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Introdução

    A primeira descrição de BVA (Bronquiolite Viral Aguda) ocorreu em 1898, por Holt que a definiu como Bronquite Aguda Catarral; e posteriormente foi também chamada de Bronquiolite Viral Aguda Obstrutiva Capilar, Bronquiolite Viral Aguda Capilar, Bronquiolite Viral Aguda Asmática, Broncopneumonia e Pneumonia Intersticial (1,2).

    A BVA é caracterizada pelo primeiro episódio de sibilância, com sinais de disfunção respiratória como freqüência respiratória aumentada, tiragem torácica e sibilância, decorrentes de um processo inflamatório agudo de vias aéreas inferiores. Acomete principalmente lactentes com idade entre 0 e 6 meses (3,4). Segundo Postiaux, o pico de freqüência de BVA é entre 2 e 10 meses (5, 6, 7, 8). Os dados da Organização Mundial da Saúde indicam que cerca de 5 milhões de crianças morrem anualmente por infecção do trato respiratório, sendo que 95% destas mortes acontecem em países subdesenvolvidos (6,7,9,10).

    Os agentes etiológicos conhecidos provocadores da BVA são: vírus sincicial respiratório (VSR) A e B, parainfluenza dos subtipos 1,2, e 3, influenza A e B, adenovírus, rinovírus e enterovírus (1,2,11,12,13,14). Contudo o VSR é o mais comum, o qual é responsável por aproximadamente 80% dos casos, e apresenta-se muito sensível a mudanças bruscas de temperatura (1,2,6,13,15,16,17,18, 19). Os fatores de risco para a BVA podem ser: superpopulação domiciliar (mais de 4 pessoas), poluição ambiental, baixo nível socioeconômico, cuidados maternos e sanitários, lactente menor de 6 meses de idade, baixo peso ao nascer, prematuros, doenças cardíacas congênitas, imunodeprimido, desnutrição, deficiência de vitamina A e asma (6,7,9,12,16,17,19,20,21, 22).

    O diagnóstico da BVA dá-se, principalmente, através da apresentação clínica, porém alguns exames complementares podem auxiliar no diagnóstico e no tratamento específico. Os primeiros sintomas são caracterizados por infecção de vias aéreas superiores com aparecimento de coriza, febre e tosse seca e irritativa (6,12,16,23,24). Após 4 dias, os sintomas respiratórios agravam-se com tosse freqüente, ruidosa e produtiva. A febre pode persistir por aproximadamente 72 horas, porém geralmente não está presente na admissão hospitalar (1,2,11,12,16,17,20,24,25). Em seguida os sintomas disfunção ventilatória instalam-se, sendo possível observar ao exame físico tiragem intercostal, subcostal e supraesternal, batimento de asas do nariz (BAN), uso de musculatura acessória da respiração, taquipnéia podendo chegar a 100 incursões respiratórias por minuto (irpm), sibilos e alteração do sensório com prostração ou sonolência, as quais são devidas à hipóxia (1,2,12,13,16,17,20,24,26).

    O tratamento da BVA é especificamente sintomático e de suporte, onde algumas condutas são unânimes entre a maioria dos autores, como: posicionamento adequado com elevação do decúbito e manutenção do tórax hiperextendido, para evitar o peso das vísceras sobre o diafragma e melhorar a ventilação; hidratação adequada com solução isotônica ou levemente hipotônica, com 70-75% da necessidade diária, sendo necessário atenção para não provocar sobrehidratação que poderá prejudicar a função cardiovascular e pulmonar; imediata identificação e tratamento das complicações; e oxigenoterapia (1,2,11,12,14,16,19,23,24,25, 27, 28).

    Embora de grande utilidade numa série de doenças, a Fisioterapia Respiratória não tem sido suficientemente justificada na BVA. Muitos autores baseiam-se na publicação de um trabalho realizado por Webb e colaboradores em 1985, concluindo não acrescentar, esta terapêutica algum benefício para os pacientes com BVA, sendo assim, na maioria das vezes contra-indicada (12,14,19,29, 30,31,32). Segundo Fischer e Downie a Fisioterapia Respiratória é indicada após a fase aguda da BVA, caso tenha acúmulo de secreção.

    Entretanto, os estudos fisioterapêuticos atuais, estão valorizando mais esta afecção. Alguns autores referem a necessidade de uma abordagem mais específica e acurada, especialmente no estágio agudo da BVA, quando a vida da criança está em risco. A secreção resultante do processo inflamatório que está obstruindo as vias aéreas deve ser removida. A aspiração mecânica de secreção das vias aéreas, no estágio agudo, é uma técnica aceita globalmente, entretanto a Fisioterapia precoce e intensa é instituída como a mais eficaz, pois ela oferece a única maneira de higiene completa da árvore brônquica e prevenção de infecções recorrentes (11,13,33, 34).

    A Fisioterapia Respiratória consiste na aplicação de métodos físicos à assistência respiratória dos pacientes com doença pulmonar (31). Apresenta como objetivo geral manter, recuperar ou melhorar a função ventilatória; e específicos, expansão do parênquima pulmonar, reeducação da função muscular diafragmática, desobstrução brônquica, desinsuflação pulmonar, correção das deformidades torácicas, adequação da mecânica respiratória, melhora da ventilação e da hematose, condicionamento físico, controle e redução dos sintomas e das complicações fisiopatológicas da enfermidade e redução do tempo e número de internações (11,31,32,35,36,37,38,39,40). Deverá ser aplicada sempre que houver uma doença respiratória com obstrução das vias aéreas, desde o nascimento, tais como aspiração de líquido amniótico, doença da membrana hialina, mal-formações congênitas e sobreinfecções neonatais (40). A partir desta problemática optou-se por realizar um trabalho científico, cujo objetivo geral é avaliar o papel da Fisioterapia Respiratória em crianças com BVA.

Método

    Estudo experimental, prospectivo, realizado em um hospital na cidade de Porto Alegre, no Rio Grande do Sul, Brasil. Foram incluídas no estudo crianças internadas no Centro de Terapia Intensiva Pediátrica e emergência (E3), no período entre junho e agosto de 2007, com idade entre 1 a 24 meses de vida, de ambos os sexos, com diagnóstico clínico, laboratorial e radiológico de BVA com pesquisa de vírus positiva, com prescrição médica de fisioterapia respiratória e estágio de gravidade 1 ou 2 (conforme Escore de Gravidade).

    Após solicitação de fisioterapia foi realizado o Protocolo de Avaliação subdividido em dados sociométricos (informações da mãe- antecedentes pessoais e história clínica- e do prontuário- identificação e internação atual- e dados clínicos (tempo de oxigênio, temperatura corporal, sensório, freqüência respiratória, batimento de asas do nariz, tiragem subcostal, intercostal e supraesternal, uso de musculatura acessória, ausculta pulmonar, cianose, tosse, secreção, O2, saturação periférica de oxigênio e estágio da doença (1,2 ou 3). Também foi aplicado um Escore (antes e logo após 20 minutos ao Protocolo de Atendimento) para a definição da severidade da doença. Os parâmetros respiratórios foram aferidos antes e logo após a sessão de fisioterapia por um avaliador que não era o responsável pela execução das manobras fisioterápicas. Os dados foram coletados no período de internação entre o primeiro e último dia de internação.

    O protocolo usado durante o atendimento foi: após o posicionamento da criança em decúbito dorsal com cabeceira a 30graus, inicia-se a técnica expiração lenta prolongada (compressão lenta) (5) que será executada durante 3 minutos com 1 minuto de repouso e mais 3 minutos da técnica de expiração lenta prolongada (compressão lenta). Após foi realizado 30 segundos de técnica de expiração forçada (compressão torácica rápida) e 1 minuto de repouso. Este ciclo foi repetido duas vezes, completando aproximadamente 20 minutos da técnica. Em seguida foi introduzido 2ml de soro fisiológico em cada narina e realizado a aspiração de vias aéreas superiores por 15 segundos em cada narina com 1 minuto de repouso, repetindo-se por 2 vezes a aspiração.

    As variáveis contínuas foram descritas como média ± desvio padrão e as categóricas como freqüência absoluta e relativa. Para avaliar a modificação da resposta entre o pré e o pós-intervenção utilizou-se o teste t de Student para variáveis pareadas quando a variável era contínua e a distribuição binomial quando a variável era categórica. Considerou-se como estatisticamente significativos testes com valor de probabilidade associado ao nível de 0,05.

Resultado

    Foram incluídas no estudo 20 pacientes com BVA, sendo 10 sexo masculino e 10 sexo feminino. A idade variou entre 1 e 15 meses com mediana da idade de 4,1 meses (0,7 a 7,5 meses), sendo que 2/3 dos pacientes eram lactentes com até 7 meses de idade. Dos pacientes estudados 25,0% (5 casos) apresentou história de prematuridade. A mediana de peso 6262,0 gramas (3808,6 a 8715,4 granas). Todos os pacientes (100,0%) apresentaram positividade na pesquisa do vírus sincicial respiratório.

    Na avaliação clínica da admissão, observou-se que 45,0% (9 pacientes) dos pacientes tinham sibilância expiratória, 50,0% (10 casos) apresentavam febre no dia da admissão, 95,0% dos casos apresentavam ausência de cianose, no dia da internação 75% dos casos (15 pacientes) apresentavam tosse, e dos casos estudados 25,0% (5 pacientes) já apresentaram história pregressa de internações por BVA. Os raios-X de tórax dos pacientes estudados mostraram as seguintes alterações: 15 casos (75,0%) com hiperinsuflação pulmonar, 15 pacientes (75,0%) com infiltrado intersticial, 25,0% com atelectasia (5 casos) e 15,0% (3 casos) com focos de consolidação. Das crianças avaliadas 70,0% (14 casos) estavam incluídas no estágio 1 da doença, com 30,0% (6 casos) das crianças enquadrando-se no estágio 2.

    Além da intervenção fisioterápica, os pacientes foram submetidos a intervenções clínicas. Dentre estas, podemos destacar a oxigenioterapia, prescrita a 80,0% das crianças, com tempo médio de uso de oxigênio de 3,9 dias. Foram empregados antitérmicos e analgésicos em 75% e 65% dos casos, respectivamente. Os broncodilatadores foram utilizados em 50% dos casos, enquanto observamos o uso de antibiótico em 45% dos casos, mesmo tratando-se de uma patologia de etiologia viral comprovada. Os descongestionantes nasais fizeram parte dos fármacos utilizados, estando presentes em 25% das prescrições.

    Os pacientes incluídos no estágio 3 da BVA, a forma mais grave da doença, geralmente necessitam suporte ventilatório mecânico. Dos pacientes avaliados nenhum apresentou-se no estágio 3 da BVA. Ainda assim, tais pacientes (estágio 3) enquadram-se nos critérios de exclusão de nosso estudo. A intervenção fisioterápica mostrou que ocorreu melhora significativa do parâmetro sibilos (p < 0,004). Porém, tais resultados não podem ser atribuídos exclusivamente ao emprego da fisioterapia, uma vez que os pacientes estavam em uso de terapias que podem ter contribuído para melhora de tais paramentos, com oxigenioterapia, broncodilatadores e corticóides. Outro fator que deve ser levado em consideração foi a coleta de dados pós intervenção fisioterápica ter sido realizada após apenas uma sessão de fisioterapia. Nos parâmetros uso de musculatura acessória, tiragem sub e intercostal, roncos e crepitantes ou roncos foi observado uma diminuição nos valores após o tratamento, porém sem diferença significativa.

    Um parâmetro semiológico e anamnésico útil para guiar conduta de higiene broncopulmonar em crianças com BVA e outras patologias pulmonares é o escore de Wang, sendo este constituído por vários sinais e sintomas respiratórios e nutricionais, consistindo em uma escala de valores que varia de 0 a 24 pontos. Cada sintoma recebe uma pontuação entre 1 e 3 (normal, moderado e grave). São avaliados 8 itens (dispnéia, ruídos respiratórios, ruídos adventícios, expectorações, tosse, nutrição, febre e rinorréia). Aqueles que apresentam pontuação inferior a 8 são considerados normais (IN), enquanto os que apresentam entre 9 e 16 pontos são classificados como moderados (IM) e os que pontuam entre 17 e 24 são incluídos na categoria de casos graves (IG). No presente estudo a média do escore de Wang ficou em 12 pontos, tanto no pré como no pós intervenção fisioterápica, correspondendo a um quadro moderada. Estes não apresentado melhora significativa (p 0,527). Sinais clínicos como cianose e tiragem supraesternal não foram descritos uma vez que não foram encontrados nas avaliações pré ou pós intervenção fisioterápicas.

Discussão

    De acordo com os dados obtidos na literatura sobre BVA, a idade mais acometida é a faixa etária menor que 6 meses, conforme descrito por Almeida-Junior et al. (2005). Para Carvalho et al. (2002), a idade mais acometida varia nos lactentes que apresentam idade inferior a 3 meses. Assim como para Rubin e Fischer (2003), também observaram predomínio elevado para as idades inferiores a quatro meses. Desta forma podemos concluir com o presente estudo que a baixa idade é um fator de risco para a hospitalização ou para apresentação de quadros com evolução mais grave. Para Sung apud Albernaz (2000), a BVA atinge em cerca de 15% das crianças até dois anos de idade, sendo responsável pela hospitalização de cerca de dois em cada 100 lactentes.

    Entretanto o gênero mais comumente acometido, descrito por vários autores, é o sexo masculino, como descreve Rubin e Fischer (2003), em seu estudo, onde houve leve predomínio do sexo masculino (54%). Em contrapartida, no presente estudo não podemos concluir predomínio do sexo masculino, uma vez que a amostra foi idêntica para ambos os sexos; 50% sexo masculino e 50% sexo feminino. Existem evidências de que a prematuridade acarreta maior risco de a criança ter doença mais severa e prolongada, causada pelo vírus respiratório sincicial segundo Fischer (1994). Nos pacientes avaliados 25,0% apresentavam-se prematuros. Assim como o estudo realizado por Goulart (1997), que identificaram prevalência elevada de prematuridade (23%).

    Pitrez et al. (2003), puderam observar em seu estudo que 76% das crianças avaliadas apresentaram positividade para o Vírus Sincicial respiratório (VSR), sua amostra era composta de 38 casos, sendo que em 29 casos foi isolado o VSR. Em outro estudo realizado por Pitrez et al. (2005), detectaram 94% no vírus sincicial respiratório e o rinovírus foi o segundo agente mais freqüente detectado em secreção nasal de lactentes jovens hospitalizados por BVA. A pesquisa de VSR mostrou-se positiva em 100% dos casos neste estudo condizendo com a literatura mencionada. Segundo Carvalho et al. (2002), em seu estudo, os achados radiológicos mostrou-se sem alterações ou com apenas uma alteração em 52,5% dos pacientes, e com duas ou mais alterações em 47,5%. Já no presente estudo podemos descrever a presença de hiperinsuflação pulmonar e infiltrado intersticial em 75,0%, atelectasia em 25,0% e focos de consolidação em apenas 15,0% (3 casos). Condizendo com a literatura, como por exemplo o estudo realizado por Darville e Yamauchi (1998), onde a hiperinsuflação é uma característica típica de BVA, estando presente em 50% das crianças hospitalizadas pela doença. Em cerca de 15% dos pacientes é o único achado radiológico. Consolidações estão presentes em 25% das crianças, especialmente lactentes jovens, estando mais comumente localizadas em lobo médio ou superior, e como indício de doença mais grave.

    A administração de oxigênio, além de tratar a hipoxemia, reduz o sofrimento respiratório. Assim, assume vital importância naqueles lactentes menores, em que um gasto energético aumentado pode ser um fator significativo de descompensação clínica, piora da insuficiência respiratória e aparecimento de apnéia. Na década de 60, Reynolds (1963), já afirmava que o oxigênio é de importância vital no tratamento da BVA, e que há poucas evidencias de que outra medida seja útil. Sendo aceito até os dias atuais por vários autores. Em nosso estudo podemos concluir o uso elevado oxigênio, em 80% das crianças avaliadas faziam uso de oxigenioterapia (16casos) sendo que o tempo médio foi de 3,9 dias (±2,3).

    Apesar da doença ser caracteristicamente viral, alguns estudos demonstraram que cerca de 70 a 80% dos pacientes internados receberam antibióticos (ATB). Na realidade os ATB devem ficar reservados a crianças com infecção bacteriana secundária comprovada ou suspeita, segundo Amantéa e Silva (1998). Em outro estudo realizado por Rubin e Fischer (2003), puderam detectaram o emprego elevado de antibioticoterapia sistêmica (47%). Neste estudo também foi detectado o uso de ATB em 45% dos casos, isto pode ser devido a presença de pneumonia associadas.

    Na BVA, a freqüência respiratória (FR) mais do que 60 movimentos por minuto tem sido recentemente reconhecida como um dos sinais associados com gravidade da doença, mesmo nos lactentes mais jovens, indicando insuficiência nas trocas de gases, segundo Fischer (1994). Em nosso estudo podemos observar que a FR antes e após intervenção fisioterápica variou 35 a 81 mpm (58,6 ± 22,9) e 36 a 76 mpm (56,6 ± 20,0), respectivamente. Não apresentado diferença estatística na FR antes e após a intervenção fisioterapêutica. Para Welliver e Welliver, em 1993, o melhor indicador preditivo individual para a necessidade de hospitalização na BVA é a SaO2 maior que 95%. No presente estudo podemos verificar ausência de diferença estatística, com a variação da saturação antes e após atendimento fisioterápico variou entre 97,7%.

    Comparando os parâmetros respiratórios dos lactentes antes e após o tratamento fisioterápico, não observamos melhora significativa nos mesmos, o que encontra embasamento na literatura. Em um estudo realizado por Webb et al. (1985) onde as crianças com BVA foram divididas em dois grupos, sendo um deles composto por 44 crianças que receberam fisioterapia respiratória duas vezes ao dia, e o outro grupo, composto de 46 crianças não submetidos ao tratamento fisioterápico, porém foram usadas técnicas não específicas para crianças. O autor não encontrou benefícios clínicos no curso da doença nos pacientes submetidos a fisioterapia com relação aos que não se submeteram a tal procedimento.

Conclusão

    Com este estudo foi possível constatar que a BVA afeta principalmente lactentes até dois anos de idade com predomínio maior nos primeiros seis meses de vida, podendo estar associada à prematuridade, apresentando-se na maior parte dos casos com escore de gravidade normal a moderada. Em nossa análise, não se observou melhora nos sintomas com o tratamento fisioterapia de um modo geral, apenas para a sibilância, o que pode ser devido ao uso de broncodilatadores. Para melhor estabelecer o papel da fisioterapia no tratamento da BVA, novos estudos devem ser realizados, controlando adequadamente possíveis fatores de confusão que possam alterar os resultados.

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