Introdução
O traumatismo raquimedular (TRM) é uma lesão da medula espinhal decorrente de
trauma, processo patológico ou defeito congênito, podendo ser altamente
incapacitante e evoluir com elevado grau de morbidade e mortalidade (VALL, 2006;
PEIXOTO 2003). Os comprometimentos devido à lesão medular envolvem múltiplos
sistemas, podendo ser desencadeado por disfunções autonômicas, redução das
capacidades cardíaca e respiratória, alterações neuromusculares, além de
disfunções sensoriais (PAOLILLO, 2005).
Os sinais e sintomas apresentados traduzem de certa forma, o nível e as
porções anatômicas da medula espinhal acometidas. O comprometimento do
aparato respiratório é um fator crucial a ser observado em pacientes com TRM,
podendo ser particularmente representativo no que diz respeito à sobrevivência
desses indivíduos, sendo necessária muitas vezes a utilização de
ventilação mecânica (O’SULLIVAN, 2004; PAOLILLO, 2005).
O grau de déficit respiratório nesses pacientes está diretamente associado
principalmente a quatro fatores: nível da lesão, presença de trauma adicional
no momento da lesão (como fratura de costela), à condição muscular
respiratória residual e do estado respiratório pré-morbido do paciente
(PEREIRA, 1998; O’SULLIVAN, 2004). O ciclo respiratório estará dificultado,
ocorrendo alterações das fases inspiratória e expiratória da ventilação,
com conseqüente diminuição dos volumes inspiratório e de reserva
expiratório, subseqüentemente, diminuição da ventilação, expansibilidade
torácica, efetividade da tosse e dificuldade em eliminar
secreções (O’SULLIVAN, 2004).
Portanto, o propósito deste estudo consiste em analisar a importância da
fisioterapia respiratória no contexto multidisciplinar em pacientes com TRM.
Metodologia
Trata-se de uma revisão de literatura, acerca da abordagem da fisioterapia
respiratória nos pacientes portadores de trauma raquimedular. Foram consultados
periódicos e pesquisa de artigos científicos nos bancos de dados da Bireme e
Scielo Scientific Electronic Library Online, através das fontes Lilacs e
Medline, totalizando 20 trabalhos durante os anos de 2003 a 2011, além de
livros relacionados à temática. A busca nos bancos de dados foi realizada
utilizando as terminologias cadastradas nos Descritores em Ciências da Saúde
elaborados pela Biblioteca Virtual em Saúde desenvolvido a partir do Medical
Subject Headings da U.S. National Library of Medicine, que possibilita o uso
da terminologia comum em português, inglês e espanhol.
Bases
etiológicas, epidemiológicas e neurofisiológicas do TRM
O TRM resulta de uma agressão à medula espinhal em graus variáveis de danos
neurológicos, motores, sensitivos e autônomos. Geralmente está
associado à queda de altura, acidente por mergulho em águas rasas, agressões
por armas de fogo, acidentes de trabalho e, principalmente acidentes
automobilísticos associados a lesões medulares completas em nível C5 - C7,
área de maior mobilidade vertebral (BRUNI, 2004; SISCÃO, 2007).
Defino et al (1999) sinalizam que em torno de 15% a 20% dos casos de fraturas da
coluna vertebral, estão associados a lesões na medula espinhal. Lesões dessa
natureza acometem principalmente o sexo masculino (4:1) em idade produtiva entre
18 a 35 anos.
Segundo Venturini (2007), nas últimas décadas, o número de casos de
tetraplegia ou paraplegia em decorrência de lesão medular cresceu bastante, e,
atualmente as estimativas são em torno de 30 a 40 milhões de pessoas por ano,
dados que, no Brasil, correspondem a cerca de 6.000 novos casos/ano, aumento
caracterizado, principalmente, por lesões traumáticas (80%) e, em menor
proporção, as lesões relacionadas aos tumores, infecções e distúrbios
vasculares e degenerativos.
O nível da lesão é determinado a partir de avaliações motoras e sensoriais
preconizadas pela American Spinal Injury Association (ASIA). Em nível cervical,
as lesões são mais freqüentes, com aproximadamente 58% de incidência, tendo
ainda 35% torácicas, e 7% lombares e sacrais, sendo que, as porções
anatômicas acometidas na medula espinhal estão relacionadas aos sinais e
sintomas característicos e ao mecanismo de lesão (MERINO, 2008).
A agressão raquimedular geralmente incide em deficiência vascular, isquemia e
hipóxia, edema, danos em mielina e axônios, cujo prognóstico e melhoras
funcionais decorrem da extensão da lesão e da capacidade de reestruturação
sináptica (GEBRIN, 1997). Na laceração transitória, a recuperação é
prevista a médio ou longo prazo, todavia, na transecção completa, traça-se
clinicamente a irreversibilidade dos prejuízos neurosensoriomotores. (BRUNI,
2004).
As respostas fisiológicas ao traumatismo raquimedular são críticas e
amplamente variáveis. As disfunções mais evidentes de morbimortalidade nos
pacientes com TRM, geralmente cursam com alterações sensoriais, disfunções
na dinâmica ventilatória diafragmática, circulatória e termorregulação,
infecções pulmonares graves, anemias, embolia pulmonar, modificações no
controle de esfíncteres, inaptidão para desempenhar movimentos voluntários
dos membros, respostas mínimas ou ausentes às excitações dolorosas e, em
reflexos patológicos, atrofia da musculatura e desmineralização óssea,
aparecimento de úlceras por pressão, processos tromboembólicos e
degenerativos devido aos efeitos da imobilização por um longo período de
tempo e, ainda, indicativos de choque neurogênico, como a diminuição da
pressão arterial, seguida de bradicardia (DEFINO, 1999; SISCÃO, 2007;
PAOLILLO, 2005; CAVENAGHI, 2005).
No trauma raquimedular, em que a lesão afeta o nível das porções de C3 - C5,
o nervo frênico tende a ficar comprometido, ocasionando assim, paralisia
diafragmática total ou bilateral parcial, e, neste caso, é solicitada a
utilização dos músculos acessórios da respiração (escalenos, trapézio
esternocleidoocciptomastóideo, peitoral menor e serrátil anterior)
proporcionando maior gasto energético, redução da expansão torácica e
elevação epigástrica do diafragma. Com o comprometimento muscular, há um
decréscimo da capacidade residual funcional, da complacência e elasticidade
pulmonar, aumento da freqüência respiratória para manter a ventilação
alveolar, maior coleção de secreções, e, ainda, desequilíbrios de
ventilação/perfusão. Quando a disfunção ocorre nos músculos acessórios e
intercostais, o paciente ficará com déficit na expulsão de secreções e na
produção de vocalização alta, podendo também comprometer o desempenho dos
músculos inspiratórios determinando a hipoventilação ou a insuficiência
respiratória aguda (LAVANDEROS, 2008).
A eficiência expiratória é fisiologicamente comprometida à medida que, os
músculos abdominais, primários da expiração e intercostais internos também
encontram-se paralisados. Denota-se, portanto, redução do volume de reserva
expiratória, inabilidade e prejuízos na tosse e expectoração. Em longo
prazo, a respiração debilitada produz alterações posturais e déficit da
mobilidade torácica podendo resultar em agravantes sistêmicos agudos ou
crônicos.
A dependência da musculatura diafragmática é ainda maior em pacientes com
lesão em C7, em que não há a assistência da musculatura intercostal.
Consequentemente, há menor volume inspiratório, redução da expansão
torácica e recrutamento dos músculos acessórios da respiração para atender
a demanda ventilatória (PEREIRA, 1998).
No âmbito psicológico, o TRM provoca uma reversão de valores intrapessoais e
interpessoais condicionada pelas limitações, ou seja, o indivíduo experimenta
reações psicológicas associadas à depressão, apatia, isolamento,
agressividade e impulsividade reacional. Os encargos de natureza social,
emocional e psicológica dependem das concepções e abordagens de enfrentamento
do indivíduo e de seus cuidadores (PEREIRA, 2005).
Para uma adequada intervenção fisioterapêutica nos comprometimentos do
paciente que apresenta TRM, faz-se necessário colher a história e
esclarecimentos relacionados ao precedente estado geral do paciente, para que
seja compreendido o mecanismo de trauma e lesões associadas. O exame físico
inicial e recorrentes reavaliações no decorrer da internação constam da
averiguação das vias aéreas, ventilação, circulação e preservação das
funções vitais.
Para avaliações mais precisas, recomenda-se que o profissional responsável
utilize padrões mundiais de classificação das lesões, conforme determinado
pela American Spinal Injury Association (ASIA), tratando-se de um exame
das funções motoras e sensitivas do paciente, em que se avaliam dermátomos e
miótomos, para observar os déficits sensitivos e motores do paciente
(PAOLILLO, 2005). Para compor o exame radiológico, são realizadas incidências
ântero-posterior e lateral, no intuito de observar possíveis assimetrias,
desalinhamentos das vértebras, fratura de costelas e destruição ou fissuras
nos tecidos moles. É válida a realização de tomografia computadorizada da
coluna e ressonância nuclear magnética (VEIGA, 2009).
Conforme Rodrigues (2008), as principais complicações pulmonares
pós-operatórias, incluem atelectasias, pneumonias, bronquite, broncoespasmo,
hipoxemia e falência respiratória. Neto et al. (2005) destacam
um estudo realizado recentemente, em que cerca de 30% das infecções
hospitalares são evitáveis, cujas, variáveis são determinadas pela
quantidade e tipo de contaminação do centro cirúrgico, a técnica cirúrgica
aplicada, a resistência apresentada pelo paciente e a anestesia empregada.
A dor pós-operatória e a utilização de anestésicos, analgésicos e
relaxantes musculares em administração prolongada em indivíduos acometidos
por traumatismo raquimedular constituem fatores limitantes da ventilação e do
reflexo de tosse, visto que, interferem negativamente na consciência e força
muscular respiratória. Rodrigues (2008), relata ainda que a elevada fração
inspirada de oxigênio durante o período perioperatório em pacientes com pouca
reserva pulmonar pode precipitar a insuficiência respiratória.
Fisioterapia
respiratória no TRM
O tratamento para os pacientes acometidos por TRM é embasado na presença de
uma equipe multidisciplinar. Para Cavenaghi (2006) a fisioterapia vem
representando uma estratégia terapêutica cada vez mais relevante para o bom
prognóstico funcional do paciente, no período pré-operatório,
peri-operatório, assim como nas fases de reabilitação, prevenindo a
ocorrência de deformidades e proporcionando a maior independência funcional em
menor tempo possível.
A intervenção do fisioterapeuta no processo pré-operatório é importante no
que se refere à imobilização do paciente, realização de transferência em
bloco enquanto persistir instabilidade da coluna vertebral, manutenção da
oxigenação adequada (SatO2 > 95%), avaliação da necessidade de cateter,
máscara de nebulização, máscara de Venturi para PaO2, estimulação da
musculatura respiratória, estímulo à tosse, sendo de praxe, uma verificação
das necessidades de ventilação não-invasiva em casos de desconforto
respiratório como a CPAP (Continuous positive airway pressure)
BIPAP (Bilevel Positive Pressure Airway) e a RPP (Respiração com Pressão
Positiva Inspiratória) e a sugestão da traqueotomia (VEIGA, 2009).
A fisioterapia no período pós-operatório comporta intervenções clínicas
variáveis e comprováveis nas duas categorias do TRM, seja a extensão da
lesão completa ou incompleta (CAVENAGHI, 2006).
Conforme Merino (2008) destaca, a manutenção da higiene brônquica, da
expansão pulmonar e fortalecimento diafragmático compreendem intervenções
essenciais para o desempenho fisiológico do padrão respiratório podendo ser
executada através de manobras de desobstrução pulmonar como huffing/huff,
tosse em 3 tempos e tosse com sustentação máxima inspiratória, drenagem
postural, exercícios para a reexpansão pulmonar, como inspiração profunda
com apnéia máxima pós-inspiratória; inspiração fracionada ou em tempos;
inspiração com expiração abreviada e respiração desde o volume residual.
Ainda no treinamento da força muscular respiratória, o instrumento de carga
threshold, fluxo-independente, de carga linear pressórica tem por finalidade
aumentar a pressão gerada pelos músculos inspiratórios ou expiratórios.
De acordo Irwin (2003) a força da musculatura inspiratória e expiratória
depende da capacidade de gerar pressão intratorácica negativa máxima (PImax)
e da pressão intratorácica positiva (PEmax), respectivamente, mensuradas
através de manovacuômetro de pressão estática portátil conectado ao tubo
endotraqueal ou da traqueotomia.
Dentre as intervenções possíveis, o uso da cinesioterapia por meio dos
exercícios passivos, ativos, ativo-assistidos e, progressivamente, os
resistidos promovem efeitos fisiológicos benéficos como o aumento do fluxo
sangüíneo, melhora da distribuição do O2, gerando mudanças significativas
no sistema cardiorrespiratório, além de benefícios psicológicos. Constata-se
melhora significativa na função pulmonar com o aumento do volume corrente, da
capacidade pulmonar e da capacidade de difusão prevenindo as complicações
circulatórias e melhorando as capacidades funcionais (CAVENAGHI, 2006).
A ventilação mecânica não-invasiva vem sendo reconhecida como uma forma de
oferecer um adequado suporte ventilatório na manutenção de uma pressão
inspiratória positiva constante (IPAP), e pressão expiratória positiva
constante (EPAP) sob a utilização de máscara nasal e/ou facial ou através do
respirador associado ao tubo orotraqueal
Os benefícios dos mecanismos fisiológicos observados na ventilação
não-invasiva se depreendem, modificação do padrão respiratório; melhora no
balanceamento dos gases sanguíneos, a saber, nos casos de insuficiência
respiratória hipercápnica; na redução do esforço respiratório;
diminuição dos riscos de complicações das vias aéreas por aspiração
(infecções respiratórias e traumáticas); redução da necessidade de
sedação e entubação, sendo confortável e de fácil aplicação, além da
subtração do tempo de permanência hospitalar.
Caso necessário, o fisioterapeuta deve promover um suporte de ventilação
mecânica invasiva que, segundo Mendes (2003) apud Eichenwald (2000), se “trata
de um processo invasivo de apoio a vida, que visa otimizar as trocas gasosas e o
estado clínico do paciente com o mínimo de pressão, fração inspiratória de
oxigênio (FiO2) e ventilação”.
O período de reabilitação respiratória consiste na assistência
ventilatória progressiva, fundamentada na manutenção da higienização
brônquica, fortalecimento da musculatura respiratória, melhoria dos mecanismos
de reexpansão pulmonar, com vistas à independência funcional.
Discussão
Pereira (1998) propõe um protocolo de tratamento discorrido em três fases:
profilaxia, cuja finalidade consiste em aumentar a reserva respiratória;
terapia de ataque destinada em melhorar a força e a dinâmica da musculatura
respiratória e a terapia de manutenção baseada na resistência dos músculos
ventilatórios com vistas a otimizar a capacidade pulmonar total, conforme as figuras
1, 2 e 3.
Umphred (2004), reafirma relatando que as intervenções em pacientes que
sofreram TRM devem incluir treinamento de músculos inspiratórios, exercícios
de mobilidade da parede torácica e fisioterapia respiratória. O
enfraquecimento por paralisia parcial, a utilização de ventilação
artificial, longo tempo de imobilização no leito são condições que demandam
a necessidade de fortalecimento e endurance, medidas de treinamento da
musculatura diafragmática e acessória da respiração com variações de
intensidade e freqüência.
Conforme Costa (1999), “o treinamento muscular respiratório em pacientes na
UTI tem como objetivo primordial restabelecer a função dos músculos
respiratórios, bem como melhora da força e da resistência, alcançando uma
readaptação progressiva aos esforços e acelerando, com isso o processo de
desmame”.
A ventilação mecânica invasiva, não-invasiva e os outros recursos
cinesioterápicos empregados pelo profissional fisioterapeuta representam a
possibilidade da reeducação e reestruturação pneumofuncional. Os achados da
literatura específica apresentam opiniões consensuais e significativas com
relação à eficácia da fisioterapia respiratória nas complicações
provenientes do trauma, nas reações psicológicas e na qualidade de vida do
paciente.
Figura
1. Intervenção fisioterapêutica no TRM, nível C4
Fonte:
PEREIRA et al, 1998
Figura
2. Intervenção fisioterapêutica no TRM, nível C7
Fonte:
PEREIRA et al,1998
Figura
3. Intervenção fisioterapêutica no TRM, nível T2
Fonte:
PEREIRA et al,1998
Conclusão
A abordagem fisioterapêutica respiratória nos pacientes cometidos por TRM,
tanto em nível hospitalar quanto ambulatorial desde a fase aguda até o
processo de reabilitação, demonstra-se de extrema importância para a
conscientização do portador quanto à adesão ao tratamento, prevenção de
complicações provenientes do trauma, aumento da sobrevida, promoção da
independência funcional e qualidade de vida dos acometidos.
Apesar do largo espectro de estudos relacionados à reabilitação
fisioterapêutica no TRM, sugere-se pesquisas atualizadas na área, de modo a
fundamentar ainda mais a atuação fisioterapêutica pneumofuncional e oferecer
melhor assistência ao paciente lesado raquimedular.
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