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Considerações sobre a doença pulmonar obstrutiva 

crônica e a atuação da fisioterapia respiratória

Consideraciones sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la intervención de la terapia respiratoria

Considerations about pulmonary chronic obstructive and the role of respiratory therapy

 

*Acadêmico de Medicina, Fisioterapeuta, Licenciatura Plena

em Educação Física, UEPA, Campus Santarém, Pará

**Especialista em Fisiologia do Exercício, FACIMAB / Licenciatura Plena

em Educação Física, UEPA, Campus Santarém, Pará

(Brasil)

Reli José Maders*

relimaders@hotmail.com

Luiz Carlos Rabelo Vieira**

luizcrvieira@hotmail.com

 

 

 

 

Resumo

          A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) caracteriza-se pela presença de obstrução ou limitação crônica do fluxo aéreo, apresentando progressão lenta e irreversível. Isso é gerado pela combinação de bronquite crônica com enfisema pulmonar, levando a um comprometimento da função pulmonar, da força muscular respiratória, mobilidade torácica e a capacidade funcional pulmonar. Sendo assim, o objetivo do estudo foi analisar a importância da fisioterapia respiratória na DPOC. Trata-se de um estudo de revisão narrativa com informações obtidas em livros e artigos disponíveis em bases de dados on line nacionais de periódicos e de bibliotecas. Os dados foram rastreados entre janeiro e março de 2013. Foram utilizadas palavras-chave correlatas ao tema em foco para a obtenção dos artigos. Existem atualmente vários métodos de atuação fisioterapêutica na DPOC, sendo que a seleção de modalidades de tratamento é baseada nas causas individuais de limitação ao exercício e, portanto, nos objetivos individuais de tratamento. A atuação da fisioterapia na DPOC tem por objetivos reduzir a dispnéia; melhorar a capacidade de exercício e atividade física; melhorar a higiene brônquica; aumentar o conhecimento, o autocuidado e a autoeficácia, melhorando a qualidade de vida do paciente.

          Unitermos: Fisioterapia. DPOC. Qualidade de vida.

 

Abstract

          Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is characterized by the presence of obstruction or chronic airflow limitation, with slow and irreversible progression. This is generated by the combination of chronic bronchitis and pulmonary emphysema, leading to an impairment of pulmonary function, respiratory muscle strength, chest expansion and pulmonary functional capacity. Thus, the aim of this study was to analyze the importance of physiotherapy in COPD. This is a study of narrative review with information obtained from books and articles available in national data bases on line journals and libraries. Data were screened between January and March 2013. Keywords related to the topic in focus for obtaining the items were used. There are currently several methods of physiotherapy performance in COPD, and the selection of treatment modalities is based on the individual causes of exercise limitation and therefore the individual treatment goals. The role of physiotherapy in COPD aims to reduce dyspnea, improve exercise capacity and physical activity, improving bronchial hygiene, increase knowledge, self-care and self-efficacy, improving the quality of life of patients.

          Keywords: Physical therapy. COPD. Quality of life.

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 19, Nº 191, Abril de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) se caracteriza pela diminuição progressiva do fluxo aéreo e consequentemente da função pulmonar, acometendo micro estruturas da árvore brônquica, podendo estar associado à mortalidade de pacientes acometidos (SIMON et al., 2009).

    A fisioterapia respiratória assume um importante papel no diagnóstico e, fundamentalmente, no tratamento da DPOC, principalmente no que tange a melhora na função pulmonar do paciente acometido (WEHRMEISTER et al. 2011).

    A atuação da fisioterapia na DPOC consiste na execução de programas de reabilitação pulmonar (treinamento de membros inferiores, treinamento de membros superiores, treinamento ventilatório e intervenção psicossocial); aplicação de cinesioterapia respiratória na mobilidade da caixa torácica; desenvolvimento de ações educacionais; treinamento muscular respiratório (TMR); treinamento físico (TF), dentre outros. Essas modalidades de tratamento são consideradas primordiais no programa de reabilitação, cuja escolha é realizada conforme as necessidades do paciente e interesses do fisioterapeuta (WEHRMEISTER et al. 2011)

    De acordo com o exposto, esta revisão tem por objetivo abordar alguns aspectos relevantes da atuação da fisioterapia respiratória diante da DPOC.

Metodologia

    Trata-se de uma pesquisa de revisão narrativa com levantamento seletivo e não sistemático da literatura referente à atuação da fisioterapia respiratória e a DPOC. Para tanto, foram levantadas informações em artigos disponíveis em base de dados de periódicos on line nacionais e livros, entre janeiro a julho de 2013.

    Para a busca de artigos foram utilizadas palavras-chave relacionadas ao tema em estudo, tais como: .

    Com base nas informações obtidas foi possível desenvolver uma fundamentação teórica sobre a temática, exposta doravante.

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: conceitos

    De acordo com II Consenso brasileiro sobre DPOC (2004), a doença se caracteriza pela presença de obstrução ou limitação crônica do fluxo aéreo, apresentando progressão lenta e irreversível. Isso é gerado pela combinação de bronquite crônica com enfisema pulmonar. Em termos fisiopatológicos, a DPOC apresenta manifestações que acometem pequenas e grandes vias aéreas, parênquima pulmonar, vascularização pulmonar e a musculatura respiratória, em uma combinação variável de paciente para paciente.

    Yamaguti et al. (2009) notaram que a mobilidade diafragmática reduzida em pacientes portadores de DPOC associa-se com maior gravidade da doença gerando acentuado risco de mortalidade nesses pacientes, quando comparados aos indivíduos sem disfunção diafragmática.

    Ainda que sejam necessárias avaliações adicionais para estimar, de forma mais completa, todas as repercussões da DPOC, o volume expiratório final (VEF), avaliado pela espirometria, é o padrão ouro para diagnóstico e estadiamento da doença (GODOY, 2007).

    Ao analisarem as radiografias torácicas de 15 indivíduos com DPOC e comparando-se entre a prova de função pulmonar, a força muscular respiratória, a mobilidade torácica, a capacidade funcional e os achados dos exames radiográficos, Marcos et al. (2012) notaram correlação mais significativa entre os exames e o ângulo costofrênico, indicando que o comprometimento do diafragma impacta nas condições gerais do DPOC.

Fisioterapia respiratória na DPOC

    A qualidade do trabalho do profissional de Fisioterapia Respiratória depende sobremaneira da avaliação clínica. Para pacientes com DPOC, Vilaró, Resqueti e Fregonezi (2008) descreveram testes de campo mais utilizados para se avaliar a capacidade de exercício e a atividade física, assim como alguns testes que potencialmente podem ser adotados no sentido de se realizar um seguimento cuidadoso da evolução do paciente.

    A tabela 1 apresenta testes e instrumentos que podem ser aplicados na Fisioterapia Respiratória para a avaliação clínica da capacidade do exercício em pacientes com DPOC (VILARÓ; RESQUETI; FREGONEZI, 2008).

Tabela 1. Testes e instrumentos para avaliação clínica da capacidade do exercício em pacientes com DPOC

Testes clínicos de avaliação da capacidade de exercício

  • Teste da caminhada dos seis minutos (6MWT);

  • Teste da caminhada com cargas progressivas;

  • Teste do degrau;

  • Teste de exercício de braço sem carga.

Testes para medida da função muscular

  • Dinamometria de cabo: força isométrica

  • Dinamometria motorizada: força isocinética

  • Repetição máxima: força isotônica

  • Avaliação da força muscular respiratória

Instrumentos para a avaliação da quantidade e intensidade das atividades de vida diária

  • Questionários de atividade física na vida diária

  • Acelerômetros espaciais

  • Pedômetros

    Assim, em pacientes portadores de DPOC, pode-se obter melhora em relação à qualidade de vida quando o individuo é submetido a treinamento aeróbico, por melhorar sua endurance e sua capacidade de executar exercícios (PITTA et al., 2006).

    Novamente, no estudo de Veiga et al. (2008), quanto à utilização (curto prazo, de 5 a 10 minutos de utilização) do Flutter® VRP1 em pacientes portadores de DPOC, observou-se nos mesmos uma pequena elevação na resistência total do sistema respiratório e não alteração da complacência dinâmica após a utilização do dispositivo.

    Tendo em vista que a qualidade de vida do paciente portador de DPOC é prejudicada em decorrência da perda progressiva da função pulmonar, culminando na diminuição em sua atividade física global, Paulin et al. (2006) verificaram o efeito de programas de reabilitação pulmonar (treinamento de membros inferiores, treinamento de membros superiores, treinamento ventilatório e intervenção psicossocial). A prática clínica constou da aplicação da cinesioterapia respiratória na mobilidade da caixa torácica, capacidade de exercício e qualidade de vida de três pacientes com diagnóstico de DPOC grau moderado. Após dez sessões de reabilitação os pacientes apresentaram aumento nos desfechos mobilidade da caixa torácica e na qualidade de vida, com manutenção da capacidade de exercício.

    Com base no reconhecimento da importância da abordagem multidisciplinar em programas de reabilitação pulmonar para o tratamento de portadores de DPOC, Godoy e Godoy (2002) notaram que um programa nessa modalidade foi capaz de reduzir de forma significativa os níveis de ansiedade e depressão, além de aumentar o desempenho cardiorrespiratório de portadores com DPOC.

    Ações educacionais devem ser estimuladas. Galvez et al. (2007) notaram efetividade de um programa educativo referentes à DPOC aplicado a pacientes em reabilitação pulmonar, pois aumentou o conhecimento dos pacientes no que se refere à doença, suas consequências e seu tratamento. Embora o estudo tenha sido realizado com pacientes com idade média de 63±11,8 anos, acredita-se que programas com escopo similar devem ser incentivados a crianças e adolescentes com a doença relatada.

    Kunikoshita et al. (2006) avaliaram os efeitos de três programas de fisioterapia respiratória em pacientes com DPOC moderada-grave, de ambos os sexos. Foram os programas: treinamento muscular respiratório (TMR) com 30% da pressão inspiratória máxima obtida a cada semana; treinamento físico (TF) com 70% da frequência cardíaca atingida no teste de esteira; treinamento concomitante entre TMR e TF com as mesmas intensidades citadas. Os programas constituíram-se de três sessões semanais por seis semanas consecutivas. Os autores perceberam que a associação entre TMR e TF foi a melhor alternativa terapêutica, isto porque além de proporcionar uma melhora na tolerância ao esforço e na qualidade de vida dos pacientes.

    Com base na escassez de evidências sobre os benefícios da reabilitação pulmonar sobre o padrão de sono de pacientes portadores de DPOC, Zanchet, Viegas e Lima (2004) não verificaram diferença significativa (p>0,05) na comparação entre as variáveis estudadas antes e após a reabilitação.

    Em revisão sistemática de artigos publicados entre 2005 e 2009 sobre programas de reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC, Wehrmeister et al. (2011), ao adotarem o critério da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease para nível de evidência científica, classificaram os tratamentos disponíveis como reabilitação padrão, reabilitação parcial, exercícios de força e exercícios de resistência. Nos desfechos exercício, qualidade de vida, sintomas, exacerbações, mortalidade e função pulmonar, os programas de reabilitação padrão mostram-se positivos, exceto para mortalidade, pelo reduzido número de estudos. Entretanto, os autores não verificaram diferenças nos efeitos sobre os desfechos citados quando comparados os diferentes programas de reabilitação. Com base nessas evidências, programas de reabilitação pulmonar são considerados importantes ferramentas no arsenal do tratamento da DPOC.

    Quanto a melhor interpretação e adequada utilização do teste de caminhada de seis minutos (TC6) em pacientes com DPOC integrantes em programa de reabilitação pulmonar (treinamento dos membros inferiores por três meses em três sessões por semana), Moreira, Moraes e Tannus (2001) confirmaram o ganho de performance física após a reabilitação, independente do estado funcional inicial, justificando sua indicação mesmo para pacientes com limitação respiratória acentuada. Os autores sugerem a utilização de metodologia padronizada e adequada para realização do TC6, inclusive quando o objetivo for obter valores de referência. Além disso, mostram-se contrários ao aconselhamento da utilização de equações preditivas da distância percorrida no TC6 para indivíduos normais nesse tipo de pacientes.

    Em revisão da literatura com foco nos ensaios clínicos controlados e randomizados, tomando como base os últimos 20 anos de publicações, Silva e Dourado (2008) citam que pacientes com DPOC apresentam frequentemente fraqueza muscular periférica associada à intolerância ao exercício. O exercício aeróbico apresenta pouco ou nenhum efeito na fraqueza e atrofia muscular, além de não ser tolerado pela maioria dos pacientes com essa doença. Nesse sentido, por ser mais tolerável que o anterior, o treinamento de força é opção racional para aumentar a força muscular periférica dos mesmos. Já o treinamento concomitante entre os dois (aeróbico e força) é fisiologicamente mais completo e pode ser uma opção de condicionamento físico mais diversificado. O treinamento de moderada a alta intensidade resulta em maiores adaptações fisiológicas, entretanto o exercício de baixa intensidade é tolerável, simples, de fácil execução domiciliar. Em pacientes com DPOC mais avançada é aconselhável o exercício de baixa intensidade. Assim, o treinamento de força deve ser vista como estratégia de rotina nos programas de reabilitação pulmonar.

    Conforme o guia para prática clínica de Fisioterapia em pacientes com DPOC publicado originalmente em 2008 em língua holandesa pela Sociedade Real Holandesa de Fisioterapia (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, KNGF) e, recentemente, traduzido para língua portuguesa,

    a fisioterapia consiste em várias modalidades de tratamento que são consideradas primordiais no programa de reabilitação. A seleção de modalidades de tratamento é baseada nas causas individuais de limitação ao exercício e, portanto, nos objetivos individuais de tratamento (LANGER et al., 2009, p. 189).

    De modo a possibilitar o acesso às melhores recomendações terapêuticas práticas que auxiliem o fisioterapeuta a oferecer o melhor tratamento possível para pacientes com DPOC, com base em evidências científicas, o guia traz o seguinte esquema (figura 1).

Figura 1. Guia prático baseado na(s) causa(s) da limitação ao exercício, indicando direções para as modalidades de tratamento para otimizar a performance ao exercício.

Fonte: Langer et al. (2009)

    Ainda de acordo com o guia (LANGER et al., 2009), os objetivos mais comuns para intervenção fisioterápica são a) reduzir a dispneia, b) melhorar a capacidade de exercício e atividade física, c) melhorar a higiene brônquica e d) melhorar conhecimento, autocuidado e autoeficácia.

    Há melhora do comportamento funcional de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica submetidos ao programa ambulatorial de fisioterapia respiratória (TOZATO et al., 2007).

Considerações

    Na presente revisão foi possivel estabelecer uma apresentação do referencial teórico nacional quanto a temática da atuação da fisioterapia na DPOC, com discusão susinta das inumeras abordagens possiveis diante de um paciente com DPOC.

    Verifica-se na maioria dos estudos a necessidade de novas investigações quanto a atuação da fisioterapia respiratória na DPOC, justificado por inúmeras aboradagens fisioterapeuticas, todas com os mesmos objetivos, que é a melhora da funçõa pulmonar de pacientes acometidos com DPOC.

Referências

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