Introducción
El surgimiento de la obesidad solo ha caracterizado a una parte de la
civilización, quizás en los últimos 15 mil años.
El exceso de peso puede ser valorado desde dos puntos de vistas: la media
objetiva del peso comparado con las tablas estándares definidos y la medida
subjetiva de la imagen corporal.
Un método de expresión del nivel ideal de peso está basado en la proporción
del peso por la talla.
La fórmula más común utilizada es la de índice de masa corporal (IMC) o
índice de Quetelet, para ello se divide el peso en kg x la talla en m².
Hipócrates dijo: “En tu alimentación está tu curación.”
El valor de la restricción dietética, el aumento de ejercicios y la reducción
del tiempo de sueño han sido identificados desde los albores de la medicina
como parte del tratamiento de la enfermedad. En general esta enfermedad es de
muy difícil manejo médico, ya que los pacientes se desalientan con facilidad
cuando siguen el tratamiento por algún tiempo; para lograr resultados
favorables es necesario tomar medidas serias de educación nutricional que
implique cambios en la conducta ante la ingestión de alimentos, tratamientos
dietético y un paso muy importarte, el psicológico a los pacientes.
Prevalencia
de obesidad
El cuerpo humano en el momento del nacimiento contiene aproximadamente 12% de
gras. Durante el período neonatal el tejido adiposo crecerá rápidamente hasta
alcanzar un máximo aproximado al 25% a los 6 meses, momento en que comienza a
declinar hasta llegar a 15 ó 18% en los años previos a la pubertad. Hacia los
18 años los hombres tienen alrededor de 15 y 18 % de grasa en su organismo
cerca de 20 a 25%.
Fisiopatología
Al referirnos a la obesidad hay que hacerlo, o al menos pensarlo en plural ya
que son diversos los cuadros englobados en este concepto. Evidentemente la
acumulación patológica de grasa en el tejido adiposo, que caracteriza a
cualquier tipo de obesidad, tiene como base un desequilibrio en el balance
energético. El gasto de energía por el organismo siempre es menor que la
ingestión calórico.
Objetivos
Promover a los más jóvenes sobre todo a la generación del presente el
conocimiento acerca de esta patología que aunque no es frecuente en niños si
se presenta en la vida, desde la labor de los especialistas de la salud.
Obesidad
en los niños
Enfermedad crónica caracterizada por el acumulo de grasa que perjudica la salud
de niños por ir asociada a múltiples patologías clínicas.
Cómo
definir que un niño está obeso
Universalmente se emplean los métodos antropométricos. El peso relativo que
considera la relación peso para la talla constituye un buen indicador de
adiposidad en la infancia hasta los 9 ó 10 años de edad. En Cuba se usan las
Normas Nacionales de Crecimiento y Desarrollo en percentiles y los puntos de
corte para sobrepeso y obesidad son los siguientes:
-
Percentiles.
-
Sobrepeso>
90 - 97 Obesidad> 97 A partir de los 10 años se reemplaza el peso
relativo para la talla por el Índice de Masa Corporal (IMC), lo que no
significa que se pueda usar el IMC desde las edades tempranas de la vida
como lo recomiendan actualmente muchos expertos.
-
El
índice de masa corporal se calcula de la siguiente forma: peso en kg/talla
en m²
Factores
de riesgo
-
Obesidad
de los padres: Si uno de los padres es obeso, el riesgo de ser obeso en la
edad adulta se triplica y si ambos lo son se incrementa en más de 10 veces.
-
Bajo
peso al nacer e incremento marcado de peso en los años subsiguientes.
-
Estilo
de vida sedentario.
-
Excesivo
consumo de grasas y azúcares refinados y escasos de frutas y verduras y
fibra dietética.
Factores
protectores de la obesidad infantil
-
La
lactancia materna.
-
La
práctica de ejercicio físico.
-
El
consumo adecuado de frutas y hortalizas.
-
El
hábito de un desayuno saludable.
Clasificación
de la obesidad
La obesidad se clasifica desde seis puntos de vista:
-
El grado de obesidad.
-
El tipo celular.
-
La distribución de la grasa.
-
La etiología.
-
Anatómica (número de adipocitos y distribución de la grasa.)
-
Edad de aparición.
A
continuación se explicarán cada uno de estos aspectos.
1.
Según
el grado de obesidad
En la
actualidad se maneja fundamentalmente el Índice de Masa Corporal (IMC) o
índice de Quetelet, por su gran fiabilidad y facilidad de cálculo.
El IMC
se halla mediante la ecuación:
Según
el IMC se clasifica a los sujetos en cuatros grados:
-
Grado
0: normopeso, IMC = 20- 24,9.
-
Grado
1: sobrepeso, IMC = 25-29,9.
-
Grado
2: obesidad, IMC = 30-39,9.
-
Grado
3:
obesidad mórbida, IMC mayor que 40.
2.
Según
el tipo celular
De
acuerdo con el patrón de celularidad adiposo, la obesidad se clasifica en
hiperplásica, que se distingue por un aumento del número de adipocitos (de
tamaño normal) y por su inicio en la primera infancia e hipertrófica,
caracterizada por el aumento del tamaño y también del número de adipocitos
cuando se llega a un peso crítico que se ha estimado en un exceso del 75% del
peso ideal o un IMC mayor de 35.Este patrón celular sería particular de la
obesidad del adulto y además guarda relación con el morfotipo androide
(obesidad visceral).
3.
Según
la distribución de la grasa
Fue
Vauge, en 1947, quien dio una clasificación anatómicas en los términos
androide y ginecoide, por ser características del hombre y de la mujer,
respectivamente, aun cuando ambos tipos se pueden manifestar Indistintamente en
ambos sexos (la obesidad androide se caracteriza por un aumento de la grasa en
el tronco y el abdomen, mientras que la ginecoide distribuye la grasa en la
región femoroglútea). Estudios recientes iniciados por Larsson han puesto de
manifiesto que la obesidad androide o abdominal, determinada por la ecuación
perímetro cintura/cadera >0,95cm en el hombre, o >0,80 en la mujer,
constituye un factor de riesgo cardiovascular de primera magnitud.
4.
Según
la etiología
La
obesidad exógeno o por sobrealimentación constituye más del 99% de todas las
obesidades y a ella deberán encaminarse nuestros esfuerzos terapéuticos, sin
embargo no hay que olvidar que un pequeño porcentaje se debe a enfermedades,
sobre todo endocrina (hipotiroidismo, síndrome de Cushing, insulina,
hipogonadismo, ovarios poliquísticos, etc.) y genética (síndrome de
Laurence-Mom-Biedl, de Prader-Willi y de Alstroms), o es secundario a la
ingestión de diferentes medicamentos, como esteroides, psicofármacos y
contraceptivos, entre otros.
5.
Clasificación
anatómica
Se
basa en el número de adipocitos y en la distribución de la grasa.
5.1.
En cuanto al número de adipocitos: en general, se asocian con un aumento del
tamaño de los adipocitos, pero solo algunos presentan un incremento de su cifra
total.
5.2.
Según la distribución de la brasa del cuerpo: la obesidad en la parte superior
del cuerpo presentan mayores riesgos de enfermedades cardiovasculares,
hipertensión arterial, diabetes mellitas.
6.
Clasificación
según la edad de aparición
6.1.
Obesidad progresiva de la infancia: se trata de individuos que desarrollan la
obesidad en edades tempranas y que muestran una desviación continúa hacia el
aumento de peso en ese momento. Esta suele ser hipercelular y puede ser
resistente al tratamiento.
6.2.
Obesidad que comienza con la edad antigua: puede ser hipertrófica con grandes
adipocitos.
Factores
patogénicos de la obesidad
-
Alteraciones de la ingestión.
-
Factores genético-ambientales.
-
Factores neuroendocrinos.
Alteraciones
del gasto energético (termogénesis)
Factores
patogénicos de la obesidad
Alteraciones
de la ingestión y Factores genético-ambientales
El
papel de los factores en la aparición y perpetuación de la obesidad, está
basado en la existencia de un mayor número de individuos obesos dentro de
agrupaciones familiares con estos antecedentes (cuando un progenitor es obeso,
la posibilidad de que un hijo lo sea es del 50%; cuando ambos progenitores lo
son, esta eleva al 80%).Por otro lado, existen numerosas evidencias que
demuestran la influencia del Medio Ambiente (estilo de vida, patrón de
conducta, etc.) en su aparición y Mantenimiento, influencia que, por otro lado,
muestra importantes diferencias individuales que hacen admitir la existencia de
herencias susceptibles de convertir a un individuo en obeso en presencia de
determinadas condiciones de conducta y estilo de vida ;así, el ingreso de
energía no solo incluye el contenido calórico total, sino que tiene en cuenta
aspectos, como la composición de la dieta en macronutrientes y micronutrientes,
su palatabilidad, la metabolización de los alimentos y la influencia del
apetito y de la salud.
Factores
neuroendocrinos
La
ingestión de alimento es un acto voluntario que el individuo efectúa cuando
experimenta la sensación de apetito, regulado por mecanismos neurohormonales
dirigidos por el Sistema Nervioso Central (SNC), el cual responde a diferentes
estímulos. Estudios experimentales en animales han permitido diferenciar dos
áreas hipotalámicas perfectamente definidas, cuya misión es contrapuesta: el
núcleo ventromedial o “centro de la saciedad y el núcleo lateral” o “centro
del hambre”. En los últimos años se ha conocido la influencia positiva o
negativa que sobre el apetito tienen ciertas hormonas y neurotransmisores, así
como la participación del sistema nervioso simpático, tanto en la regulación
del apetito a nivel del hipotálamo, como en las consecuencias
endocrinometabólicas derivadas de su alteración. No olvidar además la acción
de determinadas hormonas a diferentes niveles lo cual justifica la patogenia de
la obesidad en ciertas enfermedades endocrinas como Síndrome de Cushing,
Hipotiroidismo, Insulinoma y Ovario Poliquístico.
Alteraciones
del gasto energético
La
obesidad no siempre está asociada hiperfagia y ello indica a pensar que el
gasto de energía está alterado en estos individuos.
Metabolismo
basal
A la
vista de los resultados actuales, es probable que determinados factores
genéticos influyen en el metabolismo basal (gasto calórico en reposo empleado
en el mantenimiento de las funciones vitales), menor en el sujeto obeso que en
el delgado; si tenemos en cuenta que este gasto comporta el 60 % al 75% del
total, puede deducirse que pequeñas alteraciones en el podrían suponer una
fuente de ahorro calórico.
Termogénesis
inducida por el ejercicio
Globalmente,
el 30% de la energía gastada a diario por una persona se debe al ejercicio
físico, pero en el paciente obeso el sedentarismo es la norma, y a mayor peso
existen menos facultades físicas para el ejercicio (según el estudio de
Bouchard) quedó establecida una diferencia significativa, genéticamente
condicionada, en el gasto en respuesta al ejercicio, no es posible descartar que
esta alteración genética sea en parte responsable de la aparición de la
obesidad.
Termogénesis
inducida por la dieta
El
efecto térmico de los alimentos supone un gasto energético que varía entre el
15 y 20% del total diario, asociado a la digestión, absorción, transporte y
asimilación de nutrientes. Los datos disponibles en la actualidad son
contradictorios, aunque hay trabajos que señalan que la termogénesis inducida
por la dieta es defectuosa en determinados individuos y por lo tanto, contribuye
en parte al desarrollo de la obesidad.
Termogénesis
adaptativa
Se
define como tal el consumo de energía en respuesta a determinados estímulos,
como la exposición al frío o la propia imposición de la dieta, con la probada
participación del músculo esquelético, hígado y tejido adiposo marrón
situado en diferentes partes del cuerpo(área interescapular, axilar, nuca,
paquete intercostales), regulado por factores neuroendocrinos (sistema nervioso
autónomo, SNC, insulina, glucagón, catecolamina). La alteración de uno o
varios de estos mecanismos responsables en la producción de calor, puede hacer
que exista en algunos obesos un auténtico ahorro energético.
Desequilibrio
nutricional e ingesta alimentaría
La
obesidad es un problema del desequilibrio de nutriente, de manera que se
almacenan más alimentos en forma de grasa, de los que se utilizan para cubrir
las necesidades energéticas y metabólicas.
Riesgos
para la salud asociado al exceso de peso
La
mortalidad debido al cáncer de pulmón aumenta según disminuye el IMC, mienta
que las enfermedades cardiovasculares se elevan y acompaña dicho índice.
Alguno canceres y enfermedades respiratorias y digestivas está relacionados con
valores de IMC menores de 20kg x m2, mientas que las enfermedades
cardiovasculares, la Diabetes Mellitus, las alteraciones de la vesícula biliar
y otros cánceres justifican el exceso mortalidad en las personas con sobre peso
e IMC mayor que 30kg x m2.
Está
claro que los obesos desarrollan la diabetes mellitus más frecuentes que
aquellos de pesos normales.
Problemas
sociales asociado a la obesidad
-
Gordura y ginecomastia, que llevan a la vergüenza.
-
Fracaso en atraer el sexo opuesto, o si ocurre después del matrimonio,
desencanto progresivo, conduce adicionarles dificultades sociales y sexuales
-
Aislamiento social.
Obesidad
y función orgánica
Aparato
cardiovascular: la relación entre la hipertensión y la obesidad
Durante
una reducción de peso y después de la misma, la tensión arterial suele bajar,
por otra parte, esta enfermedad hace aumentar el trabajo cardiaco. Hay disnea en
el 80% de los pacientes, hipertensión arterial, ateromatosis, insuficiencia
coronaria, accidentes vasculares encefálicos, insuficiencia vascular
periférica y várices.
La
obesidad parece facilitar la aparición de la diabetes mellitus y el
adelgazamiento parece reducir el riesgo de esta enfermedad. El riesgo de
diabetes mellitus crece con el incremento de la grasa abdominal y el aumento del
peso corporal. Al adelgazar mejora la tolerancia en la glucosa, disminuye la
secreción de insulina y desciende la resistencia de esta. Enfermedades de la
vesícula. Esta tendencia a formar cálculos biliares puede deberse a la mayor
síntesis de colesterol que se observa en la obesidad.
Sistema
respiratorio
Las
manifestaciones respiratorias se han englobado dentro del conocido Síndrome de
Pickwick (obesidad, hipersomnia, disnea, cianosis, poliglobulia, con pulmonares
crónico y respiración periódica). En la actualidad, asociado al Síndrome de
Pickwick se habla con preferencia del síndrome de apnea del sueño (SAS), cuyas
expresiones clínicas se resumen así:
-
Hipertensión diurna
-
Ronquidos
-
Apneas durante el sueño de 30 o más segundos de duración y movimientos
anormales, como sacudidas de brazos y piernas, relacionados con otras
alteraciones: trastornos del nivel de conciencia al despertar, cefalea matutina
y alteraciones psicopatológicas que van desde la irritabilidad fácil hasta una
auténtica depresión reactiva. A pesar de su gravedad, el SAS que aparece en el
obeso mejora espectacularmente con la reducción ponderal.
-
Sistema genitourinario:
-
A
veces hay impotencia y esterilidad.
Sistema
osteomioarticular
Se
encuentra dolor óseo y articular, deformidades, hiperuricemia que causa ataques
repetidos de gotas y artrosis que predomina en los miembros inferiores y la
columna vertebral. El sedentarismo entra a formar parte del ciclo vital del
obeso, de tal manera que se entra en un círculo vicioso difícil de romper
(obesidad/artrosis/sedentarismo/obesidad).
Enfoque
del tratamiento
El
propósito de médico y la enfermera es el de ayudar a los pacientes a cambiar
sus hábitos alimenticios, a hacer ejercicios físicos y a tener una actitud
general psicológica que produzca un cambio total en el estilo de vida.
La
educación nutricional es quizás el aspecto más importante para un programa
completo del control de peso.
Hay
diversas formas de comprender la obesidad y de enfrentar su tratamiento, que se
divide en:
-
Balance de peso y pérdida de peso.
-
Ejercicios y gastos energéticos.
-
Terapia conductual.
-
Tratamiento medicamentoso.
Consejería
con niños sobrepeso u obesos
La
prevención de la obesidad es más eficaz cuanto más tempranamente se realice y
fundamentalmente en niños con factores de riesgo.
-
Se debe prestar especial atención al monitoreo del peso. El consejero debe
saber orientar a las madres, padres o cuidadores sobre cómo usar
adecuadamente los diagramas de crecimiento.
-
El crecimiento del niño se evalúa con mediciones sucesivas, analizando los
cambios en las dimensiones corporales a lo largo del tiempo. Para facilitar
la evaluación del crecimiento las medidas obtenidas en forma repetida deben
ser inscriptas en una gráfica que incluya curvas de crecimiento aceptadas
como normas. Todas las niñas y niños cubanos, en su carné de Puericultura
y en la historia clínica ambulatoria, tienen el gráfico que permite esta
evaluación, de ahí la necesidad de que se use como una forma dinámica de
seguimiento y de educación nutricional con los padres.
-
La lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes de vida y complementada
hasta los 2 años de edad deben ser temas que debe abordar con la mayor
dedicación posible. Educar a las madres en no introducir otros alimentos
diferentes a la leche materna antes de los 6 meses de edad.
-
Entre los aspectos que sustentan el papel de la lactancia materna en la
prevención de la futura obesidad se señala que el patrón de alimentación
a demanda favorece la adquisición de una mejor capacidad de autocontrol de
la ingesta, al permitir que el niño perciba y responda de forma más
adecuada a las sensaciones internas de hambre y saciedad, hecho que no se
produce de igual forma en la alimentación artificial, en que se proporciona
alimento de forma programada desde fuera (cantidades y horario fijo).
-
Brindar información a los padres sobre “alimentación saludable”
recalcando la importancia del desayuno y el evitar los alimentos como
premios. Las Guías Alimentarías para las niñas y niños cubanos hasta los
2 años de edad serán el documento rector para esta actividad.
-
A menudo es suficiente asesoramiento sobre una reorganización de la
alimentación cuando esta no sea equilibrada y fomentar hábitos
alimentarios correctos: alimentación variada, tratar de comer en forma
ordenada y evitar el picoteo de alimentos de bajo contenido nutricional a
deshora (dulces, galletitas, bebidas azucaradas), estimular el consumo de
frutas, alimentos integrales, alimentos con alto contenido de fibra
dietética como verduras.
-
Fomentar el ejercicio y la actividad física. Fomentar el ejercicio y la
actividad física en los niños mayores de 3 años: subir y bajar escaleras
en vez de cargarlos o de usar el ascensor, caminar, estimular los juegos de
equipos y al aire libre y los deportes
-
Orientar sobre lo perjudicial que resulta el exceso de tiempo dedicado a las
actividades sedentarias, como uso de la televisión, juegos electrónicos,
computadoras y otros de este tipo.
-
Se debe enseñar a los padres de un niño con sobrepeso u obesidad que es
importante lograr un cambio en la ingesta de alimentos y en la actividad
física y no solo la pérdida de peso.
-
Enseñar que pequeños cambios pero mantenidos en la dieta habitual, con
énfasis en la disminución de los productos hipercalóricos y un aumento en
la actividad física, permiten un mayor éxito a mediano y largo plazo,
especialmente si estos cambios incluyen al grupo familiar y comienzan en
forma temprana.
-
Orientar a los padres que entre los 5 y 9 años se le debe dar alguna
responsabilidad a los niños en los cambios de su dieta y actividad física
pero la familia estará vigilante y responsable. Por encima de los 9 años
se permitirá mayor grado de responsabilidad al niño.
-
Asesorar sobre la necesidad de mantener un horario regular en las comidas y
nunca omitir el desayuno. Se debe masticar bien y comer despacio,
disfrutando el momento de la comida.
-
Hacer conocer a los padres que el gasto energético se favorece cuando la
ingestión de alimentos se realiza en momentos del día donde habrá mayor
actividad física por lo que es recomendable que las comidas más
energéticas sean las que preceden a las horas de mayor actividad física.
Si el niño siente hambre en horarios no habituales dar a comer una fruta en
vez de un caramelo o un dulce.
-
Es importante que los padres conozcan que por debajo de los 5 años no es
recomendable poner dietas restrictivas a los niños
Consejos
relacionados con la actividad física
-
Debe favorecer lo recreacional y no someter al niño contra su voluntad a
intensos programas de ejercicios
-
Los cambios en la actividad física deben respetar en lo posible las
posibilidades y la rutina diaria del niño
-
Se deben desarrollar actividades fuera del hogar y caminar y correr donde
sea posible
-
El ejercicio debe ser de inicio suave no extenuante para evitar rechazo,
debe practicarse diariamente y vincularlo con los juegos.
Orientaciones
generales
-
Las intervenciones deben comenzar tempranamente (en niños sobrepeso de 2 y
más años de edad).
-
La familia debe tener disposición para cambiar (De lo contrario la
intervención probablemente fallará).
-
Los consejeros nutricionales deben involucrar a la familia o a la persona
que preste los cuidados al niño o niña en el tratamiento.
-
El consejero nutricional debe alentar y enfatizar, pero no criticar.
-
Las orientaciones de la consejería sobre la obesidad debe incluir el
aprendizaje sobre el monitoreo de la alimentación y la actividad física.
-
El mantenimiento del peso corporal es apropiado para todos los niños que
están en riesgo de ser sobrepeso que tengan entre 2 y 7 años de edad y
aquellos mayores de 7 años sin complicaciones médicas.
-
Niños sobrepeso (IMC en el 90 percentil y hasta el 97) entre 2 y 7 años de
edad sin complicaciones médicas.
Pérdida
de peso
-
Todos los niños sobrepeso (IMC el 90 percentil y hasta el 97) que sean
mayores de 7 años y aquellos entre 2 y 7 años de edad con complicaciones
médicas.
-
Niños en riesgo que tengan más de 7 años con complicaciones médicas.
Por
difícil que parezca siempre habrá una solución para cada niño obeso y cuando
se detecte un niño obeso los consejeros nutricionales junto al médico deben motivar,
dar explicaciones y consejos y fijar metas realistas. De eso el equipo de
salud debe estar convencido
Seguimiento
de la labor de consejería en la obesidad
La
labor educativa debe evaluarse para permitir el adecuado seguimiento y debe
incluir el conocimiento y destrezas desarrolladas, percepción del paciente
sobre la enfermedad y las exigencias del tratamiento, grado de adhesión a la
dieta y a la práctica sistemática de ejercicios físicos, impacto en
indicadores como el peso corporal, presencia o ausencia de complicaciones,
necesidad de ingresos hospitalarios por complicaciones etc. Se deben identificar
y destacar los logros en relación con el plan de acción previsto y valorar los
esfuerzos realizados
Éxito
del tratamiento
Factores
que favorecen al menos el éxito terapéutico a largo plazo en la obesidad
-
Alto grado de motivación del paciente.
-
Mayor frecuencia de visitas de consejería y seguimiento.
-
Cantidad de actividad física conseguida.
-
Porcentaje de peso perdido durante el tratamiento.
-
Uso de técnicas de modificación del comportamiento.
-
Sexo del paciente (mayor éxito en varones).
-
Nivel educacional (se correlaciona positivamente con la pérdida de peso).
-
Grado de apoyo del medio familiar.
-
Voluntad para completar registros de dieta y actividad de forma frecuentes.
Los
ejercicios más recomendados son los aeróbicos y otros como el tenis, el
futbol, el béisbol, montar bicicleta a alta y baja velocidad, correr lento y
suave, entre otros.
Conclusiones
Al
concluir esta revisión bibliográfica podemos expresar que la obesidad
constituye un factor de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles entre
las cuales se destacan: hipertensión arterial, enfermedades cerebrovasculares
que traen como consecuencia una disminución de la calidad de vida del
individuo. Por lo que decimos que constituye una gran responsabilidad del
médico de la familia detectar estos posibles cambios durante el embarazo
siempre que este a su alcance. Prevenir y promover la salud de estos pacientes
es tarea de todos.
Bibliografía
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obesidad. Form Cont Nutr
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Colectivo de autores. Manual de Apoyo. Instituto de Nutrición y Tecnología
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Gómez Candela, C. Cos Blanco, A.
Nutrición en la Atención Primaria. Editado
por Laboratorios Novartis. Madrid, 2001.
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Digital · Año 18 · N° 190 | Buenos Aires,
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