Diabetes mellitus e suas complicações crônicas. Uma revisão


	Diabetes mellitus e suas complicações crônicas. Uma revisão La diabetes mellitus y sus complicaciones crónicas. Una revisión
	Acadêmica do Curso de Farmácia da Faculdade de Saúde e Desenvolvimento Santo Agostinho/FASA, Montes Claros, MG *Docente das Faculdades de Saúde e Desenvolvimento Santo Agostinho/FASA, Montes Claros, MG Docente das Faculdades Integradas Pitágoras/FIP-MOC, Montes Claros, MG	Gabriele Gomes Fernandes* Gislene Silva Pereira* Pollyanna Álvaro Spósito Thales de Almeida Pinheiro thalesalmeidap@yahoo.com.br
	Resumo O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença metabólica que se caracteriza pelo aumento anormal da concentração de glicose no sangue. Ocorre pouca ou nenhuma produção de insulina e/ou há uma incapacidade da insulina de exercer sua função adequadamente. Diversos fatores são responsáveis pelo surgimento do DM como o sedentarismo, a obesidade, uma dieta inadequada (hipercalórica) e também o estresse. Dentre os sintomas que mais se destacam estão a poliúria, polifagia, polidipsia, dificuldade de cicatrização de feridas, fraqueza, tonturas e visão turva. As complicações crônicas do DM são as principais causas da morbidade e mortalidade dos pacientes diabéticos. O objetivo deste estudo é descrever as principais complicações crônicas associadas ao paciente com Diabetes Mellitus. As complicações crônicas do paciente com DM resultam de alterações micro e macrovasculares, acarretando disfunção ou falência de vários órgãos. Dentre as principais estão a Neuropatia associada ao “Pé diabético”, Retinopatia, Nefropatia e as doenças cardiovasculares. A neuropatia é caracterizada pela limitação dos movimentos das articulações, causando atrofia da pele e perda da sensibilidade dos membros inferiores. Isso torna o paciente vulnerável a pequenos traumas nos pés, podendo levar ao surgimento de úlceras. A retinopatia diabética ocorre devido à glicação de proteínas das paredes dos vasos sanguíneos, ocasionando a fragilização dos vasos retinianos resultando em aneurismas e hemorragias. A nefropatia diabética é caracterizada pelo espessamento das membranas basais glomerulares resultando em um aumento da excreção urinária de albumina, sendo a principal causa de insuficiência renal em diabéticos. As doenças cardiovasculares no paciente diabético são ocasionadas pela aceleração no processo de aterosclerose das grandes artérias, aumentando os índices de infarto do miocárdio e derrame cerebral. Conclusão: As principais complicações crônicas associadas aos pacientes diabéticos são neuropatia, associada principalmente à condição clínica do “pé-diabético” que pode evoluir para gangrena e amputação de membros, retinopatia e catarata relacionados à cegueira e a nefropatia que pode evoluir para insuficiência renal crônica. Pessoas com diabetes também apresentam risco elevado de desenvolvimento de doença vascular aterosclerótica. Unitermos: Diabetes mellitus. Complicações crônicas.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 189, Febrero de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença metabólica que se caracteriza pelo aumento anormal da concentração de glicose (açúcar) no sangue. Ocorre pouca ou nenhuma produção de insulina e/ou há uma incapacidade da insulina de exercer sua função adequadamente, ou seja, o organismo se torna resistente à insulina. É uma doença sistêmica que envolve alterações no metabolismo de carboidratos, lipídios, proteínas e eletrólitos, de caráter crônico e evolutivo.(1,2)

    Atualmente, o DM é considerado uma das doenças mais comuns que afetam a humanidade, acometendo pessoas de ambos os sexos e idade. Além da hereditariedade ser de grande relevância para o surgimento da doença, o sedentarismo, a obesidade, uma dieta inadequada (hipercalórica) e também o estresse são fatores que predispõe o surgimento do DM. Sua sintomatologia se manifesta com poliúria, polifagia, polidipsia, perda de peso, dificuldade de cicatrização de feridas, fraqueza, fadiga, letargia, formigamento e dormências, tonturas e visão turva.(1,2,3,4)

    Os tipos de diabetes mais comuns são o Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM-1), antes conhecido como diabetes juvenil, que engloba aproximadamente 10% do total de casos, e o Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM-2), que engloba aproximadamente 90% do total de casos. Há também outro tipo encontrado e cuja etiologia ainda é desconhecida que é o Diabetes Gestacional, que, em geral, é um estágio pré-clínico de diabetes, ocorrendo durante o segundo ou terceiro trimestre de gestação.(2,4)

    O DM-1 é uma doença auto-imune que se baseia na destruição das células beta do pâncreas. Ou seja, o próprio organismo destrói suas células, levando a um aumento da taxa de glicose no sangue (hiperglicemia) por insuficiência da produção de insulina. Com isso o indivíduo se torna insulino-dependente, isto é, tem que fazer aplicações de insulina diariamente. O pico de incidência ocorre dos 10 aos 14 anos de idade, podendo ter relação com outras doenças auto-imunes como, por exemplo, tireoidite de Hashimoto, doença de Addisonn e a miastenia grave.(5)

    DM-2 é uma doença heterogênea que se baseia na diminuição da secreção e/ou a ação da insulina. Ou seja, o organismo produz a insulina, porém há uma diminuição da capacidade da mesma em metabolizar a glicose, elevando a glicemia. Pessoas com mais de 40 anos de idade são mais propensas a DM-2 e os fatores hereditários e ambientais estão mais associados a este tipo de Diabetes do que no DM-1.(3,5)

    Diabetes Mellitus Gestacional é uma doença que se baseia na intolerância à glicose e ocorre mais comumente durante o segundo ou terceiro trimestre da gestação, podendo ou não continuar após o parto. Isso ocorre devido à gestação ser um período propício à diminuição da sensibilidade à insulina. Um fato interessante que ocorre na gestante é que os valores glicêmicos em jejum são menores, porém os pós-prandiais são mais elevados. (2,5)

    Os critérios para diagnóstico laboratorial de Diabetes se baseiam no teste de glicemia em jejum, teste oral de tolerância à glicose e a glicemia casual. Após confirmado o diagnóstico o paciente deve adotar estratégias para o controle. Reeducação alimentar e prática regular de atividade física são medidas essenciais no controle da glicemia de pacientes diabéticos. (4,6)

    O número de diabéticos está crescendo cada vez mais devido ao crescimento e ao envelhecimento da população, associado ao aumento do número de pessoas obesas e sedentárias. Cerca de 50% dos diabéticos não sabem que possuem a doença. Na maioria das vezes só descobrem mediante sinais de complicações. O diabetes está entre as principais causas de morte devido ao desenvolvimento de suas complicações crônicas. (3,4)

    Diante do exposto, o objetivo desta revisão é descrever as principais complicações crônicas que o paciente com Diabetes mellitus pode desenvolver e suas medidas de controle.

Desenvolvimento

    As complicações crônicas que o paciente com Diabetes Melittus pode desenvolver são as principais causas da morbidade e mortalidade dos pacientes diabéticos. A longo prazo, o Diabetes Mellitus é responsável por alterações micro e macrovasculares, acarretando disfunção ou falência de vários órgãos. O fator determinante dessas complicações é a hiperglicemia sustentada que leva ao desenvolvimento de anormalidades nos olhos, rins, coração, vasos sanguíneos e nervos periféricos. Dentre as principais disfunções estão à neuropatia e o pé diabético, a retinopatia, catarata, nefropatia e as doenças cardiovasculares. Essas complicações podem ser prevenidas com o controle da hiperglicemia e seu tratamento precoce, prevenindo o desenvolvimento da sintomatologia aguda e crônica relacionada à hiperglicemia. (7,8)

Neuropatia diabética e Pé Diabético

    A neuropatia associada ao DM consiste em uma patologia progressiva que inicia o processo fisiopatológico, levando à ulceração e em segundo grau a amputação. O comprometimento neural é a principal causa da maioria das lesões no pé diabético. O fato mais importante da neuropatia sobre o pé diabético é a perda da sensibilidade, que o torna vulnerável aos traumas sendo porta de entrada para bactérias e, consequentemente, ocasionando infecções silenciosas e graves caso não sejam tratadas precocemente. A hiperglicemia persistente leva ao acúmulo de produtos da via dos polióis (como sorbitol e frutose) nos nervos, levando a hiperosmose intracelular com influxo de água, resultando em edema e lesão celular. A neuropatia, no sentido mais amplo, abrange um largo espectro de anormalidades, afetando componentes do sistema nervoso periférico e autônomo. A precoce detecção e identificação do processo neuropático oferece ao paciente diabético uma oportunidade primordial no sentido de procurar ativamente o controle glicêmico ótimo e implementar cuidados com o seu pé antes de a morbidade se tornar significante. (9)

    O pé diabético se caracteriza por um estado fisiopatológico multifacetado com o surgimento de úlceras (lesões) nos pés e ocorre em consequência da neuropatia em aproximadamente 90% dos casos de Diabetes Mellitus. Segundo Caroline Robinson, a neuropatia é uma doença vascular periférica que limita os movimentos das articulações, causa transtornos tróficos da pele com consequente perda da sensibilidade, resultando na distribuição anormal de força nos pés. Nesse sentido, devido a essa perda de sensibilidade, a neuropatia torna o paciente vulnerável a pequenos traumas que se iniciam por lesões da pele (ao caminhar descalço, por exemplo), que podem predispor o paciente ao desenvolvimento de úlceras. As úlceras acontecem geralmente por traumas e podem se agravar com o surgimento de gangrena e infecção, que associadas a falha na cicatrização devido a hiperglicemia, podem evoluir para situações clínicas que necessitem de amputação, quando não se institui tratamento precoce e adequado. Anualmente, cerca de 3% das pessoas com diabetes podem desenvolver úlceras nos membros inferiores. Esse percentual se eleva para 15% no transcurso de toda a vida. As úlceras são responsáveis por grande percentual de morbimortalidade e hospitalização entre pessoas com diabetes. As extremidades inferiores do corpo de pessoas diabéticas precisam ser avaliadas de forma minuciosa e com frequência regular. Atividades educativas para o seu autocuidado devem ser desenvolvidas, juntamente com o controle glicêmico, para diminuir do risco de morbidades e complicações nos pés dos portadores de diabetes. (10, 11,12)

Retinopatia e Catarata diabéticas

    As complicações oftalmológicas são de alta frequência e severidade no paciente diabético. Aproximadamente 50% dos pacientes sofrem dessas complicações. A Retinopatia Diabética (RD) acomete cerca de 40% dos pacientes diabéticos e é a principal causa de cegueira em pacientes entre 25 e 74 anos. A RD decorre da glicação de proteínas das paredes dos vasos sanguíneos que é proporcional à concentração de glicose sérica. Essa glicação contribui para o espessamento da membrana basal dos vasos sanguíneos e deposição local de proteínas e lípides com formação de edema e exsudato. Este processo fragiliza os vasos sanguíneos retinianos resultando em aneurismas e hemorragias.(13)

    Os primeiros sinais clínicos da RD podem ser identificados no exame de fundo de olho pela presença de microaneurismas, exsudatos algodonosos, dilatação capilar, micro-hemorragias puntiformes (nas camadas mais internas da retina) e hemorragias “em chama de vela” (nas camadas superficiais). Os fatores que têm sido relacionados a uma evolução mais desfavorável da doença retiniana se baseiam na idade (pior na fase pré-puberal), na duração da doença, raça (pior na negra), sexo (mais severa em mulheres), hipertensão arterial sistêmica e controle glicêmico. A maior parte dos casos de cegueira (90%) é relacionada à RD e pode ser prevenida através de medidas adequadas. O controle da glicemia e da pressão arterial, exames oftalmológicos frequentes, a realização do diagnóstico em uma fase inicial e passível de intervenção são medidas que podem diminuir a progressão das alterações retinianas e até mesmo o risco da perda visual. (13,14)

    A catarata é conceituada como qualquer opacificação do cristalino que reduza a acuidade visual. Geralmente acomete 75% dos indivíduos acima dos 70 anos de idade e pode causar cegueira (15). A relação entre o DM-2 e o surgimento de catarata geralmente é mais difícil de comprovar já que os pacientes podem apresentar opacidade cristaliniana relacionada à idade, além do fato de que o passado glicêmico e a duração da doença geralmente podem não ser bem documentados. Normalmente os pacientes com DM-1 apresentam o tempo de duração da doença e o controle metabólico bem determinado. Poucos autores demonstraram os fatores associados ao surgimento de catarata em DM-1. No entanto, estudos epidemiológicos já mostraram existir alguns fatores contribuindo para o surgimento de catarata em pacientes diabéticos, dentre os quais se pode destacar o próprio DM-1, o tempo de duração da doença, a idade avançada no momento do diagnóstico, a retinopatia avançada, o uso de diuréticos e o controle metabólico inadequado (16).

Nefropatia diabética

    A Nefropatia Diabética (ND) acomete aproximadamente 40% dos pacientes diabéticos, sendo a principal causa de insuficiência renal em diabéticos. A sua fisiopatologia está associada à glicação de proteínas das paredes dos vasos sanguíneos glomerulares que é proporcional a concentração de glicose sérica. Essa glicação contribui para o espessamento das membranas basais glomerulares resultando em um aumento da excreção urinária de albumina. As manifestações clínicas são progressivas, apresentando uma fase inicial denominada nefropatia incipiente (fase de microalbuminúria), seguida de uma fase mais avançada conhecida de nefropatia clínica (fase de macroalbuminúria) e, por fim, a fase final denominada fase de uremia (perda progressiva da função renal). Há diferentes formas terapêuticas que podem ser utilizadas para reverter as alterações encontradas na fase de microalbuminúria e retardar a evolução da fase de macroalbuminúria para a insuficiência renal crônica (IRC). O diagnóstico pode ser feito precocemente pela medida albuminúria e concentrações de proteínas totais numa amostra de urina. (13,15,16)

Doença cardiovascular

    As doenças cardiovasculares são responsáveis por até 80% das mortes em indivíduos com DM. O risco relativo de morte por eventos cardiovasculares, ajustado à idade, em diabéticos é três vezes maior do que o da população em geral. Alguns mecanismos foram sugeridos como prováveis desencadeadores: os efeitos tóxicos diretos da glicose sobre a vasculatura, a resistência à insulina e a associação do DM a outros fatores de risco. Outro ponto relevante no paciente diabético e a aceleração no processo de aterosclerose das grandes artérias por favorecer o espessamento da membrana basal do endotélio aumentando os índices de infarto do miocárdio (aterosclerose coronariana) e derrames cerebral (acidente vascular cerebral). A relação entre diabetes e doença cardiovascular pode ser atribuída ainda à prevalência elevada desses fatores de risco (hipertensão arterial sistêmica, obesidade, resistência à insulina, etc.) nos pacientes com a síndrome metabólica ou a um antecedente comum a todos esses fatores. As complicações do DM entre as quais as cardiovasculares, emergem como uma das maiores ameaças à saúde em todo o mundo, com imensos custos econômicos e sociais. (17)

Conclusão

    As complicações crônicas desenvolvidas pelos pacientes com Diabetes Mellitus são decorrentes de alterações micro e macrovasculares que causam disfunção, dano ou falência de vários órgãos Verificou-se nesta revisão que as principais complicações crônicas associadas aos pacientes diabéticos são neuropatia, associada principalmente à condição clínica do “pé-diabético” que pode evoluir para gangrena e amputação de membros, retinopatia e catarata relacionadas à cegueira e a nefropatia que pode evoluir para insuficiência renal crônica. Pessoas com diabetes também apresentam risco elevado de desenvolvimento de doença vascular aterosclerótica, como doença coronariana, doença arterial periférica e doença vascular cerebral.

Referências

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