Lesões que mais acometem ombro de atletas nadadores e tratamento fisioterápico preventivo para esses distúrbios: uma revisão bibliográfica Las lesiones que más afectan el hombro de los nadadores y el tratamiento de fisioterapia preventiva para estos trastornos: una revisión bibliográfica
	*Professor do curso de Fisioterapia do Instituto Superior de Teologia Aplicada- INTA Esp.Terapia Manual & Postural e Fisioterapia Desportiva **Professora do curso de Fisioterapia do Instituto Superior de Teologia Aplicada – INTA Ms. Saúde pública na Universidade Americana ***Acadêmica do curso de Fisioterapia do Instituto Superior de Teologia Aplicada - INTA. Sobral-CE (Brasil)	Denis Frota Guimarães* denis.frota@hotmail.com Francisca Rocha Carneiro Liberato** Cirliane de Araújo Morais*** Paula Naiara Araújo Ferro*** franciscarocha18@hotmail.com
	Resumo           Este trabalho tem como finalidade realizar uma revisão bibliográfica das principais causas de dor no ombro de atletas nadadores e analisar os tratamentos fisioterapêuticos preventivos mais utilizados. O método utilizado foi à revisão bibliográfica. A causa de grandes incidências de quadros dolorosos nesses atletas deve-se principalmente a sobrecarga de treinos a que estão expostos, inadequada execução de movimentos, déficit proprioceptivo e desequilíbrios musculares. As lesões mais comuns nos nadadores são: bursites, tendinites, tenossinovites e o local anatômico mais acometido foi o ombro. Em relação à prevenção fisioterapêutica para esses atletas os procedimentos mais utilizados foram: alongamentos, fortalecimento muscular específico, treino proprioceptivo e exercícios educativos dentro e fora da água possibilitando melhor rendimento esportivo e aproveitamento do tratamento.           Unitermos: Nadadores. Fisioterapia. Prevalência de patologias. Fisioterapia desportiva.   Abstract           This paper aims to conduct a literature review of the major causes of shoulder pain in swimmers and analyze the most widely used preventive physical therapy treatments. The method used was the literature review. The cause of a high incidence of painful conditions in these athletes is mainly the overhead of training they are exposed, improper execution of movements, proprioceptive deficits and muscle imbalances. The most common injuries in swimmers are: bursitis, tendinitis, tenosynovitis and anatomical site were the most affected shoulder. Regarding prevention physiotherapy for these athletes were the most commonly used procedures: stretching, muscle strengthening specific proprioceptive training and educational exercises in and out of the water allowing better sports performance and benefit of treatment.           Keywords: Swimmers. Physical therapy. Prevalence of diseases. Sports physiotherapy.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 19, Nº 191, Abril de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A natação é um dos esportes mais populares do mundo e os povos são atraídos para ela na busca por lazer, melhora da função cardiopulmonar ou por competição.¹⁶

    É atualmente é uma das modalidades mais praticados no Brasil. Trata-se de uma atividade esportiva não traumática que se for bem orientada tem valores profiláticos e terapêuticos.²²

    Segundo a Confederação Brasileira de Desportos Aquáticos⁸ a natação esportiva foi iniciada no Brasil no século XIX, quando em 1895, a União de Regatas Fluminense do Rio de Janeiro (a mais¹⁰ antiga entidade desportiva brasileira), composta pelos clubes praticantes de remo, organizava regatas e competições de natação no mar, na enseada de Botafogo.

    Atletas de elite são um caso à parte em relação a seus equivalentes esportistas recreacionais, pois atuam dentro do esporte, no limite fisiológico entre o máximo da performance atlética e a lesão, e esta barreira pode ser ultrapassada por inúmeras circunstâncias advindas dos esportes de alta competitividade.¹⁹

    A todos os desportos está associado algum tipo de lesão, com mais ou menos gravidade ou importância, contudo existem determinadas zonas do corpo que são mais afetadas do que outras.

    Devido à carga excessiva de treinos ou a inadequada execução de alguns movimentos, vários distúrbios podem surgir comprometendo a desempenho dos atletas nadadores.

    A queixa de dor nos ombros é frequente em diversas modalidades esportivas, tais como voleibol, handebol, basquetebol e ginástica olímpica, porém na natação há uma maior incidência de queixas dolorosas.

    A articulação glenoumeral, formada pela cabeça do úmero e pela fossa glenoidal, segundo Fernandes, Honda e Natour (2006), é uma das mais instáveis e móveis das articulações. Caracteriza-se por apresentar a maior amplitude do corpo humano, realizando movimentos de flexão e extensão, abdução e adução e rotação lateral e rotação medial no cíngulo do membro superior ¹⁵. Dessa forma, esta articulação depende diretamente dos mecanismos de estabilização.

    Apesar da sobrecarga imposta ao ombro, anatomicamente, a cavidade glenoidea é rasa e tem uma superfície articular menor do que a cabeça do úmero. Assim, a formadas superfícies articulares não favorece a estabilidade que dependem, essencialmente, de ligamentos e músculos (DANGELO & FATTINE, 2010).

    A estabilidade da articulação glenoumeral está diretamente relacionada ao manguito rotador e secundariamente aos músculos e ligamentos. O manguito rotador é composto pelos tendões dos músculos subescapular, supraespinhal, infraespinhal e redondo menor.Estes músculos se inserem na tuberosidade da cabeça do úmero e terminam em tendões largos e achatadosque continuam com a cápsula articular formando o manguito musculotendíneo.²⁰

    Os movimentos repetitivos do membro superior acima da cabeça resultam em aumento do estresse nas estruturas da articulação e aumento no potencial de lesão, como a laceração do manguito rotador.³

    O impacto das lesões no esporte é negativo, uma vez que o afastamento do atleta das atividades interrompe o processo evolutivo de adaptações fisiológicas adquiridas por meio do treinamento, resultando em diminuição de rendimento e, em alguns casos, levando à incapacidade permanente da prática esportiva.

    Muitos são os fatores que favorecem a lesão no ombro dos nadadores. Como principais podemos citar a frouxidão articular, o número de repetições das braçadas, o aumento da amplitude de movimento, a fadiga muscular e os erros na técnica e no treinamento com volume e intensidade inadequados.⁷

    A frouxidão articular é uma característica do nadador. Os atletas apresentam boa flexibilidade, fator importante para uma natação eficiente, porém esta flexibilidade pode se tornar prejudicial quando é excessiva, sendo chamada então de instabilidade.

    Estudos sugerem que o aumento da flexibilidade possibilita ao nadador alcançar uma maior amplitude de movimento durante as braçadas, gerando uma maior força durante a puxada na água e melhorando então seu desempenho esportivo. Infelizmente com o aumento dessa flexibilidade ocorre um aumento na instabilidade do ombro, fazendo com que a cabeça do úmero se torne instável em relação à glenoide.¹⁷

    O atleta que apresenta frouxidão articular como característica constitucional deve estar atento. Seu ombro pode tornar-se instável devido aos treinos de alongamentos realizados de forma incorreta e a falta de condicionamento da musculatura específica do ombro.

    Movimentos realizados de forma inadequada geram fadiga muscular.

    Os atletas de natação realizam treinos intensos para aumentar a resistência muscular, porém durante esses treinos ocorre fadiga da musculatura periescapular e de manguito rotador e alteração do posicionamento da escápula durante o movimento de braçada, sobrecarregando os tendões e favorecendo a lesão destas estruturas. (SUMURAWA, 2008)

    Muitas dessas lesões são causadas pela inadequada mecânica de realização do gesto esportivo. Entre as patologias mais prevalentes, conseqüentes de todos esses fatores já citados temos: bursites, tendinopatiase tenossinovites.

    Bolsas são pequenos sacos cheios de fluido com a função de reduzir a fricção, distribuir o estresse e proteger estruturas subjacentes. Podem ser encontradas entre ossos e tendões, ente dois tendões ou entre um osso ou tendão e a pele.²⁵

    As tendinopatias englobam a inflamação e ou a degeneração dos tendões. A solicitação constante e excessiva do tendão leva a mudanças em sua estrutura, isto por sua vez provoca processo inflamatório repetitivo, determinando graves modificações estruturais, o que favorece as microrrupturas.¹²

    O fisioterapeuta faz-se de grande importância no tratamento e prevenção dessas patologias melhorando o rendimento e preservando o atleta.

    É valoroso a criação de um programa fisioterapêutico preventivo, a fim de diminuir a incidência de dor através do equilíbrio muscular e, consequentemente melhorar o rendimento do nadador de elite brasileiro.

2.     Objetivos

2.1.     Geral

• Verificar as principais lesões que acometem ombro de nadadores, observar os tipos de abordagens fisioterapêuticas mais utilizadas.

2.2. Específicos

2.2.1     Registrar os tipos de lesões ocorridas no ombro ao longo do estudo;

2.2.2     Entender o mecanismo de lesão no ombro de atletas nadadores;

2.2.3     Avaliar a efetividade de um programa de prevenção para esses atletas.

3.     Metodologia

    O estudo constitui-se em um estudo bibliográfico sobre patologias no ombro de nadadores e uma abordagem fisioterapêutica preventiva no tratamento dessas lesões. Foi realizado um levantamento de dados no período de 01 a 24 de setembro de 2013, tendo sido consultadas as bases de dados do Google Acadêmico e Scielo.A partir da análise de uma lista referencial de 25 publicações relevantes, foram selecionados dez trabalhos, classificadas como: artigos, dissertações e teses datadas de 1999 a 2012. Teve-se como critério de escolha aqueles em que os atletas tinham dois anos ou mais de prática esportiva, com idade mínima de 16 anos. Utilizamos como descritores as palavras: nadadores, patologias, fisioterapia em nadadores, prevalência de patologias, fisioterapia desportiva.

4.     Resultados

Estudo	Ano	Nº de atletas	Lesões no ombro mais prevalentes	Procedimentos fisioterapêuticos preventivos mais utilizados
Síndrome do impacto do nadador.	1999	56	A crepitação foi a mais frequente	Não realizados
Prevenção de lesões em um grupo de atletas de natação da academia Mapi.	2002	12	A região do ombro foi a mais acometida.	Alongamentos, aquecimentos, desenvolvimento de exercícios educativos na agua e fora dela.
Dor no ombro em nadadores de alto rendimento: possíveis intervenções fisioterapêuticas preventivas	2005	Revisão bibliográfica	Tendinite do supra espinhoso, tendinite da cabeça longa do bíceps e bursite subacromial.	Ganho de flexibilidade, fortalecimento muscular específico, treino proprioceptivo
Associação entre discinesia escapular e dor no ombro de praticantes de natação	2006	36	Discinesia escapular	Não realizados
Lesões musculoesqueléticas em atletas competidores de natação.	2007	63	Bursite, tendinite, sinovite de ombro.	Não realizados
Equilíbrio muscular em atletas adolescentes de natação	2009	Revisão bibliográfica	O ombro foi a região mais acometida por lesões.	Equilíbrio muscular de agonistas e antagonistas, necessidade de níveis de condicionamento e aptidão física competitiva, alongamentos.
Associação entre dor e treinamento em nadadores de elite.	2010	42 atletas	A Região do ombro e a lombar foram as mais acometidas	Não realizados
Lesões desportivas na natação	2010	215	Tendinopatias	Não realizados
Fisioterapia na prevenção do ombro do nadador	2011	16	Síndrome do impacto	Ganho de força muscular, alongamentos, adoção de postura adequada.
Prevalência de dor nos nadadores de São Caetano do Sul	2012	71	A região do ombro foi a mais acometida	Ganho de força em músculos específicos, Alongamentos.

    Foram analisadas 10 publicações, que consistiam em estudos com atletas nadadores do sexo masculino e feminino, com idade mínima de 16 anos. As lesões que mais prevaleceram foram: bursite, tendinite do supra espinhoso, tendinopatias, síndrome do impacto, discinesia escapular, tendinite da cabeça longa do bíceps e bursite subacromial.

    Esses resultados já eram esperados, pois a vasta literatura confirma o mesmo dentro da natação.^{8; 14; 13; 17}

    Em relação à prevenção fisioterapêutica, dos dez artigos selecionados cinco abordavam esse assunto e neles havia uma similaridade em relação ao tipo de prevenção fisioterápica, que consistia em: ganho de força em músculos específicos e ganho de flexibilidade.

    Em um deles foi utilizado também treinamento proprioceptivo e em outro: além dos procedimentos já citados, foi realizado também desenvolvimento de exercícios educativos na água e fora dela, com relação à técnica do nado, e incentivo a uma adoção postural adequada.

    Nesse estudo foram a analisados as lesões mais prevalentes no ombro de atletas nadadores, independente do estilo de nado praticado. No tocante ao mecanismo de lesão, a sobrecarga, movimentos repetitivos e a realização inadequada de determinados movimentos figuram como as principais causas desencadeadoras de lesão, não havendo controvérsias relativas a esse quesito.

5.     Discussão

    A lesão ocorre por uma soma de diversos fatores em uma determinada ocasião, no caso dos nadadores a repetição e o volume intenso de treinos é um dos fatores prevalente na causa das disfunções.

    Segundo Rodeo¹⁸; Pink e Tibone²⁴; e Grote, Lincoln e Gamble²³, os atletas competitivos podem nadar cerca de 10 a 20 km por dia, durante 6 a 7 vezes por semana, equivalendo a aproximadamente 2500 braçadas em um único dia.

    Esse volume excessivo de treinos torna esses atletas mais aptos a desenvolverem lesões, já que quando estão em estado exaustivo e fadiga são mais propensos a cometer erros e adotar técnicas inadequadas que podem desencadear processos lesionais.¹⁶ Alguns estudos apontam que mais de 50% dos nadadores apresentam ou já apresentaram queixas dolorosas na cintura escapular. Todos os estudos apontam que na natação há uma porcentagem maior de problemas na articulação do ombro. Dessa forma faz-se necessário salientar as principais lesões que esses atletas desenvolvem.

    As lesões de tecido mole são as mais comuns. Na maioria dos estudos analisados a tendinite do supraespinhoso e cabeça longa do bíceps,bursite, dores musculares tardias, discinesia escapular foram bastante presente no ombro de atletas nadadores e como causa antecedente dessas lesões, a sobrecarga e instabilidade gleinoumeral e sobre como foco principal dos distúrbios.

    As lesões desportivas são o grupo de lesões mais comuns na sociedade, e por vezes seu tratamento é difícil e implica gastos econômicos e de tempo, sendo que estratégias de prevenção de lesão são cada vez mais necessárias, tanto por imposição a nível econômico como para segurança dos atletas.¹

    De acordo com as publicações estudadas é relevante sugerir fortalecimento em músculos específicos, pois o treino exclusivamente aquático permite ganho de força apenas na musculatura requisitada, podendo interferir negativamente no equilíbrio. O ganho de força proporciona estabilidade articular a todos a musculatura do ombro.¹⁶

    O ganho de flexibilidade foi outro quesito bastante realizado nos programas de prevenção, uma vez que, que músculos submetidos a ganho de força tendem a encurtar, podendo gerar desequilíbrio articular. Ela também melhora o gesto esportivo principalmente na fase de recuperação.

    Exercícios de alongamento resultam sempre na promoção de restabelecimento postural, melhorias em nível muscular na busca de desempenho atlético, prevenção de lesões musculotendíneas, melhorias na coordenação evitando esforços adicionais no desporto e outros.¹¹

    A propriocepção também deve ser trabalhada para que o atleta possa reconhecer e evitam movimentos lesivos. As atividades nas quais os movimentos são realizados deforma indevida, em que ocorre a utilização de certos músculos, sem a atuação adequada de antagonistas poderá causar possíveis desequilíbrios musculares, que posteriormente estarão associados ao desencadeamento de lesões. (HOTZ, 2003).

    Uma abordagem preventiva faz-se de grande valia, já que a queixa dos nadadores de elite geralmente tem inicio depois de seis a oito anos de experiência.² As queixas são muitas vezes tardias e o processo patológico pode já estar instaurado, tornado mais difícil o tratamento e o tempo de recuperação do atleta. Tal fato pode ser explicado em razão da maioria das lesões em todos os estudos terem sido classificadas como tendinite e bursite, lesões estas que estão relacionadas à carga, esforço repetitivo e o tempo de pratica no esporte.

    Como a natação é um esporte que implica grande força de rotadores internos, a prevenção de lesões deve incluir fortalecimento para rotadores internos e estabilizadores escapulares, pois se estes músculos falharem outros irão compensar suas funções, iniciando assim o mecanismo de lesão.

    Em todos os estudos percebemos que a fisioterapia preventiva ficou restrita a três procedimentos básicos: fortalecimento muscular, ganho de flexibilidade e em menor escala treino proprioceptivos, desenvolvimento de exercícios educativos na água com relação à técnica do nado; deixando uma fenda para a adoção de mais medidas que aprimorem o rendimento e evitem o aparecimento de lesões nesses atletas.

6.     Considerações finais

    Pode-se perceber que as patologias que mais acometem ombro de nadadores são a sobrecarga e movimentos repetitivos, as principais lesões são bursite e tendinites e o local anatômico mais acometido é o ombro. Os atletas em geral demoram relatar as primeiras queixas, geralmente depois de 6 a 8 anos de pratica esportivos, sendo necessária uma abordagem fisioterapêutica preventiva, pois através dela amenizam-se as chances de um atleta desenvolver algum tipo de lesão.

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