Extravasamento de antineoplásicos: mecanismos  de reação celular, prevenção e tratamento de lesões Extravasación de agentes antineoplásicos: mecanismos de respuesta celular, la prevención y el tratamiento de lesiones
	*Enfermeiro. Especialista em Educação Profissional na Área da Saúde: Enfermagem Professor de Farmacologia para Enfermagem na Universidade Estadual de Montes Claros, MG e Farmacologia para Nutrição nas Faculdades Unidas do Norte de Minas, FUNORTE **Farmacêutica. Graduada pela Faculdade de Saúde Ibituruna, FASI	Tadeu Nunes Ferreira* Carla Jeane Marinho de Caires Nunes** tadeu-nunes@hotmail.com (Brasil)
	Resumo           O câncer constitui importante problema de saúde pública em todo o mundo, configurando-se entre as principais causas de morte em diversos grupos populacionais. Apesar dos recentes avanços na quimioterapia antineoplásica, a exposição a estas drogas pode causar sérias reações adversas, dentre as quais pode-se citar as lesões celulares relacionadas ao extravasamento. O presente estudo buscou investigar na literatura especializada as informações referentes aos mecanismos de reação celular, prevenção e tratamento de lesões. Trata-se de um artigo de revisão, realizado através do método da revisão integrativa da literatura. Utilizou-se para busca dos artigos as bases de dados LILACS, MEDLINE e SCIELO. Os descritores utilizados foram: citostáticos, quimioterapia, antineoplásicos, extravasamento. Foram realizados os seguintes cruzamentos entre os descritores: citostáticos e quimioterapia, extravasamento e antineoplásicos, quimioterapia e extravasamento e citostáticos e extravasamento Resultados: Foram encontrados 12 artigos na base de dados MEDLINE e selecionados 6, 5 artigos na base de dados LILACS e selecionados 4 (disponíveis na base Scielo) totalizando 10 artigos como alvo deste estudo. Conclusão: A maioria dos autores recomenda o cuidado em relação à escolha do vaso sanguíneo (sugerindo veias centrais) e cuidados no acompanhamento e manutenção do cateter venoso como forma de prevenção, cita-se ainda a importância de profissionais especializados, os mecanismos de lesão celular referidos estão diretamente ligados a ação farmacológica antineoplásica, o tratamento proposto pelos autores envolve inicialmente medidas não farmacológicas (uso de compressas frias ou mornas) e posteriormente o uso caso necessário de hialuronidase e dimetilsulfóxido como antídotos locais. O bicarbonato de sódio e o tiossulfato de sódio não são amplamente recomendados.           Unitermos: Antineoplásicos. Quimioterapia. Câncer. Extravasamento. Tratamento. Prevenção.   Abstracts           The cancer constitutes important problem of public health in the whole world, configuring itself between the main causes of death in diverse population groups. Although the recent advances in the antineoplastic chemotherapy, the exposition to these drugs can cause serious adverse reactions, amongst which it can be cited the cellular injuries related to the extravasation. The present study investigated in specialized literature the information concerning the mechanisms of cellular reaction, prevention and treatment of injuries. It is about an article of revision, carried out through the method of the revision of literature. LILACS, MEDLINE and SCIELO were the databases used to search for articles. The describers used were: cytostatics, chemotherapy, antineoplastics, extravasation. The following crossings between the describers were carried out: cytostatics and chemotherapy, extravasation and antineoplastics, chemotherapy and extravasation and cytostatics and extravasation. Results: were found 12 articles in the MEDLINE database and chosen 6, 5 articles in the LILACS database and chosen 4, and these articles were found in the SCIELO database, totalizing 10 articles as target of this study. Conclusion: The majority of the authors recommends the caution in relation to the choice of the sanguineous vase (suggesting central veins) and caution in the monitoring and maintenance of the venous catheter as prevention form, it also cites the importance of specialized professionals, the related mechanisms of cellular injury are directly linked on the antineoplastic pharmacological action, the treatment proposed by the authors involves initially non-pharmacological measures (use of cold or warm compresses) and later the use, if necessary, of hyaluronidase and dithylsulfoxide as local antidotes. Sodium bicarbonate and sodium thiosulphate are not widely recommended.           Keywords: Antineoplastics. Chemotherapy. Cancer. Extravasation. Treatment. Prevention.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 188, Enero de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O câncer constitui importante problema de saúde pública em todo o mundo, configurando-se entre as principais causas de morte em diversos grupos populacionais. Faz parte da história recente da farmacologia médica o uso de agentes potencialmente eficazes no controle do avanço tumoral e, ainda, na remissão completa de tumores.

    Trata-se de uma das principais causas de óbito em nações desenvolvidas: uma em cada três pessoas terá o diagnóstico de câncer durante a vida. Por exemplo, em 2001, 270.000 novos casos de câncer foram relatados no Reino Unido. O câncer também é responsável por cerca de um quarto de todos os óbitos no Reino Unido, e o câncer de pulmão e o câncer de intestino representam a maioria dos casos, seguidos de perto pelo câncer de mama e pelo câncer de próstata ¹.

    Depois da doença cardíaca, o câncer constitui a principal causa de morte nos Estados Unidos e, aproximadamente uma em cada cinco pessoas no mundo desenvolvido poderá morrer de câncer nas próximas décadas². O câncer, de um modo genérico, pode ser definido como uma doença na qual há multiplicação e disseminação pelo organismo de formas celulares anormais. É a segunda causa de morte por doenças no Brasil, subseqüentemente às doenças cardiovasculares³.

    Os agentes quimioterápicos são alvos constantes de estudos na área da farmacologia e pesquisas recentes tem apontado para drogas com eficácia terapêutica maior e com menores possibilidades de efeitos adversos, entretanto as reações orgânicas após a exposição a drogas antineoplásicas ainda são extremamente incômodas e até em alguns casos fator que prejudica sobremaneira o processo terapêutico de pacientes oncológicos.

    Entre as especialidades da medicina interna, a oncologia clínica deve ter exercido o maior impacto na transformação da prática médica nas últimas 4 décadas, com a identificação de tratamentos curativos para diversos processos malignos anteriormente fatais, como o câncer testicular, os linfomas e a leucemia. Novos fármacos foram introduzidos para uso clínico em doenças que previamente não eram tratáveis ou apenas acessíveis a procedimentos locais de terapia, como cirurgia e irradiação⁴.

    Os antineoplásicos enquadram-se nestas características sendo que o extravasamento destas drogas trazem além do incômodo para o paciente, problemas de ordem funcional e anatômica, dependendo da toxicidade e do grau de infiltração tecidual há a possibilidade de perda de membros e redução da função de órgãos.

    O farmacêutico encontra-se em posição estratégica para o controle destas reações que vão desde alterações gastrointestinais até o risco de lesões dermáticas. Vale lembrar o papel deste profissional como consultor para a equipe multiprofissional no que se refere a reações locais, mecanismos de ação citotóxica, técnicas de acondicionamento, preparo, manipulação e exposição ocupacional.

    Considerando estes fatores levantou-se a questão sobre os mecanismos de reação celular ligado ao extravasamento de antineoplásicos, as formas de prevenção das lesões e seu tratamento.

    O presente estudo teve como objetivos conhecer os mecanismos gerais da ocorrência de lesão celular e tecidual no extravasamento de antineoplásicos através da literatura especializada, descrever o processo de alteração celular decorrente do extravasamento de antineoplásicos, conhecer os antineoplásicos mais comumente relacionados à ocorrência de extravasamento e lesão e os métodos de prevenção e tratamento de lesões provocadas por extravasamento de antineoplásicos.

Material e métodos

    Trata-se de um artigo realizado através do método de revisão da literatura. Utilizou-se para busca dos artigos as bases de dados LILACS, MEDLINE e SCIELO. Os descritores utilizados foram: citostáticos, quimioterapia, antineoplásicos, extravasamento. Foram realizados os seguintes cruzamentos entre os descritores: citostáticos e quimioterapia, extravasamento e antineoplásicos, quimioterapia e extravasamento e citostáticos e extravasamento. Os critérios de inclusão foram os seguintes:

• Tratar-se de artigos escritos em língua inglesa, portuguesa ou espanhola.

• Ter relação direta com o tema.

• Ter sido publicado de 2003 a 2013.

Resultados e discussão

    Foram encontrados 12 artigos na base de dados MEDLINE e selecionados 6, 5 artigos na base de dados LILACS e selecionados 4, todos disponíveis na base Scielo, Brasil e Cuba, totalizando 10 artigos. Após a seleção procedeu-se à leitura e análise dos mesmos com a posterior separação das respostas aos questionamentos levantados, os artigos excluídos referiam-se a pesquisas em animais e enfocavam áreas não afins com os objetivos do trabalho como produção industrial. Foi utilizado o recurso da busca em literatura especializada no que se refere às principais questões conceituais, utilizou-se diversas publicações da área de farmacologia, e de cancerologia, inclusive as publicações do INCA/Ministério da Saúde.

Agentes antineoplásicos

    Existem três enfoques principais ao tratamento do câncer estabelecido – excisão cirúrgica, radioterapia e quimioterapia - e o valor relativo de cada um desses enfoques depende do tipo de tumor e do estágio do seu desenvolvimento. A quimioterapia pode ser usada como monoterapia ou como adjunta a outras formas de terapia. Outros métodos de tratamento do câncer com base, por exemplo, no nosso conhecimento crescente da biopatologia dessa moléstia, estão sendo adotados e começa a produzir resultados de valor real¹.

    A terapia oncológica consiste no tratamento dos pacientes portadores de câncer, através de qualquer das modalidades disponíveis à prática médica. São as intervenções cirúrgicas, radioterapia, imunoterapia e quimioterapia, que podem se aplicadas sozinhas ou associando-se uma modalidade à outra. Atualmente o recurso mais empregado é o da quimioterapia, a qual utiliza os medicamentos antineoplásicos, através de protocolos de um ou mais medicamentos, dependendo do tipo e do estágio do tumor².

    A quimioterapia do câncer, comparada com a da doença bacteriana, apresenta uma dificuldade significativa. Em termos bioquímicos, os microrganismos são diferentes, tanto quantitativa como qualitativamente das células humanas, e as células cancerosas e as células normais são tão parecidas, na maioria dos aspectos, que é mais difícil encontrar diferenças gerais exploráveis e bioquímicas entre elas¹.

    Os agentes antineoplásicos são agentes químicos usados no tratamento do câncer para inibir o crescimento celular, atuando sobre as moléculas que controlam a divisão e o desenvolvimento das células. O grupo farmacológico dos antineoplásicos inclui vários agentes que atuam por mecanismos complexos, através de interações destes com o ácido desoxirribonucléico (DNA), ácido ribonucléico (RNA), e proteínas².

Reações adversas decorrentes do uso de quimioterápicos

    Os antineoplásicos usados no tratamento quimioterápico do paciente oncológico tem ação sistêmica, o que significa que agem em todas as células, neoplásicas ou não, principalmente as consideradas lábeis o que produz reações adversas indesejáveis⁵.

    O conhecimento sobre as reações adversas constitui importante alvo de trabalho do farmacêutico tendo em vista a necessidade de fornecer subsídios para um cuidado adequado ao paciente oncológico.

    As principais reações adversas envolvendo quimioterápicos são definidas nas seguintes categorias: toxicidade hematológica (leucopenia, trombocitopenia, anemia), toxicidade gastrintestinal (náuseas e vômitos, mucosite ou estomatite, anorexia, diarréia, obstipação e hepatotoxicidade), cardiotoxicidade, neurotoxicidade, toxicidade pulmonar, disfunção reprodutiva, toxicidade vesical e renal, alterações metabólicas, e por fim a toxicidade dermatológica e as reações alérgicas e anafiláticas⁵.

    A toxicidade dermatológica envolve alterações locais ou sistêmicas que vão desde um desconforto passageiro na área de aplicação do fármaco até quadros de necrose tissular, com comprometimento de nervos e tendões⁵.

    Os pacientes terapeuticamente expostos aos agentes antineoplásicos podem apresentar reações adversas como náuseas, vômitos, alopecia, hiperpigmentação, reações cutâneas e efeitos tóxicos em diversos órgãos: coração, rins, pulmões².

    Os alquilantes podem causar efeitos irritantes por contato direto com a pele, sendo agentes de atuação inespecífica atuam em qualquer fase do ciclo celular, os antimetabólitos são tóxicos para todas as células normais, os antineoplásicos naturais como etoposido e teniposido tem sua ação citotóxica manifestada por dermatite e reações alérgicas dentre outras e os antibióticos (também na classe dos naturais) são vesicantes ao entrar em contato direto com a pele².

    Os agentes alquilantes mais instáveis especialmente a mostarda nitrogenada e as nitrossouréias têm propriedades vesicantes acentuadas causando importantes lesões venosas com o uso repetido e quando ocorre extravasamento provocam ulceração. No caso dos antimetabólitos observa-se a dermatite como uma das reações adversas entre as alterações que ocorrem nas mucosas, rins, pulmões, e na função reprodutiva⁴.

    A vimblastina pode, no seu extravasamento causar celulite e flebite, dentre os antibióticos a dactinomicina pode causar lesão grave em conseqüência do extravasamento tóxico local. As manifestações dermatológicas gerais também são percebidas em outros antibióticos e agentes naturais⁴.

    Há dois grupos de agentes antineoplásicos que causam alterações locais: o das drogas irritantes, que quando infiltradas nos tecidos, fora do trajeto venoso, causam desconforto local ao longo da veia associado à hiperemia local; e o grupo das drogas vesicantes, cuja infiltração nos tecidos, fora do trajeto venoso, leva a fixação da droga ao DNA da célula produzindo lesão celular imediata, provocando irritação severa, podendo formar vesículas e subseqüente necrose tecidual⁶.

    Os quimioterápicos podem ser classificados de acordo com a toxicidade dermatológica local como: vesicantes, responsáveis pelas reações mais graves no local de infusão endovenosa quando extravasados, provocando irritação severa e podendo levar à necrose tecidual, ou irritantes, cujos danos teciduais são menos intensos e não evoluem para necrose⁷.

Extravasamento de drogas antineoplásicas

    O extravasamento de vesicantes é relativamente raro mas constitui-se em uma complicação significativa da administração de quimioterápicos. O extravasamento pode ter uma gama enorme de conseqüências que pode trazer graves efeitos físicos e sobre a qualidade de vida⁸.

    Em estudo realizado no Hospital Universitário da cidade de São Paulo observou-se incidência média de extravasamentos de 0,2 a 1,4%. Registraram-se úlceras causadas por extravasamento de vimblastina e dacarbazina em apenas dois casos. Entretanto o mesmo estudo ressaltou a qualidade do serviço prestado onde há protocolos para atendimento⁹.

    Considera-se a freqüência de extravasamento entre 0,6 e 6%. Mais frequentemente observa-se reações inflamatórias locais causadas por tromboflebite e reação de hipersensibilidade local¹⁰.

    O extravasamento é explicado como a saída do líquido intravenoso para os tecidos circundantes, devido a fatores intrínsecos do vaso ou por deslocamento do scalp fora da veia.“Existem quimioterápicos antineoplásicos irritantes e/ou vesicantes cujo extravasamento pode causar sérias lesões ao paciente oncológico, chegando até ao comprometimento das funções do membro acometido. O extravasamento pode manifestar-se por vários sintomas, como dor, ardor ou queimação, eritema ou palidez, endurecimento local e alteração na temperatura da pele⁵”.

    A Oncology Nurse Society (1996), define o extravasamento como escape de drogas do vaso sanguíneo para os tecidos circunjacentes, e seus efeitos tóxicos variam podendo causar dor, necrose tissular ou descamação do tecido.

    O extravasamento de fármacos vesicantes pode levar a um significativo grau de morbidade com limitação da qualidade de vida. As lesões variam de pequenas irritações até necrose local, o que varia em função da capacidade tóxica e da quantidade extravasada⁵.

    O extravasamento por drogas vesicantes é considerado uma autêntica emergência oncológica pela morbidade que pode provocar⁹.

    O tratamento do câncer pode estar associado com várias reações mucocutâneas induzidas pela quimioterapia. Um dos efeitos adversos mucocutâneos de drogas antineoplásicas é a reação tóxica local no tecido, o extravasamento, com ocorrência rara (menos que 1-2%) nas infusões citotóxicas¹¹.

    A toxicidade cutânea de quimioterápico inclui rash cutâneo generalizado e um espectro variando do eritema multiforme a necrólise epidérmica tóxica, e toxicidade sítio específicas como a mucosite, alopecia, mudanças nas unhas, reações de extravasamento, ou síndrome mão-pé. Esta toxicidade pode ser efetivamente tratada e prevenida¹².

Modos de prevenção e tratamento do extravasamento de antineoplásicos

    A quimioterapia pode curar o câncer ou inibir o crescimento de células cancerígenas através da administração de agentes antineoplásicos nos vasos sanguíneos. Para isso é importante ao fazer a administração de quimioterápicos conhecer os riscos do extravasamento e os profissionais de saúde devem estar também preparados para a prevenção e tratamento e imediato nos casos de extravasamento¹³.

    As medidas básicas para tratamento do extravasamento são ainda controversas, porém é necessário tomar providências tão logo se reconheça um extravasamento⁵:

• Parar imediatamente a infusão e manter a agulha no local;

• Conectar uma seringa ao scalp para aspirar a medicação residual aí existente;

• Aplicar o antídoto ou compressas frias ou quentes.

• Remover o scalp e elevar o membro acima do nível do coração.

• Notificar e registrar a ocorrência anotando data, hora, tipo de agulha e calibre, local, fármaco administrado e seqüência, quantidade extravasada, sinais e sintomas apresentados, tratamento realizado.

    O manejo padronizado de extravasamento de vesicantes inclui descontinuidade de todas as infusões locais, aspiração de porções residuais da droga que possam estar ainda no cateter, elevação do membro envolvido, resfriamento local ou uso de compressas mornas, anestesia local, uso de antídotos (neste caso o autor inclui tiossulfalto de sódio para agentes alquilantes, dimetilsulfoxido para antraciclinas e mitomicina e hialuronidase para os alcalóides da vinca), e finalmente desbridamento cirúrgico para reconstrução através de cirurgia plástica (no caso de deformidades de membros¹¹.

    Porque as antraciclinas são tóxicas para as topoisomerases II elas são antagonizados pelos inibidores catalíticos da topoisomerase II (dexrazoxane) e este parece ser o tratamento de escolha no extravasamento de doxorrubicina, epirrubicina, daunorrubicina¹¹.

    O uso de veias centrais reduz significativamente o risco de extravasamento, o mesmo autor informa que não existem guidelines (linhas de conduta) gerais aprovadas para o tratamento e manejo de extravasamentos. O tratamento seria então muito mais empírico. Todavia algumas medidas gerais são recomendadas¹⁰:

• Aspiração dos fluidos extravasados.

• Maior suporte de cuidado local como uso intermitente tópico de compressas frias ou mornas nos membros afetados (tal medida reduziria a extensão da injúria).

    São relatados o uso da hialuronidase, do dimetilsulfóxido e a administração do bicarbonato de sódio, do tiossulfato de sódio e de corticosteróides não são largamente recomendados¹⁰.

    O extravasamento de quimioterápicos é a infiltração acidental da droga no tecido subcutâneo circunjacente e seus efeitos tóxicos locais variam, podendo causar dor, necrose tissular ou descamação do tecido. O potencial vesicante de uma droga, o volume extravasado, o sítio de infiltração e o tempo de exposição à droga serão fatores decisivos para determinar a extensão da lesão¹⁴.

    É importante reconhecer e tratar precocemente o extravasamento dos citotóxicos reduzindo, ao máximo, os danos teciduais. Para isto é preciso monitorar sinais de infiltração e flebite no local de infusão; parar a infusão do citotóxico imediatamente; aspirar a medicação residual e elevar o membro e aplicar compressa de acordo com a indicação específica ao citotóxico que extravasou; orientar o cliente a manter o membro elevado por 48 horas e notificar a ocorrência ao médico responsável e registrar no prontuário do paciente¹⁴.

    Como estratégia de prevenção é de fundamental importância dispor de equipe de enfermagem especializada e com conhecimento adequado para realizar infusão de drogas de ação tóxica local, como é o caso dos quimioterápicos. Propõem o uso de cateteres flexíveis, como equipamento seguro na prevenção de extravasamento, uma vez que minimizam os danos causados por eventual movimentação do paciente durante a infusão^10,11,13,14.

O papel do farmacêutico

    O farmacêutico tem papel fundamental no que se refere à assistência ao paciente oncológico, a abordagem da farmácia inclui desde atividades ligadas ao processamento de fármacos até o contato direto ao cliente onde observa-se grande contribuição da farmácia clínica. É possível notar ainda um envolvimento em relação a questões de cunho social considerando-se o farmacêutico como agente transformador da realidade do atendimento oncológico em diversas populações.

    O farmacêutico, como membro de uma equipe multiprofissional, deve seguir uma linha de trabalho que venha a contribuir para o bom desempenho do tratamento quimioterápico, visando não só ao sucesso terapêutico como também ao aspecto econômico, já que os fármacos representam um custo muito alto dentro da instituição hospitalar⁵.

    Existe um risco ocupacional importante envolvendo quimioterápicos antineoplásicos sendo este também um dos focos de trabalho do farmacêutico quando no seu papel de consultor e educador da equipe de saúde, o risco ocupacional pela exposição citotóxica está presente em todas as atividades que envolvem o manejo destes medicamentos, os riscos para os trabalhadores na área de manipulação de medicamentos antineoplásicos são procedentes de uma combinação da toxicidade própria dos mesmos e da extensão da exposição. A contaminação pode ser por inalação de partículas ou pelo contato direto com a pele e mucosas¹⁵.

    O profissional farmacêutico também pode atuar nesta área de prevenção dos extravasamentos elaborando normas e rotinas, ou melhor, protocolos operacionais que deveriam ser repassados para toda a equipe multiprofissional, este trabalho tem grande importância na prevenção do extravasamento e dos riscos para pacientes e profissionais de saúde quando se leva em conta que as propriedades deste fármacos podem levar a teratogenicidade, mutagenicidade e até mesmo produzir efeitos carcinogênicos. É de vital importância que durante todas as etapas (preparo, administração, manutenção e descarte), sejam seguidos um conjunto de normas pré-estabelecidas para o adequado manejo destes medicamentos¹⁵.

    A atenção farmacêutica se exerce em benefício direto do paciente e o farmacêutico é diretamente responsável diante do paciente pela qualidade da atenção, é um elemento necessário na atenção sanitária e deve se integrar com os outro elementos da equipe multiprofissional. A incorporação do profissional farmacêutico na equipe multidiscipinar de quimioterapia oncológica é algo mundialmente reconhecido¹⁶.

    O farmacêutico como profissional de saúde deve trabalhar com o intuito de produzir um efetivo e adequado manejo dos medicamentos citostáticos, este trabalho vai desde o ponto de vista clínico até o econômico, tal trabalho produz um benefício integral na economia do país, ao sistema de saúde e a população atendida de um modo geral. É sua responsabilidade como integrante ativo da equipe de saúde que possui uma preparação técnica e uma capacidade científica para isto participar em programas específicos acrescentando qualidade na assistência¹⁷.

    Podem ocorrer conseqüências graves para os pacientes devido a faixa terapêutica estreita dos antineoplásicos. Portanto, com freqüência a dose terapêutica vem ditada pelo limite de toxicidade aceitável para o paciente, assim pequenos acréscimos na dose podem ter conseqüências tóxicas graves¹⁸.

    Considera-se por erro de medicação em quimioterapia qualquer erro potencial ou real que ocorra com a quimioterapia ou a medicação adjuvante, isto em qualquer ponto do processo que inclui prescrição, transcrição, preparação e administração. Neste ponto observa-se que o papel de educador e consultor do farmacêutico amplia-se indo desde a orientação e informação para prescrição correta até a administração e acompanhamento da infusão do quimioterápico antineoplásico¹⁸.

Considerações finais

    Os diversos autores abordam de forma didática a questão do uso e manipulação de quimioterápicos antineoplásicos considerando suas características vesicantes e irritantes como as principais causas de lesão no paciente oncológico ou mesmo no profissional de saúde.

    As principais alterações relacionadas ao uso de antineoplásicos citadas são hematológicas, dermatológicas, gastrintestinais e hepáticas.

Referências

1. RANG, H. P. et al. Rang & Dale Farmacologia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.

2. GOMES, Maria José V. Magalhães. Ciências farmacêuticas: uma abordagem em farmácia hospitalar. São Paulo: Editora Atheneu, 2006.

3. BRASIL, Ministério da Saúde. Ações de Enfermagem para o controle do câncer. Rio de Janeiro: Pro-Onco, 1995.

4. GILMAN, Alfred G. As bases farmacológicas da terapêutica. 10 ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2003.

5. FONSECA, Selma Montosa, et al. Manual de quimioterapia antineoplásica. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Ed., 2000. 164 p.

6. Oestreicher, P. . Can you recognize the risk factors for vesicant extravasation? ONS Con-nect.2007,22(1):22-3. 

7. BONASSA, E.M.A., SANTANA, T.R. Enfermagem em terapêutica oncológica. 3.ed. São Paulo: Atheneu, 2005.

8. SAUERLAND, C. et al. Vesicant extravasation part I: Mechanisms, pathogenesis, and nursing care to reduce risk. Oncol Nurs Forum,2006,33(6):1134-1141.

9. ADAMI, N. P. et al. Risk management of extravasation of cytostatic drugs at the Adult Chemotherapy Outpatient Clinic of a university hospital. J Clin Nurs,2005,14(7):876-882.

10. JORDAN, K. et al. Extravasation of chemotherapeutic agents: prevention and therapy. Dtsch Med Wochenschr, 2005,130(1-2):33-37.

11. ZATKÓNÉ, Puskás G. The significance of extravasation in oncological care. Magy Onkol, 2008,52(1):75-80.

12. WYATT, A. J. et al. Cutaneous reactions to chemotherapy and their management. Am J Clin Dermatol, 2006, 7(6):397-398.

13. MIKAMI, S. et al. Structural visualization of expert nursing: Expert nursing care for extravasation of anticancer agent. Stud Health Technol Inform, 2006,122:932.

14. Honório RPP, Caetano JA.Elaboração de um protocolo de assistência de enfermagem ao paciente hematológico: relato de experiência. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2009; 11(1): 188-93.

15. MORALES, Ilys Rodríguez et al. Citostáticos: medicamentos riesgosos. Rev cubana med, 2004,43(2-3):0-0.

16. FERNÁNDEZ, Maritza Ramos et al. El farmacéutico como educador sanitario en pacientes que reciben poliquimioterapia. Rev Cubana Farm, 2006,40(2):0-0.

17. MICHELENA, Antonieta Arbesú et al. Preparación de mezclas intravenosas citostáticas: experiencia de un año de trabajo del Servicio Farmacéutico del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Rev Cubana Farm, 2008, 42(3):0-0.

18. GARCÍA, Jorge L. Soriano et al. Sistema integrado de prevención de errores en el proceso de utilización de medicamentos en oncología. Rev Cubana Farm, 2007,41(2):0-0.

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