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Introdução

    Pacientes graves são aqueles com um "certo" grau de comprometimento a saúde que pode levá-lo a morte. São pacientes cujo atendimento é classificado como sendo de Urgência e Emergência.

    Pacientes com alterações neurológicas agudas: déficit motor, afasia, convulsão, delirium e com rebaixamento agudo do nível de consciência encontram-se potencialmente em situação de emergência, devendo ser avaliados de forma prioritária (1).

    A avaliação do doente que possui alterações no estado de consciência constitui um dos parâmetros da avaliação neurológica e é para a enfermagem um ponto de partida para um melhor e adequado diagnóstico, planejamento, intervenção e avaliação. E, na maior parte das situações a alteração do nível de consciência, muitas vezes sutil, é um dos primeiros sinais que o doente apresenta, antes de se notarem outras alterações na avaliação neurológica (2).

    A alteração do nível de consciência está compreendida entre o paciente completamente alerta e o paciente em coma profundo (3). Para avaliar essa alteração, padronizando a avaliação neurológica de uma maneira objetiva, reprodutível e universal, foram criadas escalas denominadas: Escala de Coma de Glasgow e Escala de Ramsay (2,4).

    A avaliação do nível de consciência é o aspecto mais importante da avaliação neurológica, da qual também faz parte a avaliação dos movimentos, dos sinais pupilares e oculares, dos padrões respiratórios e dos sinais vitais. Assim, a proposta desse trabalho é realizar uma revisão sistemática da literatura disponível nas revistas brasileiras e em algumas bibliografias sobre como é feita e quais instrumentos devem ser utilizados para avaliar o nível de consciência do paciente grave.

Material e métodos

    Trata-se de um estudo de revisão sistemática de literatura sobre o tema nível de consciência do paciente grave. A revisão sistemática possibilita a síntese e a análise do conhecimento científico já produzido sobre o tema investigado, exigindo os mesmos padrões de rigor e clareza utilizada nos estudos primários (5). Os resultados dos estudos selecionados através desse tipo de revisão levam à construção de um corpo de conhecimento, utilizado para modificar uma rotina de assistência à saúde de determinado grupo de pacientes (6).

    Para realização desta revisão, foram cumpridas as seguintes etapas: definição do problema, estabelecimento dos critérios de inclusão para a seleção dos artigos, busca dos artigos, coleta dos dados, busca bibliográfica, análise e interpretação dos resultados.

    O levantamento bibliográfico de publicações indexadas ou catalogadas foi realizado no período de agosto a setembro de 2012, nas bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS).

    Para seleção e inclusão dos artigos foram adotados os seguintes critérios: artigos com os descritores “Pacientes graves” e “nível de consciência do paciente grave”, restritos aos últimos 10 anos, publicados em revistas brasileiras, em idioma português, completos e gratuitos.

    Foram utilizadas várias estratégias na busca eletrônica, tanto por busca integrada, quanto por palavra, utilizando os seguintes descritores: Escala de Coma de Glasgow e Sedação Profunda. Uma vez acessados os títulos e resumos das publicações, foi feita uma leitura seletiva dos resumos, analisando-os quanto aos critérios de inclusão. Alguns artigos apareciam em mais de uma base de dados ou em mais de um descritor.

    Os artigos que estavam disponíveis em bibliotecas virtuais foram acessados. Procedeu-se à leitura integral e crítica dos nove artigos que tratavam de assuntos relacionados ao tema nível de consciência do paciente grave. Após leitura, quatro artigos foram excluídos por não estarem de acordo com os critérios de inclusão , pois não se tratavam do tema desta revisão.

Resultados e discussão

    A amostra foi composta por oito estudos, sendo cinco artigos (62,5%), dois livros (25%) e um protocolo (12,5%). Dos cinco artigos estudados, dois (40%) apresentavam estudo prospectivo, um (20%) estudo qualitativo e dois (40%) com delineamento do tipo revisão narrativa. Os estudos foram publicados no período de 2003 a 2012, sendo um no ano 2003, um no ano 2007, um no ano 2008, um no ano 2011 e um no ano 2012. Quanto ao local de publicação, foram publicados respectivamente na Revista Referência, Revista Escola de Medicina da USP, Revista Brasileira de Terapia Intensiva, Revista Radiologia Brasileira e Revista Acta Paul Enfermagem. Os livros utilizados para o estudo foram publicados nos anos 2002 e 2003. Foram publicados pela Editora Guanabara Koogan e pela Editora Artmed. O protocolo utilizado foi o protocolo três sobre Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular revisado em 2008.

    Do total da amostra, seis estudos (75%) trataram da utilização da Escala de Coma de Glasgow para avaliação do nível de consciência do paciente grave, dois (25%) abordaram a utilização da Escala de Ramsay para avaliação do paciente em Coma Induzido.

    Para avaliação do nível de consciência de um paciente, esteja ele em estado de gravidade ou não, inicialmente é feito um exame clínico/físico a fim de colher um histórico neurológico e identificar de imediato e holisticamente, alterações na função neurológica. Em seguida ou durante a evolução clínica, é feita uma classificação do nível de consciência desse paciente através de escalas que possibilitam esta classificação de forma padronizada e objetiva.

Escala de Coma de Glasgow

    O Nível de Consciência (NDC) ou responsividade é regularmente avaliado porque uma alteração no NDC precede todas as outras alterações nos sinais vitais e neurológicos. A escala de Coma de Glasgow (ECG) é usada para avaliar o NDC com base nos três critérios de abertura do olho, respostas verbais e respostas motoras aos comandos verbais ou estímulos dolorosos. Ela é particularmente útil para monitorizar as alterações durante a fase aguda, como nos primeiros dias depois de um traumatismo craniano, por exemplo. Ela não substitui um histórico neurológico profundo; em vez disso, ela avalia a resposta motora, verbal e de abertura dos olhos do paciente (7).

    Estudo recente mostra que, a ECG, além de possuir grande eficácia e ser a escala utilizada mundialmente para avaliar o nível de consciência de pacientes graves, pode trazer uma grande contribuição ao processo de recuperação das vítimas principalmente de Trauma Crânio Encefálico, não só por auxiliar o trabalho realizado pelos profissionais, mas também por fundamentar as metas e as expectativas das vítimas e dos familiares, facilitando assim o enfrentamento e a superação de disfunções e incapacidades vivenciadas (8).

    A ECG foi desenvolvida por Tesdale e Jannett em 1974, a fim de mensurar os diferentes estados de nível de consciência do paciente durante a evolução clinica. Esta escala permite avaliar o nível de consciência e comprometimentos neurológicos através de três pontos que são eles: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora (3,9).

    As melhores respostas do paciente aos estímulos predeterminados são registradas conforme mostrado na Figura 1. Cada resposta recebe um número (alto para normalidade e baixo para o comprometimento) e o somatório desses números fornece uma indicação da gravidade do coma e uma predição do possível resultado (7).

    Os resultados do nível de consciência do paciente são determinados através de escores, onde o escore mais alto é 15 (responsividade máxima) e o mais baixo é 03 (responsividade mínima), sendo que o primeiro corresponde ao estado normal de consciência e o ultimo indica o coma profundo. O escore abaixo de 08 corresponde ao coma e acima de 08, não coma, portanto 08 determina o limite (3).

Figura 1. Escala de Coma de Glasgow. Fonte: Google Pesquisas

Escala de Ramsay

    Inúmeros são os motivos pelos quais frequentemente faz-se necessário o uso de drogas analgo-sedativas em pacientes gravemente enfermos. O paciente internado em unidade de terapia intensiva (UTI) está constantemente exposto a intenso sofrimento psíquico causado pelo medo, ansiedade, distúrbios do sono-vigília, manipulação desconfortável e imobilidade no leito. Apesar dos inegáveis benefícios da utilização de drogas analgo-sedativas em pacientes gravemente enfermos, sua utilização excessiva esta associada a um aumento do tempo de internação, do risco de infecção e da taxa de mortalidade (4).

    No CTI- Centro de terapia intensivo é comum à realização da sedação, bloqueio neuromuscular e analgesia em pacientes que apresente inadaptação a ventilação mecânica, agitação psicomotora grave e que estejam sendo submetido a tratamento de hipertensão intracraniana, o rebaixamento de nível de consciência também é utilizado para garantir a tranquilidade e conforto e regularidade do sono. Todo paciente submetido ao coma induzido por medicação deve passar por uma avaliação do nível de consciência e ser monitorizado pela equipe de enfermagem (10).

    O uso de analgo-sedação em terapia intensiva deve ser criteriosamente acompanhado de rigorosa avaliação dos níveis de sedação atingidos, a fim de evitar uma sedação profunda desnecessária, reduzindo tempo de ventilação mecânica e internamento e consequente diminuição dos custos hospitalares (4).

    O método de avaliação da sedação ideal deve apresentar sensibilidade e especificidade satisfatórias, simplicidade, produtividade, aplicação rápida, mínimo desconforto para o paciente, e não necessitar de exames complementares, para que possa ser utilizada a beira do leito a qualquer momento por todos os membros da equipe da UTI (4).

    O escore para avaliação do nível de sedação mais utilizado atualmente foi proposto por Michael A. E. Ramsay em 1974, e baseia-se em critérios puramente clínicos para classificar o nível de sedação, seguindo a numeração de 1 a 6 para graduar ansiedade, agitação ou ambas, até coma irresponsivo (Figura 2) (4).

    O escore de Ramsay é o escore que mais se aproxima do ideal esperado para uma escala de sedação: as definições são simples e intuitivas, o que garante um fácil aprendizado, pode ser aplicado à beira do leito de forma simples e rápida, e possui sensibilidade e especificidades suficientes para ser considerado padrão de referencia entre os escores de sedação existentes (4).

Figura 1. Escala de Ramsay. Fonte: GOOGLE Imagens

Conclusão

    A importância da avaliação do nível de consciência do paciente grave é incontestável, uma vez que o estado do paciente permite evoluções ou involuções rápidas e que são previsíveis a partir de uma avaliação do nível de consciência.

    As escalas de avaliação utilizadas atualmente, Escala de coma de glasgow e Escala de Ramsay, abordam sinais específicos e que indicam melhora ou piora do paciente e são imprescindíveis de realização, pela sua facilidade e praticidade.

    Cabe aos serviços que admitem pacientes graves que protocolem o uso, e imponham como rotina a ser realizada no serviço, realizando treinamentos na equipe que manipula e presta assistência aos pacientes para que consigam reconhecer exatamente os sinais que poderão perceber durante a realização da escala de nível de consciência, prestando assim cuidados específicos para cada paciente proporcionando uma estabilização ou melhora do quadro clinico.

Referências

1. FORTE, Daniel Neves, et al. Abordagem Inicial Do Paciente Grave No PSM. Disciplina de Emergências Clínicas. Hospital das Clínicas. Faculdade de Medicina da USP, Março 2007. Disponível em: http://www.fm.usp.br/dec. Acesso em: 02 de Setembro de 2012.

2. BAPTISTA, Rui Carlos Negrão. Avaliação do Doente com Alteração do Estado de Consciência – Escala de Glasgow. Revista Referência. Nº 10. Maio, 2003.

3. HEBERT, Sizínio et al. Ortopedia e traumatologia – princípios e Prática. 3ª Edição. Editora Artmed. 2003. 1631 p.

4. MENDES, Ciro Leite; et al. Escalas de Ramsay e Richmond são equivalentes para a avaliação do nível de sedação em pacientes gravemente enfermos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2008. 20(4): 344-348.

5. BEYEA SC. Writing an integrative review. Aorn Journal; v.67, n.4, p. 877-80, 1998.

6. CAMPOS, CR; ERCOLE, FF. A visita domiciliar como método de vigilância pós-alta para cirurgias ortopédicas: uma revisão integrativa. Rev. min. enferm; v.12, n.3, p.412-420, 2008.

7. BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. Tradução Suzanne Smeltzer e Brenda Bare. Editora Guanabara Koogan S.A.. Rio de Janeiro, RJ. Capítulo 58. P. 1609.

8. SETTERVALL, Cristina Helena Costanti; SOUSA, Regina Marcia Cardoso de. Escala de Coma de Glasgow e Qualidade de Vida Pós-trauma Cranioencefálico. Revista Actual Paul Enfermagem. 2012; 25(3): 364-70.

9. MORGADO, Fabiana Lenharo; ROSSI, Luiz Antônio Rossi. Correlação entre a Escola de Coma de Glasgow e os achados de imagem de tomografia computadorizada em pacientes vítimas de Traumatismo Cranioencefálico. Radiologia Brasileira. 2011. Jan/Fev; 44(1): 35-41.

10. MACHADO, Dra. Flávia Ribeiro. Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular. Protocolo 3. Revisão em 08/02/2008. Disponível em: http://www.anestesiologia.unifesp.br/protocolo_sedacao.pdf. Acesso em: 02 de Setembro de 2012.

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