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Introdução

    A dor lombar, ou lombalgia é uma patologia de alta incidência, e pelo menos 70% a 80% das pessoas sentirão um desconforto localizado na região inferior do dorso alguma vez na vida^1,2. Essa dor pode ser caracterizada por um quadro de desconforto, fadiga ou rigidez muscular³. As etiologias são inúmeras, incluindo condições metabólicas, congênitas e outras não relacionadas com a patologia vertebral⁴. A dor lombar pode ser considerada uma das principais causas de incapacidade física em pessoas com menos de 45 anos, população que está em seu período de vida mais produtivo, resultando em custos relacionados à ausência no trabalho, encargos médicos e legais, pagamento de seguro social por invalidez e indenizações ao trabalhador^3,5.

    A coluna lombar suporta a parte superior do corpo e transmite o peso para a pelve e membros inferiores, sendo assim, as vértebras lombares são frequentemente envolvidas nos processos dolorosos e a dor lombar pode variar desde uma dor súbita até uma dor intensa e prolongada^4,5,6.

    Existem múltiplos fatores de risco para a dor lombar, entre eles: trabalho repetitivo, trabalhos que envolvem o agachamento e torção, ações de empurrar e puxar, quedas, entre outros⁵.

    Vários pesquisadores caracterizam a lombalgia como uma doença de indivíduos com vida sedentária e a falta de atividade física estaria relacionada direta ou indiretamente com dores na coluna⁶.

    Com os novos hábitos de vida, o ser humano pratica cada vez menos atividades que envolvam o corpo humano, gerando assim um desequilíbrio neuro muscular e consequentemente alterações posturais o que faz com que a dor lombar seja crescente em indivíduos sedentários^7,8,9.

    A disfunção postural pode ter como conseqüência a limitação da mobilidade e a mobilização neural é uma técnica que promove facilitação na realização do movimento e elasticidade do sistema nervoso, aperfeiçoando suas funções normais e, consequentemente, aumentando a amplitude^10,11.

    Nos últimos anos, tem havido um grande interesse no envolvimento do tecido neural nas desordens dolorosas e a técnica de mobilização neural é utilizada no tratamento de diversas patologias do sistema nervoso e também nas disfunções dos tecidos inervados por ele. O sistema nervoso é composto de propriedades elásticas, podendo encurtar-se ou alongar-se em resposta a movimentos dos segmentos corporais e é considerado único e contínuo. Esse sistema possui três dimensões que são as continuidades: mecânica, elétrica e química e para um funcionamento adequado, o sistema nervoso depende da sua integridade. Quando lesado, sofre deformações mecânicas das fibras nervosas e isquemia local, levando a uma diminuição do fluxo axoplasmático e alteração da função nervosa, gerando má condução elétrica e provocando distúrbios sensoriais, motores e autonômicos^12,13,14.

    A técnica da mobilização neural é usada como método diagnóstico, utilizando as manobras irritativas no tecido nervoso, e método terapêutico, reduzindo a tensão neural e contribuindo para uma maior resolução do quadro sintomático^{13, 15}. É indicada em todas as condições que apresentem comprometimento mecânico/fisiológico do sistema nervoso e esse comprometimento pode resultar em outras disfunções próprias do sistema nervoso ou em estruturas músculo-esqueléticas que recebam sua inervação^15,16.

    A junção da mobilização neural realizada por fisioterapeutas e a auto mobilização neural poderão trazer melhores respostas no tratamento da dor lombar. A auto mobilização orientada adequadamente pode fazer com que o tratamento seja eficaz em um menor tempo, e possa reduzir o número de sessões. Se essa expectativa for positiva, a fisioterapia pode demonstrar que trabalhos mais direcionados podem contribuir para uma boa evolução do paciente.

    Diante destas considerações, este estudo tem como objetivo avaliar os efeitos da mobilização neural e da auto mobilização em pacientes com dor lombar.

Materiais e método

    A presente pesquisa trata-se de uma série de casos, aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade de Passo Fundo, com o parecer nº 0146.0.398.000-11. O estudo foi realizado na Clínica de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo. Participaram do estudo pacientes que buscaram o serviço de fisioterapia da clínica, totalizando seis (6) pacientes, através de encaminhamento médico com diagnóstico clínico de lombalgia, de ambos os gêneros, sedentários na faixa etária entre 18 e 45 anos, no período de agosto a outubro de 2011.

    Os critérios de inclusão foram: ter idade entre 18 e 45 anos, ser sedentário, estar apresentando dor lombar (aguda ou crônica) e concordar em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Critérios de exclusão: praticar atividade física regularmente, estar realizando tratamento para lombalgia, fratura de coluna, pacientes que já realizaram cirurgia de coluna, portadores de metástase óssea e patologias reumáticas (como artrite reumatóide, espondilite anquilosante). Todos os participantes foram submetidos a uma avaliação inicial a fim de verificar se enquadram-se nos critérios de inclusão.

    Para a coleta de dados foi utilizada uma ficha de avaliação elaborada pelas pesquisadoras, contendo: dados pessoais (nome, idade, peso e altura), dados sociodemográficos, comportamento e tempo de dor, e após, foram utilizados os seguintes instrumentos de avaliação:

• Slump Test: realizado com o paciente sentado e com as mãos no dorso. O paciente foi orientado a flexionar a coluna lombar e torácica e após, realizar a flexão cervical. O fisioterapeuta adicionava uma pressão na cervical e após solicitava-se para que o paciente realiza-se ativamente a extensão de joelho e dorsi-flexão de tornozelo. A flexão cervical foi liberada lentamente e era avaliada a resposta dolorosa. Quando positiva, a resposta relatada pelo paciente era de dor/fisgada na região da coluna, pois é um teste que tensiona toda cadeia nervosa. Alguns pacientes podem relatar alívio ou alteração dos sintomas. O teste foi repetido com a outra perna, comparando as respostas dolorosas. Na posição de inclinação anterior, ambos os joelhos foram estendidos e notava-se o efeito da liberação da flexão cervical. Se com a flexão cervical e extensão de joelho houvesse uma dor na região dos isquiotibiais restringindo o movimento, esta posição deveria ser mantida, mas liberada a flexão de pescoço. Ocorrendo uma mudança nos sintomas na área dos isquiotibiais, podia-se dizer que estes sintomas eram de origem neurogênica¹⁷.

  • O Slump Test envolve muitas estruturas e uma manipulação cuidadosa é necessária para obter-se uma avaliação e interpretação das respostas corretas. Pode ser usado um assistente para manter a posição do tronco, enquanto é examinado os movimentos do membro inferior testado. O teste não necessariamente precisa ser realizado completamente. Se uma desordem for irritável, parte do teste já pode ser examinado. O paciente pode relatar sintomas lombares sem pressão excessiva e piorar com leve flexão cervical¹⁷.

• Escala Visual Analógica (EVA): é um método de mensuração (quantitativa) da dor. Consiste em uma linha numerada de zero a dez, onde o zero representa ausência de dor e dez, uma dor incapacitante⁵. A escala era apresentada ao paciente e ele marcava na linha sua intensidade de dor, assim obtia-se uma resposta numérica.

• Teste 3º dedo-solo: utilizado para avaliar a mobilidade da coluna⁴. O paciente em posição ortostática, com pés juntos e sem flexionar os joelhos realizava a flexão anterior de tronco. Através de uma fita métrica media-se a distância da ponta do 3º dedo da mão direita em relação ao solo¹⁸.

• Banco de Wells: também conhecido como teste de sentar-e-alcançar, onde o indivíduo sentava-se no chão com os joelhos estendidos e quadril fletido, tocava com os pés a face anterior do banco. Os pacientes realizavam 4 (quatro) tentativas de flexão anterior de tronco, com joelhos, cotovelos e punhos em extensão, com as mãos apoiadas uma sobre a outra. Quando realizavam a 4ª tentativa, deviam manter por alguns segundos a posição alcançada, onde era feita a leitura da medida alcançada na régua^{19, 20}.

    Os pacientes foram fotografados durante a realização do Teste 3º dedo-solo e na posição sentado no Banco de Wells.

    O protocolo pré-determinado para este estudo foram de três atendimentos, um em cada semana, no período de três semanas em horários previamente agendados, aplicando-se a técnica de mobilização neural. No primeiro contato, foi preenchida a ficha de avaliação de cada paciente e aplicados os instrumentos acima descritos, com anotações de todos os resultados obtidos. Foi realizada a técnica de mobilização neural do neuro-eixo (segundo Butler, 2003) por fisioterapeutas, ensinadas as auto mobilizações e entrega de uma cartilha explicativa para auxílio em casa. A aplicação dos instrumentos sempre precedeu a realização da mobilização neural.

    Durante o intervalo de uma semana entre cada atendimento, os pacientes realizavam as auto mobilizações neurais em sua residência, uma vez ao dia. A cada semana, os pacientes eram reavaliados conforme descrito anteriormente.

Apresentação e análise de dados

    Participaram da pesquisa 6 (seis) pacientes com idade média de 35,3 ± 9,3 anos. O tempo médio de presença de dor relatado foi de 58,8 ± 45,2 meses. A média do IMC apresentado pelos pacientes foi de 24,3 ± 3,7. Esses dados são expressos na tabela 1.

Tabela 1. Caracterização da amostra

    Os participantes selecionados para o estudo necessariamente precisavam ser sedentários e para Silva, Fassa, Valle²¹, pessoas com dor lombar crônica passaram a ser sedentárias por causa da dor.

    Todos os seis pacientes possuíam profissões que exigiam exercer uma determinada postura durante a maior parte do dia, gerando uma grande sobrecarga na coluna vertebral e para Toscano e Egypto⁷ a maioria das lombalgias são relacionadas a fatores mecânicos, ou seja, posturas inadequadas, repetitivas, assumidas no nosso dia-a-dia, envolvendo a fraqueza muscular. Quando os músculos se apresentam fracos e seu uso é inadequado levam a agravos na coluna vertebral. Um programa de exercícios físicos ajuda a diminuir a carga de trabalho durante o dia, tolerando melhor o estresse imposto à coluna vertebral.

    Estudos mostram que as afecções do aparelho locomotor, como as lombalgias, são a causa mais comum de dor, relata Teixeira e Figueró⁸. No presente estudo, foi possível constatar essa realidade que torna as lombalgias uma patologia limitante, podendo tornar-se crônica.

    Dores com duração superior a seis meses, são caracterizadas como crônicas de acordo com Almeida et al²², e como a média de tempo de dor apresentada pelos pacientes desse estudo é 58,8 ± 45,2 meses, a dor desses pacientes pode ser caracterizada como crônica.

    Silva, Fassa e Valle²¹ relatam que diversos fatores como idade e IMC elevados estão associados ao aparecimento de dores lombares. A lombalgia atinge principalmente a população em idade economicamente ativa de acordo com Freire²³. A faixa etária média desse estudo é justamente pertencente a esta classe, portanto a dor pode justificar faltas ao trabalho. Conforme aumenta o IMC, tem sido notado um aumento linear significativo na prevalência de dor lombar para Silva, Fassa e Valle²¹. Alguns pacientes desse estudo encaixam-se em um nível de sobre peso, podendo justificar o risco aumentado da dor lombar, já que o sobrepeso pode alterar o equilíbrio biomecânico do corpo confirmam Silva, Fassa e Valle²¹.

    Ao avaliarmos a dor pela Escala Visual Analógica (EVA), observamos que na pré intervenção a média foi de 6,2 ± 1,5, diminuindo consideravelmente na segunda avaliação para 3,3 ± 2,7 e sendo comprovado a redução da dor após as três semanas de intervenção (1,5 ± 2), conforme a tabela 2.

Tabela 2. Avaliação da dor

    Os resultados obtidos no nosso estudo mostram uma redução considerável de dor após o tratamento com a técnica de mobilização neural e auto mobilização. Esse dado vai de encontro aos resultados que Boeing²⁴ e Caraviello et al²⁵ obtiveram em seus estudos, onde mostrou-se que esta técnica é eficiente na redução da dor em lombálgicos crônicos.

    Em outro estudo, comparando mobilização neural e um programa de alongamento muscular em lombálgicos crônicos, realizado por Machado e Bigolin² mostra-se que ambos os protocolos obtiveram melhora da dor pela avaliação da EVA, mas somente a mobilização neural mostrou grau de significância.

    A tabela 3 mostra os valores obtidos através do Teste 3º dedo-solo e a medida alcançada no Banco de Wells. Na primeira avaliação, a distância média entre a ponta do 3º dedo até o solo foi de 10,2 ± 8,1 centímetros e com o inicio da intervenção evoluiu para uma média de 4,8 ± 6 centímetros. A média apresentada ao final do estudo foi de 3,7 ± 5,6 centímetros. A distância obtida no Banco de Wells mostra uma evolução quando comparada a primeira avaliação, onde a média foi de 20,6 ± 7,7 centímetros. A média alcançada na segunda avaliação foi de 22,3 ± 7,7 centímetros e na terceira avaliação foi de 24,5 ± 6,3. De acordo com a classificação dos resultados do Banco de Wells, os pacientes classificam-se no nível médio a excelente.

Tabela 3. Avaliação da flexibilidade

    A redução da flexibilidade muscular, segundo Machado e Bigolin², têm como conseqüência amplitude articular reduzida em diversas tarefas, podendo levar à rigidez e à limitação grave de movimento, impedindo a realização de diversas atividades. A flexibilidade da coluna lombar oferece uma vantagem na função e eficiência de movimento. Sendo assim, quando comparados os valores pré e pós-intervenção, é possível observar que o tratamento com a técnica de mobilização e auto mobilização neural, mostra-se eficaz na melhora da flexibilidade lombar e cadeia muscular posterior, tanto na avaliação da distância 3º dedo-solo, como na medida obtida através do Banco de Wells.

    Um dos pacientes, em especial, deve ser citado nestes resultados, que por apresentar inicialmente um grande comprometimento no que diz respeito à flexibilidade e elevado nível de dor, obteve excelentes resultados com o programa de mobilização.

    Para Soares, Victor e Assis²⁶ a técnica é inovadora e pode servir como complemento no processo de reabilitação de portadores de lombalgia. Com a técnica de mobilização neural, a tendência é que os pontos tensos sejam recondicionados a se alongarem, facilitando a neurodinâmica do sistema nervoso, evitando deficiência de movimento e elasticidade.

    O Slump Test, que para Massey²⁷ era o teste mais sensível para reproduzir os sintomas dos indivíduos com lombalgias, foi utilizado como método diagnóstico pré-intervenção neste estudo. E em todos os seis pacientes, o resultado foi positivo.

    Um estudo comparando o Slump test e o Lasegue para avaliação de pacientes portadores de dor lombar, Bracht²⁸ observou que o Slump test é mais fidedigno na avaliação de síndromes dolorosas da coluna lombar. Com isso, o Slump Test é ideal para avaliar o comprometimento neural dos pacientes.

    Para Machado e Bigolin², a dor lombar repercute na qualidade de vida dos indivíduos, gerando graus de incapacidade física. Um programa de mobilização neural revela melhoras na execução das atividades funcionais, na flexibilidade e redução da dor.

    A mobilização neural, para Lopes et al¹¹, tem sido usada com objetivo terapêutico para manutenção e aumento da amplitude de movimento e alívio da dor.

    A restauração do movimento, elasticidade, flexibilidade e mobilidade fazem com que a mobilização neural seja benéfica e promova melhoras da sintomatologia, relata Becker et al²⁹.

Considerações finais

    Os resultados obtidos neste estudo mostram que um programa de mobilização e auto mobilização neural com duração de três semanas foi um método de tratamento efetivo para pacientes com dor lombar. Além de observarmos uma redução da sintomatologia referida pelos pacientes, é notada uma expressiva melhora no que diz respeito à flexibilidade da coluna lombar e cadeia posterior. A evolução dos pacientes foi verificada em um curto período de tempo, reduzindo número de sessões fisioterapêuticas. A técnica é inovadora e pode ser utilizada associada a outras técnicas no tratamento de pacientes portadores de lombalgia. Sugere-se a realização de novos estudos com um número maior de pacientes, afim de maiores comprovações da utilização dessa técnica, principalmente a auto mobilização.

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