Efeito da atividade física aeróbia no paciente com insuficiência cardíaca Efecto de la actividad física aeróbica en un paciente con insuficiencia cardiaca Effect of physical activity in aerobic patient with heart failure
	*Universidade Federal Estado de São Paulo **Universidade Paulista, Campinas (Brasil)	Marcel Souza França* Carlos Aparecido Zamai** marcelsfmestrado@globomail.com
	Resumo           Através de revisão bibliográfica objetiva-se apresentar neste trabalho evidências disponíveis para a recomendação de programas de atividades físicas aeróbias para pacientes com insuficiência cardíaca, além de discutir as alterações encontradas na insuficiência cardíaca (IC) e os principais aspectos envolvidos na melhora da capacidade funcional de pacientes com IC após participação em programa de atividades físicas. Após análise estabelecida conclui-se que a prática do exercício físico aeróbio praticado regularmente pelos pacientes com insuficiência cardíaco classe I e II, diminui a atividade nervosa simpática, regula a sensibilidade do baroreflexo arterial, aumenta a produção das enzimas antioxidantes e reduz os níveis de angiotensina II, além de aumentar a tolerância ao exercício, melhora na qua­lidade de vida e sobrevida.           Unitermos: Atividade física aeróbia. Pacientes. Insuficiência cardíaca.   Abstract           Through literature review aims to present this work available evidence for recommending aerobic physical activity programs for patients with heart failure, and discuss the findings in heart failure (HF) and the major issues involved in improving the functional capacity of HF patients after participation in an exercise program. After analysis it was concluded that established the practice of regular aerobic exercise practiced by patients with heart failure class I and II, decreases sympathetic nervous activity, regulating the arterial baroreflex sensitivity, increases the production of antioxidant enzymes and reduces levels of angiotensin II, and increase exercise tolerance, improvement in quality of life and survival.           Keywords: Aerobic physical activity. Patients. Heart failure.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 187, Diciembre de 2013. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A insuficiência cardíaca (ICC) é uma síndrome clínica complexa que pode resultar de várias anormalidades estruturais e funcionais do coração, o que diminui a capacidade de enchimento ou de ejeção ventricular (GUYTON, 2006).

    A IC tornou-se um problema de saúde pública no Brasil principalmente com o envelhecimento da população e por ser a via final comum da maioria das cardiopatias (CARVALHO et al., 2011). No Brasil estima-se que há 6,4 milhões de pessoas que sofram desta doença, foram também registrados pelo ministério da saúde no ano 2000, em torno de 398 mil internações ocasionadas por descompensação desta patologia e ocorrência de 26 mil óbitos, representando assim um importante problema de saúde publica (II Diretriz para o Diagnostico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca 2009).

    Segundo Ferraz e Junior (2006), os doentes com IC apresentam como características, maior sensação de fadiga, dispnéia, diminuição da fração de injeção sistólica, a capacidade física determinado pelo pico de consumo de oxigênio em teste de esforço (VO2 máx) diminuído, e fadiga muscular que chegam a limitar o indivíduo a exercer atividades físicas da vida diária, reduzindo a qualidade de vida. E, portanto alguns estudos comprovam que após um período de treinamento físico regular, ocorre melhora na relação ventilação/perfusão pulmonar, e na diminuição da hiperativação de receptores musculares quimiossensíveis e melhora da função respiratória por fortalecimento da musculatura respiratória.

    Segundo McArdle, Katch e Katch (2011), nesses clientes, o treinamento físico ajuda a reverter a disfunção endotelial, aumenta o consumo de oxigênio de pico e a potência aeróbica máxima, melhora a capacidade oxidativa do músculo esquelético e reduz a exacerbação neuro-humor. Por isso o exercício físico regular foi incorporado às medidas não-farmacológicas para o tratamento da insuficiência cardíaca, melhorando a resposta ventilatória, da qualidade de vida e do prognóstico.

    A prática regular de atividade física tem mostrado ser um potente agente terapêutico de auxílio ao tratamento da IC, pois os benefícios dos programas de reabilitação cardíaca em pacientes com função ventricular reduzida ou síndrome clínica de ICC estão documentados de modo amplo na literatura científica internacional. Dentre eles podemos destacar melhora da capacidade ao exercício, do consumo de oxigênio de pico, das atividades de vida diária, da qualidade de vida, mais recentemente têm se destacado os efeitos do treinamento específico dos músculos ventilatórios como coadjuvante no tratamento de pacientes com IC que apresentam fraqueza muscular inspiratória. Apesar disto, ainda são poucos os serviços que contemplam de maneira adequada esta necessidade. (FERRAZ e JUNIOR, 2006).

    Objetivo desta revisão apresentará evidências disponíveis para a recomendação de programas de atividades físicas aeróbias para pacientes com insuficiência cardíaca, além de discutirmos as alterações encontradas na IC e os principais aspectos envolvidos na melhora da capacidade funcional de pacientes com IC após o programa de atividades físicas.

Insuficiência cardíaca

    A insuficiência cardíaca pode ser ocasionada durante as fases do ciclo cardíaco (sístole ou diástole) e pela disfunção da câmara cardíaca direita ou esquerda (GUYTON, 2006).

    A insuficiência cardíaca direita é resultado da ineficácia da função contrátil ventricular direita, que faz o sangue refluir para o átrio direito e para a circulação periférica (GUYTON, 2006). Este tipo de insuficiência cardíaca pode surgir após um infarto do ventrículo direito, hipertensão ou embolia pulmonar, mas seu sinal mais comum é o ganho de peso em razão do edema e da congestão hepática (GUYTON, 2006).

    Já a insuficiência cardíaca esquerda é o resultado da ineficácia da função contrátil do ventrículo esquerda que faz com que haja diminuição na capacidade de bombeamento, que por sua vez gera uma queda no debito cardíaco e faz com que o sangue reflua para o átrio esquerdo e pulmões conseqüência eles tem dispnéia, taquicardia, palidez e agitação. (GUYTON, 2006)

    A redução do débito cardíaco é o sinal inicial para que uma série de mecanismos compensatórios seja recrutada com a finalidade de manter a perfusão de órgãos-alvo (GONÇALVES et al, 2006). Assim a redução crônica do enchimento arterial, secundária ao baixo débito cardíaco, resulta em um decréscimo na sinalização inibitória ao centro reflexo cardiovascular, causando um aumento significativo na resistência vascular sistêmica. Em contrapartida, a disfunção dos reflexos cardiovasculares na IC resulta numa atividade adrenérgica aumentada com vaso constrição sistêmica e adicionalmente, ativação simpática pode ter ações secundárias levando a ativação de sistemas locais e neuro-humorais, por exemplo, sistema reninaangiotensina-aldosterona levando à retenção ávida de sódio secundária à reabsorção aumentada renal de sódio.

Classificação funcional da insuficiência cardíaca

    Segundo Santos et al. (2008) apesar das limitações evidentes em atribuir valores numéricos a achados subjetivos, esta classificação é, no entanto, útil para a comparação de grupos de pacientes, bem como do mesmo paciente em épocas diferentes. Além disso, a classificação da NYHA tem-se mostrado um forte preditor independente de sobrevida em pacientes com IC, a qual é dividida em:

• Classe I – Sem limitações: As atividades físicas normais não provocam fadiga excessiva, dispnéia ou palpitação.

• Classe II – Limitação leve da atividade física:

• Os pacientes são assintomáticos em repouso. As atividades físicas normais provocam fadiga, palpitação, dispnéia ou angina.

• Classe III – Limitação acentuada da atividade física: Embora os pacientes sejam assintomáticos em repouso, atividades mais leves que as habituais provocarão os sintomas.

• Classe IV – Incapacidade de realizar qualquer atividade física sem desconforto: Os sintomas de insuficiência cardíaca estão presentes mesmo em repouso.

    Portanto para iniciar a reabilitação cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca deve-se respeitar a classificação da NYHA e atividade física não pode ter um desconforto, durante atividade aeróbica, sabendo que os pacientes com IC, devem ter as indicações e contra-indicações de programas para a atividade física na IC associada a tratamento não farmacológica tem sido recomendado para ter um resultado melhor nas condições clinica do paciente na capacidade funcional (NYHA) I-II, com recomendações e supervisão medica e educadores físicos.

    Segundo Santos et al. (2008), visto que o TC6 é de velocidade livre, o avaliado pode ir desde velocidades mais rápidas até mais lentas, ocasionando maior e menor esforço físico e, portanto, causando reações cardiorrespiratórias e metabólicas distintas, como é o caso do lactato sangüíneo, que é um substrato do metabolismo anaeróbico liberado mediante atividade física para realizar o nível da classificação funcional do paciente com IC.

    Segundo Carvalho et al. (2011), a ocorrência do comportamento linear entre as respostas da FC e o do VO2 durante exercício físico dinâmico tem fornecido embasamento para a aplicação de métodos indiretos de avaliação da reserva funcional para a prescrição de exercício físico e o seu uso em testes de esforço que não dispõem da medida direta do consumo de oxigênio. Comparando a FC pico atingido nos TCP e TC6’, pudemos observar uma moderada, mas significante, correlação (r = 0,66; p = 0,005). Considerando-se que a resposta cronotrópica foi semelhante nos dois testes, esse achado ganha relevância, visto que o TC6’ é um método de avaliação bastante simples e acessível. Ressalte-se que, de acordo com I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular, para que a prescrição de atividade física seja realizada de forma segura e adequada, a melhor maneira seria pelo emprego da FC pico, obtida em um teste de esforço, limitado por sintoma.

    Acredita-se que a partir dos presentes resultados expostos pela literatura a prescrição do exercício físico pela utilização do TC6’ pode ser uma opção segura, eficaz e de baixo custo em pacientes com IC menos grave, em classe funcional I-II. (CARVALHO et al., 2011).

    Portanto o teste de 6 minutos pode ajudar por não ter um gasto e ser, mas adequada para os pacientes e juntamente com a prescrição de atividades físicas aeróbia, por sua vez, pode modificar esse quadro, atenuando tanto a fadiga como a dispnéia, e aumentando o consumo de oxigênio de pico nesses pacientes e controlando a freqüência cardíaca.

Treinamento físico aeróbio

    Atualmente, a busca das pessoas para a prática de uma atividade física, está crescente, devido aos seus benefícios para a melhoria contínua da saúde e bem-estar, abrangendo vários grupos, ou seja, idosos, portadores de doenças cardiovasculares e adultos saudáveis. Entre os mais variados programas de atividades físicas, tem-se destacado os exercícios aeróbios, os quais, exercem um importante papel no corpo humano, tanto no que se refere a redução de doenças cardiovasculares como na reabilitação de doenças já existentes.

    Os exercícios aeróbios, para McArdle, Katch e Katch (2011), devem ser realizados de média a longa duração, e dependendo da melhoria do desempenho aeróbio, aumenta-se o consumo máximo de oxigênio e melhora o sistema cardiovascular.

    Portanto o sistema aeróbio representa a oxidação dos nutrientes nas mitocôndrias para fornecer energia, ou seja, a glicose, os ácidos graxos e os aminoácidos dos nutrientes, após um processamento intermediário, combinam-se com o oxigênio, tendo por finalidade liberarem quantidades enormes de energia, as quais, serão utilizadas para transformar o monofosfato de adenosina (AMP) e difosfato de adenosina (ADP) em trifosfato de adenosina (QTP).

    Segundo McArdle, Katch e Katch (2011), um aumento no debito cardíaco máximo representa a adaptação mais significativa na função cardiovascular observada com treinamento aeróbio. No entanto o treinamento aeróbio tem alterações funcionais e cardiovasculares a fim de reduzir a freqüência cardíaca em repouso e durante o exercício submáximo, de aumentar o volume sistólica de ejeção e o debito cardíaco e de ampliar a diferenças a VO2.

    Os exercícios aeróbios, conforme McArdle; Katch e Katch (2011), trazem benefícios cardiovasculares, potencializam a capacidade do músculo por utilizar a gordura como substrato energético, sendo uma forma de preservar o glicogênio muscular. Portanto, no decorrer das atividade físicas aeróbias ,ocorrem um trabalho global no corpo do individuo que esta praticando a atividade física, neste momento ele vai ter uma resposta a atividade física com ativação das partes musculares e fisiológicas do corpo na duração da atividade física.

    Segundo McArdle, Katch e Katch (2011), os sistemas energéticos específicos, são ativados dependendo da duração e intensidade do exercício físico. Portanto os exercicios para McArdle, Katch e Katch (2011), são determinados conforme a sua duração e vias energéticas predominantes.Entretanto, existe dificuldades em poder classificar alguns dos exercícios em uma categoria determinada em função do aperfeiçoamento da aptidão física de um indivíduo, uma vez que um exercício entendido como anaeróbio pode ser reclassificado como aeróbio.

    Durante e entretanto um exercício prolongado com uma carga constante, a energia que deriva da oxidação das gorduras aumenta muito após o treinamento aeróbico, com uma redução correspondente no fracionamento dos carboidratos. Essa adaptação capaz de poupar os carboidratos pode resultar da liberação de ácidos graxos pelos depósitos de tecido adiposo (exacerbada por um menor nível de lactato no sangue) e de uma maior quantidade de gordura intramuscular nos músculos treinados para endurance (McCARDLE, KATCH e KATCH, 2011).

    Segundo estes autores, existe uma capacidade muito aumentada de gerar ATP aerobicamente através da fosforilação oxidativa. Com isto pode ser observado o aumento cerca de duas vezes do acontecimento do nível das enzimas no sistema aeróbico, que obtém como resultado o aumento na atividade enzimática por unidade de proteína mitocondrial. Além disso, o treinamento aeróbio regular, segundo os autores,dizem que diminui as pressões arteriais sistólica e diastólica, e a freqüência cardíaca em repouso e durante o exercício submáximo, cuja redução é utilizada para determinar o aperfeiçoamento induzido pelo treino. O treinamento aeróbio, de acordo com os autores citado acima , gera um aumento na quantidade de oxigênio extraído do sangue circulante, melhorando a capacidade das fibras musculares treinadas para utilizar o oxigênio.

    Para o aprimoramento aeróbio, McArdle, Katch e Katch (2011), dizem que é necessária a progressão na intensidade do exercício, caso contrário o programa é de manutenção da aptidão aeróbia. Quanto maior a intensidade do treinamento acima do limiar, maiores serão os aprimoramentos pelo treinamento, contudo isso acontece dentro de certos limites. Embora exista uma intensidade limiar mínima abaixo da qual não ocorrerá efeito do treinamento, pode haver um limite acima em que não obtenha ganhos adicionais.Portanto, a intensidade dos exercícios, conforme MCardle, Katch e Katch (2011), modo de treinamento assemelha-se à do exercício aeróbio, que permite ao praticante treinar na maior parte do tempo em zona-alvo (frequência cardíaca de treinamento) compatível com aquela preconizada para oxidação lipídica (50-70 do VO2 max). No entanto as adaptação cardiovasculares, são estimuladas pelo aumento da atividade nervosa simpática e pela redução da parassimpática, que ocorrem principalmente devido à ativação do comando central e de mecanorreceptores musculares e articulares, barorreceptores arteriais e quimiorreceptores celulares, e essas adaptações resultam em aumento do débito cardíaco e do volume respiratório.

    Com a parada do exercício, a captação de oxigênio ainda continua sendo acima do normal, inicialmente com nível muito alto, enquanto o organismo está reconstituindo o sistema do fosfogênio e pagando a porção do oxigênio armazenado da dívida de oxigênio, e a seguir, por mais 1 hora, com nível mais baixo, enquanto o ácido lático é removido. A porção inicial da dívida de oxigênio, para McCardle, Katch e Katch (2011), e corresponde a aproximadamente, 3,5 litros. A última porção é denominada dívida lática do oxigênio, e corresponde a aproximadamente 8 litros.Portanto para abriviar o conceito de VO2 máx para McCardle, Katch e Katch (2011),o efeito do treinamento sobre a VO2 máx ou consumo máximo de oxigênio é, quando o consumo de oxigênio alcança um platô ou aumenta apenas levemente com os aumentos adicionais na intensidade do exercício

    Na opinião de Messias et al. (2011) o VO2 máximo, tanto por medida indireta (de acordo com o tempo do exercício), quanto por medida direta, através do Teste Cardiopulmonar do Exercício, é um importante preditor de sobrevida, promovendo informações úteis para o acompanhamento dos pacientes cardiovascular.

Exercícios físicos aeróbios e insuficiência cardíaca

    Os autores Mcardle, Katch e Katch (2011) salientam que, antes da década de 1980, aconselhava-se o repouso como tratamento imediato para todos os pacientes com insuficiência cardíaca, destinado a reduzir o estresse sobre o sistema cardiovascular comprometido.

    Entretanto nos dias atuais sabemos que a atividade física aeróbica ajuda no tratamento do individuo com insuficiência cardíaca em classe funcional NYHA I e II. McCardle, Katch e Katch (2011) , por isso, esse efeito do treinamento físico aeróbico no paciente com insuficiência cardíaca ele tem uma grande reação no período de reabilitação cardíaca o treinamento físico aumenta o consumo de oxigênio.

    Para Ferraz e Junior (2006), durante as sessões de atividade física, é necessária a supervisão médica contínua, em razão dos riscos potenciais da ocorrência de angina, hipotensão arterial, arritmias ou dispnéia. Profissionais treinados e equipamento de urgência para reanimação cardiorrespiratória devem estar facilmente acessíveis.

    No entanto nos dias de hoje cresceram muito dentro de hospitais ou ambulatórios de reabilitações cardíacas as equipes que tem médicos, enfermeiros, educadores físicos e fisioterapeutas, para o melhor atendimento para os pacientes.

    Ainda Ferraz e Junior (2006), antes de iniciar um programa de atividade física, os pacientes com insuficiência cardíaca devem estar clinicamente estáveis por período não inferior a 30 dias e submeterem-se a um teste ergométrico, preferentemente com análise direta dos gases expirados. Devemos no entanto que realizar uma avaliação física neste pacientes deverá levar diferente fase metabólicas individualizar de cada um dos pacientas dos limiares ventilatórios, eles qualificaram no individual e estabelecer a qualificação metabólica da atividade física no paciente com ICC e classificaram o individuo com ICC na parte funcional.

    Segundo Corrêa et al. (2008), estudos realizados nas últimas duas décadas demonstram que o exercício físico é uma importante conduta não-farmacológica no tratamento de pacientes com IC. Ocorre melhora na capacidade funcional, no estado clínico e, conseqüentemente, na qualidade de vida desses pacientes. O efeito benéfico da prática regular de exercício físico se estende às alterações autonômicas em pacientes com IC.

    No entanto, sabemos que atividades físicas adequada demonstram uma melhora na capacidade funcional e uma conduta não farmacológica conseqüentemente ajuda no efeito benéfico da atividade física.

    Gonçalves et al. (2010) dizem que atividade física também promove efeitos antioxidantes no músculo esquelético de pacientes com insufici­ência cardíaca, por promover um aumento da atividade de enzimas var­redoras de radicais, reduzindo o dano às fibras musculares e evitando a perda de massa muscular.

    Portanto a atividade física adequada no momento da recuperação do ICC tem uma boa melhora não só na cardiovascular sim também na parte esquelético e muscular do paciente com insuficiência cardíaca.

Prescrições de atividade física (aeróbia) para pacientes com ICC

    Ferraz e Junior (2006) comentam que a intensidade da atividade física deverá sempre ser individualizada e progredir gradualmente, em particular nos pacientes com acentuada intolerância ao exercício. Os períodos de aquecimento (pré-exercício) e resfriamento (pós-exercício) devem ser mais prolongados, em média 15 minutos e 10 minutos respectivamente, principalmente para observação de possíveis arritmias.

    Ainda estes autores salientam que a intensidade inicial recomendada para atividade física aeróbica é de 80% da F.C. correspondente ao O2 medido no limiar anaeróbico podendo atingir até 100% ao final do primeiro mês. Outro modelo utilizado no INCOR da FMUSP-HC, a intensidade recomendada para atividade física é de 40% a 60% da F.C. alcançada no O2 estimado no pico do esforço, no teste ergométrico convencional.

    Estes mesmos pesquisadores em 2006 ressalvam que durante as sessões de atividade física, é necessária a supervisão médica contínua, em razão dos riscos potenciais da ocorrência de angina, hipotensão arterial, arritmias ou dispnéia. Profissionais treinados e equipamento de urgência para reanimação cardiorrespiratória devem estar facilmente acessíveis.

    Ferraz e Junior (2006) recomendam também as sessões de atividade física supervisionada devem ser realizadas no mínimo três vezes por semana durante seis meses. Nos pacientes estáveis pode-se recomendar atividade aeróbica não supervisionada nos demais dias, controlada pelo nível de cansaço e pela freqüência de treinamento estabelecida. A duração do exercício deve ser gradualmente aumentada de acordo com a tolerância do paciente.
Portanto toda prescrição de exercício aeróbio devemos começar com um aquecimento e alongamentos o tempo e de 10 a15 minutos, atividade física propriamente dita o aeróbio podemos começar com 20 minutos depois no decorrer dos dias e mês começar aumentar a carga para 30 minutos e o relaxamento de 5 a 10 minutos. A duração da sessão de exercícios deve ser gradualmente aumentada, mas sempre levando-se em consideração as condições clínicas do paciente. Assim, a fase de exercício aeróbio deve ter duração inicial de cerca de 20 minutos e ser progressivamente aumentada até se atingir 30 a 40 minutos. Portanto, a prescrição inadequada, além de não provocar os benefícios esperados, pode aumentar os riscos de um programa de reabilitação cardiovascular para pacientes portadores de insuficiência cardíaca.

    Entretanto os tipos de exercícios são indicados exercícios aeróbios, com movimentos cíclicos, e que envolvam grandes grupos musculares. Por exemplo, pode-se citar a caminhada, o ciclismo e a corrida lenta, o trote lento.Esse tipo de exercício, associado ao exercício aeróbio cíclico, prolongado, pode ampliar os benefícios para o paciente com insuficiência cardíaca, uma vez que melhora o tônus muscular, geralmente comprometido nesses pacientes.

    Portanto para os autores Ferraz e Junior (2006), o treinamento físico regular tem benefícios comprovados com repercussões sistêmicas favoráveis e deve fazer parte integrante do tratamento dos pacientes com IC crônica estável e com medicação otimizada. Assim como o tratamento clinico exerce benefícios centrais evidentes o exercício físico promove adaptações periféricas favoráveis, resultando em melhora da capacidade funcional e da qualidade de vida desses pacientes.

Conclusão

    Os resultados desta revisão de literatura evidenciam que o exercício físico aeróbio deve ser praticado regularmente pelos pacientes com insuficiência cardíaco classe I e II, pois diminui a atividade nervosa simpática, regula a sensibilidade do baroreflexo arterial, aumenta a produção das enzimas antioxidantes e reduz os níveis de angiotensina II, além de aumentar a tolerância ao exercício, melhora na qua­lidade de vida e sobrevida. Entretanto deve ser feita as avaliações físicas, pelos médicos, e os educadores físicos fazem as prescrições de atividade físicas aeróbias e fazendo a supervisão das atividades aeróbias no pacientes com ICC. O teste de 6 minutos e uma alternativa adequada e segura e de baixo custo para prescrição de exercícios físicos aeróbios no pacientes com ICC em classe não funcional avançado.

    Portanto os resultados citados dos artigos foram benéficos, por que atividade física aeróbia faz um efeito fisiológico e melhora na atividade física diária e na recuperação dos pacientes de insuficiência cardíaca na classificação I, II.

Referencias

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• GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de fisiologia Médica. 3 triagem, 11ª edição. Capitulo 22: insuficiência cardíaca. Elsevier. Rio de Janeiro, 2006.

• McARDLE, W. D.; KATCH, F. I.; KATCH, V. L. Fisiologia do exercício energia, nutrição e desempenho. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA PARA O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA INSUFICIENCIA CARDIACA; II Diretriz para o Diagnostico e Tratamento da Insuficiência, 2009; 71 p.

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