Análise dos efeitos da terapia aquática na osteoartrose de joelho Análisis de los efectos de la terapia acuática en la osteoartritis de la rodilla Analysis of the effects of aquatic therapy in knee osteoarthritis
	*Discente em Fisioterapia UniEvangélica. Centro Universitário de Anápolis. Anápolis, GO **Fisioterapeuta, Especialista em Reabilitação Aquática, Especialista em Análise Terapêutica do Movimento Humano Aplicada, Professor efetivo da Universidade Estadual de Goiás (UEG) e Professor Efetivo da Unievangélica – Centro Universitário de Anápolis *** Fisioterapeuta, Doutoranda em Ciências da Saúde na Universidade Federal de Goiás (UFG) Mestre em Ciências da Saúde (UFG); Especialista em Fisioterapia Cardiovascular e respiratória na Universidade Estadual de Goiás (UEG), Goiânia, GO ***Fisioterapeuta, Mestre em Educação Física pela Universidade Católica de Brasília (UCB) com ênfase em Gerontologia, Especialista em Gerontologia pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), Especialista em Fisioterapia Neurológica pelo Centro Universitário do Triângulo, UNITRI. Professora adjunta da Unievangélica – Centro Universitário de Anápolis	Jéssica dos Reis Silva* Dalley César Alves** Kelly Cristina Borges Tacon*** Viviane Lemos Silva Fernandes**** jessyreys2010@hotmail.com (Brasil)
	Resumo           Introdução: A Osteoartrose (OA) é uma afecção degenerativa que acomete as articulações e seus componentes, levando a progressiva diminuição da capacidade funcional. Uma das principais formas de tratamento da OA é a terapia aquática (TA) que trata através de exercícios realizados em piscina terapêutica. Objetivo: A pesquisa objetivou analisar e relatar os efeitos da TA sobre a força, amplitude de Movimento (ADM) e dor. Métodos: Consiste no relato de uma série de casos, composta de 12 pacientes atendidos no serviço de hidroterapia da Clínica Escola de Fisioterapia entre 2011 e 2012. Os dados utilizados foram retirados dos prontuários desses pacientes e expostos em forma de gráficos e tabelas. Resultados: Dos 30 prontuários com diagnóstico de OA apenas 4 forma utilizados por serem os únicos que se enquadravam nos critérios de inclusão. Houve diminuição da dor após o tratamento com terapia aquática observada em todos os casos e piora ou manutenção dos valores de força muscular e ADM comparando a primeira e última avaliação. A diminuição da dor está relacionada aos efeitos terapêuticos produzidos pelos princípios físicos da água. Em relação à força e ADM o ganho não ocorreu em todos os casos descritos, esse fato pode ser justificado pela dificuldade e subjetividade dos testes de força muscular manual e goniometria. Conclusão: Desta forma destacamos a importância da realização de mais pesquisas a cerca do tema compostas por amostras maiores, além da padronização tanto durante a avaliação como no momento do registro dos dados para resultados mais fidedignos.           Unitermos: Osteoartrite. Terapia aquática. Dor.   Abstract           Introduction: Osteoarthritis (OA) is a degenerative disease that affects the joints and their components, leading to progressive functional impairment. One of the main forms of treatment for OA is aquatic therapy (AT) which comes through exercises performed in a therapeutic pool. Objective: This study aimed to analyze and report the effects of TA on the strength, range of motion (ROM) and pain. Methods: This is the report of a case series consisting of 12 patients treated at Hydrotherapy in a School Physiotherapy Clinic, between 2011 and 2012. The data used were taken from the records of these patients and displayed in graphs and tables. Results: Of the 30 records with a diagnosis of OA only 4 way used to be the only ones that met the inclusion criterion. Reduction in pain after treatment with aquatic therapy observed in all cases and worsening or maintenance of muscle strength and values ​​of MOR comparing the first and last assessment. The pain reduction is related to the therapeutic effects produced by the physical principles of water. Regarding MOR gain strength and did not occur in all cases described, this fact can be explained by the difficulty and subjectivity of manual muscle strength testing and goniometry. Conclusion: Thus we highlight the importance of further research about the theme composed by larger samples, besides standardizing both during the evaluation as at the registration data for more reliable results.           Keywords: Osteoarthritis. Aquatic exercise. Pain.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 190, Marzo de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A Osteoartrose (OA) é uma afecção degenerativa que acomete as articulações e seus componentes, e aparece acompanhada de sinais e sintomas como dor, edema, rigidez articular e progressiva diminuição da capacidade funcional. Pode ser classificada como primária, caso onde a OA é aparentemente idiopática, sendo em sua maioria proveniente de problemas mecânicos que desgastam a cartilagem articular e levam a formação dos osteófitos, e a secundária decorrente de doenças como a artrite reumatóide, alterações vasculares nos ossos, entre outras (CAMARGO, 2004).

    Todas as articulações podem ser afetadas pela OA, porém as dos membros inferiores estão mais susceptíveis, principalmente quadril e joelho, por suportarem carga e impacto excessivos. Ela acomete na maioria das vezes mulheres na meia idade, no entanto faixa etária e sexo, não são isoladamente, fatores predisponentes para o desenvolvimento da osteoartrose (ADAMS; HAMBLEN, 1994)

    Aparece em terceiro lugar na lista dos segurados da Previdência Social que recebem auxílio-doença no Brasil. Deste modo, esta afecção compreende 65% das causas de incapacidade, atrás somente de doenças cardiovasculares e mentais (MARQUES; KONDO, 1994; FACCI; MARQUETI; COELHO, 2007). Uma das principais formas de tratamento da osteoartrose é a terapia aquática (TA) que trata através de exercícios feitos sob imersão em piscina terapêutica para recuperar mobilidade e restabelecer a dinâmica fisiológica corporal (BECKER; COLE, 2000).

    A água se mostra um excelente ambiente de tratamento para indivíduos que não podem ser tratados com as técnicas convencionais e que possuem restrições na descarga de peso. Além disso, são notáveis os efeitos terapêuticos sobre os diversos sistemas do corpo, como a melhora no condicionamento do sistema cardiorrespiratório, renal e também os efeitos psicológicos proporcionados pela imersão (CARREGARO; TOLEDO, 2008).

    Nesse âmbito, a importância da realização deste trabalho encontra-se no fato de a OA ser uma das doenças articulares mais prevalentes e que a terapia aquática consiste em uma alternativa valiosa para o tratamento da referida doença, graças aos efeitos positivos da imersão no meio líquido. No entanto, observa-se a escassez de estudos e relatos que comprovem os benefícios desse tipo de intervenção junto à pacientes com essa patologia, sendo assim considera-se relevante o estudo sobre este assunto, fornecendo mais dados relativos à osteoartrose de joelho e a reabilitação aquática.

    Deste modo, os objetivos desta pesquisa foi analisar prontuários de pacientes em tratamento fisioterapêutico de osteoartrose que foram submetidos à terapia aquática como forma de tratamento, e também relatar os efeitos da mesma no tratamento da osteoartrose de joelho verificando sua influência na força muscular, Amplitude de Movimento (ADM) e quadro álgico.

Métodos

    Pesquisa retrospectiva desenvolvida por método quantitativo, documental, aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Associação Educativa Evangélica, número do parecer 185.713. Trata-se de uma amostra de conveniência, onde todos os prontuários de pacientes atendidos no período 2011 a 2012 e que se enquadrarem nos critérios de inclusão da pesquisa: indivíduos diagnosticados com osteoartrose de joelho, com manifestações tanto unilaterais como bilaterais, que foram atendidos no setor de hidroterapia da clínica Unifisio na cidade de Anápolis, tratados no período escolhido para estudo e que as fichas estivessem devidamente preenchidas e com dados completos necessários para a pesquisa.

    A ficha utilizada para a coleta dos dados foi elaborada pelos próprios pesquisadores, onde foram analisados os seguintes parâmetros: dor verificada pela Escala Visual Analógica (EVA), escala graduada de 0 a 10 (0- nenhuma dor e 10 -pior dor) durante as sessões; amplitude de movimento (ADM) da articulação do joelho e força muscular usando a escala de Oxford: 0 - sem contração, 1 - esboço de contração, 2 - contração muscular que não é capaz de vencer a força da gravidade, 3 - contração muscular capaz de vencer apenas a gravidade, 4 - capaz de vencer resistência leve e 5 - vence grande resistência, este teste foi realizado nos grupos musculares motores do joelho.

    Os dados foram tabulados em planilha do Microsoft Office Excel e analisados estatisticamente através de análise descritiva.

Resultados

    Durante o levantamento dos dados foram analisados 286 prontuários, destes apenas 30 apresentavam diagnóstico de osteoartrose de joelho, porém para esta pesquisa foram utilizados apenas 4 prontuários por serem os únicos que apresentavam os critérios de inclusão definidos para o estudo. Os prontuários foram enumerados de 1 a 4 e foram observados os seguintes resultados (Tabela 1).

Tabela 1. Dados gerais sobre o tratamento realizado com os pacientes de osteoartrose utilizando a terapia aquática

 

Figura 1. Valores referentes ao quadro álgico considerando a primeira e a última avaliação

    A Figura 1 mostra a evolução do quadro álgico, neste caso houve diminuição da dor após o tratamento com terapia aquática observada nos prontuários 1, 2, 3 e 4.

    Em relação à força muscular do joelho esquerdo, houve manutenção da força muscular nos prontuários 1 e 4, o número 2 apresentou piora da força muscular após o tratamento e no número 3 mantiveram-se os mesmos valores no movimento de flexão e melhora no movimento de extensão na última avaliação.

    Em joelho direito, houve manutenção de valores antes e depois do tratamento no prontuário 1, o número 2 evoluiu com piora dos movimentos de flexão e extensão e o número 4 apresentou melhora apenas no movimento de flexão. Nesse caso apenas o prontuário número 3 apresentou melhora ao final do tratamento.

    Na categoria amplitude de movimento, considerando as medidas do joelho direito, os prontuários 1 e 4 apresentaram piora na ADM de flexão após o tratamento havendo melhora nos casos 2 e 3, os valores para extensão permaneceram em normalidade em todos os casos. Em joelho esquerdo representado na figura 5, também houve piora nos casos 1, 3 e 4 e melhora apenas no caso 2.

Discussão

    No quadro clínico da OA o principal sintoma relatado é a dor que varia de intensidade e se manifesta durante os esforços, nos casos mais avançados da patologia podem aparecer crepitações audíveis e o quadro álgico persistir também durante o repouso (ADAMS; HAMBLEN, 1994). O presente trabalho foi realizado com a finalidade de verificar os efeitos da terapia aquática na osteoartrose de joelho e através dos resultados constata-se que esta proporcionou uma diminuição do quadro álgico em todos os casos avaliados.

    Resultados semelhantes foram observados no estudo de Muller (2006) que se propôs a analisar a eficácia da hidrocinesioterapia em variáveis como dor e edema, força muscular e amplitude de movimento. Neste caso participaram da pesquisa 5 voluntários, de ambos os sexos, com diagnóstico de OA unilateral, que foram submetidos a um protocolo constituído de aquecimento, alongamento, treino proprioceptivo, fortalecimento, ganho de ADM e relaxamento. Após o tratamento foi obtida uma melhora de 88% no quadro álgico apresentado pelos participantes.

    De acordo com uma pesquisa que avaliava os efeitos da terapia física aquática na osteoartrose, comparado a um grupo controle (tratado com terapia não- aquática) constatou-se que os participantes da terapia física aquática relataram redução de 33% na dor após 6 semanas de tratamento em relação ao grupo controle (HINMAN; HEYWOOD; DAY, 2007).

    Essa diminuição está relacionada a alguns fatores como os princípios físicos da água, a exemplo da flutuação que reduz o impacto do exercício na articulação afetada, minimizando assim a dor e a temperatura da água que é capaz de diminuir espasmos musculares, rigidez articular e ocasionar a produção de substâncias capazes de modular o quadro álgico (QUEIROZ et al, 2006).

    Além de manifestar quadro álgico acentuado, Silva et al (2007 apud SILVA. F.P; GOES P. D, 2008 p. 8) destaca que “pacientes com osteoartrose quando comparados com indivíduos saudáveis de mesma idade apresentaram fraqueza do músculo quadríceps, diminuição do equilíbrio e redução da propriocepção de joelho (cinestesia e senso posicional)”.

    É inegável que o ganho de força muscular é de suma importância para proporcionar maior estabilidade à articulação osteoartrítica e que o ambiente aquático é capaz de ofertar resistência necessária para proporcionar um fortalecimento eficiente (CLARINDO; ZABOTI, 2003).

    Na avaliação dos efeitos de exercícios hidrocinesioterapêuticos na força muscular, além de outras variáveis como dor e ADM em 5 voluntários portadores de osteoartrose, foram realizados exercícios utilizando Dipp Water e Step, constando de três séries de dez repetições cada. Observou-se que após 15 sessões foi obtido um ganho de 88% na força do movimento de extensão e 86% no movimento de flexão (MULLER, 2006).

    Em uma pesquisa feita com 3 mulheres, realizando alguns pontos do Método Halliwick, exercícios de fortalecimento de abdutores e adutores (30 repetições), agachamento (2 séries de 20 repetições) e bicicleta subaquática (2 repetições de 2 minutos cada), obteve-se através do teste 1RM no caso 1, aumento de 11 para 41 repetições (272,72%), 30 para 45 repetições (50%) no caso 2 e no caso 3 houve aumento de 55 para 70 repetições (27,27%) em joelho esquerdo e de 79 para 165 repetições em joelho direito (PEREIRA; AMORIM; SANDOVAL, 2010).

    Entretanto no presente estudo não observou-se melhora dessa variável, esse fato pode ser justificado pela subjetividade do teste de força muscular manual, que depende da percepção individual de cada avaliador, seu conhecimento e experiência com o instrumento utilizado, além do funcionamento da biomecânica corporal (KENDALL; McCREARY; PROVANCE, 1995). É necessária uma avaliação cuidadosa tanto no momento da mensuração como no registro destes dados além da padronização do mesmo avaliador na primeira e última avaliação (MARQUES, 2003).

    O mesmo ocorreu com a amplitude de movimento onde houve melhora apenas em dois dos 4 casos estudados (2 e 3). A água, especificamente no caso das piscinas terapêuticas onde se encontra aquecida a cerca de 33°/34° C, promove um relaxamento tanto muscular como de estruturas articulares, além da diminuição da dor que facilitam o movimento e conseqüentemente o ganho de ADM (QUEIROZ et al, 2006).

    Utilizando uma amostra de 5 voluntários, para avaliar também os efeitos da hidrocinesioterapia na OA, na variável ADM houve um aumento de 15,2% após 15 sessões realizando alongamentos ativos de membros inferiores mantidos por 30 segundos (MULLER, 2006). Azevedo e Brito (2010) também observaram uma melhora de 15 graus no movimento de flexão utilizando a hidrocinesioterapia associada à crioterapia em uma voluntária portadora de gonartrose.

    Ganhos também foram observados em estudo com 7 pacientes avaliados através da técnica de goniometria. Durante 25 sessões foram realizados primeiramente alongamentos passivos de membros inferiores, mobilização patelar, tração de joelho e bicicleta subaquática; nas últimas sessões os exercícios passaram a ser realizados de forma ativa. Ao final obteve-se ganho de 76,27° para 92° em joelho direito e de 66° para 88° em joelho esquerdo (QUEIROZ et al, 2006).

    O fato da maioria dos casos não obter ganhos nos valores de amplitude, se deve assim como na força muscular, às diferenças e particularidades entre os avaliadores. Para demonstrar a necessidade de formas mais padronizadas e fidedignas de avaliação, algumas pesquisas realizam a comparação entre avaliadores e de diferentes técnicas (MARQUES, 2003).

    Exemplificando estes achados, uma pesquisa avaliou a confiabilidade intra e interavaliadores e intertécnicas para a medição de ADM. Foram avaliados 20 voluntários, dividido em 3 grupos, através da goniometria de joelho para verificar a extensibilidade de isquiotibiais. Utilizou-se goniômetro universal, goniômetro fixo e prancha de goniometria, para cada instrumento foram selecionados 2 avaliadores, sendo que cada voluntário foi avaliado duas vezes. A confiabilidade para todas as modalidades foi heterogênea nos três grupos avaliados (BOLDRINI et al, 2009).

    Outro estudo teve como proposta avaliar a confiabilidade intraexaminador da medida goniométrica do ângulo de extensão do joelho, a pesquisa utilizou 7 voluntários, com encurtamento dos músculos isquiotibiais. Foi utilizado o goniômetro universal e os ângulos coletados foram registrados por um examinador vedado, após 1 hora de repouso os ângulos foram coletados novamente. A pesquisa concluiu que houve alto nível de confiabilidade intraexaminador para o ângulo pesquisado (FONSECA, 2010).

    A fim de tornar a avaliação goniométrica mais fácil e precisa, uma pesquisa teve como proposta desenvolver um instrumento digital de avaliação, MAD (Medidor de amplitude digital), e compará-lo com o goniômetro tradicional. Foram utilizados 30 voluntários sem qualquer tipo de sintomatologia que restringisse a flexão completa do joelho. Os resultados mostraram que os ângulos obtidos com o MAD se aproximam mais dos descritos pela literatura em relação à goniometria tradicional (NOGUEIRA et al, 2011).

    Tais estudos comprovam que a goniometria é amplamente utilizada e útil para monitoramento dos resultados do tratamento fisioterapêutico, porém suas medidas são muito influenciadas pela subjetividade do avaliador, assim como ocorre no teste de força manual (NOGUEIRA et al, 2011).

Conclusão

    Diante do exposto observou-se que a TA foi amplamente benéfica na diminuição do quadro álgico, porém esses efeitos não se mostraram tão eficazes sobre a força muscular e ADM. Este fato este pode estar relacionado ao processo de avaliação, que é muito influenciado pelas particularidades de cada avaliador, visto que, os quesitos avaliados no estudo são de análise bastante subjetiva e dependem da experiência e conhecimento em relação ao instrumento e a técnica utilizada, assim como da complexa biomecânica corporal. Desta forma destacamos a importância da realização de mais pesquisas a cerca do tema compostas por amostras maiores, além da padronização tanto durante a avaliação como no momento do registro dos dados para resultados mais fidedignos.

Referências

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