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Introdução

    É conceituada Úlcera de Pressão (UP) qualquer alteração da integridade da pele decorrente da compressão de tecidos moles entre uma proeminência óssea e uma superfície dura não aliviada(1).

    Blanes et al(2) completa que UP são definidas como lesões cutâneas ou de partes moles, superficiais ou profundas, elas são de etiologia isquêmica conseqüente de um aumento da pressão externa.

    A UP é um grave problema em pacientes internados em UTI, a determinação do risco do paciente para o desenvolvimento é a primeira medida a ser adotada para prevenir a lesão, podem ser identificadas por meio de instrumentos preditivos de risco como a Escala de Braden. A escala é composta por seis itens: percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição, fricção e cisalhamento. Ela pode ser pontuada de 6 a 23, sendo que, quanto menor o escore maior é o risco para desenvolver UP. A partir do momento que o enfermeiro identificar o escore, intervenções de prevenção ou tratamento devem ser aplicadas. Indivíduos classificados como pacientes que possuem maior risco para desenvolver UP devem ser submetidos a uma inspeção sistemática da pele pelo menos uma vez por dia, dando ênfase maior as regiões com proeminências ósseas(3).

    Os pacientes em estado crítico apresentam características peculiares em razão da gravidade de suas condições clínicas, associação de terapias complexas e necessidade de vigilância e controles mais freqüentes e rigorosos. Assim, estão mais expostos a procedimentos invasivos e maior necessidade de manipulação, o que os tornam mais suscetíveis a complicações, resultando em um maior tempo de permanência hospitalar(4-5).

    A elevada demanda de cuidados especializados com uso de tecnologias complexas em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com o objetivo de estabilizar a situação do paciente, realizar procedimentos de manutenção da higidez corporal incluindo a integridade da pele, emocional e vínculos familiares que podem ser comprometidos ou dificultados pela condição do paciente(6,5).

    As mesmas autoras concluem que, seja pela dificuldade na realização de medidas preventivas para manter a integridade da pele ou pela gravidade do paciente, o aparecimento de UP é uma complicação rotineira observada em pacientes críticos hospitalizados(7,5). Diante de tal constatação, torna-se imprescindível o processo de avaliação do risco para desenvolver UP, investigando precocemente o potencial que o paciente possui para esse tipo de lesão, e dessa forma, implementar medidas direcionadas para a prevenção e tratamento das lesões caso já existam(8,5).

    A UP tem se tornado um problema para os serviços de saúde e para a equipe multidisciplinar, pois sua alta taxa de morbidade, custos, incidência e prevalência é uma séria complicação tanto para os pacientes internos quanto para a instituição e comunidade(2,9).

    Diante disso, torna-se importante estudar, conhecer e aplicar a escala de Braden nos serviços de Terapia Intensiva, pois uma vez determinada o escore o enfermeiro determina as intervenções mais adequadas para prevenção ou tratamento da UP(3).

    O problema proposto para investigação nesta pesquisa é: Como a escala de Braden ajuda na avaliação do risco de desenvolvimento de úlcera de pressão em pacientes do serviço de terapia intensiva?

    O mesmo estudo tem como objetivo principal: Compreender a Escala de Braden como instrumento para avaliação do risco de desenvolvimento de úlcera de pressão em pacientes do serviço de terapia intensiva.

Materiais e métodos

    A metodologia é a explicação minuciosa, detalhada, rigorosa e exata de toda ação desenvolvida no método (caminho) do trabalho de pesquisa(10).

    Trata-se de uma revisão bibliográfica nas bases de dados online da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) com obtenção de dados pertinentes a Escala de Braden nos serviços de terapia intensiva.

    Para sua elaboração foi realizado um levantamento de artigos científicos encontrados na base de dados sobre o tema proposto no período de 05 de fevereiro a 17 de março de 2011, de 14 artigos publicados no período de 2002 a 2010, estes foram obtidos on-line através de revistas eletrônicas como, ACTA Paulista de Enfermagem, Cogitare Enfermagem, Portal do Enfermeiro, Revista do Hospital das Clínicas de Porto Alegre – HCPA, Revista Brasileira de Enfermagem – REBEn e Simpósio Nacional de Diagnóstico em Enfermagem.

    A busca ocorreu em bibliotecas virtuais como SCIELO – Scientific Eletronic Library Online, e BVS – Biblioteca Virtual em Saúde. Foram utilizados como descritores as expressões: Úlcera de Pressão; Escala de Braden; Unidade de Terapia Intensiva. Os critérios de inclusão e exclusão dos artigos pesquisados foram o fato de conterem ou não informações a respeito da escala de Braden.

Referencial teórico

    Conceitua-se Úlcera de Pressão (UP) como qualquer alteração da integridade da pele decorrente da compressão não aliviada de tecidos moles entre proeminências ósseas e superfícies duras. Elas são classificadas de acordo com o grau causado a determinados tecidos, como pele, subcutâneo, músculos, ossos e articulações. As causas para aparecimentos das UP são multifatoriais, podendo ser extrínsecos (fricção, umidade, pressão, cisalhamento) ou intrínsecos (idade avançada, co-morbidades, nível de consciência, hidratação, mobilidade, estado nutricional)(9).

    As UP são classificas conforme o grau de dano observado nos tecidos (derme, epiderme e subcutâneo), sendo os mesmos em quatro estágios(11):

1. Estágio I: onde a pele esta intacta, porém com hiperemia, essa área não embranquece e geralmente é sobre uma proeminência óssea;

2. Estágio II: é quando apresenta uma ulcera superficial brilhante ou seca, onde há perda parcial da espessura dérmica, o leito é de coloração vermelho-pálido e sem esfacelo. Pode ser em formato de bolha com exsudado seroso, ela pode estar integra, aberta ou rompida;

3. Estagio III: há perda de tecido, podendo estar visível a gordura subcutânea, ossos, tendões ou músculos, comumente presença de esfacelos. As lesões podem apresentar descolamentos e túneis.

4. Estagio IV: neste estagio há perda total de tecido com exposição de ossos, músculos e/ou tendões, pode haver esfacelo ou necrose no leito da lesão, freqüentemente presença de descolamento e túneis.

    Dentre as atividades desenvolvidas pela equipe de enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), destacam-se as de prevenção e tratamento das UP. Esse enfoque se é dado, pois, elas são responsáveis pelo agravamento significativo do quadro clínico dos pacientes internados por longos períodos. O cliente acamado sofre uma pressão aplicada sobre a pele por um período superior ao da pressão fisiológica de fechamento capilar, dessa forma a pressão por tempo prolongado impede o fluxo sanguíneo, em conseqüência a nutrição da região, o que causam as UP prolongando a hospitalização, dificultando a recuperação e tornando o indivíduo susceptível às complicações como infecções, além do sofrimento físico e emocional(12).

    As UTIs são setores do hospital considerados críticos, visto que são destinados aos pacientes graves que necessitam de assistência contínua e atendimento terapêutico especializado. É indispensável o enfoque interdisciplinar para que o cliente tenha seu tratamento à saúde realizado da melhor forma e em menor tempo possível(13).

    Tendo em vista a prioridade de estabilizar a situação crítica do paciente, a demanda de cuidados especializados com uso de tecnologia complexa é elevada nas UTI, assim procedimentos realizados de manutenção da higidez corporal, que incluem a integridade da pele, o emocional e vínculos podem ser comprometidos e dificultados(6,5).

    A atuação da (o) enfermeira (o) em unidade de terapia intensiva (UTI) visa ao atendimento do cliente, incluindo-se o diagnóstico de sua situação, intervenções e avaliação dos cuidados específicos de enfermagem, a partir de uma perspectiva humanista voltada para a qualidade de vida. Considerando que um dos indicadores dessa qualidade é a higidez do cliente a qual conduz ao seu bem-estar nas dimensões física, mental e espiritual, acredita-se que a atuação da equipe de enfermagem pode ser favorecida pela institucionalização de um instrumento de avaliação de enfermagem que oriente os profissionais para, por exemplo, predizer se o cliente admitido na UTI apresenta, ou não, fatores de risco para desenvolver, úlcera de pressão (UP), haja vista que esta patologia tem elevada incidência na realidade dessas unidades de atendimento(6).

    As mesmas autoras ressaltam a importância de qualificar os profissionais de enfermagem para utilização de instrumentos que indiquem o risco de desenvolvimento de UP. A utilização de escala preditiva, como a Braden na assistência de enfermagem é uma ferramenta de alta relevância, pois a partir dela é possível avaliar a situação do cliente hospitalizado, diagnosticando situações como: nível de morbidade, estado nutricional, percepção sensorial, fricção, cisalhamento, umidade e motilidade. Salienta ainda, que essa escala deve ser utilizada apenas por profissionais devidamente capacitados, visto que estas ações interferem de forma efetiva o estado de higidez física.

Escala de Braden

    A escala de Braden é um bom instrumento de avaliação sistemática dos riscos para desenvolvimento de UP. Esta escala foi criada pela enfermeira Bárbara Braden que com intuito de estimar o risco para UP baseia-se em seis condições de risco(14):

1. Umidade – grau de umidade que a pele está exposta;

2. Atividade – grau de atividade física;

3. Mobilidade – capacidade que o indivíduo tem de mudar o posicionamento do corpo;

4. Nutrição – avalia o estado nutricional quanto à ingesta de proteína;

5. Fricção e Cisalhamento – grau de contanto da pele do cliente e lençol de acordo com a mobilidade do indivíduo.

    O objetivo da Escala de Braden é individualizar o tratamento que será dispensado para cada paciente de forma sistematizada através da pontuação obtida, onde o risco (que pode ser classificado em: brando, moderado ou severo) irá determinar o risco que o paciente tem de desenvolver ou não a UP(15).

    Porém D’Arco et al(16) afirma que as escalas de avaliação de risco são consideradas importantes instrumentos de apoio, contudo não substituem a avaliação clínica do enfermeiro.

Cuidados de enfermagem às úlceras por pressão

    A incidência de úlcera de pressão é frequentemente notada em pacientes críticos hospitalizados e em clientes que permanecem acamados por longos períodos(7,17).

    Ao planejar intervenções, deve-se adotar uma abordagem holística e considerar todas as necessidades do paciente. Diante disso, a elaboração de um programa individualizado de prevenção e intervenção precoce é um instrumento necessário no plano de cuidados desenhado para as necessidades de cada paciente(15).

    São intervenções de enfermagem: avaliar a ferida (quanto ao formato, tamanho, profundidade, localização, exsudato, aparência, cor da lesão, extensão, odor, dor, tempo de existência), verificar a progressão/regressão ou qualquer mudança que venha ocorrer, definir recursos necessários/apropriados para cada fase da lesão e identificar se há necessidade de orientação quanto aos cuidados da lesão ao paciente e seu cuidador(15).

    Os cuidados de enfermagem direcionados às úlceras por pressão envolvem intervenções relacionadas à assistência integral ao cliente com risco de desenvolver lesões, aponta como estratégias à utilização de escalas de predição de risco, informações a respeito dos fatores de risco para adquirir lesões e da realidade vivenciada nas unidades de saúde. Ressalta ainda que somente o uso desse tipo de escala não é suficiente, deve haver uma avaliação do paciente e de suas necessidades, além de pesquisas de investigação sobre a incidência e prevalência, com intuito de realizar condutas direcionadas(18).

    Os mesmos autores revelam que está mais do que comprovado que os cuidados de enfermagem aos portadores de lesão devem envolver conhecimentos de aspecto político e financeiro, pois é um tratamento em longo prazo que acarreta prejuízos financeiros tanto para o Governo quanto para o paciente, além das alterações psicológicas e emocionais.

Prevenção das úlceras por pressão

    O principal fator etiológico para o desenvolvimento de UP é a intensidade da pressão e a tolerância do tecido. Uma pressão externa superior a pressão existente nas arteríolas e vênulas pode causar danos no fluxo sanguíneo, dessa forma prejudicando o aporte nutricional e a oxigenação dos tecidos. A tolerância tissular é diferente em várias áreas do corpo, dependendo da capacidade de redistribuir a pressão(15).

    A tolerância tecidual é influenciada por vários fatores, dentre eles(15):

1. Cisalhamento – quando é exercida uma força paralela à pele e resulta da gravidade que empurra o corpo para baixo e da fricção ou resistência entre o paciente e a superfície suporte. É observado que em maior parte das UP a causa é o cisalhamento.

2. Fricção – de forma isolada os danos estão restritos a epiderme, porém se associada ao cisalhamento estão as formas mais graves de UP, ocorre na maioria das vezes em pacientes agitados.

3. Umidade – torna a epiderme vulnerável às forças externas.

4. Déficit Nutricional – com a alteração nutricional a hipoalbuminemia altera a pressão osmótica, dessa forma há formação de edema, dificultando a difusão de oxigênio. Deficiência de vitaminas A, C e E, também contribui para o desenvolvimento de UP devido seu papel de sintetizar o colágeno.

    A prevenção da UP é a ação mais importante do que as propostas de tratamento, já que o custo é menor e o risco para o cliente é quase inexistente. Contudo, esse processo depende de uma equipe multidisciplinar integrada para alcance de melhores resultados. Essa equipe deve estar apta e capacitada sobre o conhecimento e entendimento da definição, causas e fatores de risco, com a finalidade de implantar medidas de prevenção e tratamentos eficazes(19).

    Para a prevenção de UP são necessárias quatro ações básicas: avaliar o risco do paciente e os fatores que os colocam em risco; cuidados com a pele e tratamento precoce da lesão; redução de atrito pele/superfície e utilização de almofadas e colchões; e orientações aos pacientes e cuidadores(4).

    Completa alegando que para que haja redução dos casos de UP é necessário que os fatores de risco apresentados pelo paciente sejam transformados em informações para serem aplicadas como medidas preventivas.

Conclusão

    Ao término desta pesquisa que tem como objetivo geral a compreensão da Escala de Braden como instrumento para avaliação do risco de desenvolvimento de úlcera de pressão em pacientes do serviço de terapia intensiva, pude concluir que as UP constituem um problema rotineiro e de importante agravamento de pacientes que permanecem internados por longos períodos. Os artigos utilizados como ferramenta para escrita deste artigo apontaram como a atitude mais importante para o tratamento das UP a prevenção, visto que, é de baixo custo e os riscos para adoção dessas práticas para o paciente é praticamente inexistente. A escala preditiva foi citada como instrumento de maior valia para avaliação e tratamento das lesões causadas por pressão, pois ela nos fornece informações que servirão para apontar situações extrínsecas e/ou intrínsecas que colaborarão para o surgimento das mesmas.

    Assim como as UP são de causas multifatoriais, este processo deve ser envolvido por uma equipe multidisciplinar integrada, pois o conhecimento e o entendimento da definição, causas e fatores de risco por parte dos profissionais se fazem necessário, a fim de se implantar medidas de prevenção e tratamento eficazes. Por se tratar de causas multifatoriais o tratamento requer do enfermeiro e de toda equipe criar e seguir programas individualizados a fim de prevenir e intervir precocemente o aparecimento das UPs, essa intervenção requer a avaliação, verificação, definição de recursos apropriados e orientações quanto aos cuidados com a lesão.

    Por fim, os autores em sua totalidade afirmam que a Escala de Braden só será efetiva e trará bons resultados se utilizada por um profissional capacitado, treinado e se o mesmo utilizar a escala não só como instrumento para avaliação, mas também como para prevenção e tratamento associado aos cuidados que cabem a equipe de enfermagem. Sendo assim, este tema é de grande relevância aos profissionais que atuam principalmente em unidades de terapia intensiva, outros estudos neste sentido se fazem necessários para uma melhor compreensão da Escala de Braden por parte dos profissionais de enfermagem.

Referências

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2. Blanes L, Duarte IS, Calil JA, Ferreira LM. Avaliação clínica e epidemiológica dos pacientes internados no hospital de São Paulo. Rev Assoc Med Bras. 2004;50(2):182-7.

3. Bavaresco T, Lucena AF, Medeiros RH, Santos CT. Implantação da escala de Braden em uma unidade de terapia intensiva como elemento de qualificação na sistematização da assistência de enfermagem. Anais do 10º Simpósio Nacional de Diagnóstico em Enfermagem. (82): 373-376. 2010.

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5. Cremasco MF, Wenzel F, Sardinha FM, Zanei SSV, Whitaker IY. Úlcera por pressão: risco e gravidade do paciente e carga de trabalho de enfermagem. Acta Paul Enferm. 2009; 22(n. esp.): 897-902.

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9. Menegon DB, Bercini RR, Brambila MI, Scola ML, Jansen MM, Tanaka RY. Implantação do protocolo assistencial de prevenção e tratamento de úlcera de pressão no hospital de clínicas de Porto Alegre. Rev HCPA. 2007; 27(2):61-4.

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16. D’Arco C, Sassarine SW, Costa MLM, Silva LMG. Úlcera de Pressão em UTI. In: Knobel E. Condutas no Paciente Grave. 3a. ed. São Paulo: Atheneu; 2006. V. 2. p. 2491-501.

17. Costa FMF, Costa SHP. Assistência de Enfermagem ao cliente portador de úlcera de pressão: Abordando a importância do conhecimento e informação. Rev Meio Amb Saúde. 2007; 2(1):22-32.

18. Medeiros ABF, Lopes CHAF, Jorge MSB. Análise da prevenção e tratamento das úlceras por pressão propostos por enfermeiros. 2009; 43(1):223-8.

19. Goulart FM, Ferreira JA, Santos KAA, Morais VM, Freitas Filho GA. Prevenção de úlcera por pressão em pacientes acamados: uma revisão da literatura. Rev Objetiva. 2008; (4):1-17.

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