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Introdução

    A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença crônica de longa duração, fazendo da reabilitação um processo importante para a manutenção da funcionalidade e melhora na qualidade de vida. Assim, o exercício físico é bem tolerado e induz melhorias relevantes no funcionamento físico e mental de portadores de EM ¹.

    A Esclerose Múltipla atinge a substância branca do Sistema Nervoso Central (SNC), com lesões inflamatórias que aparecem circunscritas de perda de mielina disseminadas pelo SNC ². É comumente diagnosticada entre os 20 e 40 anos de idade, mais comum em adultos jovens, predominante em mulheres em uma proporção de aproximadamente 2:1, comum em raças brancas de origem norte europeia ³. Presume que a incidência da EM no Brasil seja baixa, cerca de 10 casos a cada 100 mil habitantes ⁴.

    Os sintomas podem aparecer rapidamente em poucas horas, ou lentamente, em alguns dias ou semanas⁵ e variam consideravelmente em caráter, intensidade e duração ⁶. Entre as manifestações clínicas da esclerose múltipla podemos citar: fadiga, fraqueza motora, espasticidade, desequilíbrio, perda de sensibilidade e depressão ⁷.

    Entre as formas de tratamento a prescrição de exercício físico funciona como uma estratégia terapêutica eficiente para minimizar a perda da capacidade funcional. Além disso, proporciona benefícios psicológicos e físicos, trazendo diversas vantagens ao indivíduo como a melhoria no condicionamento físico, qualidade de vida e funcionalidade⁷. Pacientes com EM apresentam frequente redução da mobilidade, equilíbrio e estabilidade de tronco. Assim, o método Pilates, oferece um trabalho baseado na estabilidade do núcleo, visando melhorar o controle dos músculos estabilizadores do corpo ⁸.

    Este método é um programa de treinamento físico e mental que considera o corpo e a mente como uma unidade ⁹. Consiste em seis princípios básicos sendo eles: concentração, precisão, controle, centralização, respiração e fluidez ¹⁰.

    A base do Pilates está no fortalecimento do centro de força “Power House”, expressão que denomina a circunferência do tronco inferior, a estrutura que suporta e reforça o tronco, ajudando a melhorar a postura, facilitando a realizar movimentos equilibrados, melhorando o controle motor das extremidades ⁹.

    O objetivo maior do método de Pilates é de proporcionar as pessoas um aprofundamento na compreensão e melhora na percepção corporal. Desse modo todos poderão usá-lo de forma mais eficiente aprimorando sua performance nas atividades da vida diária e profissional. O método visa a melhoria da qualidade de vida e funcionalidade e tem se demonstrado eficiente na prevenção e no tratamento de várias patologias ¹¹.

    Diante deste contexto o objetivo deste trabalho é analisar a influência do método Pilates no processo de reabilitação de pacientes com esclerose múltipla.

Materiais e métodos

    Este estudo caracteriza-se um estudo de casos. Participaram desta pesquisa 3 (três) pacientes com diagnóstico clínico de EM pertencentes a Clinica de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo/RS, independente do estágio da doença, com idade entre 20 à 49 anos, do gênero feminino. As pacientes participantes da pesquisa realizavam Fisioterapia na Clínica de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo/RS. Porém, após aceitarem participar da pesquisa as mesmas realizaram apenas as intervenções com método Pilates.

    A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo/RS.

    Inicialmente foi explicado às pacientes os objetivos da pesquisa. Após a aceitação e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, as mesmas foram submetidas à avaliação fisioterapêutica neurofuncional. A qual, avalia a amplitude de movimento através da goniometria, força muscular pelo Teste Manual de Função Muscular, equilíbrio estático e dinâmico através do Teste Romberg, coordenação motora composta pelos testes Índex-Índex, Índex-Nariz e Calcanhar-Canela, marcha avaliada qualitativamente, sensibilidade superficial testada através do Estesiômetro com monofilamentos, sensibilidade profunda realizada através dos testes de Sentido de Posição e Sentido de Movimento ^6,12,13.

    Para avaliação da Qualidade de Vida utilizou-se o Questionário de Determinação Funcional da Qualidade de Vida na Esclerose Múltipla (DEFU). O mesmo, é composto por 7 subescores válidos para análise: mobilidade (7 subescores), sintomas (7subescores), estado emocional (7 subescores), satisfação pessoal (7 subescores), pensamento e fadiga (9 subescores) e situação social e familiar (7 subescores), anexo (7 subescores). O formato das respostas permite escores de 0 a 4 para cada item ¹⁴.

    As avaliações foram realizadas no início e no término da pesquisa, os atendimentos foram realizados em um Studio de Pilates, no município de Passo Fundo/RS, no período de março a agosto de 2012, totalizando 20 sessões com duração de 45 minutos cada, tempo estipulado para realização dos exercícios evitando a fadiga. Os exercícios propostos foram baseados nos déficit funcionais de cada paciente verificados através da avaliação neurofuncional. O programa fisioterapêutico através do método Pilates teve como objetivo melhora da ADM, melhora do equilíbrio estático e dinâmico, melhora da força muscular, estímulo das transferências e independência funcional, deambulação e orientações domiciliares.

    Inicialmente os exercícios foram realizados com auxílio da instrutora de Pilates progredindo para a realização sem assistência, de acordo com a evolução dos pacientes, era aumentado o número de repetições gradativamente. Entre cada série dos exercícios era realizado um período de repouso para evitar a fadiga. A respiração, utilizada no método Pilates para a realização dos exercícios, chama- se respiração tridimensional, na qual, durante a inspiração deve-se afastar o gradil costal para frente e para os lados ativando o diafragma (principal músculo da respiração) e, durante a expiração fechá-lo contraindo o abdômen e associando com uma pequena antero-versão da pelve. Todos os exercícios são trabalhados duplamente, ou seja, como os aparelhos utilizados para a realização do método são todos dotados de um mecanismo de molas aonde o músculo trabalhado é alongado e fortalecido com o mesmo movimento, pois a mola é capaz de resistir e assistir o movimento permitindo a realização das duas funções.

    As sessões de Pilates consistiam em exercícios, baseados na literatura TAO PILATES 2010, seguindo a sequência a seguir:

Tabela I. Exercícios Método Pilates

    Para esta pesquisa foi utilizado o pacote estatístico SPSS 18.0 e Windows Microsoft Excel, foram analisadas a estatísticas descritivas como: média e desvio-padrão, também as análises exploratórias como Figuras e Tabelas entre as variáveis, para um melhor aproveitamento dos dados foi utilizado o teste estatístico de McNemare t de Student admitindo ser significativo quando o p-value< 0,05.

Resultados

    Este estudo caracteriza-se uma série de casos, participaram desta pesquisa 3 (três) pacientes com diagnóstico clínico de EM, do gênero feminino, com idade entre 20 a 49 anos com média de 37,33 anos. Sendo que, duas apresentavam-se no estágio recidivante-remissivo fazendo uso de medicação e uma paciente no estágio progressiva-primária que não apresenta-se em tratamento farmacológico. A média de surtos entre elas é de 17,66 e com tempo de diagnóstico em média 3,66 anos.

    A avaliação fisioterapêutica neurofuncional foi realizada no início e no término da pesquisa. A mesma foi composta inicialmente por questionamentos quanto a sintomas iniciais e limitações funcionais, sendo que os citados foram fadiga, problemas na marcha, dificuldade nas transferências, equilíbrio e higiene pessoal.

    Na avaliação da ADM, realizada através da Goniometria12 houve diferença estatística significativa (p<0,05) na pré avaliação em relação a pós avaliação (p = 0,001).

    No Teste Manual de Função Muscular13, usado para quantificar a força muscular apresentou diferença estatística significativa de (p<0,05) ao comparar a pré avaliação e a pós avaliação (p= 0,001).

Tabela II. Média das variáveis ADM e FM

    Ao avaliarmos a qualidade de vida através do questionário de Determinação Funcional da Qualidade de Vida (DEFU) os subescores dos questionários que demonstraram maior significância (p<0,05) foram as variáveis: mobilidade e pensamento e fadiga. Sendo, que a variável mobilidade obteve-se (p = 0,008). Para a variável pensamento e fadiga, observa-se (p = 0,041). O escore total foi estatisticamente significativo (p = 0,031) ao comparar os dados pré e pós tratamento, conforme dados da tabela 2. Sendo, que quanto menor for o escore, maior é a qualidade de vida.

Tabela III. DEFU pré e pós intervenção

    Ao comparar as avaliações pré e pós intervenção de FM, ADM e DEFU, é possível constatar que a avaliação do DEFU obteve-se diminuição do escore de aproximadamente 40%. Seguido do DEFU, a ADM apresentando um aumento de equivalente a 10%. Na FM adquiriu-se um aumento de 3,0%, de acordo com o gráfico 1.

Gráfico 1. Pré e Pós intervenção da ADM, DEFU, FM

Fonte: O autor

Discussão

    A EM é uma patologia com a característica mais previsível sua imprevisibilidade, não existe dois paciente cuja doença siga o mesmo curso e cada indivíduo sofre variações ao longo do desenvolvimento da doença. Essa incerteza adiciona uma carga significativa aos problemas físicos causados pela EM ^{2,15, 17}.

    Com sintomas variados como fadiga, problemas na marcha, equilíbrio e higiene pessoal a referida patologia é vista como intrusa a vida do indivíduo. Apesar de um número relativamente pequeno de pessoas com EM sofrer invalidez severa. A incerteza e a variabilidade da doença criam estresses diários até para aqueles com danos mínimos^{15 16 24}.

    Dos sintomas experimentados pelas pacientes com EM do presente estudo, a fadiga é o sintoma mais comum dentre elas. Além da fadiga, também apresentam problemas na marcha, distúrbios cognitivos e visuais, esta afirmação vem ao encontro do estudo realizado por Pavan, 2006, o qual avaliou a fatigabilidade motora dos pacientes com esclerose múltipla através da aplicação de exercícios isotônico e isométrico com um dinamômetro manual em comparação com indivíduos normais. Como resultado, foi encontrado que a fadiga estava presente em 76% dos pacientes estudados^{18, 27}.

    Os pacientes geralmente são encaminhados para a fisioterapia quando já perderam sua capacidade de realizar atividades funcionais, ou parte dela, em um ponto em que a doença já provocou danos irreversíveis ao SNC. Embora a reabilitação não elimine o dano neurológico pode atuar no tratamento de sintomas específicos favorecendo a funcionalidade. A terapia deve ser adaptada continuamente, de acordo com os déficit dos pacientes e combinação de técnicas pode ser efetiva, devendo então ser experimentada para o tratamento ^{15, 27,30}.

    A prática do Método Pilates como forma de tratamento para pacientes com EM, promove o reforço do centro de força, a estabilização corporal durante as atividades dinâmicas e estáticas, além, de promover o equilíbrio, resistência e flexibilidade das pacientes ¹⁹.

    Os resultados observados em nosso estudo foram adquiridos pelo reforço do “Power House” que permite estabilidade para melhor realizar as atividades funcionais, melhorando significativamente a qualidade de vida, a amplitude de movimento e a força muscular das pacientes da pesquisa.

    Freeman, 2012, avaliou pessoas portadoras de EM, que apresentavam uma redução da estabilidade do tronco durante os movimentos de membros superiores e na estabilidade do núcleo na posição sentada, em comparação com indivíduos saudáveis. Dessa forma, os indivíduos portadores de EM apresentam diminuição do equilíbrio e dificuldade de mobilidade. Um dos componentes para melhora destes quesitos (equilíbrio e da mobilidade é a estabilidade postural do tronco) é chamado de “estabilidade do núcleo” a qual, pode ser adquirida através do método Pilates ⁸.

    Uma pesquisa liderada por Richardson e Hodges na Austrália, analisou a importância do controle de tronco nas atividades da musculatura do núcleo em indivíduos saudáveis e com outras patologias durante o movimento das extremidades superiores. Os resultados reforçam a importância da estabilidade do núcleo, em preparação para os movimentos das extremidades, os resultados deste artigo revelam o que a palavra núcleo é sinônimo de estabilidade tronco. Segundo Joseph Pilates, o controle central é a essência para controlar o movimento humano ^20,25.

    Um grupo de pesquisa em EM (TIMS), com base no Reino Unido, realizou uma pequena escala multi-centro com uma série de oito estudos de casos, em cinco centros geograficamente dispersos, para explorar o efeito do Pilates, baseado na estabilidade do núcleo, equilíbrio, mobilidade em indivíduos com EM que deambulavam. A análise visual juntamente com duas análises de desvio padrão, mostraram melhora em pelo menos seis a nove medidas para a maioria dos indivíduos. A análise de grupo demonstrou melhora significativa entre as fases pré e pós intervenção para caminhada de dez metros, esses resultados fornecem evidencias científicas preliminares para apoiar o uso desta intervenção em indivíduos com EM ⁸ .

    A intervenção com Método Pilates no presente estudo, demonstrou uma melhora estatisticamente significativa da ADM no período pós intervenção em relação ao período pré intervenção. Em pessoas com algum tipo de patologias, a ADM articular pode ser agravada por processos inflamatórios, presença de corpos estranhos na articulação e lesões cartilaginosas, dessa forma pode ocorrer limitações prejudicando o desempenho das atividades da vida diária ²¹.

    Pereira et al¹⁵ em seu estudo analisou a combinação de técnicas fisioterapêuticas no tratamento de pacientes com EM. O mesmo analisou que alongamentos e as mobilizações articulares realizadas em seu estudo foram eficazes no sentido de promover o aumento da ADM de algumas articulações, e também, o alongamento muscular foi considerado valioso para a EM¹⁵.

    Os exercícios do método Pilates são, na sua maioria, executados na posição deitada, havendo diminuição dos impactos nas articulações de sustentação do corpo na posição ortostática e, principalmente, na coluna vertebral, permitindo recuperação das estruturas musculares, articulares e ligamentares, permitindo o aumento de ADM ²².

    A melhora da força muscular das voluntárias estudadas foi evidenciada através dos resultados do Teste Manual de Função Muscular, essa melhora foi obtida através do método Pilates, pois, este método é dotado de um mecanismo de molas que favorecem os movimentos. Essas molas podem resistir ou assistir o movimento, permitindo um ganho de força muscular sem realizar uma contração máxima, e favorecendo o trabalho contra a força da gravidade. Assim, o método preconiza a melhoria das relações muscular agonista e antagonista, proporcionando um fortalecimento da cadeia muscular global e não de uma musculatura isolada ²³.

    Os estabilizadores profundos do núcleo (transverso do abdômen, oblíquo interno, externo e multífidos) consistem basicamente de fibras tipo I, esses músculos são preparados para contração de um nível submáximo, menor de 30% a 40% de uma contração voluntária máxima, essa contração submáxima acontece simultaneamente nos exercícios desenvolvidos no método Pilates. Em contraste com os modos tradicionais de condicionamento muscular que buscam contrações voluntárias máxima, o Pilates enfoca o recrutamento das unidades motoras mais eficazes com contrações submáximas, esta forma de recrutamento permite uma ênfase na qualidade do desempenho muscular ²⁰.

    Os indivíduos com EM, quando comparados com indivíduos saudáveis, possuem cerca de 30 a 70% a capacidade reduzida de força muscular ¹⁵. No nosso estudo, obteve-se diferença estatisticamente significativa na força muscular (p= 0,001), foi possível observar que as pacientes conseguiram aumentar a força muscular perante a progressão da doença.

    Ao avaliar a qualidade de vida, observamos uma melhora significativa na qualidade de vida pós intervenção. Os itens que apresentaram diferença estatisticamente, foram a mobilidade (p= 0,008), e o item pensamento e fadiga (p=0,041)³⁰.

    A fadiga é um sintoma freqüente, de grande intensidade, associado a um grau de incapacidade persistente que pode ocorrer isoladamente, como os surtos da doença, ou estar associada a eles, podendo estar presente mesmo com graus mínimos de incapacidade ^{18, 24,28}.

    Acredita-se que esta melhora nos itens fadiga e mobilidade seja decorrente da particularidade do método Pilates, respeitando o limite de cada paciente, com aulas individuais de acordo com os déficit e limitações. Realizavam-se séries com poucas repetições e com intervalo para repouso, assim, foi possível realizar a prática de exercícios físicos sem desencadear a fadiga e aumentando a capacidade muscular das pacientes. O aumento da mobilidade das pacientes permitiu a melhora do grau de independência funcional, fazendo com que realizem sua AVD’s sem ajuda de cuidadores ou familiares.

Conclusão

    O programa através do método Pilates proposto para o tratamento das pacientes da pesquisa teve um efeito positivo quanto à melhora da qualidade de vida, amplitude de movimento e força muscular.

    Sugere-se que os resultados adquiridos nesta pesquisa, possam contribuir positivamente para os profissionais da saúde, para os portadores de Esclerose Múltipla, familiares e todas as pessoas envolvidas diretamente ou indiretamente com esses indivíduos.

    O uso avançado do método Pilates nos vários campos de reabilitação, incluindo a neurologia merece mais estudos para que os tratamentos atinjam as necessidades globais destes pacientes.

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