Indicadores de qualidade como instrumento de gestão em saúde: revisão de literatura


	Indicadores de qualidade como instrumento de gestão em saúde: revisão de literatura Indicadores de calidad como instrumento de gestión en salud: una revisión de la literatura Quality indicators as a tool management in health: a literature review
	Médico. Graduado pela Universidade Estadual de Montes Claros, MG Médico assistente da Estratégia Saúde da Família do Distrito Federal Enfermeira. Graduada pelas Faculdades Pitágoras de Montes Claros, MG Enfermeira Coordenadora da Estratégia Saúde da Família, Montes Claros, MG **Enfermeira. Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Estadual de Montes Claros, MG Docente do departamento de enfermagem da UNIMONTES	Geraldo Marques da Costa* Patrícia Gonçalves Carvalho Fernanda Marques da Costa* fernandafjjf@yahoo.com.br (Brasil)
	Resumo A busca da qualidade e produtividade é uma tendência no setor de saúde. Nesse sentido vêm sendo criados mecanismos capazes de avaliar e fornecer de maneira objetiva os resultados obtidos. Os indicadores de qualidade surgem então como uma ferramenta capaz de oferecer um diagnóstico rápido do serviço de saúde. O estudo objetiva descrever à luz da literatura a importância do uso dos indicados de qualidade como ferramentas de gestão em saúde. Para tanto foi realizado uma busca na base de dados Literatura da América Latina e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) utilizando os descritores: indicadores de qualidade e gestão em saúde. Foram incluídos os 14 estudos disponíveis na integra, publicados em língua portuguesa e que tratavam da temática central proposta para esse estudo. O estudo evidenciou que o conceito de indicadores de saúde é recente, sendo enfatizado somente a partir do ano 2000. Existem vários modelos de indicadores: assistenciais, gerenciais, prontuário do paciente, sistemas governamentais de dados e na atenção primária o prontuário da família, dentre tantos outros. Vive-se atualmente, a necessidade de implementar e aplicar os indicadores, criando formas de premiar equipes e serviços que alcancem bons indicadores de qualidade, sensibilizando dessa forma todos os profissionais para a melhoria da atenção em saúde. Unitermos: Indicadores de qualidade. Gestão em saúde. Abstract The pursuit of quality and productivity is a trend in the healthcare industry. In this sense have been created mechanisms to evaluate objectively and provide the results. Quality indicators arise then as a tool able to provide a rapid diagnosis of the health service. The study aims to describe based of the literature indicated the importance of using quality as management tools in health. The participants had a search in the database Literature Latin American and Caribbean Health Sciences (LILACS) using the following keywords: quality indicators and health management. Were included 14 studies available in full, published in Portuguese and dealing with the central theme proposed for this study. The study showed that the concept of health indicators is recent and is emphasized only since 2000. There are several models of indicators: aid, management, patient record systems, government data on primary care and the medical records of the family, among many others. Currently need to implement and apply the indicators, creating ways to reward teams and services that achieve good quality indicators, thus sensitizing all professionals to improve health care. Keywords: Quality indicators. Health management.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 187, Diciembre de 2013. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O serviço de saúde brasileiro tem sofrido grande influência de processos administrativos para a busca da qualidade. A saúde é um dos segmentos empresariais existentes que vivencia maior expansão, inclusive recebendo investimento de outros segmentos que até então não investiam nele. Tendo como base este argumento, os estabelecimentos de saúde necessitam desenvolver uma administração cada vez mais profissionalizada, em busca de resultados (TAJRA, 2008).

    As empresas de saúde vêm gradativamente aderindo aos programas de qualidade e certificação da excelência dos seus serviços prestados, à medida que o cidadão (seu maior cliente) é receptor desse serviço e, em outras vezes, é o ator responsável por seu trabalho na instituição de saúde; portanto torna-se exigente por ser conhecedor da sua saúde e sabedor da própria necessidade. Além disso, cada vez mais, esse ator busca nas legislações os seus direitos frente aos serviços, fazendo com que a exigência seja cada vez maior (MALAGUTTI, 2009).

    Nesse contexto, percebe-se que o bom desempenho de um serviço de saúde está diretamente relacionada com a qualidade de seus próprios processos e com os processos dos serviços que o apóiam como conseqüência de uma combinação entre instalações físicas, tecnologia e equipamentos adequados operados por mão de obra habilitada, treinada. (DUARTE et al., 2006). A fim de avaliar a produtividade do serviço, objetivando a gestão, a melhoria, e a idealização e operacionalização de novas estratégias, torna-se necessário estabelecer uma avaliação justa e continuada baseada em critérios enfocando: qualidade, aplicação de indicadores e atuação da equipe.

    No âmbito da gestão, qualidade pode ser conceituada como a relação complexa englobando excelência profissional, o uso estratégico dos recursos, a minimização de risco para o paciente, além do atendimento das demandas e satisfação do cliente (KURCGANT et al., 2006).

    Definir os indicadores é uma tarefa árdua. Programas de qualidade hospitalar conceituam indicador como uma unidade de medida de uma atividade com a qual se está relacionada, ou ainda, uma medida quantitativa que pode ser empregada como um guia para monitorar e avaliar a assistência e as atividades de um serviço; a construção de indicadores de qualidade implica explicitação de referenciais (KURCGANT et al, 2006).

    Os indicadores indicam a ocorrência de situações que se desviam daquelas consideradas normais ou esperadas, assim o processo de gestão deve ser dinâmico e constantemente monitorado a fim de evitar a instalação de problemas (PERROCA et al, 2007). Com o intuito de aferir assistência, gerência e produtividade, deve-se enfatizar a importância do treinamento da equipe, posto que é fundamental a obtenção de dados e informações fiéis para a construção de indicadores, bem como a anotação sistemática das ocorrências e dos eventos relativos ao funcionamento do serviço de saúde. Tal situação somente será obtida a partir da sensibilização dos médicos, dos enfermeiros, da equipe de enfermagem e demais colaboradores que executam anotações (DUARTE et al, 2006).

    As propostas privadas e sistematizadas de avaliação de desempenho dos serviços hospitalares são bastante recentes na realidade brasileira. Nesse contexto são avaliados sistemas hospitalares diversos, sem haver interferência direta nas formas de remuneração ou atividades desenvolvidas. O Comitê de Qualidade Hospitalar da Associação Paulista de Medicina (CQH) iniciado em 1996 constitui a organização mais antiga no país. Para participar é requerida uma contribuição financeira, a adesão é voluntária, os relatórios são trimestrais, os indicadores utilizados foram definidos pelos técnicos e participam hospitais públicos e privados (BURMESTER, 2003).

    Em relação às propostas de gestão da qualidade em assistência e da avaliação de desempenho de serviços e sistemas de saúde vêm sendo constantemente aprimoradas de embasadas no crescente desenvolvimento metodológico. Entretanto, para que essas iniciativas possam se consolidar é preciso fortalecer o sistema de coleta de dados, produção de registros, e a gestão de informações. O fortalecimento dessa rede de informação é imprescindível para obtenção eficaz de dados confiáveis que possam subsidiar o cálculo dos indicadores e confiabilidade das análises (ALEXSANDER et al, 2006). Nesse sentido, este estudo justifica-se na necessidade de discutir e elucidar a importância o uso de indicadores de qualidade na gestão em saúde. Assim o estudo tem por objetivo: descrever à luz da literatura a importância do uso dos indicados de qualidade como ferramentas de gestão em saúde.

Métodos

    A fim de atender os objetivos propostos, elaborou-se um estudo exploratório, feito por meio do levantamento bibliográfico em fevereiro do ano de 2012 junto ao banco de dados da Literatura da América Latina e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS).

    Utilizaram-se para esta busca os seguintes Descritores Sociais da Saúde: Indicadores de qualidade em gestão em saúde. Os critérios para inclusão das referências bibliográficas seguiu, o parâmetro de conter estas palavras chaves como descritores do estudo. Além disso foram incluídos os artigos publicados na íntegra, em língua portuguesa e que tivessem como temática central o uso dos indicadores de qualidade na gestão em saúde.

    Uma vez identificados, os documentos foram organizados de modo a favorecer a análise do conteúdo. Ao final do levantamento, obteve-se um total de 95 artigos, e, destes, a totalidade foi analisada e classificada para resolução do problema proposto.

    De posse do material para análise e síntese, seguiram-se as etapas descritas abaixo (GIL, 1991):

Leitura exploratória, reconhecendo artigos que interessavam;

Leitura seletiva, escolha do material que servia aos propósitos;

Leitura analítica e análise dos textos selecionados categorizando-os;

Leitura interpretativa, conferindo um significado mais amplo do texto.

    Toda esta categorização serviu para evidenciar os resultados encontrados desta pesquisa e atender aos objetivos propostos.

Análise e discussão dos dados

    Após o levantamento de bibliografia encontrou-se 14 artigos correlacionados ao tema. Os estudos mostram de forma geral que a utilização de indicadores de qualidade como instrumento de gestão em saúde é um conceito recente e ainda pouco estudado, principalmente no Brasil. Além disso, as propostas de gestão por resultados são incipientes, porém promissoras. Destaca-se que a confecção, validação e levantamento dos indicadores de qualidade está condicionada a implementação de uma rede informatizada e bem estruturada e depende ainda da formação e capacitação de profissionais de nível médio e superior, motivados e envolvidos na melhoria dos indicadores de qualidade. Por fim a implantação maciça dos indicadores como instrumento de gestão ainda se mostra como um processo lento e gradativo em construção no país.

    Em relação ao ano de publicação os artigos levantados são bastante recentes, sendo que não foi encontrada publicação anterior ao ano 2000 sobre o tema. A maioria, 71% das publicações foi posterior ao ano de 2005. Percebeu-se predominância das publicações em 2007 e 2008. Na base pesquisada não foram encontrados artigos publicados no ano de 2009 ou 2010, nos período de levantamento de dados.

    Quanto ao nível de atenção em saúde avaliado encontrou-se 57% dos artigos enfocando indicadores de qualidade no nível terciário. Assim, maioria dos trabalhos se propôs a estudar a utilização de indicadores de qualidade e gestão em ambiente hospitalar, 35% dos artigos avaliaram o uso de indicadores na atenção primária. Os demais discorreram sobre os indicadores de qualidade sem ater-se a um seguimento específico da saúde.

    Os trabalhos relacionados ao uso dos indicadores em ambiente hospitalar são mais numerosos, pois se trata de um espaço restrito, possibilitando a implantação, coleta e manejo dos dados. A aplicação dos indicadores na atenção primária apresenta entraves como a heterogeneidade das equipes e dos municípios, e o despreparo dos profissionais para o manejo de alguns instrumentos de acesso a família, como o genograma.

    Quanto à natureza dos indicadores, ressalta-se que esses podem ser diferenciados em gerenciais e assistenciais. Essa diferenciação é interessante posto que os indicadores desmembrados possibilitam detectar os problemas a serem sanados bem como os profissionais que devem ser notificados, com rapidez, clareza e eficiência (SOUZA, AKAMINE, 2008).

    O prontuário familiar pode ser utilizado na produção e obtenção de indicadores de qualidade. O prontuário se mostrou bastante útil nesse contexto, no entanto, é necessário que ocorra a adesão pelos profissionais da atenção primária, ressalta-se ainda a importância da padronização desse documento, e a capacitação dos profissionais para o correto manejo das ferramentas que o compõem (PEREIRA et al., 2008).

    No ambiente hospitalar, os prontuários dos pacientes são sugeridos como instrumentos a serem utilizados na obtenção de indicadores de qualidade. Esses documentos são revisados pela auditoria podendo nesse momento fornecer os principais indicadores e aplicá-los na gestão hospitalar. No entanto, os prontuários são heterogêneos posto que cada setor do hospital tende a valorizar determinados aspectos desse documento. No pronto socorro, devido à rotatividade de profissionais e pacientes o preenchimento dos prontuários tende a ser variado, impossibilitado, portanto a obtenção de indicadores confiáveis (SHOUT; NOVAES 2007).

    Destaca-se ainda a utilidade do prontuário eletrônico, atualmente em processo de implantação em muitas cidades brasileiras. Esse tipo de prontuário evita os inconvenientes da caligrafia descuidada de muitos profissionais, além de facilitar o armazenamento e acessibilidade dos dados (SHOUT; NOVAES 2007).

    Outra possibilidade é a utilização dos dados do SINASC (sistema de informações de nascidos vivos) divulgados pela página eletrônica do Departamento de Informações e Informática do SUS/Ministério da Saúde (BRASIL, 2010). O SINASC contém informações sobre variáveis possíveis de ser utilizadas como indicadores, por exemplo, idade da mãe, sexo do recém-nascido, peso ao nascer, duração da gestação, grau de instrução da mãe, índice de apgar, tipo de parto, paridade, estabelecimento onde ocorreu o parto e município de origem da mãe. Percebeu-se, porém que o preenchimento do SINASC é incompleto, e muitas vezes sem clareza metodológica. Os campos pré-estabelecidos frequentemente não são preenchidos, prejudicando a confiabilidade epidemiológica (ROMERO; CUNHA 2007).

    Quanto aos atores da gestão em sistemas de saúde destaca-se que os comitês de qualidade hospitalar, talvez, os modelos mais solidificados de gestão em saúde, são compostos por profissionais técnicos de várias áreas. Entende-se que cada profissional pode avaliar atividades específicas de sua formação. Cabendo ainda aos gestores motivar e treinar a equipe. A importância da participação de profissionais das variadas áreas consiste na empatia, e no alcance do discurso. Além de propiciar o intercâmbio de informações e experiências dentre as diferentes classes ou especialidades.

    Enfoca-se que a equipe de enfermagem, devido ao número de profissionais e a hierarquia já consolidada na profissão, vivencia a gestão de suas atividades. Diariamente os procedimentos dos técnicos de enfermagem são avaliados pelos enfermeiros supervisores de setor e estes por seus superiores. Nessa profissão existem aqueles dedicados exclusivamente à gerência, à educação continuada, ou à produção científica.

    As coordenações dos serviços de saúde em nível municipal, estadual e federal constituem outro exemplo de gestão, mais complexa devido ao volume de profissionais, usuários e procedimentos a serem avaliados. As funções desses gestores são muito semelhante àqueles de sistemas hospitalares embora os processos obtenção de dados sejam menos eficazes e de tomada de decisão e aplicação de sanções seja mais moroso.

    Os gestores, independente da formação acadêmica, ou do nível de atuação, devem ter perfil crítico, observador e comunicativo. Devem ser capazes de avaliar a equipe evitando que surjam situações desgastantes potencialmente perigosas na dinâmica das equipes de saúde.

    Com relação à gestão de qualidade na saúde o fato de atuar na melhoria da qualidade da atenção à saúde deve constituir constante preocupação de governantes e políticos, responsáveis pela configuração dos sistemas de saúde a serem adotados no país, e de suas dotações, bem como dos administradores e gestores federais, estaduais e municipais. Deve ainda ser observado pelos profissionais e técnicos que diretamente executam essas ações junto aos pacientes e aos ambientes em que vivem e trabalham. Os serviços de saúde devem receber contínua capacitação gerencial, técnica e científica, a fim de que suas atividades de prevenção, de promoção e recuperação da saúde e de divulgação de comportamentos, hábitos e práticas sanitárias, seja realmente eficaz, alcançando comprovadamente o melhor nível de qualidade (MARTINEZ; GONÇALVES 2000).

    No entanto, ainda coexistem no Brasil entraves para a realização da gestão por resultados, que se baseia nos indicadores de qualidade, pois é reduzido o número de hospitais e serviços que utilizam a gestão de qualidade como prática corrente. Nas instituições que utilizam a gestão por resultados o trânsito das informações é lento dificultando a resolução dos problemas e incentivo à eficiência. Observa-se também que existem diferenças no grau de entendimento dos profissionais quanto a sua importância na melhoria dos indicadores de qualidade. Outro entrave é a ausência de participação representativa dos grupos de profissionais na seleção dos indicadores apropriados de desempenho (MARTINEZ; GONÇALVES 2000).

Conclusão

    A importância dos indicadores de saúde é inquestionável. Os números coletados podem ser transformados em informação e utilizados na busca de melhorias para assistência, gerência e produtividade, tornando-se fundamentais na área da saúde. O presente estudo sugere que a avaliação de desempenho dos serviços de saúde mediante um conjunto estruturado de indicadores abre caminho para a revisão e melhoria nos principais processos e rotinas envolvidas na atenção a saúde, possibilitando a intervenção nos processos falhos e desenvolvimento de melhorias, buscando sempre a qualidade do processo, e o retorno da produtividade para o setor.

    Na realidade brasileira ainda faltam peças chaves para que os indicadores de qualidade sejam efetivamente utilizados na gestão. É fundamental identificar profissionais com perfil de gestores bem como treiná-los além de construir redes bem estruturadas de coleta e análise de informações. Quanto aos executores dos serviços de saúde, devem ser orientados a preencher correta e uniformemente os instrumentos de coleta de dados.

    O desafio dos indicadores de qualidade consiste na utilização dos dados na gestão, não apenas de forma punitiva, mas como instrumento capaz de promover uma reflexão do profissional que desperte o desejo de melhoria. É interessante estimular com reconhecimento, atendimento as demandas dos profissionais inclusive com incremento salarial, as equipes que conseguem melhorar seus indicadores. Desse modo, aquelas, bem sucedidas podem servir de exemplo estimulando a obtenção de bom desempenho e a incorporação da gestão por resultados.

Referências

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