Análise da função e dor em pacientes com lesão de músculo supraespinhoso Análisis de la función y del dolor en pacientes con lesión de músculo supraespinoso Analysis of pain and function in patients with injury supraspinatus muscle
	*Graduando em Fisioterapia. Unochapecó, Chapecó, SC **Mestre em Engenharia Biomédica. Docente titular do curso de graduação em Fisioterapia da Unochapecó. Chapecó, SC ***Doutora em Ciências da Saúde. Docente titular do curso de graduação em Fisioterapia da Unochapecó. Chapecó, SC ****Fisioterapeuta, Autarquia Municipal de Saúde de Londrina, PR (Brasil)	Maurício Jacoby* Vinicius Brandalise** Josiane de Almeida*** Micheli Rosanelli Niedermaier**** brandalise@unochapeco.edu.br
	Resumo           Introdução: As dores e alterações funcionais do ombro estão entre os desequilíbrios cinesiológicos causados pelas atividades laborais e condições de trabalho moderno. Objetivos: Analisar a percepção de dor e funcionalidade do ombro em pacientes com lesão do músculo supraespinhoso. Materiais e métodos: Avaliados 9 indivíduos com lesão do músculo supraespinhoso pré e pós-tratamento fisioterapêutico através da versão brasileira do Shoulder Pain and Disability Index – SPADI, escala Funcional da “University of California at Los Angeles” – UCLA, goniometria de ombro e testes especiais. Resultados: Ocorreu uma diminuição dos valores da incapacidade de ombro, dor e também um aumento na graduação de amplitude de movimento em todos os movimentos do ombro. Conclusão: A análise dos dados em pré e pós-tratamento, demonstra a eficácia da fisioterapia no aumento da funcionalidade e ADM do ombro, bem como a redução do quadro álgico, o que confere a este tratamento a evidência necessária que apóia a indicação deste tipo de tratamento nestes pacientes.           Unitermos: Ombro. Dor. Funcionalidade.   Abstract           Introduction: The pains and functional changes of the shoulder are among kinesiologic imbalances caused by labor activities and conditions of the modern work. Objectives: To analyze the pain perception and shoulder function in patients with lesions of the supraspinatus muscle. Materials and methods: Evaluated nine patients with lesions of the supraspinatus muscle pre and post physiotherapeutic treatment through the Brazilian version of the Shoulder Pain and Disability Index - SPADI, the functional scale of the "University of California at Los Angeles" - UCLA, shoulder goniometry and special tests . Results: There was a decrease in the values of the shoulder incapability, pain and also an increasing in the degree of range of motion in all the shoulder movements. Conclusion: The data analysis, in pre and post physiotherapeutic treatment, demonstrates the physiotherapy effectiveness in the increasing of functionality and the shoulder ROM, as well as the reduction of pain, which gives this treatment the necessary evidence that supports the statement of this treatment type at these patients.           Keywords: Shoulder. Pain. Functionality.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 189, Febrero de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    Os esforços repetitivos desencadeiam diversos desequilíbrios das estruturas cinesiológicas do ser humano, tendo como dor a principal queixa derivada das lesões musculares e tendinosas da musculatura do manguito rotador (subescapular, infraespinhal, redondo menor e supraespinhal). Na busca por soluções, ortopedistas e profissionais de fisioterapia observam freqüentes queixas neste segmento^{1, 2}.

    Barbosa (2008) relatou que a prevalência estimada de dor no ombro na população esteja entre 11,7 e 16%, podendo chegar a 21%. Sua incidência nos serviços de saúde chega a 11,2 por 1.000 pacientes atendidos. Além disso, tem um aumento gradativo com o envelhecimento e com a prática de ocupações ou esportes³.

    Suas principais causas estão relacionadas às atividades vida diária (AVD’s), esportes e funções específicas no âmbito laboral, as quais tornam a articulação do ombro mais suscetível a desenvolver lesões de suas respectivas estruturas¹, podendo ser por fatores intrínsecos e extrínsecos. Os extrínsecos consistem em impacto primário (impacto puramente mecânico do tendão contra a superfície inferior do acrômio anterior) e secundário (causado pela frouxidão ligamentar dando instabilidade à articulação glenoumeral e diminuindo o tamanho da saída do músculo supraespinhoso). Os intrínsecos, por sua vez, são as alterações degenerativas nos tendões do manguito rotador, causando enfraquecimento que faz com que o úmero se desloque para cima causando impacto mecânico secundário⁴.

    Entre as estruturas mais acometidas, está a do músculo supraespinhoso, que afeta a maior parte de trabalhadores que exercem funções com o membro superior elevado acima dos 90º da amplitude do ombro¹, sendo as mais comuns as tendinites⁵ do manguito rotador. Essa é caracterizada por microtraumas de repetição, que dão inicio a um ciclo de inflamação, edema, aumento de volume de tendão e subseqüente diminuição do espaço supraumeral, resultando em mais impacto e microtrauma⁶. As bursites, que se caracterizam como inflamação das bursas sinoviais⁷, podem ser citadas também e, em casos mais avançados, a ruptura do tendão da musculatura do manguito rotador⁵, as quais Lech (2000) citou a associação com alterações ósseas da cabeça do úmero e do acrômio.

    Quando instaladas, essas lesões provocam incapacidade funcional, dor e redução da amplitude de movimento da articulação, sendo a melhora desse quadro um dos principais objetivos no tratamento conservador fisioterapeutico, proporcionando assim uma melhora da capacidade funcional do indivíduo lesado^3,4,6.

    Dessa forma, esse estudo apresentou o seguinte objetivo: analisar a percepção de dor e funcionalidade do ombro em pacientes em tratamento fisioterapêutico com lesão do músculo supraespinhoso.

Materiais e métodos

    Trata-se de uma pesquisa quantitativa, do tipo longitudinal e descritiva. A pesquisa quantitativa busca criar uma situação de observação que permite isolar o efeito de cada variável e caracterizar de forma precisa o impacto da ‘causa’ sobre o ‘efeito’. A pesquisa quantitativa pergunta ‘como acontece’ e ‘o que’ acontece⁸ ela descreve características de uma população, fenômeno ou experiência, estabelecendo uma relação das variáveis com o objeto estudado. E a pesquisa longitudinal é caracterizada por ser clara e objetiva, em que o objetivo é buscar a causa ou fator determinante para o resultado⁹.

    Inicialmente, o projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética da Universidade Comunitária da Região de Chapecó - UNOCHAPECÓ, no qual o mesmo foi aprovado de acordo com as normas vigentes sob o protocolo de pesquisa número 062/13.

    Foram avaliados 9 indivíduos, sendo 8 do sexo feminino e 1 do sexo masculino, que realizavam tratamento fisioterapeutico no Sistema de Atenção à Saúde do Trabalhador (SAST) de Chapecó – SC. Foram incluídos indivíduos portadores de lesão do supraespinhoso, sendo confirmados por exame de imagens ultrassonográficos, com idades entre 35 e 49 anos. Os critérios de exclusão foram indivíduos que não se encaixaram dentro da faixa etária, bem como os quais não possuíam exames de imagens ou por tinham realizado procedimento cirúrgico no ombro acometido. Todos os indivíduos foram orientados e estavam de acordo com os procedimentos da avaliação, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido.

    A coleta de dados foi realizada em dois momentos, pré e pós-tratamento, durante 5 semanas, realizando 2 atendimentos de fisioterapia por semana, totalizando 10 atendimentos entre as avaliações.

    Os indivíduos foram submetidos à entrevista seguindo os questionários: Versão brasileira do Shoulder Pain and Disability Index – SPADI, o qual questiona a funcionalidade específica da função da articulação do ombro, dor e incapacidade do mesmo. Todas as questões apresentam um resultado em que se aplica gradualmente entre os valores de 0 e 10, sendo que 0 a atividade foi realizada sem dificuldade e 10 não conseguiu fazer, o escore total do questionário é de 130 pontos, divididos em duas escalar, incapacidade com um total de 80 pontos e dor com total de 50 pontos¹⁰.

    Escala Funcional da “University of California at Los Angeles” – UCLA, o qual o sistema de pontuação de Ellmann da Universidade da Califórnia – Los Angeles é utilizado para a avaliação da função do ombro e satisfação do paciente, tendo como especificidade a funcionalidade do ombro. Essa escala é composta por 5 campos: dor com pontuação máxima de 10 pontos, função (10 pontos), amplitude da flexão frontal ativa (5 pontos), teste de força muscular em flexão frontal ativa com pontuação máxima de 5 pontos e satisfação do paciente (5 pontos), somando 35 pontos no total. A graduação da pontuação se da em pobre (0-20 pontos), razoável (21-27 pontos), bom (28-33 pontos) e excelente (34-35 pontos) Os itens dor, função (em atividades de vida diária) e satisfação do paciente são avaliados por meio de questionamentos e os itens amplitude da flexão frontal ativa e teste de força manual para o movimento de flexão frontal ativa por meio de exame físico¹¹.

    Foi realizado também goniometria da articulação do ombro lesado e realizado também os testes especiais de Jobe para tendinite do supraespinhoso, Apley para inflamação de um dos tendões do manguito rotador, Gerber para disfunção do músculo subescapular e o teste de Speed que indica tendinite da cabeça longa do bíceps, os últimos (Gerber e Speed) realizados devido a freqüente associação das lesões dessas respectivas estruturas com a tendinopatia do músculo supraespinhoso^3,4,6,7.

    A análise de dados foi realizada através da estatística descritiva (média e desvio-padrão) dos valores de amplitude de movimento; posteriormente, foi aplicado o teste t com amostra dupla em par para verificar possível diferença entre os grupos analisados em suas escalas de avaliação (SPADI Dor e Incapacidade e UCLA), sendo utilizado com critério de significância estatística de p < 0,05.

Resultados

    Foram avaliados 9 indivíduos em dois momentos, pré e pós-tratamento fisioterapêutico, sendo 8 do sexo feminino e um masculino; as idades variaram entre 35 e 49 anos com média de 41 anos de idade

    Referente à goniometria, houve um aumento da amplitude de movimento quando comparado nas avaliações pré e pós-tratamento, como pode-se observar no gráfico 1, o qual apresenta também o desvio padrão para cada movimento nas duas avaliações realizadas. Houve um aumento de 22º em flexão anterior, 7º no movimento de extensão, 2º em adução (atingindo a normalidade), 29º no movimento de abdução, 8º em rotação interna e 6º em rotação externa da articulação do ombro. O desvio padrão da amplitude de movimento pré-tratamento se deu com 29º em flexão anterior, 7º para extensão, 4º de adução, 34º no movimento de abdução, 25º em rotação interna e 13º para rotação externa. Na avaliação pós-tratamento esse desvio padrão passou para 20º em flexão anterior, 5º na extensão, 0º em adução, 24º no movimento de abdução, 16º em rotação interna e 8º na rotação externa de ombro.

Gráfico 1. Desvio padrão e média de amplitude de movimento (ADM) distribuido

em graus durante avaliação pré e pós-tratamento

    Os valores do índice de dor e incapacidade do ombro - SPADI são apresentadas no gráfico 3, onde os resultados apresentaram uma redução nos valores de incapacidade de ombro de acordo com as respectivas funções descritas no quastionário de incapacidade, nas avaliações pré e pós tratamento. Observa-se que 8 indivíduos (88,8%) apresentavam uma incapacidade funcional acima dos 50% na avaliação pré-tratamento e após as 10 sessões de fisioterapia apenas 2 (22,2%) encontravam-se acima de 50% de incapacidade, obtendo melhora de 66,6% na incapacidade funcional.

Gráfico 2. Média do escore de incapacidade obtido na escala de dor e incapacidade

de ombro – SPADI, durante as avaliações pré e pós-tratamento

    Referente aos sintomas dolorosos do índice de dor e incapacidade do ombro – SPADI, os valores são apresentados no gráfico 4, onde nota-se uma significativa redução do quadro álgico dos 9 pacientes, sendo que a média passou de 76,4% na avaliação pré-tratamento, para 53,8%, obtendo uma melhora de 22,6%.

Gráfico 3. Escore de dor dos 9 indivíduos avaliados com a escala de dor e incapacidade

do ombro – SPADI, durante as avaliações pré e pós-tratamento

    O escore total do Índice de dor e incapacidade do ombro – SPADI, que é o valor encontrado com a soma das questões nas escalas de dor e incapacidade, é encontrado no gráfico 5, onde podemos observar que todos os indivíduos (100%) encontravam-se com uma incapacidade de ombro superior a 50% na avaliação pré-tratamento, havendo uma redução para apenas 2 indivíduos (22,2%) na avaliação final.

Gráfico 4. Escore total do índice de dor e incapacidade de ombro – SPADI

    Os valores encontrados no questionário de dor e incapacidade do ombro da UCLA são apresentados no gráfico 6, observando o aumento da pontuação em todos os indivíduos avaliados. Podemos observar que 8 (88,8%) dos indivíduos apresentavam-se com o escore considerado pobre na primeira avaliação (pré-tratamento), reduzindo esse número para 3 (33,4%) no momento da avaliação pós-tratamento.

Gráfico 5. Escore valores de 9 indivíduos avaliados com a escala UCLA

para funcionalidade e dor durante as avaliações pré e pós-tratamento

    O teste t de Student para dados pareados foi utilizado através do programa Excel 2010, para mensurar a diferença entre os valores obtidos nas escalas aplicadas (SPADI e UCLA) as quais apresentaram diferença significativa entre as análises pré e pós-tratamento, nos valores de incapacidade como apresentado no gráfico 3 (p < 0,00025), de dor no gráfico 4 (p < 0,00058), nos valores totais do índice de dor e incapacidade como apresentado no gráfico 5 (0,00061) e os valores da escala da UCLA apresentado no gráfico 6 (p < 0,00020), apresentaram assim uma diferença significativa entre avaliações, tornando dessa forma estatisticamente relevantes os dados apresentados.

Discussão

    O ombro doloroso pode ser ocasionado por várias etiologias, muitas vezes associados, sendo originadas das estruturas da cintura escapular ou irradiadas de outras regiões. Sua classificação pode ser dada segundo o fator etiológico, como afecção periarticular que engloba as patologias de tendinopatia do manguito rotador, tendinite calcificada, ruptura do manguito rotador, tendinopatia, ruptura do bíceps e bursite subacromial, sendo que as patologias encontradas no presente estudo foram as tendinopatias de manguito rotador (supraespinhoso e subescapular) e bursite subacromial, essas se classificam também como as mais comuns afecções da estrutura do ombro^12,13.

    O complexo do ombro é formado pelas articulações glenoumeral, escápulo torácica, esterno clavicular e acromioclavicular, as quais promovem grandes movimentos, sendo esses os mais amplos do sistema musculoesquelético¹³.

    As lesões de ombro são muito freqüentes em indivíduos adultos em idade produtiva, sendo estas responsáveis por prejuízos na funcionalidade da articulação lesada, gerando uma dificuldade para a realização das tarefas de trabalho, bem como as atividades de vida diária. Por esse motivo, a fisioterapia atua com o objetivo de recuperar essa funcionalidade^5,19.

    Esse tipo de lesão ocorre geralmente em indivíduos jovens, os quais se envolvem em atividades de trabalho com movimentos repetitivos do braço acima da cabeça ou em acidentes de alto impacto. A dor ocorre devido à compressão da cabeça do úmero com a borda inferior do acrômio durante a fase da atividade com abdução acima de 90°. A dor é contínua, sendo presente mesmo após a interrupção da atividade, apresentando assim um comprometimento mais grave, e a ruptura do manguito rotador deve ser suspeitada^13,19, Sendo que no presente estudo a intervenção fisioterapêutica não foi avaliada, devido ao programa de tratamento não ter sido o mesmo profissional que realizara a entrevista.

    Dentro de uma nova perspectiva de avaliação dos pacientes, são destacados os questionários de avaliação funcional, que conseguem oferecer ao terapeuta informações sobre o nível de função e incapacidade do paciente e o que realmente lhe importa, contri­buindo para a tomada de decisões clínicas^10,19.

    Existem relatos de autores de vários instrumentos de medidas para avaliação da funcionalidade de ombro, porém apenas alguns apresentam versões em português, como o índice de dor e incapacidade do ombro – SPADI e a escala de funcionalidade e satisfação do paciente – UCLA^10,11,14.

    Lima (2007) analisou sete indivíduos com síndrome do impacto do ombro, obtendo um resultado pós-tratamento fisioterapêutico, de 92% da funcionalidade desses indivíduos de acordo com a escala funcional da UCLA¹⁰, a qual também foi utilizada no presente estudo. Neste obteve-se um aumento médio de 6,56 pontos no escore total, sendo que 8 (88,8%) dos indivíduos apresentavam-se com o escore considerado pobre na primeira avaliação, reduzindo esse número para 3 (33,4%) no momento da avaliação pós-tratamento, sendo que o questionário em questão possui como pontuação os valores de 0 a 35 pontos. Assim, ao analisar os resultados, observou-se que antes do tratamento, os valores se encontravam todos em pobre, e , após o tratamento, seis indivíduos passaram para a pontuação de razoável, elevando o valor médio.

    De acordo com o estudo de Storchi (2012), que avaliou a amplitude de movimento de dez indivíduos após uma intervenção de quiropraxia, os mesmos apresentaram uma média de abdução de ombro pré-intervenção de 98,5º e pós-intervenção obteve um aumento para 122,5º. No presente estudo, a média de abdução de ombro dos indivíduos analisados passou de 112º para 141º em uma normalidade de 180º, tendo um aumento de 29º como pode se observar no gráfico 1. As demais amplitudes de movimento também tiveram melhora significativa, onde houve aumento de 22º na média de flexão, sendo a ADM normal de 180º, apresentou também aumento de 7º no movimento de extensão, o qual é descrito normal com 45º, obteve aumento de 2º na adução, sendo 40º a ADM normal, 8º em rotação interna e 6º para rotação externa, as quais são consideradas ADM normal em 90º. Dessa forma, viu-se que todos os movimentos apresentaram aumento relativamente bom da amplitude de movimento^14,16,17,20.

    Como podemos perceber, todos os indivíduos apresentavam diminuição da amplitude de movimento de todos os movimentos do ombro lesado, dessa forma, sugere-se que os mesmos apresentaram uma incapacidade funcional com a presença de limitações de suas atividades de vida diária, podendo também ser referenciada devido ao quadro doloroso.

    Esses quadros dolorosos acometem com mais freqüência na porção anteromedial do ombro, sendo causada pelo grau de inflamação na lesão, piorando em períodos noturnos e com aumento durante os movimentos de abdução e flexão de ombro. Ocorre também uma perda de força muscular em movimentos de abdução e rotação externa, os quais são realizados pelos músculos da porção média do deltóide e supraespinhoso (abdução) e infraespinhoso e redondo menor (rotação externa)^5,13,15.

    Referente ao quadro álgico, Lima (2007) avaliou, através da escala visual analógica da dor, sete indivíduos lesionados com síndrome do impacto do ombro, obtendo 27% de melhora no escore de dor após oito sessões de tratamento e 47% no final do tratamento. No presente estudo, a variável dor foi avaliada através do índice de dor e incapacidade do ombro – SPADI, onde se obteve o resultado de dor na avaliação pré-tratamento com escore médio de 76,44 pontos e pós-tratamento com uma redução para 53,78 pontos. Em outro estudo desenvolvido por Souza (2006), refere os efeitos dos diferentes recursos fototerapêuticos sobre a dor em indivíduos com síndrome do impacto do ombro, o mesmo utilizou a Escala CR10 de Borg (2000), antes e após a 5º e a 10º sessão, obtendo uma melhora significativa nos três grupos avaliados, onde os indivíduos foram sobmetidos a cinesioterapia, a cinesioterapia associada à aplicação do laser AsGa e a cinesioterapia associada ao infravermelho^5,10,7.

    Outro fator analisado no presente estudo foi à incapacidade do ombro, através da versão brasileira do Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), que está à mostra no gráfico 3, apresentando uma média nos valores do escore de incapacidade de 66,11% na avaliação pré-tratamento e uma redução para 43,22% na avaliação pós-tratamento, na média do escore total pré-tratamento apresentou-se 69,82% de incapacidade de ombro, reduzindo esse valor para 44,52% na avaliação pós-tratamento, como demonstrado no gráfico 5. Em estudo de Santos (2008), foram avaliados 53 indivíduos com queixa de artralgia de ombro e diminuição da funcionalidade do mesmo após acidente vascular cerebral, onde as autoras obtiveram uma média de 62,26% de incapacidade do SPADI^10,21.

    Dessa forma, podemos constatar que indivíduos com lesão de supraespinhoso apresentam uma redução da funcionalidade de ombro e aumento do quadro álgico, sendo que quanto menor a funcionalidade maior o quadro álgico. Os dados do presente estudo indicam que, após 10 sessões de tratamento fisioterapêutico, se obteve uma melhora da funcionalidade e dor em pacientes com lesão de supraespinhoso.

Conclusão

    De acordo com os resultados apresentados no presente estudo, pode-se pronunciar que indivíduos com lesões de supraespinhoso, quando submetido a um programa de tratamento conservador fisioterapêutico, se obtém um resultado benéfico em relação à funcionalidade e ao quadro doloroso.

Referências

1. Souza, Marcial Zanelli de. Reabilitação do complexo do ombro. 1ª ed. Barueri, SP Manole, 2001. 141 p.

2. Netter, Frank H. Atlas de anatomia humana. 4ª ed. Porto Alegre: Elsevier, 2008. 547 p.

3. Barbosa, RL. A influência da mobilização articular nas tendinopatias dos músculos bíceps braquial e supra-espinal: Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 12, n. 4, p. 298-303, jul./ago. 2008.

4. Castro, Antônio Bento de. Síndrome do impacto do ombro. Diagnóstico e tratamento. Rev dor, 2009; 10: 2: 174-179.

5. Serra, Maria; Dias, José; Carril, Maria. Fisioterapia em traumatologia ortopedia e reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2002.

6. Giordano, Marcos et al. Tratamento conservador da síndrome do impacto subacromial: estudo em 21 pacientes. Acta fisiátrica. 7(1): 13-19, 2000.

7. Dutton, Mark. Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção: referência rápida. Porto Alegre: Artmed, 2007.

8. Castro, M C. A prática da pesquisa. 2ª ed. Person Prentice Hall: São Paulo, 2006;

9. Bordalo, A. A. Estudo transversal e/ou longitudinal. Rev. Para. Med. v.20 n.4 Belém dic. 2006;

10. Martins, Jaqueline; Napoles, Barbara V.; Hoffman, Carla B; Oliveira, Anamaria S. Versão brasileira do Shoulder pain and disability index: tradução, adaptação cultural e confiabilidade. Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 6, p. 527-36, nov./dez. 2010.

11. Ellman, H. Hanker G. Bayer, M. Repair of the rotador cuff: end – result study of factors influencing reconstruction. J Bone Joint Surg, 68a: 1136-1144, 1986.

12. Coco, M.J. Reumatología. Buenos Aires: Americana Publicaciones, 2000.

13. Lech O, Severo A. Ombro e cotovelo. In: Hebert, S. Xavier, R. Pardini Junior, A.G. Barros Filho, T.E.P., editores. Ortopedia e traumatologia. 3ª ed. São Paulo: Artmed; 2003. P. 185-237.

14. Lago, Orlando Luiz; Filho, Blair José Rosa. O método de Codman na síndrome do ombro doloroso. 2004. Disponível em: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/alternativa/codman/metodo_codman.htm. Acesso em: 19 de novembro de 2012.

15. Souza, Anna Paula Guimarães Faria; Silva, Elirez Bezerra da; Dantas, Estélio Henrique Martin; Martinho, Karina Oliveira. Os efeitos dos diferentes recursos fototerapêuticos sobre a dor em indivíduos portadores de síndrome do impacto do ombro. Fit Perf J, Rio de Janeiro, v.5, n.6, p. 355, nov/dez 2006.

16. Peterson, Lars; Renstrom, per. Lesões do esporte. 3ª ed. Manole, 2001.

17. Storchi, Sarimam; Silva, Danilo Messa da. Alteração na amplitude de movimento de abdução do braço após intervenção quiroprática em indivíduos com síndrome do impacto do ombro. Ter Man. 2012; 10(49):317-321.

18. Gould, J. (ed.). Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. 2ª ed. São Paulo: Manole, 1993 691p.

19. Hebert, Sizínio et al. Ortopedia e traumatologia: princípios e pratica. 3ª ed. São Paulo: Artmed, 2003.

20. Marques, A.P. Manual de goniometria. 2ª ed. Barueri: Manole; 2003.

21. Santos, Mafalda; Festas, Clarinda. Prevalência de ombro doloroso e estado funcional do ombro em indivíduos vítimas de AVC. Revista da Faculdade de Ciências da Saúde. Porto.

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