O efeito da prática de diferentes modalidades esportivas na estabilidade anterior do joelho


	O efeito da prática de diferentes modalidades esportivas na estabilidade anterior do joelho El efecto de la práctica de diferentes modalidades deportivas en la estabilidad anterior de la rodilla
	Graduando em Educação Física pela Universidade Federal do Ceará (Brasil)	Abraham Lincoln de Paula Rodrigues Allyson Façanha Lima lincoln7777@hotmail.com
	Resumo O joelho é uma das articulações mais constantemente lesadas, em especial, nos indivíduos praticantes de atividades esportivas, estando associada à cerca de 50% das lesões musculoesqueléticas. Muitas dessas lesões levam os indivíduos contundidos a submeterem-se a intervenções cirúrgicas, como por exemplo, a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho A estabilidade articular é essencial para a prática de atividades esportivas. Essa estabilidade é provida por ligamentos, cápsula articular e pelo estado de ativação muscular. Ao LCA é atribuída a função de ser o principal estabilizador anterior do joelho, sendo responsável por 75% a 85% da contenção do deslocamento anterior da tíbia em relação ao fêmur. O LCA apresenta relevante contribuição sensorial para o controle neuromuscular e para a estabilidade articular dinâmica. Foram revisados periódicos das bases de dados Google Acadêmico, Scielo e Pubmed. Conclui-se que foram relacionados aumentos significativos da lassidão ligamentar no joelho de jogadores de basquetebol e nos corredores. O voleibol parece ser outro esporte que pode desencadear o aumento da incursão anterior do joelho, assim como o pedalar, seja no ciclismo ou na bicicleta estacionária. Portanto, essa modalidades esportivas podem ser estressantes para a estabilidade da articulação do joelho. Em contrapartida, a natação, o agachamento e a extensão do joelho em isocinético não apresentaram aumento do stress na estabilidade anterior do joelho. Sendo assim recomendados para indivíduos que desejam aderir a um programa de exercícios físicos e que possuam alguma restrição na articulação do joelho, devido, possivelmente, ao menor stress ao qual a articulação do joelho será submetida na realização dessas atividades esportivas. Unitermos: Estabilidade do joelho. Atividades esportivas. LCA.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 190, Marzo de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O joelho é uma das articulações mais constantemente lesadas, em especial, nos indivíduos praticantes de atividades esportivas, estando associada à cerca de 50% das lesões musculoesqueléticas. Muitas dessas lesões levam os indivíduos contundidos a submeterem-se a intervenções cirúrgicas, como por exemplo, a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho (ANDREWS, HARRELSON E WILK, 2000; CABRAL e MONTEIRO-PEDRO, 2003; AMATUZZI, 2000). Técnicas de reconstrução após a ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) têm sido aperfeiçoadas e mostram bons resultados na estabilização da articulação do joelho. Todavia, mesmo com maior estabilização, há grandes possibilidades de não ocorrer à recuperação completa de função após a cirurgia, o que pode estar ligado não somente a questões motoras, mas também a uma possível diminuição sensorial (BONFIM, PACCOLA e BARELA, 2003).

    A estabilidade articular é essencial para a prática de atividades desportivas. Essa estabilidade é provida por ligamentos, cápsula articular e pelo estado de ativação muscular. Ao LCA é atribuída a função de ser o principal estabilizador anterior do joelho, sendo responsável por 75% a 85% da contenção do deslocamento anterior da tíbia em relação ao fêmur (GROOD, NOYES E BURNS, 1981). Além desse fato, o LCA apresenta relevante contribuição sensorial para o controle neuromuscular e para a estabilidade articular dinâmica (RIEMANN E LEPHART, 2002; SOLOMONOW, 2006). Estudos apontaram déficits de força do músculo quadríceps femoral após um período de seis meses após a reconstrução do LCA (KEAYS et al., 2001; LEWEK et al., 2002; SOON et al., 2004; DE JONG et al., 2007). O músculo quadríceps femoral (QF) é o principal músculo do compartimento anterior da coxa, ele é composto pelos músculos vasto medial, vasto lateral, vasto intermédio e reto femoral, localizado na face anterior do fêmur. Essa fraqueza pode expor a estrutura do joelho, a ocorrência de uma nova lesão (MOORE e DALLEY, 2007).

    Drapper (1991) afirma que após a reconstrução do LCA, a imobilização e/ou o desuso do membro operado pode resultar em uma atrofia significativa do QF e certamente irá resultar em fraqueza nos primeiros dias ou até mesmo nas primeiras semanas. A avaliação e tratamento pós-cirúrgico dos pacientes com lesões de LCA possui alguns protocolos distintos, cabendo à equipe multidisciplinar responsável por tal recuperação seguir o protocolo que julgar mais apropriado aplicado a cada caso. Durante o período pós-cirúrgico, outra questão mostra-se evidenciada, trata-se do déficit funcional no membro operado, em relação à forca estática e dinâmica, quando comparado ao membro não operado (MNO), devido à perda de receptores especializados em transformar a energia mecânica da deformação física (alongamento, compressão e pressão) em potenciais de ação nervosos que geram as informações proprioceptivas no joelho (LEMOS, 1992). O estudo teve como objetivo relacionar os efeitos da prática de diferentes modalidades esportivas na estabilidade anterior da articulação do joelho.

Metodologia

    Foram revisados periódicos das bases de dados eletrônicas Google Acadêmico, Scielo e Pubmed. Para a realização da busca, utilizaram-se os descritores “treinamento de força”, “reabilitação” e “LCA”. Foram encontrados 298 artigos, sendo selecionados apenas 20 de acordo com os critérios de inclusão pré-estabelecidos: ter sido publicado entre os anos de 2004-2012; classificação no Qualis (A1, A2, B1, B2 ao B3); artigos publicados nos idiomas, português, inglês e espanhol; artigo experimental (ensaio clínico randomizado) ou revisão de literatura.

O efeito do exercício sobre a estabilidade anterior do joelho

    Steiner et al. (1986) realizaram um estudo visando avaliar o efeito do exercício sobre o LCA, os autores avaliaram o efeito do exercício de agachamento, do basquetebol e de 10 quilômetros de corrida. Foram encontrados aumentos significativos da lassidão ligamentar nos jogadores de basquetebol e nos corredores. (SAKAI et al., 1992) demonstraram aumento da lassidão anterior do joelho em jogadoras amadoras de basquetebol após 90 minutos de uma partida. Esses resultados indicam que os movimentos cíclicos realizados durante uma partida de basquetebol são estressantes para a estabilidade da articulação e capazes de alterá-la.

    Na avaliação da corrida, Nawata et al. (1999); Kirkley et al. (2001) evidenciaram aumento significativo da incursão anterior da tíbia após a realização do exercício. A corrida parece ser outra atividade estressante para a estabilidade anterior do joelho; todavia, a intensidade e a duração da corrida para gerar esta alteração variaram, a realização de mais estudos é recomendada. Enquanto (NAWATA et al., 1999), utilizaram 42 quilômetros de corrida (KIRKLEY et al., 2001) uma metodologia bastante distinta, avaliando 20 de corrida. Esta variação e a falta de critérios precisos para o exercício como intensidade e volume, comprometem a elaboração de um parecer eficiente.

    De acordo com Kvist (2006); Cunningham e Tigerstrand-Wejlemark (2006) o voleibol parece ser outro esporte que pode desencadear o aumento da incursão anterior do joelho. Uma rotina comum durante o treinamento dos diferentes esportes e durante a reabilitação do LCA é a combinação de exercícios durante uma sessão de treino. (SUMEN et al., 1999), para analisar este fato utilizaram um programa de 1 hora de duração. Os sujeitos realizaram 2 quilômetros de corrida, 5 minutos de saltos, 6 repetições de descida e subida de 10 degraus, 8 tiros de corrida de 30 metros e 20 segundos de saltos laterais. Os resultados obtidos evidenciaram um aumento significativo do deslocamento anterior da tíbia.

    Em seu estudo Pollard et al. (2006) utilizaram 15 minutos de corrida, sendo 9 em ritmo forte, 2 minutos com movimentos de ziguezague, 2 minutos com mudança brusca de direção para esquerda e para direita e 25 saltos de um degrau de 46 centímetros. O resultado encontrado mostrou um aumento significativo da lassidão do joelho após os exercícios. (TAGESSON et al., 2005), avaliaram um programa geralmente utilizado nos protocolos de reabilitação do LCA e encontraram o mesmo resultado na translação anterior máxima antes e após o exercício. O tempo de duração total do programa de exercícios foi de 30 minutos, sendo 20 minutos de bicicleta, exercícios de extensão do joelho com o máximo de repetições conseguidas pelos sujeitos e exercícios de flexão plantar e dorsoflexão do tornozelo unipodal até o número máximo de repetições conseguidas.

    Nos resultados encontrados nos estudos realizados por Nawata et al. (1999) no pedalar, no ciclismo ou na bicicleta estacionária, foi observado um aumento da incursão anterior do joelho tanto no ciclismo, quanto na bicicleta estacionária. Em contradição, Belanger et al. (2004) e Pollard et al. (2006) não encontraram um aumento da incursão anterior do joelho após a bicicleta estacionária. Acredita-se que para pedalar exista um limiar de intensidade, carga e tempo de duração que deve ser analisado para que se possa aperfeiçoar a prescrição e orientação desta atividade em relação à estabilidade anterior do joelho. Alguns exercícios não causaram aumento da incursão, a natação (KVIST, 2006; CUNNINGHAM e TIGERSTRAND-WEJLEMARK, 2006), o agachamento (STEINER et al., 1986) e a extensão do joelho em isocinético (MAITLAND et al., 1993). Neste último estudo foi realizado um aquecimento de 10 minutos de caminhada e 4 repetições de extensão do joelho e 4 máximas nas velocidades de 60 e 150 graus por segundo e 4 repetições e 20 máximas a 240 graus por segundo.

    Portanto, de acordo com o que apontam a maioria dos estudos, podemos perceber uma relação estreita entre a prática de exercícios físicos e a estabilidade anterior do joelho. Para tanto, recomenda-se que os praticantes de atividade física, principalmente, aquelas modalidade que demandam uma maior incursão da articulação do joelho, façam um trabalho de fortalecimento muscular e articular no intuito de prevenir lesões nas estruturas componentes de tal articulação. A utilização do treino de força tem-se mostrado bastante efetiva nesse aspecto, na medida em que visa à geração de fortalecimento da musculatura, ósseo e articular. Devendo ser respeitos, os aspectos inerentes ao treinamento desportivo e ao trabalho de força muscular. Faz-se necessário o acompanhamento de um profissional qualificado a desenvolver essa tarefa, visando garantir a obtenção de resultados satisfatórios, minimizando a ocorrência de possíveis lesões e reabilitando no caso de indivíduos em fase recuperativa.

Terapêutica da lesão do Ligamento Cruzado Anterior

    O tratamento da lesão do LCA passou por fases distintas ao longo da história da cirurgia do joelho. Inicialmente, era amplamente difundido entres o corpo médico, o tratamento conservador, com órteses e reforço muscular. Com o passar dos anos e o desenvolvimento de novas técnicas, como por exemplo, anestesia, assepsia e terapia antibiótica, a abordagem cirúrgica do tratamento da lesão do LCA começou a ganhar espaço. Várias técnicas operatórias surgiram, mas a insatisfação com os resultados obtidos na fase de pós-operatório levaram ao surgimento de novas técnicas e abordagens que posteriormente foram modificadas e aprimoradas. Essa evolução ocorreu em grande parte, devido a um maior domínio dos conhecimentos sobre anatomia e a biomecânica do joelho, ao desenvolvimento de trabalhos experimentais e ao surgimento da artroscopia (PENTEADO et al., 2008).

    De acordo com Penteado et al. (2008), atualmente, a técnica cirúrgica preferida pelos ortopedistas no tratamento da lesão de rompimento do LCA envolve a reconstrução intra-articular, utilizando-se diferentes estruturas anatômicas corporais. O objetivo dessa reconstrução é substituir o LCA lesionado por outra estrutura que possua características biomecânicas semelhantes ou superiores às do ligamento original, buscando reestabelecer sua função original. Os enxertos biológicos disponíveis e utilizados nas cirurgias de reconstrução ligamentar anterior do joelho podem ser autólogos e homólogos. Os enxertos autólogos mais utilizados nos dias atuais, em ordem de popularidade, são os do terço médio do ligamento (tendão) patelar (BIAU et al., 2007; VAN DIJCK et al., 2008; KIM et al., 2008; HAN et al., 2008), os dos tendões dos isquiotibiais, chamados de tendões flexores semitendíneo e grácil (BIAU et al., 2007; KIM et al., 2008), e os do tendão do quadríceps (HAN et al., 2008).

    Segundo Penteado et al. (2008), os enxertos homólogos, retirados de cadáveres humanos, são pouco utilizados, devido à baixa disponibilidade e ao custo elevado do seu processamento. Os enxertos homólogos mais utilizados são os do ligamento patelar (KRYCH et al., 2008), os do tendão calcâneo (RAPPÉ et al., 2007), e os dos tendões flexores semitendíneo e grácil (McGUIRE, 2007) e os tendões dos músculos tibial anterior e posterior (ALMQVIST et al., 2007). Outros enxertos podem ser utilizados na reconstrução do LCA, como, por exemplo, a fáscia lata, todavia, o fato de sua resistência ser inferior à do LCA, recomenda-se ser utilizada juntamente com outras estruturas orgânicas ou sintéticas. Existem diferentes tipos de ligamentos sintéticos, de materiais variados, porém, têm-se mostrado pouco eficientes em longo prazo, apresentando uma alta incidência de complicações, o que desfavoreceu a sua utilização (PENTEADO et al., 2008).

    As lesões de rompimento de LCA podem ocorrer unilateralmente ou bilateralmente, sendo estas com menor freqüência. Quando a lesão ocorre bilateralmente, a cirúrgica de reconstrução do ligamento roto pode ser realizada separadamente, em momentos diferentes ou em um único procedimento. A realização do procedimento em um único momento mostrou-se segura, apresenta um baixo custo e parece não comprometer a recuperação (MOTOHASHI, 2004; JARI e SHELBOURNE, 2002; LARSON et al., 2004).

    De acordo com os estudos direcionados ao tema em questão, os protocolos de recuperação para as cirurgias do LCA são variados e parece não haver uma padronização específica, ou seja, depende da individualidade biológica de cada paciente, embora haja orientações e recomendações a ser seguidas. Os protocolos mais utilizados envolvem a utilização do treinamento resistido, o tratamento proprioceptivo e a eletroestimulação juntamente com biofeedback eletromiográfico (GERBER et al., 2007; BRUNETTI et al., 2006). Portanto, encontramos referências na literatura científica, que nos permitem estabelecer uma base sólida para a utilização do treino de força no processo de recuperação de lesões de rompimento de LCA nos pacientes e/ou alunos em fase de reabilitação pós-cirúrgica.

Considerações finais

    A realização deste estudou permitiu concluir que foram encontrados aumentos significativos da lassidão ligamentar no joelho de jogadores de basquetebol e nos corredores. Indicando assim que os movimentos cíclicos realizados durante uma partida de basquetebol são estressantes para a estabilidade da articulação do joelho. Durante a corrida ficou evidenciado a ocorrência de aumento significativo da incursão anterior da tíbia após a realização do exercício, variando de acordo com a intensidade e o volume de treino da corrida. A falta de critérios precisos de determinação da intensidade e volume, dificultam a elaboração de um parecer mais preciso, recomenda-se a realização de mais estudos abordando a temática e com critérios metodológicos mais precisos.

    O voleibol parece ser outro esporte que pode desencadear o aumento da incursão anterior do joelho, assim como o pedalar, seja no ciclismo ou na bicicleta estacionária. Todavia alguns estudos não encontraram um aumento da incursão anterior do joelho após a bicicleta estacionária. Acredita-se que para pedalar exista um limiar de intensidade, carga e tempo de duração que deve ser analisado para que se possa aperfeiçoar a prescrição e orientação desta atividade em relação à estabilidade anterior do joelho, portanto, há a necessidade da realização de mais estudos acerca dessa questão. Em exercícios como, a natação, o agachamento e a extensão do joelho em isocinético, os estudos evidenciaram que não ocorre aumento do stress na estabilidade anterior do joelho. Sendo assim recomendados para indivíduos que desejam aderir a um programa de exercícios físicos e que possuam alguma restrição na articulação do joelho, devido, possivelmente, ao menor stress ao qual a articulação do joelho será submetida na realização dessas atividades esportivas. Dessa forma, de acordo com o que apontam a maioria dos estudos, podemos perceber uma relação estreita entre a prática de exercícios físicos e a estabilidade do joelho. Para tanto, recomenda-se que os praticantes de atividades físicas, principalmente, aquelas modalidades que demandam uma maior incursão da articulação do joelho, façam um trabalho de fortalecimento muscular e articular no intuito de prevenir lesões nas estruturas componentes de tal articulação. A utilização do treino de força tem-se mostrado bastante efetiva nesse aspecto, na medida em que visa à geração de fortalecimento da musculatura, ósseo e articular.

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