Úlcera por pressão em pacientes hospitalizados


	Úlcera por pressão em pacientes hospitalizados La úlcera por presión en pacientes hospitalizados
	Enfermeira, Mestranda em Enfermagem pela Universidade Federal da Bahia Enfermeira, especialista em Unidade de Terapia Intensiva pela Atualiza Cursos Enfermeiro, Professor do Curso de Enfermagem da UNIJORGE e da Pós-Graduação em Enfermagem da ATUALIZA Odontólogo, Professor Pesquisador do Grupo de Pesquisas sobre Saúde da População Quilombola de Minas Gerais da Universidade Estadual de Montes Claros ***Enfermeira, Doutora em Saúde Pública. Professora do Programa de Mestrado e Doutorado em Enfermagem da Universidade Federal da Bahia	Samylla Maira Costa Siqueira* Carine Gondim Silva Josielson Costa da Silva* Daniel Antunes Freitas** Climene Laura de Camargo*** danielmestradounincor@yahoo.com.br (Brasil)
	Resumo Estudo bibliográfico cujo objetivo foi identificar os fatores de risco dessa lesão em pacientes hospitalizados. Os bancos de dados foram Scielo, Lilacs e Medline com publicações de 2000 a 2011. Dentre os vários fatores de risco para o desenvolvimento das úlceras, destacam-se a idade, cor da pele, doença de base, uso de medicações, rebaixamento do nível de consciência, alterações no sistema urinário, setor hospitalar e tempo de internação. Unitermos: Úlcera por pressão. Fatores de risco. Paciente hospitalizado.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 187, Diciembre de 2013. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A ocorrência de úlceras de pressão (UP) em pacientes hospitalizados pode acarretar desconforto físico para o cliente, aumento de custos no tratamento, necessidade de cuidados intensivos de enfermagem, internação hospitalar prolongada, aumento do risco para o desenvolvimento de complicações adicionais, necessidade de cirurgia corretiva e efeitos na taxa de mortalidade¹.

    As UP são definidas pelo National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) como áreas de tecido necrótico que tendem a se desenvolver quando um tecido é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície externa por tempo prolongado, instalando-se gradualmente um processo isquêmico que resulta em uma lesão na pele².

    A pressão é considerada o principal fator causador da UP, sendo que o efeito patológico no tecido pode ser atribuído à intensidade da pressão, duração da mesma e tolerância tecidual³.

    Os fatores predisponentes para o desenvolvimento das lesões são classificados em dois grupos: fatores intrínsecos, inerentes à apresentação clínica do paciente, como idade, estado nutricional, perfusão tecidual e doenças associadas; fatores extrínsecos, relativos à exposição física do paciente, como fricção, cisalhamento, umidade e pressão, sendo esse fator a causa principal do desenvolvimento da lesão².

    Considerando a gravidade das úlceras por pressão no comprometimento da qualidade de vida do cliente e na sua terapêutica é necessário que todos os pacientes hospitalizados sejam visualizados a partir do potencial risco ao qual estão sujeitos, de forma que a identificação precoce dos fatores permita à equipe a instituição de medidas preventivas, evitando a ocorrência desse agravo. Assim sendo, este estudo foi desenvolvido com o objetivo de detectar os principais fatores considerados como risco para o desenvolvimento da UP em clientes hospitalizados.

Metodologia

    Trata-se de uma revisão sistemática que objetiva uma análise das publicações existentes sobre o assunto proposto. A revisão bibliográfica permite descrever o conhecimento atual, apontando os aspectos que são embasados cientificamente e aqueles que não têm uma base sólida de sustentação e necessitam de maiores investigações. Esta estratégia de pesquisa forma a base para o conceito "medicina baseada em evidências" ou para a "prática baseada em evidências³.

    O levantamento das bibliográfico foi realizado na BVS (Biblioteca virtual de Saúde), nos bancos de dados Scielo (Scientific Eletronic Library Online), Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e Medline (Literatura Internacional da Área Médica e Biomédica) utilizando-se na procura os seguintes descritores, respectivamente: Escala de Braden, Úlcera por Pressão, Hospitalização. Como critérios de inclusão estavam os artigos escritos em língua portuguesa publicados no período de 2000 a dezembro de 2011. Os critérios de exclusão foram os artigos escritos em outros idiomas ou publicados antes de 2000.

    Foram localizadas 7 referências, todas em língua portuguesa. Destes artigos, 5 foram encontrados nas bases de dados Lilacs e 2 na Scielo, e na Medline não houve resultados para a busca. O refinamento destes artigos foi subsidiado a partir de dois critérios: primeiramente, a partir da leitura do título, posteriormente pela leitura do resumo. Foi percebido que dois dos sete referidos artigos eram repetidos e, por isso, foram excluídos. A partir da análise exploratória foi constatado que os artigos restantes eram convenientes e apropriados para a construção desse estudo, logo os 5 artigos foram utilizados na revisão bibliográfica.

    Além desses 5 artigos selecionados na BVS, após análise minuciosa das referências bibliográficas dos mesmos, os autores incluíram outro trabalho proveniente de periódico de revista de conteúdo relevante no estudo das UP e dissertações, resultando em 6 materiais utilizados para subsidiar a revisão bibliográfica.

Resultados e discussão

    Os artigos selecionados foram lidos integralmente e analisados criticamente.

    Um dos estudos¹ teve como sujeitos de pesquisa pacientes internados no Centro de Terapia Intensiva (CTI) de um Hospital Universitário, de nível terciário e de grande porte do interior do Estado de São Paulo e teve como escopo identificar os fatores associados ao desenvolvimento da UP em pacientes internados no CTI considerando como variáveis independentes os aspectos avaliados pelas escalas de Braden e de Glasgow, a idade, sexo, cor da pele e tempo de internação hospitalar.

    A Escala de Braden é constituída por seis parâmetros de avaliação, a saber: (A) Percepção sensorial; (B) Umidade; (C) Atividade; (D) Mobilidade; (E) Nutrição; (F) Fricção e cisalhamento. Para cada uma dessas variáveis é atribuída uma nota de 1 a 4, exceto ao último critério (F), ao qual a pontuação varia de 1 a 3, totalizando entre 6 e 23 pontos. Quanto maior for a pontuação menor será o risco de desenvolver a UP. Escore igual ou menor que 16 denota que o paciente adulto tem risco para o desenvolvimento da UP.

    A Escala de Glasgow é utilizada para avaliar o nível de consciência do paciente a partir de três parâmetros: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora. Os escores podem variar de 3 a 15. Escore de 15 indica paciente consciente e orientado e de sete ou menos, indica coma¹.

    Nesse estudo¹ foi utilizada análise de regressão logística binária simples para testar a presença de associação entre tempo total de internação e ocorrência de UP, de modo que valor de p inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significante.

    O estudo¹ demonstrou haver associação entre o tempo total de internação hospitalar e a ocorrência das UP (p=0,015) e entre baixos escores na escala de Glasgow e a ocorrência de UP (p< 0,001). Também concluiu que naquela população estudada não houve diferença estatisticamente significante ao se considerar as variáveis sexo (p=0,678), cor da pele (p=0,635) e idade (p=0,493).

    A úlcera por pressão é um dos acometimentos à integridade física pelos quais o paciente hospitalizado está vulnerável, principalmente aquele caracterizado como crítico ou semi-crítico, devido à dependência que apresentam dos profissionais de saúde.

    Quanto ao tempo de internação, quanto maior for, mais elevado será o risco para UP, de forma que ele é significante na formação e evolução do estágio da úlcera, pois submete o paciente a períodos de pressão no leito, causando lesão tissular.

    A relação tempo/duração da pressão tem grande importância na determinação da ulceração dos tecidos. Foi demonstrado que baixas pressões aplicadas em determinadas áreas de tecidos, por um longo período de tempo, é mais significante na formação de úlceras de pressão que altas pressões aplicadas por curtos períodos de tempo. A presença da úlcera por pressão pode vir a prolongar o tempo de internação, devido a suas particularidades no tratamento aumentando a carga de trabalho para enfermagem, os custos, além de maior morbidade e mortalidade aos pacientes internados^3,4.

    Ela prolonga a hospitalização, dificultando a recuperação do doente e aumentando o risco para o desenvolvimento de outras complicações como infecção ou osteomielite. Mas é por representar um acréscimo no sofrimento físico e emocional desses pacientes, reduzindo a sua independência e funcionalidade na realização das atividades da vida diária, comprometendo qualquer processo reeducacional, que as úlceras por pressão merecem por parte da equipe multiprofissional toda a atenção, no sentido de prevenir o seu aparecimento ou favorecer o seu tratamento³.

    Baixos escores na escala de Glasgow denotam haver alterações significantes do nível de consciência, conferindo diminuição da percepção sensorial e dificultando ou impedindo a verbalização de desconforto ou dor, trazendo dependência em relação ao suprimento de suas necessidades humanas básicas (movimentação, higienização, alimentação) consideradas importantes para a prevenção da ocorrência da UP¹.

    Outro estudo² teve como objetivo a análise do perfil dos pacientes portadores de lesão por pressão enfocando, dentre outros elementos, os fatores de risco. Foi realizado no período de abril a junho de 2005 a partir da observação diária dos pacientes internados no Hospital Geral Hans Dieter Schmidt de Joinville-SC no referido período (690 pacientes).

    Os resultados² apresentaram uma maior prevalência de úlceras por pressão em pacientes da raça branca (75,6%) e idosos (63,9%). Foi observada associação com doenças infecciosas e infecção do trato urinário (41,5%). 87,8% apresentavam alguma alteração no sistema urinário, como uso de fraldas descartáveis ou sonda vesical de demora. Em relação à doença de base foi observado que 26,8% dos pacientes apresentavam, concomitantemente, diabetes e hipertensão arterial. Quanto ao setor de internação, houve uma equivalência entre a clínica médica e a UTI, pois ambas demonstraram prevalência de 41,5% dos casos. As lesões foram prevalentes na região sacral (73,1%) e foi constatado que o tempo médio de internação para o desenvolvimento das UP foi 18 dias.

    A estrutura da pele varia com a cor. Emboras as estruturas básicas e funções de todos os tipos de pele sejam semelhantes, existem variações sutis sendo uma delas a estrutura do estrato córneo, que nos negros é mais compacto, conferindo à pele negra maior resistência às irritações químicas e caracterizando-se como barreira mais efetiva aos estímulos externos³.De acordo com a literatura fica evidente que a pele negra é mais resistente à agressão externa causada pela umidade e fricção. Como aspecto negativo encontra-se a dificuldade em identificar as pré-úlceras em indivíduos dessa cor.

    Quanto à idade, é cientificamente comprovado que os idosos apresentammaior suscetibilidade ao desenvolvimento de lesões devido às características próprias do envelhecimento da pele. Com o avanço da idade numerosas mudanças são observadas na pele, entre elas a diminuição da camada dérmica, da sua vascularização, da proliferação epidérmica e de suas propriedades como a percepção da dor, a resposta inflamatória e a função de barreira, tornando-a mais vulnerável à injúria. Estas mudanças ocorrem de forma lenta e progressiva e são mais facilmente observáveis nos indivíduos após os 60 anos. Ademais, na terceira idade há o comprometimento progressivo da atividade celular, especialmente dos fibroblastos, afetando diretamente na produção de colágeno local, principal proteína responsável pela formação da estrutura e força tensil tegumentar ^{5, 3}.

    Os pacientes idosos estão sob maiores condições de risco para o agravamento do quadro inicial e, dessa forma, a probabilidade de desenvolvimento eleva-se dramaticamente com o aumento da idade².

    Estudo³ realizado no Hospital São Paulo com 78 pacientes e demonstrou que houve predominância para o desenvolvimento da UP nos indivíduos brancos (78,2%), idosos (66,7%), com tempo de internação médio de 33 dias, internados em UTI (19,2%), com hipertensão arterial (43,6%) e diabetes (24,4%), apresentando incontinência urinária (32,1%) e anal (78,2%) e em uso de sonda vesical de demora (56,4%). Quanto às medicações, observou-se que 76,9% faziam uso de antibióticos, seguidos dos anti-hipertensivos (43,6%). No que diz respeito à localização, este estudo apontou a região sacral (87,2%) como a mais frequente. Em 68% dos pacientes a UP foi desenvolvida após a internação, que teve como causas principais as doenças neurológicas e as neoplasias (29,5%) cada.

    Os estudos^{1, 2,}^3,4,5 apontaram a existência de alterações no sistema urinário, a exemplo do uso de fraldas e sonda de demora, assim como a ocorrência de incontinência, urinária ou fecal, como fator importante para o desenvolvimento da UP devido à umidade gerada pelos resíduos orgânicos, tornando a pele mais sensível e suscetível à maceração e à consequente ocorrência da lesão por pressão.

    A pele exposta à umidade fica mais suscetível a lesões por fricção, irritações e colonizações por microrganismos, tornando-a mais vulnerável à maceração e enfraquecimento de suas camadas superficiais, deixando-a suscetível às lesões, principalmente quando associada à fricção e ao cisalhamento.O uso de barreiras tópicas protetoras (cremes, pomadas de óxido de zinco, filmes transparentes), fraldas descartáveis absorventes, coletores de urina ou sondagem vesical são medidas preventivas para minimizar a ação da exposição da pele à umidade, entretanto, a causa da incontinência urinária e fecal precisa ser investigada e tratada²,¹.

    Estudo⁵ realizado com 211 pacientes no Hospital Universitário da USP utilizando-se de instrumento composto de quatro partes (dados sociodemográficos, clínicos, Escala de Braden, caracterísitcas das úlceras) concluiram que os maiores índices de ocorrência da UP foram observados na clínica médica, seguindo-se pela UTI, centro cirúrgico e unidade de cuidados semi-intensivos. 78,6% dos pacientes eram idosos, 74% brancos, 66% possuíam doenças de base e doenças associadas que comprometiam o sistema cardiovascular ou respiratório. Os pacientes que apresentaram UP estavam em uso de drogas anti-hipertensivas, diuréticas, broncodilatadoras, analgésicas ou antiinflamatórias, com predomínio em região sacral (33,6%). Os fatores percepção sensorial e umidade destacaram-se na clínica cirúrgica e no hospital, enquanto atividade e mobilidade foram mais importantes na UTI e clínica médica.

    Houve uma notável associação entre o uso de fármacos e o desenvolvimento da úlcera. Isso pode ser explicado devido ao fato de algumas medicações alterarem a percepção sensorial, como os sedativos, analgésicos e relaxantes musculares, determinando menor reação à pressão excessiva. Enquanto sedativos e analgésicos prejudicam a mobilidade, os agentes hipotensores reduzem o fluxo sangüíneo e a perfusão tissular, tornado-os mais susceptíveis à pressão^2,
5.

    A diminuição da percepção sensorial, primeiro parâmetro da escala de Braden,indica que os pacientes não percebem ou não conseguem reagir ao desconforto ocasionado pelo excesso de pressão nas regiões de proeminências ósseas, e que têm maior dependência para se movimentarem para alívio da pressão. Essa condição aponta para a necessidade de assistência de enfermagem no uso de importantes medidas preventivas, que são a mudança de decúbito de 2 em 2 horas, uso de travesseiros e almofadas para posicionamento e proteção das proeminências ósseas e o uso de colchão especial como forma de aliviar a pressão nos tecidos. Pressão excessiva contribui para o desenvolvimento da UP por induzir à isquemia e necrose dos tecidos¹.

    O sistema nervoso sensorial intacto, normalmente, detecta o desconforto causado pelo excesso de pressão nos tecidos e, com isso, a pessoa compensa essa pressão com a mudança freqüente de posição durante o sono e a vigília. Pacientes com alterações na percepção sensorial e na capacidade de movimentação dependem de mudanças freqüentes e, mesmo um colchão especial, como o de rotação contínua, não substitui esse cuidado de enfermagem¹.

    A capacidade de movimentação e atividade do paciente é um dos fatores que determinam a não existência da UP devido ao fato de este conseguir movimentar-se e, portanto, aliviar as áreas onde haja pressão. A imobilidade do paciente é considerada o fator de maior importância no desenvolvimento de úlcera de pressão. A manutenção da posição corporal, assim como mudanças no posicionamento, determina gradiente gravitacional que age nos sistemas cardiovascular e pulmonar e pode afetar a oxigenação e o fluxo sangüíneo, pois a gravidade influencia diretamente o volume e a capacidade pulmonar³.

    Estudo⁶ realizado com 199 pacientes em um hospital privado de São Paulo com o objetivo de detectar fatores associados à ocorrência das UP no período intraoperatório demonstraram que 20,6% dos pacientes observados desenvolveram UP com prevalência dessas lesões (56,7%) na região do tronco, das quais 35,1% estavam na região frontal. 98,6% foram classificadas nos estágios I e II. Nos pacientes estudados as variáveis sexo, idade, IMC e presença de comorbidades não estiveram associadas de forma estatisticamente significante à ocorrência das UP, enquanto que a posição cirúrgica ventral, as cirurgias de porte III, anestesia geral e uso de coxins demonstraram associação significante.

    A existência de doença de base é considerada² fator significante para a ocorrência da lesão por pressão, sendo destacadas as cardiovasculares. Em doenças como o diabetes mellitus, a ausência de insulina, as alterações no fluxo sanguíneo periférico por conta da hiperglicemia e a diminuição da percepção sensorial secundária à neuropatia, resultam em complicações vasculares periféricas com diminuição da sensibilidade e aumento do risco para as UP.

Considerações finais

    A úlcera por pressão é um agravo que pode acometer qualquer indivíduo que esteja sujeito ao processo de internamento com longa permanência no leito, afetando a sua qualidade de vida, terapêutica e sobrecarregando a equipe multiprofissional.

    Infere-se que, tratando-se desse tipo de lesão, esforços devem ser unidos com a finalidade de adotar medidas profiláticas que impeçam ou reduzam a ocorrência das UP, pois a prevenção desse tipo de agravo, além de beneficiar o cliente e a equipe de saúde, demonstra a existência de boas práticas na instituição prestadora de cuidados, pois a não existência desse tipo de lesão correlaciona-se com uma assistência de qualidade e preventiva.

    Por conseguinte, é necessário que os enfermeiros e outros membros da equipe multiprofissional conheçam os fatores considerados como risco para que possam incidir sobre eles elaborando estratégias de promoção da saúde e qualidade de vida do cliente.

Referências

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