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Introdução

    O antígeno prostático específico (PSA) é uma glicoproteína produzida pelas células epiteliais prostáticas, secretada no plasma seminal, e encontra-se em pequenas concentrações no soro de homens normais. Sua função principal é a liquefação do fluido seminal, aumentando a mobilidade dos espermatozoides (1,2,3).

    A PSA faz parte da família das calicreínas que constituem um grupo de proteases codificadas em uma família de genes, representada por quinze membros situados sequencialmente ao longo do cromossomo 19q13.4. O gene KLK-3 codifica a protease PSA, também chamada hK3 - calicreína glandular humana 3 (2,4).

    O PSA se apresenta sobre três formas: PSA não complexado (PSA livre), PSA complexado com o inibidor de protease de serina, a α-1-antiquimiotripsina, e PSA complexado com a α-2-macroglobulina. As alterações prostáticas tendem a alterar os valores de forma singular de cada uma das frações do PSA, com a predominância de PSA conjugado a α-1-antiquimiotripsina em pacientes com câncer do que em pacientes com hiperplasia benigna da próstata (1,5,6).

    O PSA circula na corrente sanguínea em parte ligado a proteína e em parte na sua forma livre. O PSA produzido pelas células malignas não é inativado antes de cair na corrente sanguínea, ligando-se a proteína plasmática. Já o PSA livre pode ou não sofrer inativação por não ter propriedades proteolíticas, isso explica o fato de paciente com câncer de próstata apresentar frações menores de PSA livre (6,7).

    Embora tenha sido identificado em outros tecidos, como na mama, o PSA é um marcador órgão-específico da próstata, sendo que seus níveis elevados estão associados à prostatites, hiperplasia prostática benigna e câncer de próstata. Outros fatores podem elevar os níveis plasmáticos do PSA, tais como, traumas prostático e uretral e infecção da próstata (5,7,8). A incidência da hiperplasia benigna da próstata esta associado com a idade, atingindo 50% dos homens com mais de 50 anos e 80% daqueles com mais de 80 anos (6, 9).

    Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) o câncer de próstata é o segundo em incidência no homem, sendo a sexta causa de morte entre a população masculina mundial. A dosagem sérica do PSA vem sendo utilizada desde 1986, tendo importante papel na redução de morbidade e mortalidade do câncer de próstata, permitindo o diagnóstico precoce deste (8,10).

    No ano de 2012 no Brasil houve uma estimativa de 60.180 novos casos de câncer de próstata. Esses valores correspondem a um risco estimado de 62 novos casos a cada 100 mil homens, com um percentual de 30,8% dos homens. Sendo 31.400 desses casos com ocorrência estimada para a região sudeste. (10)

    O exame do PSA total é utilizado para rastrear e detectar o maior número possível de casos de câncer de próstata, ele possui alta sensibilidade e baixa especificidade, sendo indicada a realização do toque retal em paralelo. Vários estudos têm demonstrado um considerável aumento na especificidade diagnóstica sem decréscimo da sensibilidade ao se fazer uso da razão PSA livre/total. (9,11,12)

    O PSA é usado também no monitoramento do tratamento após cirurgia de remoção do tumor, indicando se a remoção foi completa e na detecção de marcadores durante a quimioterapia, indicando a eficácia da terapia orientando o uso dos medicamentos mais eficazes. O PSA detectável após a remoção radical de próstata é sugestivo de metástase indicando uma doença recorrente (8).

    Pacientes com níveis de PSA total maiores que 10 ng/mL apresentam um risco elevado de câncer de próstata, sendo candidatos à biopsia diagnostica, ao passo que pacientes que apresentam níveis menores que 4 ng/mL correm um baixo risco. Valores de PSA total entre 4 e 10 ng/mL são pouco informativos em termos de valor diagnóstico, gerando maior dúvida entre câncer ou hiperplasia prostática benigna. Em virtude disso criou-se a relação PSA Livre/PSA Total e (PSAl/PSAt) a análise dessa relação tem sido empregada para submeter ou não o paciente a biópsia prostática. Estudos estabeleceram o cutt-off para pacientes que apresenta valor de PSA total entre 4,00 e 10,00 ng/mL, a chamada zona cinzenta, no intuito de garantir a eficácia do teste nesta faixa visando incrementar a sua especificidade, sendo sugeridos valores entre 15% e 25% (6,7). Como apenas um quarto dos homens com níveis de PSA nessa faixa tendem a apresentar câncer de próstata, torna-se importante a avaliação da relação PSA livre/PSA total, melhorando a especificidade do teste e reduzindo o número de biopsia desnecessárias em pacientes com hiperplasia prostática benigna (1,7,8).

    Hoje a determinação quantitativa da PSA é realizada em equipamentos automatizados e totalmente computadorizados que fazem uso de métodos imunológicos, tais como enzimaimunoensaios, quimioluminescentes e imunorradiométricos. Estas metodologias possuem uma sensibilidade de pelo menos 0,001 ng/mL, o que possibilita a detecção da PSA em vários fluidos biológicos (2). Foram introduzidos novos parâmetros utilizando-se isoformas do PSA com o intuito de melhor a sensibilidade e a especificidade da dosagem sérica do PSA para diagnóstico de câncer prostático (6,7).

    Tendo em vista a importância clínica do PSA, o presente trabalho tem como objetivo analisar os valores de PSA livre, PSA total e relação PSAlivre/PSAtotal dos pacientes atendidos no Laboratório Microrregional de Brasília de Minas – MG e estabelecer a relação entre estes valores e a faixa etária da população estudada.

Objetivos

    Analisar os valores de PSA livre, PSA total e relação PSAlivre/PSAtotal dos pacientes atendidos no Laboratório Microrregional de Brasília de Minas – MG e estabelecer a relação entre estes valores e a faixa etária da população estudada.

Metodologia

    Este trabalho consiste em estudo epidemiológico retrospectivo e descritivo, com abordagem quantitativa. A coleta de dados foi realizada a partir do sistema informatizado do Laboratório Microrregional de Análise Clínicas de Brasília de Minas, situado na Avenida Bias Forte, s/n, bairro Dona Joaquina, município de Brasília de Minas, Minas Gerais – CEP – 39300-000. O laboratório é coordenado pela CISNORTE (Consórcio Intermunicipal de Saúde do Norte de Minas) sendo um Laboratório Microrregional, no qual realiza exames laboratoriais de 20 municípios.

    Foram analisados os valores de PSA livre, PSA total e Relação de PSAlivre/PSAtotal no período de Julho de 2011 a Fevereiro de 2013. Os resultados foram expressos na forma de gráficos e tabelas.

Resultados e discussão

    No presente estudo foram avaliados 1008 pacientes, com faixa etária acima de 40 anos. A Figura 1 mostra a distribuição percentual de valores de PSA-total (PSA-t) em relação a três valores de referência pré-definidos usados como padrão em vários estudos. Observa-se que 81% dos pacientes apresentam valores de PSA-t menor que 4,00 ng/mL, valor associado a baixo risco de desenvolver câncer de próstata, enquanto que 5,7% dos pacientes apresentaram valor superior a 10 ng/mL, associado a elevado risco de desenvolver o câncer. Valores de PSA-t entre 4 e 10 ng/mL representaram 13,4% dos pacientes, o que em valor absoluto representa 135 pacientes. Estudos epidemiológicos têm demonstrado que pacientes com valores de PSA entre 4,0 e 10,0 ng/mL apresentam chance de 11% a 39% de terem câncer à biópsia trans-retal (13). Como esta faixa de valores de PSA-t representa a zona obscura em termos de valor diagnóstico, gerando dúvida entre câncer ou hiperplasia benigna da próstata, foi empregado neste estudo como teste diagnóstico a relação de PSA-livre/PSA-total visando melhorar a especificidade do teste e evitar biópsias desnecessárias, considerando os valores de cutt-off de 0,25 e 0,15.

Figura 01. Distribuição Percentual dos valores de PSA na população estudada

    Analisando a Figura 02, observa-se que 79% dos pacientes que apresentaram valores de PSA-t entre 4-10 ng/mL apresentaram valores de cutt-off menor que 0,25, ao passo que na Figura 03 verifica-se que apenas 53% apresentaram valores de cutt-off menor que 0,15. Comparando estes dois pontos de corte é possível dizer que quando se usa o valor de cutt-off de 0,15 deixa de fazer a biópsia em 26% dos pacientes que apresentaram valores de PSA-t entre 4 – 10 ng/mL, o que representa 34 pacientes. Embora os pontos de corte sejam utilizados como orientação no tratamento ainda não se sabe o ponto ideal. A variação entre os valores se deve a diferentes expectativas quanto à sensibilidade e à especificidade do teste (14). A incidência de câncer de próstata e altamente superior quando pacientes com exame digital retal normal são selecionados para biópsia da próstata devido a níveis da relação de PSA-livre/PSA-t menor que 15%, quando observado exclusivamente por níveis de PSA sérico (15). O uso da proporção de PSA-l/PSA-t entre homens com níveis de PSA entre 4 e 10ng/mL pode reduzir o numero de biópsias desnecessárias enquanto mantém alta a taxa de detecção do câncer (16).

Figuras 02. Distribuição percentual da relação de PSAlivre/PSAtotal em relação ao cutt-off 

de 0,25 (25%) para pacientes que apresentaram valor de PSA total entre 4,0 e 10,0 ng/mL

 

Figuras 03. Distribuição percentual da relação de PSAlivre/PSAtotal em relação ao “cutt-off” 

de 0,15 (15%) para pacientes que apresentaram valor de PSA total entre 4,0 e 10,0 ng/mL

    Sabe-se que o valor de PSA total sérico aumenta com o aumento da idade. Entretanto, observa-se a partir da Tabela 1 que para todas as faixas etárias definidas, houve um aumento aproximadamente de 100% quando comparado o cutt-off de 0,25 em relação ao de 0,15. Pode-se inferir desta forma que a idade não influencia na proporção dos pacientes quando comparados os pontos de corte analisados.

Tabela 01. Relação dos valores cutt-off 0,25 e 0,15 e faixa etária dos pacientes para valores de PSA total entre 4 e 10 ng/mL

    Analisando a Tabela 2 que correlaciona a faixa etária dos pacientes com os valores de PSA-t, encontrou-se uma prevalência ascendente de pacientes com valores de PSA-t entre 4 e 10,00 ng/mL, sendo 1,2% de paciente na faixa etária de 40-50 anos, 9,2% na faixa de 51-60 anos, chegando a 40% na população de 91-100 anos, mostrando o aumento do número de pacientes que devem ser submetidos a biópsia, ratificando os dados de diversos artigos que mostram o aumento da prevalência de câncer de próstata com a idade. Esse achado se assemelha ao estudo realizado na cidade de São Paulo, onde a prevalência foi de 1,3% de casos na faixa etária de 50-59 anos, 4,5% na faixa de 60-69 anos e 5,2% em paciente de 70-77 anos (17). Além disso ocorre a crescente incidência de Hiperplasia Prostática Benigna com a idade, o que demanda a análise da relaçao PSA livre/PSA total indicando a necessidade ou não da realização de biópsia prostática.

Tabela 2. Relação entre a faixa etária dos pacientes e os valores de PSA-total

Conclusão

    A partir dos dados é possível concluir que o cutt-off de 0,15 em relação ao de 0,25 é mais indicado para evitar biópsias desnecessárias. No entanto, faz se necessário a realização de estudos longitudinais que avaliem o resultado definitivo das biópsias de câncer transretal para pacientes com valores de cutt-off entre 0,15 e 0,25 para verificar qual ponto de corte seria o mais seguro.

Referências

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2. SAWAYA, M. C. T.; ROLIM, M. R. S. Antígeno específico da próstata em fluidos biológicos: aplicação forense. Visão Acadêmica 2004; 5(2): 109-16.

3. AMORIM. L. S. M. V., Fatores associados à realização de exames de rastreamento para o câncer de próstata: um estudo de base populacional, Cad. Saúde Pública 2011; 27(2): 347-56.

4. YOUSEF, G. M.; DIAMANDIS, E.P. An overview of the kallikrein gene families in humans and other species: emerging candidate tumour markers. Clin Biochem 2003; 36(6): 443-52.

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8. HENRY, J. B. Diagnósticos Clínicos e Tratamento por Métodos Laboratoriais. 19. ed. São Paulo: Manole, 1999.

9. LORO. N.; BORGES. R.; MASSO. P. Avaliação comparativa dos valores de PSA total, PSA livre/PSA total e PSA complexado na detecção do cancro da próstata, Acta Urológica 2007; 24: l: 39-44.

10. Instituto Nacional do Câncer. Estimativa da incidência de câncer de próstata no Brasil – 2012. Disponível em: http://www1.inca.gov.br/estimativa/2012. Acesso em 01 de maio de 2013.

11. CASTRO, H. A. S. de. Contribuição da densidade do PSA para predizer o câncer da próstata em pacientes com valores de PSA entre 2,6 e 10,0 ng/ml. Radiol Bras 2011; 44(4): 205-9.

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15. MIOTTO JR, A. et al. Value of various PSA parameters for diagnosing prostate cancer in men with normal digital rectal examination. Int. Braz. J. Urol.; 30(2): 109-113, 2004.

16. RODDAM, A. W. et al. Use of prostate-specific antigen (PSA) isoforms for the detection of prostate cancer in men with a PSA level of 2-10ng/ml: systematic review and meta-analysis. European Urology; 48: 386-399, 2005.

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