O manejo da dor torácica na sala de emergência: revisão integrativa da literatura Latino-Americana El manejo del dolor en la caja torácica en la sala de emergencias: una revisión integradora de la literatura latinoamericana The management of the thorax pain in the emergency room: an integrated review of the Latin-American literature
	*Acadêmicos do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES) Montes Claros, MG **Enfermeiros. Professores do Departamento de Enfermagem da UNIMONTES. Montes Claros, MG ***Enfermeira da Fundação Dilson de Quadros Godinho. Montes Claros, MG ****Enfermeiro do Hospital Universitário Clemente de Faria (HUCF). Montes Claros, MG *****Enfermeira da Irmandade Nossa Senhora das Mercês. Montes Claros, MG (Brasil)	Cássio de Almeida Lima* Mayara Karoline Silva Lacerda* Renata Patrícia Fonseca Gonçalves** Cecília Santos de Alencar*** Simone Guimarães Teixeira Souto** Fernandez Fonseca Almeida** Marcelo Rocha Torres**** Raissa Maciel Pimentel Vieira***** cassio-enfermagem2011@hotmail.com
	Resumo           Este estudo teve como objetivo analisar o manejo da dor torácica na sala de emergência. Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. Foi feita a busca dos artigos científicos nas bases de dados BDENF, LILACS e SCIELO no período de janeiro a abril de 2013 e adotados estudos com pertinência à questão norteadora, envolvendo adultos, publicados no período de 2000 a 2012, com disponibilidade nos idiomas português ou espanhol e acesso na íntegra. Nos 13 artigos selecionados verificou-se que o manejo da dor torácica na sala de emergência é atualmente um grande desafio, pois o diagnóstico diferencial é complexo e dispendioso. Constatou-se também a necessidade de publicações sobre a assistência de enfermagem aos pacientes com dor torácica nos serviços de emergência, uma vez que a maioria dos estudos encontrados se restringe à assistência médica ao paciente com dor torácica.           Unitermos: Dor no peito. Serviços médicos de emergência. Infarto do miocárdio.   Abstract           This study had the aim of analyzing the management of the thorax pain in the emergency room. This paper is an integrated review of literature. A search on scientific articles in BDENF, LILACS and SCIELO was done in the period of January to April of 2013, and studies with the pertinent topic were adopted, involving adults, published during the period of 2000 and 2012, all available in Portuguese or Spanish and with total access to the article. In the 13 selected articles, it was verified that the management of the thorax pain in the emergency room is, nowadays, a big challenge, as the differential diagnosis is complex and costly. It has also established positively the need of publications about nursing assistance to patients with thorax pain in the emergency services, for the majority of the studies found is restricted to medical assistance to the patient with thorax pain.           Keywords: Chest pain. Emergency medical services. Myocardium heart attack.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 188, Enero de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A dor torácica é uma das causas mais comuns de procura por assistência médica nas salas de emergências e sua abordagem diagnóstica permanece um grande desafio. Tal dor sugere, muitas vezes, que a sua origem possa ser uma isquemia miocárdica e dados epidemiológicos mostram que anualmente nos Estados Unidos da América (EUA) parcelas significativas dos atendimentos realizados em uma sala de emergência são de pacientes com esse distúrbio (ARAÚJO; MARQUES, 2007).

    No Brasil, estima-se que a prevalência da dor torácica seja equivalente às estatísticas americanas, porém não existem dados precisos que comprovem essa informação. Supõe-se que, anualmente, sejam realizados cerca de 4 milhões de atendimentos por dor torácica. Nos EUA, dos 8 milhões de atendimentos anuais, 1,2 milhões recebem o diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e o mesmo número recebe o diagnóstico de angina instável. Ademais, em 2/3 dos pacientes o diagnóstico não é confirmado (ARAÚJO; MARQUES, 2007).

    As doenças isquêmicas do coração (DIC) têm sido apontadas como uma das principais causas de morte nos países desenvolvidos e em desenvolvimento nas últimas décadas, assumindo nesses locais um comportamento variado. As DIC representaram na década de 1950 causa significativa de óbito nos países ocidentais. Porém, a partir dos anos 60 ocorreu redução na tendência de mortalidade por esse grupo de causa. Estudos epidemiológicos realizados nas principais capitais brasileiras demonstraram aumento das taxas de mortalidade pelas DIC entre 1950 e 1976, reduzindo a partir de 1977. Essa redução na mortalidade se deve aos avanços terapêuticos e tecnológicos, sobretudo às novas técnicas diagnósticas disponíveis (MORAES et al., 2009).

    A variedade e a provável gravidade das condições clínicas que se manifestam com dor torácica faz com que seja essencial um diagnóstico rápido e preciso das suas causas. Dessa forma, o estabelecimento de um manejo sistematizado no atendimento a esses pacientes contribuirá positivamente na tomada de decisão, como também na redução da morbimortalidade por doenças manifestadas através de dor torácica. Nesse sentido, a problemática do presente estudo decorre da análise das lacunas existentes na literatura latino-americana e entre os conhecimentos teórico-práticos vivenciados pelos profissionais de saúde, o que torna esse tema de suma relevância, pois através do conhecimento das dificuldades presentes no ambiente de trabalho é possível abrir uma perspectiva de mudanças.

    Nesse contexto, este estudo teve como objetivo analisar o manejo da dor torácica na sala de emergência em publicações latino-americanas.

Metodologia

    Trata-se de uma revisão integrativa da literatura sobre o manejo de pacientes com dor torácica na sala de emergência. Os estudos baseados na revisão são adequados para expor e discutir, sob a visão teórica e contextual, o estado de determinado tema (ROTHER, 2007).

    Percorreram-se as seguintes etapas propostas por Ganong (1987): elaboração da pergunta norteadora: “Qual a situação do manejo da dor torácica na sala de emergência?”, investigação e seleção dos descritores por meio da consulta aos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão para a seleção dos artigos científicos, seleção dos artigos, análise e leitura crítica dos estudos incluídos, discussão dos resultados e divulgação da revisão integrativa.

    Foram adotados os seguintes critérios de inclusão: pertinência à questão norteadora, estudos envolvendo somente adultos, publicações no período de 2000 a 2012, disponibilidade nos idiomas português ou espanhol e acesso na íntegra. Foram excluídos os materiais que não atenderam aos citados critérios de inclusão e os que não eram artigos científicos. Após a delimitação dos descritores fez-se a busca nas bases de dados Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (SCIELO). Foram utilizados os descritores dor no peito, serviços médicos de emergência e infarto do miocárdio.

    Entre janeiro a abril de 2013, utilizaram-se várias estratégias de busca eletrônica, na tentativa de encontrar o máximo de publicações relevantes. O Quadro 1 descreve o caminho percorrido no levantamento de artigos.

Quadro 1. Descrição da busca de artigos nas bases de dados

    Foi realizada a análise criteriosa do material selecionado por meio da leitura exaustiva de cada artigo científico. A partir da discussão dos resultados alcançados, foram extraídas e sintetizadas as informações sobre o assunto em questão, culminando na presente revisão integrativa.

Resultados e discussão

    Foram selecionados 13 artigos que atenderam aos critérios de inclusão descritos na metodologia, sendo estabelecido um panorama geral da literatura analisada.

    No Quadro 2 é apresentada a caracterização dos artigos. Dos artigos avaliados, 3 foram desenvolvidos em hospitais gerais, 6 em hospitais especializados em cardiologia e em 4 artigos de revisão não houve identificação do local de busca da literatura. Ao analisar o delineamento das pesquisas, constatou-se na amostra 4 estudos de coorte prospectivo, 2 estudos clínicos, 3 estudos descritivos e 4 revisões. Em relação ao tipo de revista onde foram publicados os artigos incluídos na revisão, todos foram publicados em revistas médicas sendo 8 em revistas de cardiologia.

Quadro 2. Caracterização dos artigos selecionados

Autores	Título do Artigo	Periódico	Ano	Principais Resultados
Bassan R.	Unidades de dor torácica. Uma forma moderna de manejo de pacientes com dor torácica na sala de emergência	Arquivos Brasileiros de Cardiologia	2002	A introdução das unidades de dor torácica permite que indivíduos com dor no peito de etiologia não cardiovascular passem a ser investigados num local menos complexo e dispendioso.
Granel A.	Evaluación de los pacientes con dolor torácico	Evidência: Actualización en la Práctica Ambulatoria	2008	Os guias de manejo para dor torácica permitem ordenar, integrar e uniformizar a atenção aos pacientes, estratificando o risco de estimar a probabilidade de complicações maiores.
Santos ES, Minuzzo L, Pereira MP, Castillo MTC, Palácio MAG, Ramos RF, et al.	Registro de síndrome coronariana aguda em um centro de emergências em cardiologia	Arquivos Brasileiros de Cardiologia	2006	A avaliação das características dos pacientes com SCA permite analisar o tratamento médico adotado e verificar o índice de mortalidade hospitalar.
Santos JJ, Pellanda LC, Casto IA.	Dor torácica em mulheres no atendimento de emergência: conduta e evolução	Revista da Associação Médica Brasileira	2005	A evolução clínica evidenciou incidência igual de desfechos entre os dois sexos, o que sinaliza para a necessidade de atenção ao sintoma dor torácica independentemente do sexo.
Esporcatte R, Rey HCV, Rangel FOD, Rocha RM, Mendonça Filho HTF, Dohmann HFR, et al.	Valor preditivo da mieloperoxidase na identificação de pacientes de alto risco admitidos por dor torácica aguda	Arquivos Brasileiros de Cardiologia	2007	Em pacientes com dor torácica aguda e sem elevação de ST a MPO admissional elevada é importante ferramenta preditiva de eventos adversos intra-hospitalares.
Bassan R, Scofano M, Gamarski R, Dohmann HF, Pimenta L, Volschan A, et al.	Dor torácica na sala de emergência. A importância de uma abordagem sistematizada	Arquivos Brasileiros de Cardiologia	2000	Uma estratégia diagnóstica sistematizada aos pacientes com dor torácica permite alcançar alta acurácia diagnóstica, redução de custo e melhoria da utilização dos leitos.
Bassan R, Gamarski R, Pimenta L, Volschan A, Scofano M, Dohmann HF, et al.	Eficácia de uma estratégia diagnóstica para pacientes com dor torácica e sem supradesnível do segmento ST na sala de emergência	Arquivos Brasileiros de Cardiologia	2000	A estratégia oferece a oportunidade de impedir a liberação inapropriada de pacientes com SCA e as internações desnecessárias de pacientes sem a doença.
Oliveira EM, Spiandorello FSA.	Síndromes coronarianas agudas: protocolo de avaliação e manejo inicial de pacientes com dor torácica	Revista Científica da AMECS	2001	A adoção de um protocolo de atendimento de pacientes com dor torácica fornece instrumentos para concretização da acurácia diagnóstica, possibilitando o tratamento correto em tempo adequado.
Donoso H.	Evaluación y conducta del paciente con dolor torácico en el servicio de urgencia	Revista Chilena de Cardiologia	2006	O tratamento precoce para dor torácica e arritmias nos serviços médicos de emergência diminui os agravos e complicações.
Potsch AA, Siqueira Filho AG, Tura BR, Gamarski R, Bassan R, Nogueira MV, et al.	Importância da Proteína C-Reativa no diagnóstico e no prognóstico intra-hospitalar em pacientes com dor torácica na sala de emergência	Arquivos Brasileiros de Cardiologia	2006	A dosagem da PCR pode ser útil na exclusão do diagnóstico de IAM e predizer eventos cardíacos adversos intra-hospitalares.
Barbirato GB, Azevedo JC, Felix RCM, Correa PL, Volschan A, Viegas M, et al.	Uso da cintilografia miocárdica em repouso durante dor torácica para descartar infarto agudo do miocárdio	Arquivos Brasileiros de Cardiologia	2009	Pacientes submetidos ao protocolo com cintilografia de perfusão miocárdica demonstraram um excelente valor preditivo negativo para afastar o diagnóstico de infarto do miocárdio.
Merlano SG, Murgueitio RC, Rodríguez EF, Carvajal AC, Suárez MR.	Características operativas de la perfusión miocárdica de reposo en la evaluación del dolor torácico em urgencias	Revista de medicina nuclear Alasbimn Journal	2000	O alto valor preditivo negativo de perfusão miocárdica em repouso pode ser considerado como uma estratégia razoável para a triagem de pacientes na sala de emergência com dor torácica com ECG normal ou não diagnosticado.
Merlano SG.	Análisis de costo-utilidad de la perfusión miocárdica en reposo y las troponinas en el tamizaje de pacientes con dolor torácico y electrocardiograma normal o no diagnóstico en urgencias	Revista de medicina nuclear Alasbimn Journal	2004	A perfusão miocárdica de repouso em pacientes com dor torácica típica ou atípica e eletrocardiograma com ou sem alterações, nas primeiras seis horas do início dos sintomas, parece ser uma estratégia de triagem adequada.

    A dor torácica é um sintoma comum, sendo necessária a diferenciação daquela de origem coronariana das demais. A apresentação clínica mais frequente desse tipo de dor é um desconforto difuso, retroesternal, em região de hemitórax esquerdo, podendo irradiar para pescoço, membros superiores, ombros e mandíbula. Frequentemente pode ser acompanhada por náuseas, vômitos, sudorese ou dispneia (GRANEL, 2008).

    Além da avaliação do quadro clínico e da estabilização da dor, é necessária a realização de eletrocardiograma e exames laboratoriais como Troponina, Mioglobina, CPK Total e CPK – MB tendo como referência padrão os marcadores de necrose miocárdica. A análise desses marcadores oferece estratégias relevantes para a avaliação dos pacientes com dor torácica, pois medidas seriadas de CK total e CKMB têm demonstrado uma sensibilidade e especificidade em torno de 95%, porém seus resultados são tardios quando comparados a outros métodos diagnósticos (SANTOS et al., 2006; GRANEL, 2008; SANTOS; PELLANDA; CASTO, 2005). Em algumas situações é preciso o uso de testes provocativos de isquemias – teste ergométrico, ecocardiografia de estresse, dentro outros (ESPORCATTE et al., 2007).

    Estudos realizados utilizam as diretrizes de classificação em rotas na conduta dos pacientes com dor torácica nas salas de emergência. Os pacientes são avaliados e classificados quanto à característica da dor torácica e a interpretação do eletrocardiograma, sendo posteriormente categorizados em quatros rotas, ou seja, estratégias diagnósticas para estratificação dos pacientes admitidos com dor no peito (BASSAN et al., 2000a; BASSAN et al., 2000b; BASSAN, 2002; OLIVEIRA; SPIANDORELLO, 2001; DONOSO, 2006).

    A rota 1 corresponde aos pacientes com dor torácica e eletrocardiograma fortemente indicativos de IAM com elevação do segmento ST ou bloqueio de ramo esquerdo recente. Esses pacientes são encaminhados para a realização de Intervenção Coronariana Percutânea (ICP) ou são submetidos à terapia de fibrinolíticos (BASSAN et al., 2000a; BASSAN et al., 2000b; BASSAN, 2002; OLIVEIRA; SPIANDORELLO, 2001; DONOSO, 2006). Na rota 2 encontram-se os pacientes com clínica sugestiva de Síndrome Coronariana Aguda (SCA) e com alterações eletrocardiográficas, infradesnivelamento de ST ou inversão de onda T, sendo necessária a avaliação de marcadores de necrose miocárdica e eletrocardiograma com repetição periódica nas próximas 9 horas. Os pacientes alocados nessa rota necessitam de um exame complementar, sendo indicado o ecocardiograma ou um teste de esforço, caso o cliente permaneça assintomático e sem evidência de isquemia (BASSAN et al., 2000a; BASSAN et al., 2000b; BASSAN, 2002). Pacientes com dor torácica atípica, com eletrocardiograma sem alterações e clínica compatível de SCA são incluídos na rota 3. Esses são acompanhados durante 6 horas para realização de exames de marcadores de necrose miocárdica e eletrocardiograma. Reforça-se a necessidade de que sejam feitos testes provocativos de isquemia durante o período de observação (BASSAN et al., 2000a; BASSAN et al., 2000b; BASSAN, 2002; OLIVEIRA; SPIANDORELLO, 2001; DONOSO, 2006). Na rota 4 consideram-se os pacientes com possível doença vascular torácica, dissecção de aorta e embolia pulmonar e que deverão ser submetidos a exames de imagens. Em tal rota estão os pacientes com dor torácica definitivamente não compatíveis com SCA (OLIVEIRA; SPIANDORELLO, 2001; DONOSO, 2006).

    Atualmente, estudos revelam novos exames laboratoriais que podem auxiliar no diagnóstico diferencial de dor torácica. Pesquisas realizadas sobre a importância da dosagem da Proteína C-Reativa no diagnóstico e prognóstico demonstraram que o nível de PCR apresentava-se notadamente aumentado nos pacientes com diagnóstico confirmado de IAM quando comparados aos que não tiveram a referida patologia. Apesar da PCR não ser utilizada como padrão-ouro para o diagnóstico de IAM, seu valor representa um dado seguro no momento da alta hospitalar, pois seu parâmetro normal praticamente exclui eventos cardiovasculares (POTSCH et al., 2006).

    Pesquisas referem ainda a utilização da enzima mieloperoxidase (MPO) na identificação de pacientes de alto risco admitidos por dor torácica aguda, visto que essa enzima é densamente expressa em situações de ativação leucocitária, como, por exemplo, no processo de instabilização da placa aterosclerótica em cardiopatias isquêmicas. A MPO pode ser considerada como novo marcador para avaliação de pacientes com dor torácica, já que possibilita a presença de necrose ou isquemia, como também a existência de placas em estágios iniciais de vulnerabilidade (ESPORCATTE et al., 2007).

    Outro método descrito na literatura também utilizado para a tomada de decisão nos setores de emergência cardiológica é a cintilografia de perfusão miocárdica (CPM). Esse procedimento é um dos métodos diagnósticos não invasivos considerados importantes na investigação e manejo de pacientes com dor torácica, além de ser utilizado na estratificação de risco cardiovascular. Destaca-se que, atualmente, a CPM vem sendo utilizada para acelerar a avaliação de clientes com dor torácica típica ou atípica e ECG de admissão sem alterações (BARBIRATO et al., 2009; MERLANO et al., 2000; MERLANO, 2004). Investigações realizadas com o objetivo de avaliar o uso da CPM em repouso durante dor torácica para descartar IAM evidenciaram que esse exame sugere afastar com segurança o diagnóstico de IAM, reduzindo hospitalizações desnecessárias e melhorando a efetividade do processo de triagem na sala de emergência (POTSCH et al., 2010).

    Quando se avaliou pacientes com cintilografia miocárdica de repouso positiva foram detectados casos de doença arterial coronária significativa confirmada por angiografia. A implementação do uso da cintilografia miocárdica demonstrou uma alta sensibilidade e especificidade no diagnóstico e prognóstico, uma vez que nenhum dos pacientes com resultados negativos tiveram um evento cardíaco durante os seis meses de acompanhamento ambulatorial (MERLANO, 2000; BARBIRATO, 2009).

    Evidenciou-se que cerca de metade dos clientes que são internados não evoluem com diagnóstico de SCA. A CPM parece ser um teste confiável para descartar IAM e angina, além de contribuir para a redução do uso de recursos financeiros com internações desnecessárias e reforçar a tomada de decisão para o acompanhamento ambulatorial (MERLANO, 2004).

Conclusão

    O diagnóstico de eventos isquêmicos em pacientes com dor torácica e eletrocardiograma inconclusivo na sala de emergência é problemático. Estabelecer um diagnóstico etiológico correto tem sido um desafio aos profissionais que atuam em serviços de emergências, já que uma diversidade de condições clínicas se manifesta através da dor no peito. Nesse contexto, este estudo evidenciou a necessidade de publicações sobre a assistência de enfermagem aos pacientes com dor no peito nos serviços de emergência, uma vez que a maioria das pesquisas se restringe à assistência médica. Adicionalmente, a geração de maior conhecimento acerca da temática pode fomentar melhorias para tais pacientes, assim como para o trabalho da equipe multiprofissional e a instituição.

Referências

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