Perfil das mulheres histerectomizadas: uma revisão bibliográfica


	Perfil das mulheres histerectomizadas: uma revisão bibliográfica Perfil de las mujeres histerectomizadas: una revisión bibliográfica
	Enfermeiro. Especialista em Saúde da Família. Pós-Graduando em Didática e Metodologia do Ensino Superior. Universidade Estadual de Montes Claros/Unimontes. Montes Claros (MG) Enfermeiro. Especialista em Docência do Ensino Superior e Enfermagem em Cardiologia Universidade Estadual de Montes Claros/Unimontes. Montes Claros (MG) Enfermeiro. Pós-Graduando em Auditoria em Saúde Centro Universitário Internacional/Uninter. Montes Claros (MG) Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Especialista em Saúde da Família Docente da Unimontes. Montes Claros (MG) *Enfermeira. Especialista em Saúde Pública. Docente da Unimontes. Montes Claros (MG) ****Biólogo. Chefe de Seção do Departamento de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde de Montes Claros (MG) (Brasil)	Patrick Leonardo Nogueira da Silva* patrick_mocesp70@hotmail.com Ricardo Soares de Oliveira rickenfermeiromoc@yahoo.com.br Rogério Gonçalves da Rocha* rogeriorocha81@yahoo.com.br Cláudia Mendes Campos Versiani** cmcversiani@yahoo.com.br Rosângela Barbosa Chagas* rosachagas@yahoo.com.br Rafael Majuste**** majuste@gmail.com
	Resumo Objetivo: Este trabalho objetivou identificar o perfil das mulheres histerectomizadas bem como as alterações que determinado procedimento acarreta na vida dessas mulheres. Métodos: Esta pesquisa foi fundamentada através de uma revisão bibliográfica sistemática tendo como amostra os artigos e livros de caráter científico que contemplasse o assunto. A coleta foi realizada nas bases de dados científicas tal como Scielo, Lilacs e Bireme. Resultados: Tem-se observado que a histerectomia se apresenta como um evento cirúrgico que pode resultar em interferências na sensação e expressão da sexualidade feminina, a sexualidade, por sua vez, pode ser concebido sob aspectos diversificados, a mulher, ao vivenciar tal processo, pode experimentar situações que alterem o equilíbrio da identidade feminina. Além, disso, foi possível notar que o profissional de saúde deve desempenhar um papel de facilitador para as clientes nos atendimentos de ginecologia, ressaltando a necessidade do autoconhecimento para a expressão de seu potencial sexual. Conclusão: Sendo assim, conclui-se que é essencial disponibilizar espaço para a problematização do viver sem útero, com vistas a prevenir conflitos pessoais e conjugais. A interpretação da estrutura de significação “de viver sem útero alfineta os mais profundos sentimentos da mulher” e ainda que o acompanhamento pré e pós-operatório deva ser consideradas a partir da subjetividade da mulher que será submetida à histerectomia. Descritores: Saúde da Mulher; Histerectomia; Emoções.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 19, Nº 191, Abril de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O útero é um órgão biologicamente associado à reprodução e socialmente vinculado à feminilidade e sexualidade, por isso sua extirpação, além de constituir-se em ato agressivo e mutilante, interfere tanto na expressão da sexualidade feminina quanto na imagem corporal e na vida social. Historicamente, desde a antiguidade, esse órgão vem sendo associado a algo sagrado do corpo feminino, embora as mulheres, muitas vezes, só se dêem conta de sua existência, quando precisam engravidar ou retirá-lo. Atualmente, inúmeras são as investigações que se dedicam à histerectomia(1).

    Do ponto de vista quantitativo, no Brasil, a cada ano, cerca de 300 mil mulheres recebem a indicação de histerectomia e necessitam de cirurgia. Para o Sistema Único de Saúde (SUS), a histerectomia representa a segunda cirurgia mais realizada entre mulheres em idade reprodutiva, sendo superada apenas pela cesárea(2).

    Do ponto de vista qualitativo, o estudo da histerectomia requer uma abordagem mais ampla, uma vez que essa prática envolve a retirada de um órgão que, além de suas funções biológicas, está relacionado tanto à feminilidade quanto à sexualidade, interferindo na imagem corporal feminina(1). A investigação da sexualidade da mulher submetida à histerectomia suscita o conhecimento dos valores que regem o comportamento sexual humano, o qual pode ser definido como “fruto do aprendizado”, e como tal, ditado pela cultura em que cada indivíduo está inserido; portanto, os comportamentos podem ser diferentes em culturas diferentes e não têm necessariamente a finalidade de procriação(2).

    Em um estudo realizado com o objetivo de identificar os mitos referentes ao significado da remoção do útero, foram apreendidos como mais recorrentes a perda da feminilidade, a frigidez, a sensação de não ser mais a mesma, a possibilidade da mudança na imagem corporal, como ficar vazia, além da interferência tanto na vida afetiva e sexual quanto sobre a percepção dos companheiros sentindo-as ocas, frias e sem interesse sexual. Esses mitos relacionam-se ao desconhecimento acerca da fisiologia da resposta sexual e às possíveis repercussões nas próprias relações de gênero(3).

    Outra investigação, realizada com mulheres mexicanas, permitiu visualizar que o sofrimento, gerado pela perda do útero, recaiu muito mais no corpo social do que no corpo biológico, o qual se recuperou de maneira satisfatória. Dessa forma, o conhecimento das questões subjetivas e socioculturais, que permearam os universos simbólicos daquelas mulheres, possibilitou a identificação da histerectomia como um fator que veio a interferir sobremaneira no processo de viver e, conseqüentemente, na qualidade de suas vidas(4).

    Visto que o útero tem sua função biológica e fisiológica ligada à maternidade e representa socialmente a sexualidade, é possível inferir que sua retirada poderá interferir negativamente na auto-imagem e na qualidade de vida das mulheres, intervindo até mesmo na vida conjugal e nas relações sociais.

    Por tanto, muitos são os fatores e implicações da histerectomia no processo de viver de uma mulher, os quais podem desencadear diferentes representações da cirurgia. Tais representações advêm das vivências, conceitos, preconceitos e expectativas de cada uma. É sabido que os valores culturais, muitas vezes sem correspondência com a realidade, podem representar uma grande barreira para os profissionais que atuam na promoção da saúde e na prevenção de doenças. Logo, é necessário que aqueles que atuam na área de assistência à mulher em processo de histerectomia, desenvolvam um conhecimento crítico que não se limite a intervenções baseadas, exclusivamente, nas dimensões biológicas e, assim, proporcionem espaço para que tanto o corpo biológico quanto o social sejam considerados, visando minimizar as seqüelas que poderão advir(5).

    Os estudos até aqui apresentados demonstram que, tanto pela freqüência de realização da histerectomia quanto por suas implicações no universo feminino, a temática é relevante. Além disso, possibilita pressupor que a extirpação do útero pode produzir emoções conflitivas, traumáticas, de insegurança, ansiedade e inquietudes em relação à própria condição feminina, fazendo com que as mulheres submetidas a esse procedimento cirúrgico apresentem necessidades e comportamentos diferentes das submetidas a outras cirurgias(4).

    Considerando-se as inúmeras repercussões que podem advir de uma histerectomia no processo de viver das mulheres, é essencial que tais possibilidades sejam, com elas, seus parceiros e familiares, problematizadas, que as equipes, constantemente, instrumentalizem-se para a discussão dessas temáticas com vistas a tornar essa cirurgia um processo terapêutico tanto do ponto de vista biológico quanto psicossocial, influenciando no modo com que as mulheres conduzirão suas vidas depois da recuperação(6).

    Nesta perspectiva, o presente estudo foi realizado com os objetivos de conhecer as representações sociais de mulheres submetidas à histerectomia e identificar alguns fatores que interferem no seu processo de viver.

Métodos

    Este estudo teve como suporte a Revisão Bibliográfica, sendo a mesma feita de forma sistemática.

    A revisão de artigos foi realizada através da consulta ao SCIELO (Scientific Eletronic Library Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e BIREME (Biblioteca Regional de Medicina) considerado como critério inicial para seleção.

    A pesquisa teve como critérios de inclusão: Artigos e sites científicos que apresentaram o conteúdo de acordo com os objetivos do trabalho; e Livros que continham o conteúdo sobre histerectomia. Assim sendo, os critérios de exclusão foram: Materiais sem veracidade científica; Matérias que não apresentaram os conteúdos propostos

    Optou-se por estas bases de dados por serem as mesmas uma das principais fontes de publicações científicas na atualidade e, a partir de seu sistema de busca, utilizou-se as seguintes descritores: “Histerectomia”; “Mulher”; “Sentimentos”.

    A coleta de dados pela base de dados eletrônica ocorreu no primeiro e segundo semestre de 2009, entre os meses de março a novembro do respectivo ano pelos próprios pesquisadores. Para o mesmo, utilizou-se um formulário estruturado para a captação dos artigos científicos.

    A busca resultou em 86 artigos publicados entre os anos de 1996 a 2010. Dentre esses, foram selecionados 45. Foi realizada uma leitura cuidadosa de todos os artigos selecionados, incluindo, neste estudo, aqueles que utilizaram métodos epidemiológicos na abordagem à mulher histerectomizada.

Anatomia do Sistema Reprodutor Feminino

    O sistema reprodutor feminino é constituído por dois ovários, duas tubas uterinas (trompas de Falópio), um útero, uma vagina, uma vulva. Ele está localizado no interior da cavidade pélvica. A pelve constitui um marco ósseo forte que realiza uma função protetora(7).

    O sistema genital feminino é o conjunto de órgãos responsáveis pela reprodução na mulher. Esse sistema é composto por órgãos gametógenos (produtores de gametas) e órgãos gametóforos (por onde transitam os gametas), além de um órgão que proporciona o desenvolvimento de um novo ser vivo(8).

    A vagina é um canal de 8 a 10 cm de comprimento, de paredes elásticas, que liga o colo do útero aos genitais externos. Contém de cada lado de sua abertura, porém internamente, duas glândulas denominadas glândulas de Bartholin, que secretam um muco lubrificante. A entrada da vagina é protegida por uma membrana circular - o hímen - que fecha parcialmente o orifício vulvo-vaginal e é quase sempre perfurado no centro, podendo ter formas diversas. Geralmente, essa membrana se rompe nas primeiras relações sexuais. A vagina é o local onde o pênis deposita os espermatozóides na relação sexual. Além de possibilitar a penetração do pênis, possibilita a expulsão da menstruação e, na hora do parto, a saída do bebê(9).

    É o órgão feminino da cópula, além disso, é uma via para a menstruação e também permite a passagem do feto no parto. A vagina comunica-se superiormente com a cavidade uterina através do óstio do útero e inferiormente abre-se no vestíbulo da vagina através do óstio da vagina, o que possibilita sua comunicação com o meio externo. O canal do parto é composto pela vagina e pela cavidade uterina. Esse canal possibilita a passagem do feto no momento do nascimento. Nas mulheres virgens, o óstio da vagina é parcialmente fechado pelo hímen, que é uma membrana pouco espessa de tecido conjuntivo, forrada por mucosa interna e externamente, além de possuir pequena vascularização. Sua abertura é em forma de meia-lua. Ascarúnculas himenais são os restos de fragmentos após a ruptura do hímen. Há ainda uma estrutura denominada fórnice da vagina, que é uma parte em contato com a região do colo do útero(10).

    A genitália externa ou vulva é delimitada e protegida por duas pregas cutâneo-mucosas intensamente irrigadas e inervadas – os grandes lábios. Na mulher reprodutivamente madura, os grandes lábios são recobertos por pêlos pubianos. Mais internamente, outra prega cutâneo-mucosa envolve a abertura da vagina - os pequenos lábios - que protegem a abertura da uretra e da vagina. Na vulva também está o clitóris, formado por tecido esponjoso erétil, homólogo ao pênis do homem(11).

    Os ovários localizam-se na cavidade pélvica entre a bexiga e o reto, na escavação reto-uterina. Esses órgãos produzem os óvulos e também hormônios, que por sua vez controlam o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e atuam sobre o útero nos mecanismos de implantação do óvulo fecundado e início do desenvolvimento do embrião. Os ovários fixam-se pelo mesovário à face posterior do ligamento largo do útero, porém, esses órgãos não são revestidos pelo peritônio. Por estarem fixados à face posterior do ligamento largo do útero, os ovários acompanham o útero na gravidez. São órgãos que, antes da primeira ovulação (expulsão do óvulo pela superfície do ovário), apresentam-se lisos e rosados, mas após isso, tornam-se branco-acinzentados e rugosos; isso ocorre decorrente das cicatrizes deixadas pelas consecutivas ovulações. Os ovários também tendem a diminuir de tamanho na fase senil(12).

    O ovário é constituído por três zonas distintas, o córtex, que constitui a maior parte do ovário, é delimitado pelo epitélio germinativo e contém o estroma e os folículos. O estroma contém células tecais, células contrácteis e tecido conjuntivo. As estruturas foliculares são constituídas por ovócitos rodeados de células da granulosa (uma ou mais camadas, consoante o estagio de desenvolvimento) – a medula, formada por um agregado celular heterogêneo, o hilo, por onde entram e saem vasos sanguíneos(8).

    Tubas uterinas, ovidutos ou trompas de Falópio: são dois ductos que unem o ovário ao útero. Seu epitélio de revestimento é formado por células ciliadas. Os batimentos dos cílios microscópicos e os movimentos peristálticos das tubas uterinas impelem o gameta feminino até o útero. São as estruturas responsáveis pelo transporte dos óvulos do ovário para a cavidade do útero. Essas estruturas estão incluídas na borda superior do ligamento largo do útero, localizando-se entre a bexiga e o reto. É interessante salientar que as tubas uterinas, por estarem incluídas no ligamento largo do útero, acompanham o útero na gravidez(11).

    Nas tubas uterinas há o óstio uterino da tuba, que é uma abertura na extremidade medial da tuba que se comunica com a cavidade uterina e o óstio abdominal da tuba que é uma abertura na extremidade lateral da tuba que se comunica com a cavidade peritonial para captação do óvulo liberado pelo ovário(12).

    Útero: órgão oco situado na cavidade pélvica anteriormente à bexiga e posteriormente ao reto, de parede muscular espessa (miométrio) e com formato de pêra invertida. É revestido internamente por um tecido vascularizado rico em glândulas - o endométrio. O útero é o órgão em que o embrião aloja-se e desenvolve-se até seu nascimento. Está localizado entre a bexiga e o reto. Esse órgão é envolvido pelo ligamento largo do útero, que é uma prega transversal formada pelo peritônio que, após recobrir a bexiga, reflete-se do assoalho e paredes laterais da pelve sobre o útero(8).

    O útero apresenta um estreitamento inferior, o colo uterino ou cérvix, que se abre na vagina. A única barreira física entre a vagina e o útero é um rolhão de muco cervical. A abertura vaginal localiza-se posteriormente à abertura uretral. Estes orifícios são recobertos longitudinalmente por pregas, os pequenos e os grandes lábios. O clitóris é uma pequena estrutura formada por tecido eréctil, situada na extremidade anterior dos pequenos lábios(7).

    O colo uterino está intimamente relacionado com bexiga urinária e, é lógico que se aniquilado lesões ocorrendo diminuição bexiga produzidos para dissecar a bexiga em a porção anterior do colo do útero. Há também uma estreita relação do ureter para os vasos do útero, ou ligamentos parametrial e cardeal ligamentos sacros. Todas estas estruturas são intimamente ligada com o colo do útero e de eventual prejuízo para o ureter para remover o mesmo(11).

Conceituando histerectomia

    A histerectomia é uma das cirurgias ginecológicas mais freqüentemente realizadas em mulheres adultas, nos países desenvolvidos(13). A histerectomia é o ato cirúrgico na qual o útero é retirado. Chama-se histerectomia abdominal aquela cirurgia cujo acesso ao útero se faz pela face anterior do abdômen e denomina-se vaginal quando o útero é abordado pela vagina(14).

    Essa cirurgia é um tipo de operação que consiste na excisão do útero, realizada sempre através da parede abdominal ou pela vagina. Atualmente a histerectomia constitui uma das cirurgias femininas mais freqüentes no mundo ocidental, o que mostra a importância do estudo de suas seqüelas psicológicas(15).

    Ainda é digno de nota salientar que a histerectomia por indicações benignas, sem importar a técnica cirúrgica utilizada, aumenta o risco para incontinência urinária de esforço subseqüente. As mulheres devem ser aconselhadas sobre os riscos associados ao procedimento e outras opções de tratamento devem ser consideradas antes da cirurgia(16).

    Muitas mulheres optam por esse procedimento devido cura entre outras coisas, as hemorragias menstruais regulares, o prolapso uterino e as hemorragias pós-menopáusicas Entre as infecções pós-operatórias, a infecção do sítio cirúrgico desponta como uma das maiores causas de morbidade e mortalidade pós histerectomia(17).

    Acrescenta-se ainda que a histerectomia é atualmente uma das cirurgias mais freqüentemente realizadas em todos os países. É a cirurgia ginecológica mais realizada nos Estados Unidos, com uma proporção de 1:3 entre as abordagens vaginal e abdominal(18).

    É importante lembrar que essa cirurgia afeta mais de 20% das mulheres chilenas, ou seja, de cinco mulheres, uma mulher em algum momento de suas vidas serão submetidas a esta cirurgia. A natureza radical da cirurgia causa grande impacto sobre qualidade de vida da mulher, mudando sua feminilidade, causando distúrbios psicológicos, e isolando-a muitas vezes do ambiente social(19).

    A indicação dessa terapêutica cirúrgica, normalmente inclui o conhecimento específico da fisiologia e das patologias dos órgãos do aparelho genital feminino, e das manifestações clínicas das afecções da pelve da mulher, para que haja sucesso nesse procedimento. Assim, trata-se de um procedimento definitivo de perda irreversível do útero, que pode ser para restabelecer a saúde ou mesmo salvar a vida da mulher. Contudo, tal procedimento determina uma série de implicações com alterações, desde as condições físicas até fortes perturbações emocionais, com modificações na vida da mulher(20).

Relação dos processos depressivos e a histerectomia

    Na área da saúde mental, foi realizado um estudo para avaliar a relação da histerectomia com depressão e perturbações da resposta psicossexual. Para tanto, foram comparadas as respostas dadas por mulheres submetidas à histerectomia total, com um grupo controle, composto por mulheres submetidas a outras cirurgias ginecológicas. Três meses após a realização das cirurgias, a sintomatologia depressiva fazia-se presente em ambos os grupos, demonstrando a importância atribuída a qualquer intervenção sobre o aparelho genital. Após um ano, enquanto 13,5% das mulheres do grupo controle se mantiveram depressivas, a taxa das que fizeram histerectomia foi de 42,3%(21).

    Os resultados sugerem ainda algumas perturbações específicas do comportamento sexual pós-histerectomia, tais como diminuição do desejo sexual em 60% das mulheres e queda significativa na frequência do coito. Em suma, o processo cirúrgico da histerectomia pode acarretar várias implicações no processo de viver da mulher(1).

Sexualidade da mulher histerectomizada

    A experiência sexual entre homens e mulheres é um acontecimento específico e inigualável, sendo fonte e expressão de uma energia vital que todos têm, mas que não aparece de repente na vida das pessoas. A sexualidade é o produto final de um longo processo de desenvolvimento que envolve quem se é, o que se é e como se lida com isso em uma relação afetiva interpessoal. A experiência de aproximação, obtenção de afeto, transmissão de sensações e de conservação de vínculos faz com que as questões ligadas à sexualidade tornem-se uma matéria complexa, delicada e exigente(22).

    Para procurar compreender a sexualidade da mulher histerectomizada, é necessário conhecer os valores que regem o comportamento sexual humano, o qual pode ser definido como “fruto do aprendizado e, como tal, ditado pela cultura em que cada indivíduo está inserido.” Culturalmente, embora haja o reconhecimento da dissociação entre reprodução e sexualidade, o término da capacidade para gerar, gestar e parir ainda é muito valorizado e pode simbolizar o fim da vida sexual(4).

    Por outro lado, é fundamental enfatizar que, para algumas mulheres, a histerectomia, muitas vezes, constitui a solução do problema, pois proporciona o alívio dos sintomas decorrentes da patologia de base. Em pesquisa desenvolvida na University of Maryland, EUA, foi verificado que a atividade sexual tende a aumentar, e as disfunções sexuais a diminuir entre as mulheres que se submetem a esse procedimento. O número de mulheres relatando dispareunia, baixa libido, anorgasmia ou ressecamento vaginal diminui significativamente passado 12 a 24 meses da cirurgia. A melhora da função sexual iniciou-se aos seis meses de pós-operatório e manteve-se em períodos posteriores. No entanto, os autores do referido estudo “advertem que é importante que estes dados não sejam interpretados como indicativos que a histerectomia melhore a função sexual em mulheres hígidas”(1).

    No entanto, é inegável que a sexualidade de modo geral e o ato sexual em particular integram o elenco de elementos que interferem no processo de viver e na qualidade de vida e saúde das pessoas, inclusive das que se submeteram à histerectomia(6).

    À semelhança de outros aspectos da vida, é importante reconhecer que a atividade sexual, após a histerectomia, passa a ser uma simples continuação do que existiu previamente. Nesse sentido, “se o passado contiver muitos reveses e desgostos, será difícil, para não dizer improvável, que se continue uma vida amorosa adequada.” Assim, se a atividade sexual constituía foco de conflito emocional, resultante ou causador de relações difíceis e sem prazer, não será uma intervenção cirúrgica que mudará essa realidade. Nesse caso, tanto a mulher como o seu parceiro conjugal podem simplesmente utilizar a histerectomia como álibi perfeito para a recusa do sexo(22).

A histerectomia como objeto das representações sociais

    A Teoria das Representações Sociais tem como propósito transformar algo não familiar em familiar. Além disso, as representações nos guiam no modo de nomear e definir conjuntamente os diferentes aspectos da realidade diária, no modo de interpretar esses aspectos, tomar decisões e, eventualmente, posicionarmo-nos frente a eles de forma defensiva(23).

    As representações sociais são formadas por meio de dois mecanismos: a ancoragem e a objetivação. Tais mecanismos são “tão pouco dissociáveis quanto à página da frente e o verso de uma folha de papel.” A ancoragem “é um processo que transforma algo estranho e perturbador, que nos intriga, em nosso sistema particular de categorias, e o compara com um paradigma de uma categoria que nós pensamos ser apropriada.” Seria como classificar, rotular, dar um nome conhecido a alguma coisa, até então desconhecida. Por outro lado, a objetivação torna concreto aquilo que é abstrato, formando imagem e estrutura, permitindo que haja uma ligação entre percepção e conceito(11).

    Neste estudo, seria como se a mulher, ao receber a notícia da indicação de histerectomia, ancorasse tal informação nas crenças, mitos e tabus oriundos do senso comum, ou seja, de que, após a cirurgia, tornar-se-á oca e fria. Tais representações possivelmente lhe causem maior sofrimento e insegurança do que qualquer outra intervenção cirúrgica(11).

Relação da incontinência urinária e a histerectomia

    A Incontinência Urinária (IU) consiste na perda involuntária e visivelmente demonstrável de urina. Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento da IU, ressaltam-se os seguintes: idade avançada, raça branca, obesidade, multiplicidade de partos vaginais, deficiência estrogênica (menopausa), condições associadas ao aumento da pressão intra-abdominal, tabagismo, doenças do colágeno, neuropatias e histerectomia prévia(24).

    Mulheres que se submeteram à histerectomia possuem risco substancialmente mais elevado de desenvolver incontinência urinária em comparação àquelas que não se submeteram à cirurgia. De acordo com o autor as mulheres que se submetem à histerectomia apresentavam risco 60% mais elevado de incontinência quando atingiam 60 anos de idade ou mais(25).

    O mesmo supracitado completa que a maioria das mulheres se submete a esta cirurgia ao redor de seus 40 e 50 anos de idade. Porém, a incontinência geralmente não se desenvolve imediatamente, mas sim, muitos anos depois(25).

    A incontinência é um vazamento involuntário de urina, que pode ter um impacto profundo sobre a qualidade de vida. A histerectomia utilizada em casos benignos mais que dobra o risco de a paciente precisar de uma cirurgia para incontinência urinária devido ao estresse, independentemente da técnica cirúrgica usada(26).

    Moller(25) chama a atenção expondo que essa cirurgia é o segundo procedimento cirúrgico mais comum em mulheres é a histerectomia, perdendo apenas para a cesariana. As mulheres devem decidir o quanto os sintomas uterinos estão afetando sua qualidade de vida hoje. Devem considerar os benefícios imediatos da histerectomia e também os riscos em longo prazo.

    Ainda não se conhece a razão pela qual são necessários vários anos após a histerectomia para ocorrer o desenvolvimento da incontinência. Porém, este padrão é similar àquele entre o parto e a incontinência, de acordo com o estudo. O parto pode causar danos aos nervos do revestimento pélvico, mas a incontinência geralmente não é observada logo após o parto. Contudo, aumenta substancialmente cinco ou dez anos mais tarde. A histerectomia também pode causar dano progressivo ou crônico aos nervos pélvicos, o que, eventualmente, pode levar à incontinência. Porém, como o parto, os efeitos da histerectomia sobre a continência podem levar anos para aparecer(26).

    Constatou-se em outra pesquisa que há associação significativa entre a IU e cirurgias ginecológicas. Alguns autores observaram achados significativos entre a histerectomia e a IU. Acredita-se que a excisão ou o prolápso do útero comprometem as funções do assoalho pélvico, visto que, este órgão suporta parte deste assoalho a sua remoção pode causar danos nas estruturas que sustentam a bexiga e a uretra. Entretanto, em dois estudos de revisão bibliográfica, mostraram resultados divergentes, pois, um relatou que a histerectomia aumenta a prevalência IU e outro, não observou aumento significativo de IU após a retirada do útero(25).

Atuação da equipe multidisciplinar

    A ocorrência de uma cirurgia é motivo de forte mobilização emocional para o paciente e sua família. Percebem-se sentimentos de inquietação, de insegurança e de medo, como descrito na literatura sobre esta temática. Atribuem-se tais manifestações à natureza intervencionista do tratamento terapêutico proposto e às necessidades emocionais da clientela submetida ao tratamento cirúrgico, uma vez que o enfoque, via de regra, está centrado na dimensão biológica da doença(24).

    A cirurgia ginecológica é um ramo da cirurgia geral que trata do aparelho genital feminino, das afecções cirúrgicas da mulher, considerando as mamas e a pelve. Não existem registros com exatidão da época em que aquela se iniciou, mas se sabe que tanto a obstetrícia quanto a ginecologia foram separadas da cirurgia geral no começo do século XIX(27).

    A terminologia cirúrgica é formada por prefixo que indica o órgão em causa e sufixo que indica o ato cirúrgico realizado. Assim, a cirurgia realizada para retirada do útero é denominada histerectomia. A primeira cirurgia ginecológica abdominal realizada foi a ooforectomia por McDowell, em 1840, e depois foram realizadas a histerectomia e a correção de fístulas vesicovaginais(28).

    Há de se considerarem os mitos e as idéias assimiladas pela mulher sobre a cirurgia ginecológica, principalmente a histerectomia, pois eles estão atrelados a sentimentos e valores de cada mulher. A incidência de morbidade psicológica é mais alta antes da cirurgia, pois a perda do útero significa para a mulher o fim de um potencial reprodutivo e diminuição da sexualidade(12).

    No desenvolvimento do evento cirúrgico, faz-se necessária a atuação dos profissionais envolvidos nos procedimentos anestésico-cirúrgicos, ou seja, uma equipe multiprofissional que irá agir no suporte e desenvolvimento das atividades que lhe são concernentes. As ações desenvolvidas por esta equipe têm seu início no período pré-operatório, estendem-se durante os procedimentos trans e pós-operatórios, prestando assistência ao cliente até a sua alta hospitalar, bem como, algumas vezes, por um longo período após a alta(16).

    No hospital, o centro cirúrgico é uma unidade que atende aos usuários com peculiaridades e particularidades: de faixa etária, gênero, cultura, raça, valores, com agravos de saúde e necessidades terapêuticas, relacionadas às diversas especialidades, e de onde identificamos pessoas em estados emocionais distintos. Neste conjunto de atuação, a equipe de enfermagem tem papel relevante no desempenho de suas atividades, considerando que qualquer ato cirúrgico conta com a atuação de bastidores: do Centro de Material Esterilizado, além da circulação de sala de operação(29).

    No pós-operatório, a mulher terá alguns cuidados restritivos, determinando alterações em seu cotidiano de mulher-mãe, esposa e profissional. Será preciso que ela receba orientações de ações para este período, de modo geral, e, especificamente, para as situações de cirurgias ginecológicas da pelve. Obviamente, essas orientações devem ser ditas em uma linguagem clara e compreensiva para a cliente, atendendo às suas necessidades de orientação e contemplando-a como ser existencial no seu cotidiano com suas necessidades, sentimentos, percepções e decisões(30).

    Cabe compreender, pois, que a cirurgia como procedimento terapêutico resolve um problema de um órgão doente, mas acarreta, no pré, no trans e no pós-operatório, implicações para sua condição de mulher. Muito além de ser um procedimento objetivo, em seu bojo existem relevantes considerações subjetivas para quem o vivencia. Trata-se, então, de ir além do biológico e se dedicar a encontrar faces do fenômeno que contribuam para o cuidado, compreendendo a saúde em seu sentido amplo, integral e humano(31).

    De modo geral, as mulheres atribuem ao útero vários significados. Entre tantos, tem-se o útero como órgão sexual para procriação, fonte de competência feminina e de vitalidade, como também o da atração. Por isso, a sua retirada pode também ser significativa e trazer para as mulheres alterações na vida sexual e emocional. Além das alterações determinadas pelos fatores psíquicos, físicos, fisiológicos, sociais e culturais(32).

    Em conjunto com estas reflexões, observa-se ainda que as cirurgias são planejadas em consonância com as rotinas dos serviços de saúde e, na maioria das vezes, não é dada à mulher a possibilidade de decidir o momento mais adequado e o tempo necessário à reorganização de seu cotidiano pessoal e profissional. Parece assim que ela não tem opção(33).

    Acredita-se que estas situações intensifiquem o estado emocional e sejam fontes geradoras de ansiedade para a mulher que precisa submeter-se a um procedimento cirúrgico. Socialmente existem crenças que foram introjetadas ao longo da história de vida de cada mulher, que podem justificar a existência do medo da dor, da anestesia, do desconhecido e da própria cirurgia(33).

Considerações finais

    A concepção de saúde calcada na capacidade de procriação atrelada à doença foi identificada no momento em que conhecemos a saúde sexual e os sentimentos de mulheres que realizaram histerectomia. Foi observado que apesar das mulheres descreverem o procedimento da histerectomia como mutilador, muitas se sentiram mais viçosas em relação ao ato sexual após a retirada do órgão feminino e viram o procedimento como normal e positivo para a saúde sexual.

    A insegurança, receio e angústia podem ser aliviados pela informação e assim existe a possibilidade de elaborar os motivos pelos quais sofreu a perda do órgão. Os profissionais de enfermagem devem oferecer informações acerca da cirurgia para essas pacientes, pois assim contribuiriam para diminuir as fantasias que envolvem a mulher e o companheiro. Não se permitir sentir, expressar e compreender estes sentimentos podem ser um passo importante para a instalação do estresse. É preciso respeitar a complexidade do individuo.

    Os profissionais da enfermagem que prestam assistência às mulheres histerectomizadas devem ser preparados para tal. A realização de treinamento, aulas teóricas e estudos dirigidos que abordem questões relativas à pacientes ginecológicas são extremamente importantes para que nós futuros enfermeiros possamos compreender o processo pelo qual a mulher está passando, quais reações comportamentais devemos esperar e quais medidas terapêuticas podem ser adotadas para minimização da dor da perda (nesse caso do útero), do estresse e medo.

    Esta investigação demonstrou que devemos desempenhar um papel de facilitador para as clientes na ocasião das consultas ginecológicas e nos atendimentos nas enfermarias de ginecologia, demonstrando a necessidade do autoconhecimento e autocuidado para a expressão de seu potencial sexual, que quando não trabalhado pode trazer seqüelas irreversíveis. É preciso reforçar nos ciclos de saúde a temática sexualidade como um aspecto natural, afetivo e positivo da vida humana.

    A enfermagem precisa considerar as questões sociais e psicossomáticas relacionadas à saúde da mulher e deve ficar atenta para os aspectos que envolvem o cotidiano feminino, contemplando a avaliação dos problemas relativos ao trabalho, à afetividade e a sexualidade, buscando, assim, a integralidade da assistência.

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