Ações de enfermagem na prevenção das úlceras  por pressão em uma unidade de terapia intensiva La acción de enfermería en la prevención de úlceras por presión en una unidad de terapia intensiva
	*Enfermeira, Graduada em Enfermagem pelas Faculdades Unidas do Norte de Minas de Montes Claros, MG ** Enfermeira, Mestre em Saúde Pública, Professora do Departamento de Enfermagem da Unimontes. Montes Claros, MG ***Enfermeira, Mestre em Ciências pela UNIFESP, Professora do Curso de Graduação em Enfermagem da Unimontes e da Funorte. Montes Claros, MG (Brasil)	Eliene de Oliveira* lyibl2007@hotmail.com Leila das Graças Siqueira Santos** leilasiqueirasantos@yahoo.com.br Karine Suene Mendes Almeida*** karine_suene@yahoo.com.br
	Resumo           Este estudo teve como objetivo verificar as ações da equipe de enfermagem frente à prevenção de úlceras por pressão em clientes internados em uma Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital Público de Montes Claros/MG. Realizou-se um estudo transversal, do tipo descritivo, junto a 22 profissionais da equipe de enfermagem, nos meses de outubro a novembro de 2011. Os resultados mostraram que existem ações preventivas realizadas por 100% da equipe de enfermagem, tais como: mudança de decúbito, uso de colchão especial, uso de curativos para proteger proeminências ósseas, uso de hidratantes na pele seca ou em áreas ressecadas, verificação das áreas susceptíveis da pele, manter cliente seco no leito, roupas de cama bem esticadas e calcâneos livres de pressão. Conclui-se que mesmo diante das ações preventivas realizadas pela equipe de enfermagem desse setor existe a necessidade de implantação de um protocolo de prevenção de úlceras por pressão.           Unitermos: Úlceras por pressão. Prevenção. Ações de enfermagem.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 19 - Nº 193 - Junio de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    Úlceras por pressão (UPs) são lesões localizadas na pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre áreas de proeminências ósseas, em decorrência da pressão ou da combinação desta a forças de torção(1). Vários termos têm sido usados para definir UPs: escara, úlcera de decúbito, ferida de pressão, úlceras de acamado e úlceras isquêmicas. O termo úlcera por pressão se mostra mais adequado, uma vez que a pressão é o principal fator etiológico para sua ocorrência(2,3,4). Sendo que o efeito patológico no tecido está relacionado com a intensidade da pressão, duração da mesma e tolerância tecidual(5).

    Essas lesões são ocasionadas por fatores extrínsecos e intrínsecos. Os fatores extrínsecos são a pressão, o cisalhamento, a fricção, imobilização e umidade e os intrínsecos são alterações cutâneas relacionadas à idade, processos patológicos, diminuição da perfusão tecidual, edema, fatores nutricionais, idade avançada, hipotensão arterial, tonicidade muscular, estado mental, motricidade involuntária exagerada, incontinência urinária, dificuldade ou falta de inervação sensorial(6,7).

    As UPs constituem um importante problema que elevam os custos e comprometem milhões de pacientes nos lares, nos centros de saúde, nas instituições hospitalares e, principalmente, nas uni­dades de terapia intensiva (UTI), local onde a taxa de incidência e prevalência dessa afecção é maior(8).

    Em estudo acompanhando pacientes em UTI durante um período de quatro meses, a taxa de incidência de UPs foi de 62,5%, sendo essa considerada elevada quando comparada com estudos análogos com pacientes criticamente enfermos internados na mesma área hospitalar(9).

    A ocorrência dessas lesões é considerada um sério problema da equipe de enfermagem, pois com freqüência é associado à péssima qualidade da assistência e determina uma enorme demanda de tempo e recursos financeiros destinados ao tratamento dessas lesões, principalmente quando a atenção voltada para a prevenção é menor e quando não há programas específicos direcionados para esse problema(10).

    A natureza multifatorial dessa afecção exige um empenho de todos os membros de uma equipe multidisciplinar para prevenção e tratamento. Todavia, incumbe à equipe de enfermagem a maior parcela do cuidado, pois cuidam diretamente do paciente e são responsáveis pelo gerenciamento da assistência, devendo, portanto, estar preparados para a realização desse trabalho(5).

    Estudos afirmam que a adoção de medidas preventivas às UPs envolve toda a equipe de saúde, devendo os enfermeiros, enquanto coordenadores desta, possuir conhecimentos e habilidades específicas sobre o assunto, levando em consideração serem responsáveis pelos resultados de suas ações(11).

    O presente estudo teve como objetivo verificar as ações da equipe de enfermagem frente à prevenção de UPs em clientes internados em uma UTI.

Caminho metodológico

    O estudo realizado foi do tipo transversal, de abordagem quantitativa e de caráter descritivo. A pesquisa foi realizada na UTI de um Hospital Público da cidade de Montes Claros/MG, que existe desde o ano de 2000 e constitui referência em prevenção de UPs na região.

    A pesquisa foi realizada nos meses de outubro a novembro de 2011 e os sujeitos da pesquisa foram enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem atuantes no setor no período da pesquisa. Participaram desse estudo 22 sujeitos, destes 4 são enfermeiros, 16 técnicos e 2 auxiliares de enfermagem.

    Os critérios de inclusão foram os profissionais de enfermagem que quiseram participar voluntariamente da pesquisa e os de exclusão aqueles que se encontravam de férias, atestado médico e que não quiseram participar desta pesquisa.

    Os dados foram coletados através de questionário estruturado, pré-testado, contendo perguntas fechadas. O questionário foi dividido em duas seções: dados de identificação e ações de enfermagem na prevenção de UPs. A análise dos dados foi realizada por meio do programa Microsoft Excel for Windows XP e também através do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 10.6 sendo apresentados por meio de tabelas, priorizando uma análise descritiva dos mesmos. Os resultados foram discutidos de acordo com a literatura pesquisada e o entendimento das pesquisadoras.

    Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) das Faculdades Unidas do Norte de Minas, conforme parecer consubstanciado processo número 1739 de 2011, em atenção às recomendações da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, em pesquisas com seres humanos(12).

Análise e discussão dos resultados

    Buscou-se, então, caracterizar a equipe de enfermagem quanto à idade, sexo, raça, categoria profissional, carga horária diária de trabalho e tempo de serviço no setor em questão, conforme descreve a Tabela 1.

Tabela 1. Caracterização da equipe de enfermagem da UTI de um Hospital Público

da cidade de Montes Claros-MG nos meses de outubro a novembro de 2011 n = 22

    Os resultados deste estudo assemelham-se a um estudo análogo, o qual identificou que 71% da equipe é composta pelo sexo feminino e 89% da mesma formada por técnicos e auxiliares de enfermagem, evidenciando os técnicos de enfermagem como a maioria da equipe (49%). Além disso, 74% dos sujeitos pesquisados situam-se na faixa etária entre 25 a 45 anos de idade(13).

Tabela 2. Ações de enfermagem na prevenção de UPs na UTI de um Hospital Público

da cidade de Montes Claros-MG nos meses de outubro a novembro de 2011 n = 22

    Ao analisar como os profissionais realizam as ações de prevenção de UPs em clientes internados na UTI, todos os profissionais (100%) responderam que realizam ações preventivas, conforme mostra a tabela acima (TAB 2).

    A Tabela 2 permite observar que 100% da equipe realiza como principais medidas de prevenção de UPs: mudança de decúbito, uso de colchão especial, uso de curativos para proteger proeminências ósseas, uso de hidratantes na pele seca ou em áreas ressecadas, verificação de áreas susceptíveis da pele de todos os pacientes em risco de desenvolver UP, manter cliente seco no leito, roupas de cama bem esticadas e calcâneos livres de pressão com auxílio de travesseiro na região posterior da perna.

    Os achados desse estudo atendem aos resultados de uma pesquisa realizada sobre o conhecimento da equipe de enfermagem a respeito das formas de prevenção e tratamento de UPs em um hospital de médio porte no interior de Minas Gerais. Estes apontaram que todos os sujeitos (100%) utilizam a mudança de decúbito como medida preventiva às UPs. Em outro estudo, que buscou verificar as formas de prevenção de UPs utilizadas pela equipe de enfermagem, evidenciou a mudança de decúbito como a ação mais conhecida pela equipe de enfermagem (96,55%)(5-14).

    Destaca-se que a mobilidade é um dos fatores de risco mais con­siderados na gênese das UPs, pois este faz com que haja a presença de pressão nas áreas de proeminências ósseas, o que leva à destruição tecidual. Sendo extremamente importante a atuação da equipe de enfermagem através da mudança de posição e posicionamento adequado do paciente no leito(15).

    Em relação à freqüência de realização da mudança de decúbito, 86,37% realiza de duas em duas horas e 13,63% de três em três horas. Fato este que também foi constatado em estudos realizados, nos quais afirmam que a mudança de decúbito evita a compressão prolongada que leva à diminuição da irrigação sanguínea local, devendo ser realizada pelo menos a cada duas horas, se não houver contra-indicações relacionadas às condições gerais dos pacientes. Outros descrevem que esta deve ser freqüente a cada duas a três horas no máximo(5-14).

    Ao serem questionados quanto ao tipo de colchão, 90,9% revelaram utilizar o colchão do tipo caixa de ovo, 4,55% fazem uso apenas do pneumático e 4,55% não responderam. Resultados de uma pesquisa sobre prevenção e tratamento de UPs revelaram que o colchão caixa de ovo foi citado por 80% da equipe de enfermagem, sendo indicado o uso de um colchão especial (ar, d’água) que reduz a pressão, porém utiliza-se mais o do tipo caixa de ovo que aumenta o conforto, mas não reduz a pressão(5). A utilização dos colchões pneumáticos é considerada uma das medidas mais eficazes na prevenção das UPs, porém ainda são pouco utilizados(16).

    Ressalta-se a necessidade da realização de estudos que abordem a incidência de UPs relacionada à utilização dos diferentes tipos de colchões, visando obter uma medida preventiva eficaz direcionada para redução da intensidade da pressão exercida por estes, já que esta é considerada o principal fator etiológico dessas lesões.

    A avaliação contínua da pele constitui medida essencial para detecção precoce das UPs. Recomenda-se a realização de inspeção regular em busca de zonas de rubor, calor localizado, edema ou tumefação (rigidez) em todos os indivíduos em risco de desenvolver UPs, principalmente os clientes acamados, pois esses são sinais de alerta para a ocorrência dessas lesões. Evidencia-se que essa inspeção ser feita pelo menos uma vez por dia dando prioridade às áreas de proeminências ósseas(1-2).

    Neste estudo foi possível demonstrar que toda a equipe de enfermagem (100%) busca detectar precocemente esses sinais, visto que todos os profissionais afirmam verificar as áreas susceptíveis da pele dos pacientes em risco de desenvolver UPs.

    O uso de hidratantes na pele seca ou em áreas ressecadas foi identificado como uma medida preventiva de UPs para 100% dos profissionais de enfermagem deste estudo. Sendo que os resultados deste assemelham-se aos achados de um estudo sobre a prevenção de UPs em uma UTI, no qual cita essa ação como medida preventiva às UPs utilizada por todos os técnicos e auxiliares de enfermagem(17).

    Constatou-se neste estudo que 72,72% da equipe de enfermagem realiza massagens em áreas de proeminências ósseas e/ou hiperemiadas durante a hidratação da pele e apenas 27,28% não realiza tal ação. Fato este que deve ser considerado relevante no setor em questão, pois a massagem na presença de inflamação aguda e em áreas onde exista a possibilidade de haver vasos sanguíneos danificados ou pele frágil está contra-indicada(1).

    Estudos sobre a percepção da equipe de enfermagem de uma UTI quanto à prevenção das UPs identificou que apenas 9% realiza massagem vigorosa nos locais hiperemiados. Esses locais nunca devem ser massageados, pois, essa ação aumenta as soluções de continuidade e o risco de desenvolvimento da lesão. Já em outros achados literários evidenciou-se que 20% da equipe de enfermagem realiza essa medida como prevenção às UPs, sendo contra-indicada em proeminências ósseas quando o processo de formação dessas lesões já está instalado(13-5).

    Cabe destacar que neste estudo e em outros, foi possível observar a abordagem de massagem em áreas hiperemiadas e em proeminências ósseas como ação preventiva ao surgimento de UPs utilizada erroneamente por equipes de enfermagem. Não sendo, portanto, uma estratégia de prevenção das UPs, pode-se inferir que essa ação esteja contribuindo para o aumento da incidência de UPs no setor em estudo, principalmente levando em consideração que mais da metade dos profissionais a realizam.

    A utilização de hidrocolóide como prevenção às UPs foi descrita por 40% da equipe de enfermagem de um estudo, sendo essa cobertura recomendada para o tratamento de feridas limpas e prevenção das UPs(5).

    Ao analisar os resultados da Tabela 2, quanto ao tipo de curativo utilizado na UTI, observa-se que 95,46% dos profissionais de enfermagem informaram fazer uso de placas de hidrocolóide sobre proeminências ósseas a fim de evitar o surgimento das UPs.

    Em uma pesquisa sobre a prevenção de úlceras por pressão em um hospital público de Rondônia – RO, o uso de hidrocolóide foi citado por apenas 10,34% da equipe de enfermagem, sendo a utilização dessa cobertura necessário na prevenção das UPs, além de proporcionar bem-estar, conforto e proteger contra infecções(14).

    A umidade é um fator que está diretamente relacionado ao desenvolvimento das UPs, pois a exposição prolongada a esta pode levar à maceração e ruptura da pele, devendo a equipe de enfermagem estar atenta quanto à presença de secreções no leito do paciente e deixá-lo sempre limpo e seco(15).

    Este estudo verificou que toda a equipe de enfermagem (100%) está atenta quanto a esse fator e sobre a importância do mesmo na gênese das UPs, o que não foi constatado em um estudo que relatou que apenas 33,3% da equipe de enfermagem pratica essa medida como profilaxia às UPs(5).

    Uma medida preventiva das UPs consiste em manter a cabeceira da cama elevada até 30 graus, porém não deve permanecer muito tempo nessa posição para não aumentar a pressão na região sacral, favorecendo o desenvolvimento de UPs nessa região. Estudos também relatam que um ângulo acima de 30 graus pode ocasionar o escorregamento no leito lesando principalmente as regiões sacral e o cóccix(17-15).

    Destacam-se dados descritos na Tabela 2 para afirmar que 31,81% dos profissionais de enfermagem não realizam essa ação preventiva no setor em estudo e que há uma discordância quanto à angulação de elevação da cabeceira da cama, sendo que uma pequena parcela da equipe (13,33%) a realiza de forma correta. Esses achados indicam a necessidade de sistematização dos cuidados de enfermagem neste setor que poderia se dá através da elaboração de protocolos voltados para a prevenção de UPs.

    Outra medida preventiva investigada neste estudo foi com relação a manter as roupas de cama bem esticadas e utilização de forro móvel durante a transferência e mudança de decúbito dos pacientes acamados. Verificou-se, conforme apresenta a Tabela 2, que toda a equipe de enfermagem (100%) relata praticar essa medida de profilaxia à fricção e cisalhamento, que são tidos como fatores significativos para o desenvolvimento das UPs(15).

    Ao investigar a ação preventiva de manter os calcâneos dos pacientes livres de pressão com auxílio de travesseiro na região posterior da perna, todos os sujeitos da equipe (100%) responderam que realizam este ato. Sendo recomendado a utilização de dispositivos de proteção dos calcâneos que devem elevá-los completamente de forma a distribuir o peso ao longo da parte superior da perna sem colocar pressão sobre o tendão de Aquiles, além disso, o joelho deve ficar em ligeira flexão(1-2).

    Estudos destacam que uma das medidas de profilaxia às UPs é a utilização de quadro demonstrativo destacando as áreas susceptíveis para o surgimento dessas lesões(18).

    Os resultados deste estudo apontam que 63,64% dos profissionais de enfermagem informaram utilizar o referido quadro contra 36,36% que informaram não fazer uso ou desconhecê-lo. A importância do uso deste quadro merece destaque, tendo em vista possibilitar à enfermagem identificar as principais áreas de acometimento das UPs, permitindo a aplicação de cuidados preventivos individualizados de acordo com a necessidade de cada paciente. Os resultados encontrados reforçam a necessidade da sistematização dos cuidados de enfermagem no setor em questão.

Tabela 3. Registro/Evolução, Implementação de cuidados e existência de programa de educação permanente para prevenção 

de UPs na UTI de um Hospital Público da cidade de Montes Claros-MG nos meses de outubro a novembro de 2011 n = 22

    Em relação à realização do registro das alterações da pele dos pacientes em risco para desenvolver UPs e se este se dá conforme as propostas da National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) em estádios, verificou-se, conforme apresenta a tabela 3, que 18,18% dos sujeitos pesquisados relataram desconhecer ou não a realizar o registro.

    Recorre-se a estudos para defender que as rotinas de prevenção de UPs da equipe de enfermagem devem incluir o registro das alterações da pele dos pacientes de acordo com as propostas da NPUAP como uma das medidas de prevenção às UPs(18).

    Em relação ao uso de escalas preventivas, a escala de Braden foi a mais citada pelos profissionais de enfermagem (90,48%). Estudos enfatizam ser imprescindível a utilização de escalas de predição de risco, como a escala de Braden na prevenção de UPs(18).

    Ressalta-se ainda a utilização dessa escala pela enfermagem como de grande valia, pois equivale a uma sistematização do atendimento, uma vez que inclui diagnóstico, em termos de UPs, intervenção de enfermagem, através das recomendações, e avaliação dos resultados dos cuidados prestados. Tornando imprescindível a qualificação desses profissionais sobre esta a fim torná-los capazes para predizer o risco de desenvolvimento dessas lesões(19).

    De acordo com estudos sobre a sistematização da assistência de enfermagem na prevenção de UPs, o enfermeiro deve utilizar correto raciocínio clínico para analisar as etapas implementadas para a prevenção dessas lesões. Para tanto, necessita-se investir em permanente atualização e trabalho em equipe, tanto no que diz respeito à supervisão dos técnicos e auxiliares que implementam os cuidados prescritos, como na orientação desses profissionais que também estão envolvidos no processo de cuidado(20).

Considerações finais

    Existe a necessidade de implantação de um protocolo de prevenção de úlceras por pressão no setor em estudo, objetivando a sistematização dos cuidados, a fim de melhorar a prática assistencial dos profissionais de enfermagem para atuação na prevenção dessas lesões. Destaca-se ainda a necessidade de novos estudos que abordem a importância da atuação da equipe de enfermagem na prevenção dessa afecção.

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