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    Doenças pulmonares crônicas são crescente causa de morbidade e mortalidade no mundo moderno. Neste grupo de doenças, a DPOC é a mais prevalente. Dentre os sintomas apresentados pelos pacientes destacam-se tosse crônica e dispnéia. A dispnéia é considerada como fonte de angústia e constante preocupação para os pacientes, pois os confronta, constantemente, com a possibilidade da morte (Rabe et al, 2007).

    Os pacientes temem que qualquer atividade física possa precipitar um episódio de falta de ar e a ansiedade aparece quando precisam se empenhar em alguma atividade que exija algum esforço físico. Como decorrência, forma-se um círculo vicioso onde o paciente evita realizar esforços com medo de desencadear a dispnéia intensificando seu descondicionamento físico geral e, agravando ainda mais a falta de ar. Aos poucos, a doença passa a dificultar a realização das atividades da vida diária do paciente. Em razão desses aspectos, o paciente torna-se cada vez mais limitado e dependente de seus familiares, intensificando seu sentimento de incapacidade (Godoy et al, 2009).

    Pesquisas têm mostrado uma associação entre DPOC e pobre imagem corporal, baixo auto-conceito, aumento do sentimento de solidão e insatisfação com o apoio social recebido. Sintomas psiquiátricos e diminuição do bem-estar psicológico estão fortemente relacionados às doenças pulmonares independentemente dos níveis de gravidade do quadro apresentado (Emery, Huffman & Busby, 2009).

    Sintomas de ansiedade e depressão são bastante comuns nos pacientes com DPOC e, geralmente, aparecem como decorrência da doença. Cleland, Lee e Hall (2007) e Funk et al (2009) relatam prevalência de ansiedade em níveis que vão de 21% a 50% dos casos. Depressão apareceu em estudos apresentando variações de 27% a 79% dos casos (Godoy et al, 2009).

    Uma meta-análise realizada com 66 estudos observou que fatores como dispnéia, depressão, ansiedade e tolerância ao exercício físico correlacionaram-se mais fidedignamente com o estado de saúde dos pacientes do que os valores espirométricos, utilizados para realizar o estadiamento da doença (Tsiligianni et al, 2011).

    Com os avanços tecnológicos ocorridos já no século passado, foi possível perceber grandes progressos na área da medicina, oferecendo tratamentos capazes de ampliar a sobrevida dos pacientes. No entanto, com esse aumento quantitativo de anos de vida nem sempre se percebeu um impacto qualitativo que pudesse garantir ao paciente, uma recuperação mais significativa do seu estado físico, emocional e social (Ramos-Cerqueira & Crepaldi, 2000).

    O reconhecimento de que a DPOC não pode ser curada fez com que aumentasse a preocupação com formas mais efetivas de intervenção. Nesse contexto, a reabilitação pulmonar (RP) tornou-se uma referência de tratamento altamente recomendada pela comunidade científica por tratar-se de um programa interdisciplinar capaz de abarcar o estabelecimento preciso do diagnóstico, tratamento farmacológico, fisioterápico, recondicionamento físico, apoio psicossocial e educação. Além disso, é adaptado às necessidades individuais de cada paciente e visa otimizar sua autonomia, desempenho físico e social (Ries et al, 2007).

    O diagnóstico de uma doença crônica afeta diversos aspectos da vida de uma pessoa, ocasionando mudanças físicas, nas realizações das atividades de vida diária, nos aspectos sociais, familiares e profissionais, as quais podem ser intermitentes ou permanentes (Miyazaki et al, 2005). Como conseqüência, sentimentos de desesperança, tristeza, perda, exclusão social, medo da morte, podem ser percebidos tanto pelo paciente quanto por seus familiares, exigindo-lhes um esforço muito grande para se adaptarem e enfrentarem essas condições especiais (Godoy, 2003).

    Portanto, conhecer as estratégias de enfrentamento (coping) utilizadas por esses pacientes torna-se um desafio para todos os profissionais envolvidos no seu tratamento, permitindo a melhor compreensão de como os mesmos vivenciam suas limitações, especialmente aquelas impostas pelas doenças crônicas (McCathie, Spence & Tate, 2002).

    Nas enfermidades crônicas o enfrentamento pode ser entendido como o conjunto de comportamentos e cognições que a pessoa utiliza para preservar tanto sua integridade física quanto psíquica, na busca do restabelecimento das deficiências funcionais reversíveis, ou mesmo na tentativa de compensar as deficiências irreversíveis (Vurnek, Buljan & Situm, 2007). Nesse contexto, as estratégias de enfrentamento têm um papel mediador entre o paciente, a saúde e a doença (Ravagnani, Domingos & Miyazaki, 2007).

    O enfrentamento pode ser focalizado na emoção ou no problema. Quando focalizado na emoção o objetivo é diminuir o desconforto emocional, mais utilizado em situações que são percebidas como imutáveis. Já o enfrentamento focalizado no problema, permite uma ação direta sobre a pessoa ou sobre o ambiente, sendo utilizada com mais freqüência quando a situação é avaliada como sendo passível de ser modificada (Antoniazzi, Dell’Aglio & Bandeira, 1998). As duas formas de enfrentamento podem estar inter-relacionadas, já que uma estratégia pode ter efeitos indiretos na outra, ocorrendo uma relação dinâmica e recíproca. Como o enfrentamento é um processo que ocorre na interação da pessoa com seu ambiente, um mesmo indivíduo pode adotar diferentes estratégias de enfrentamento em situações diversas e sob demandas específicas, na dependência dos recursos individuais e ambientais disponíveis (Ravagnani et al, 2007).

    Vários estudos têm demonstrado impactos positivos da RP na diminuição nos níveis de depressão, ansiedade e melhora nos índices de qualidade de vida (Goldberg et al, 2004; Yohannes, Baldwin & Connolly, 2005). No entanto, poucas pesquisas se propuseram a investigar as estratégias de enfrentamento utilizadas pelos pacientes com DPOC. O reconhecimento da longa permanência de conseqüências psicossociais das condições consideradas incapacitantes, como é o caso dos pacientes com DPOC, são cruciais para o estabelecimento de programas de reabilitação mais efetivos.

    Conhecer as estratégias de enfrentamento mais utilizadas pelos pacientes com DPOC e, verificar possíveis relações entre o uso dessas estratégias, níveis de ansiedade e qualidade de vida, poderá auxiliar, tanto psicólogos como outros profissionais inseridos nos programas de reabilitação pulmonar, a ajudar esses pacientes a viver uma vida tão boa quanto possível.

Método

    O estudo foi realizado no Instituto de Medicina do Esporte e Ciências Aplicadas ao Movimento Humano da Universidade de Caxias do Sul (IME-UCS), centro de referência para reabilitação pulmonar da região nordeste do Rio Grande do Sul.

    A amostra foi composta por 25 pacientes egressos de Programas de Reabilitação Pulmonar (PRP) com duração de 12 semanas.

    O PRP foi composto pelas seguintes atividades: a) três sessões semanais de exercícios físicos sob responsabilidade do profissional de educação física, com duração de uma hora; b) três encontros semanais com o fisioterapeuta para trabalhar a reeducação respiratória c) uma sessão de educação mensal realizada pelo pneumologista para discutir tópicos importantes sobre DPOC e, d) uma sessão de psicoterapia grupal semanal, realizada pela psicóloga. Ao final das doze semanas, os pacientes cumpriram um total de 36 sessões de exercício, 36 sessões de reeducação respiratória, 12 sessões de psicoterapia e três sessões de educação.

    Os instrumentos de medida descritos a seguir foram aplicados pelo mesmo psicólogo de maneira individual no decorrer dos meses de novembro e dezembro de 2008.

1. Inventário de Estratégias de Coping de Folkman e Lazarus: formado por 66 itens que englobam pensamentos ou ações que as pessoas utilizam para lidar com um evento estressor. Em cada questão a pessoa deverá assinalar apenas uma resposta indicando o que fez na situação descrita. Oito tipos de estratégias de coping podem ser identificadas: confronto, afastamento, autocontrole, suporte social, aceitação de responsabilidade, fuga e esquiva, resolução de problemas, reavaliação positiva. Este inventário foi traduzido e validado no Brasil por Savoia, Santana e Mejias (1996).

2. Inventário Beck de Ansiedade (BAI): Esse inventário foi proposto por Beck para medir os sintomas comuns de ansiedade. O BAI consta de uma lista de 21 sintomas com quatro alternativas cada um, em ordem crescente do nível de ansiedade. O paciente opta por aquela que lhe parecer mais apropriada. A soma dos escores identifica o nível de ansiedade. Esse instrumento foi validado por Cunha (2001), com a seguinte classificação: zero a 10 – Mínimo; 11 a 19 – Leve; 20 a 30 – Moderado e 31 a 63 – Grave.

3. The St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ): Esse questionário tem o objetivo de quantificar o nível de interferência da doença respiratória na vida dos pacientes, avaliando os sintomas, as restrições nas atividades de vida diária e o impacto da doença sobre o indivíduo. Cada domínio tem uma pontuação máxima possível e valores acima de 10% refletem uma qualidade de vida alterada naquele domínio. Este questionário foi traduzido e validado no Brasil por Costa de Souza, Jardim e Jones (2000).

4. Escala de eventos vitais: essa escala tem como finalidade avaliar a ocorrência ou não de eventos vitais. O paciente deve assinalar todos os eventos que ocorreram em sua vida no último ano. A partir dos 26 eventos vitais constantes no inventário podem-se verificar seis categorias: trabalho, perda de suporte social, família, mudanças no ambiente, dificuldades pessoais e finanças. Cada uma dessas categorias apresenta subescalas divididas de acordo com o item avaliado. Este inventário foi adaptado por Savoia (1999).

    Os dados quantitativos foram descritos por meio da média e desvio padrão. Nas variáveis categóricas foi utilizado o percentual. A correlação entre as variáveis foi realizada com o uso do Teste de Spearman Rank Correlation para correlação não paramétrica. Os dados foram processados e analisados com o auxílio dos programas Statistical Package for the Social Sciences for Windows versão 6.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, EUA) e Epi Info 2002.

Resultados

    Entre os meses de novembro e dezembro de 2008, 25 pacientes egressos de programas de RP foram avaliados. Houve predominância do sexo masculino (60%), com idade média de 64,1 ± 9,7 anos, estado civil casados (64 %) com Ensino Fundamental Incompleto (52 %) e aposentados (80%).

    Em relação aos eventos vitais descritos na Tabela 1, os mais freqüentes foram problemas de saúde, perda do suporte social e dificuldades sexuais.

Tabela 1. Freqüências e percentuais dos eventos de vida

    A qualidade de vida avaliada pelo SGRQ demonstrou que todos os pacientes apresentaram interferência da doença respiratória, apresentando um percentual acima de dez pontos em todos os domínios do questionário, o que pode ser observado na tabela 2.

Tabela 2. Médias da Avaliação da Qualidade de vida realizada pelo SGRQ

    Ansiedade leve e moderada foi detectada em 12 e 8% dos pacientes, respectivamente. Nenhum paciente apresentou nível de ansiedade grave.

    Os resultados da Tabela 3 apontam que as estratégias de enfrentamento mais utilizadas pelos pacientes foram por ordem de freqüência: suporte social; autocontrole, reavaliação positiva, aceitação de responsabilidade, fuga e esquiva e resolução de problemas. As estratégias de enfrentamento menos utilizadas foram afastamento e confronto. Os pacientes fizeram uso de diferentes tipos de estratégias de enfrentamento, apresentando uma média de 4,2 ± 1,8.

Tabela 3. Freqüência e percentuais de estratégias de Coping utilizadas pelos pacientes

    Não houve correlação estatística entre eventos de vida, estratégias de enfrentamento, sintomas de ansiedade e qualidade de vida.

Discussão

    Este estudo descreveu as estratégias de enfrentamento, os níveis de ansiedade e qualidade de vida, de paciente com DPOC egressos de programas de RP.

    Em relação às variáveis demográficas, esta investigação não se diferencia dos resultados de outras pesquisas realizadas. Há maior incidência do sexo masculino, faixa etária de 60 anos e aposentados.

    Com o objetivo de se observar a ocorrência ou não de eventos vitais durante o último ano, percebe-se que a totalidade da amostra assinalou os problemas de saúde, sub-ítem avaliado dentro da categoria de dificuldades pessoais. Há um reconhecimento claro de todos os pacientes quanto ao impacto da DPOC sobre a vida cotidiana. Este aspecto é amplamente abordado na literatura científica (Emery et al, 2009). Num estudo realizado por Andenaes, Kalfoss e Wahl (2006) com pacientes hospitalizados por DPOC, foi constatado que grande parte desses sujeitos também identificou seus problemas de saúde como sendo um evento estressor.

    Dificuldades na área sexual foram referidas por 52% dos sujeitos da amostra. A atividade sexual e os sentimentos que se tem sobre ela, fazem parte dos componentes básicos de identidade e autoestima. O impacto da DPOC também pode ser percebido pelos pacientes na esfera da sexualidade. De acordo com Selecki (2009), as dificuldades sexuais nos pacientes com DPOC podem ser divididas em três categorias: obstáculos impessoais - observados na diminuição da tolerância para o exercício, tosse crônica, produção de escarro e efeitos colaterais de medicamentos; obstáculos intrapessoais - vistos na diminuição da auto-estima, alteração na percepção de sexualidade; e obstáculos interpessoais - vividos com o parceiro, medo de falhar, supressão do desejo sexual.

    Um aspecto importante apontado por Silva (2003) num estudo com pacientes idosos em reabilitação mostra que a preferência das mulheres não é o ato sexual em si, o mais importante para elas envolve o carinho, o amor e companheirismos, enquanto que para os homens o intercurso sexual é a maior fonte de prazer e, este, encontra-se intimamente relacionado à diminuição da tolerância ao exercício. No entanto, não podemos corroborar essa afirmação com os resultados encontrados, pois este estudo apenas apontou que as dificuldades sexuais são freqüentes na vida desses pacientes, não tendo investigado as causas relacionadas.

    A melhora nos índices de qualidade de vida de pacientes com DPOC integrantes de reabilitação pulmonar, já foi amplamente documentada. No entanto, por tratar-se de uma condição crônica seu impacto continua sendo percebido pelos pacientes após o término da RP (Godoy & Godoy, 2003). O que também foi percebido por este estudo. Todos os domínios avaliados do SGRQ apresentaram-se alterados.

    Um aspecto interessante é que não foi constatada correlação entre a qualidade de vida dos pacientes e os níveis de ansiedade. Dos componentes da amostra 12% apresentaram sintomas leves e, 8% sintomas moderados de ansiedade ao final do programa de RP. Como referido anteriormente, a ansiedade no pneumopata crônico, geralmente surge como conseqüência da doença, estando associada à sintomatologia física (Ries et al, 2007). Cabe ressaltar que esses pacientes são egressos de um programa de reabilitação pulmonar pioneiro no Brasil, sendo o primeiro a inserir um psicólogo no atendimento dos pacientes, realizando sessões grupais semanais.

    Godoy et al. (2005) ressaltam que inserir sessões de psicoterapia em um programa de reabilitação pulmonar, auxilia os pacientes com DPOC no manejo das limitações impostas pela doença, através da redução dos níveis de sintomas de ansiedade e depressão, influindo na melhora da capacidade de realizar exercícios físicos e na qualidade de vida relacionada à saúde. Os pacientes são encorajados a modificarem o que for passível de alteração e trabalharem para aceitar o que não tiver possibilidade de ser modificado. No caso deste estudo, a convivência com uma doença pulmonar crônica.

    Ninot et al (2006) sugerem que pacientes após a realização de programas de reabilitação pulmonar apresentam maior dessensibilização à dispnéia, redução no medo e ansiedade frente à perspectiva de esforço, pois a reabilitação pulmonar propicia uma prática repetida do exercício físico.

    Não houve correlação entre estados de ansiedade, eventos estressores, qualidade de vida e uso de estratégias de enfrentamento.

    As estratégias de coping mais utilizadas pelos pacientes foram focadas na emoção. Embora também tenha sido constatado o uso de estratégias focadas no problema. Folkman e Lazarus (1980) realizaram um estudo com uma amostra de pessoas de meia-idade e concluíram que quando os problemas se relacionavam ao contexto de saúde as estratégias focadas na emoção foram as mais utilizadas.

    No presente estudo, as estratégias de enfrentamento apareceram na seguinte ordem: suporte social, autocontrole, reavaliação positiva, aceitação de responsabilidade, fuga e esquiva e resolução de problemas. As estratégias menos utilizadas foram afastamento e confronto. Os pacientes fizeram uso concomitante de mais de um tipo de estratégia. Este achado corrobora o que foi apontado por Ravagnani et al (2007). Como o enfrentamento é um processo que ocorre na interação da pessoa com seu ambiente, um mesmo indivíduo pode adotar diferentes estratégias de enfrentamento em situações diversas e sob demandas específicas. O estudo de Ninot et al (2006) observou que durante a reabilitação estratégias focadas no problema aumentaram e, estratégias focadas na emoção diminuíram.

    O uso de estratégias de suporte social foi a mais utilizada pelos pacientes, representando 84% da amostra. Gimenes (1997) refere que a natureza e a importância do suporte social influenciam fortemente a capacidade de pacientes com câncer enfrentarem a doença. Numa investigação realizada por Chaves e Cade (2002) com pacientes hipertensos, o suporte social e fuga e esquiva estavam entre as estratégias mais utilizadas. A busca de apoio social se configurou, nesses estudos, como uma importante estratégia para lidar com o estresse provocado por uma condição clínica desfavorável.

    Como citado anteriormente, os eventos vitais são compreendidos como eventos sociais, psicológicos ou ambientais, que exigem um ajustamento do indivíduo ou causam uma mudança no seu padrão de vida (Savoia, 1999). Cabe ressaltar que dentre os eventos de vida avaliados, problemas de saúde e perda do suporte social foi referido por grande parte dos indivíduos. Nesse sentido a predominância de estratégias de suporte social poderia ter sido utilizada pelos pacientes como um importante recurso compensatório. Esse fato não pode ser comprovado na presente pesquisa devido à necessidade de metodologia diferente da utilizada pelos autores.

    O autocontrole e a reavaliação positiva também foram estratégias bastante utilizadas pelos pacientes. Estes resultados estão de acordo com os encontrados por Folkman et al (1986) em que o maior uso da reavaliação positiva e o menor uso do confronto foram associados a desfechos mais adaptativos. No grupo estudado as estratégias menos utilizadas também detectaram confronto e afastamento. Resultado similar a investigação realizada por Chaves e Cade (2002).

    Com base nos resultados encontrados nessa investigação, ratificou-se o que foi constatado em outros estudos com pacientes crônicos: a predominância do uso de estratégias focadas na emoção.

    Um aspecto dificultador na análise deste estudo foi a escassez de trabalhos que abordassem o tema proposto com a mesma patologia. Outras investigações trabalharam com metodologias, amostras e classificação distinta de estratégias de enfrentamento. No entanto, no escopo geral, os resultados deste estudo foram compatíveis com a literatura.

    Um aspecto importante de ser ressaltado é a necessidade de se realizar mais estudos sobre estratégias de enfrentamento utilizadas por pacientes com DPOC. Pode-se inferir que a metodologia proposta, por este estudo, não permitiu conhecer importantes variáveis intervenientes desse processo. É necessário estudo com um número maior de pacientes para permitir o aprofundamento na questão.

    Outra possibilidade seria se realizar uma pesquisa qualitativa que pudesse abarcar a subjetividade do paciente sobre a eficácia do uso de determinada estratégia em detrimento de outra, avaliando, sob a perspectiva do paciente, se as estratégias de enfrentamento utilizadas, por ele, estão sendo realmente adaptativas.

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