Facilitadores e dificultadores na adesão dos profissionais de  saúde às medidas de precaução. Revisão integrativa da literatura Facilitadores y conflictos en la adhesión de profesionales de la salud a las medidas de precaución. Revisión integrativa de la literatura
	*Bacharel em Enfermagem pela Universidade Estadual de Montes Claros, UNIMONTES Especializando em Prevenção e Controle de Infecção (WA Faculdades Integradas de Brasília, DF e Residência Multiprofissional em Saúde da Família, UNIMONTES Enfermeira ESF Maracanã e Residente do Hospital Universitário Clemente Farias, HUCF **Enfermeira mestre em Saúde Pública pela Faculdade de Medicina, UFMG Especialista em Obstetrícia pela Universidade Federal de Minas Gerais Especialização em Saúde Pública pela Escola de Saúde de Minas Gerais Especialização em Educação Ambiental pelo Serviço Nacional de Aprendizagem Comercial ***Graduanda do Curso de Enfermagem na Faculdade Santo Agostinho de Montes Claros, MG Acadêmica de Enfermagem do Serviço de Prevenção e Controle de Infecção Hospitalar da Santa Casa de Montes Claros, MG	Suzane Fonseca Oliveira* suzanne.fonseca@hotmail.com.br Beatriz Rezende Marinho da Silveira** valicol@hotmail.com Laura Rodrigues Vieira*** lrvieira93@yahoo.com.br (Brasil)
	Resumo           A adesão dos profissionais de saúde as medidas de precaução é um desafio para as instituições de saúde e para os próprios profissionais. Este é uma revisão integrativa da literatura realizada com o objetivo de analisar as publicações científicas sobre os facilitadores e os dificultadores para adesão dos profissionais de saúde as medidas de precaução em periódicos nacionais e internacionais, disponíveis nas bases de dados SCIELO e LILACS, no período de 2008 a 2012. Através deste estudo foi possível perceber que os profissionais aderem parcialmente a medidas de precaução e existem vários fatores que interferem na adesão das mesmas. Os facilitadores apontados para a adesão às medidas de precaução foram explicitados por: educação permanente da equipe multiprofissional, conhecimento da transmissão de doenças transmissíveis, disponibilidade de EPIs, ações gerenciais e criação de Central de Material Esterilizado. Quanto às barreiras apontadas para a não adesão às medidas de precaução, as mesmas estão associadas aos aspectos organizacionais, gerenciais e individuais que foram explicitados por: fatores estruturais como a sobrecarga de trabalho, a indisponibilidade de EPIs, ambiente inadequado e fatores individuais como a falta de conhecimento, desmotivação, estresse, desconforto, improvisação, hábito e autoconfiança, o que tem contribuído para a não adesão as medidas de precaução e construção de um ambiente de trabalho inseguro. Conclui-se que não se deve acusar o profissional de saúde pelo não uso das medidas de precaução sem antes compreender o contexto e os fatores determinantes.           Unitermos: Precauções. Precauções universais. Biossegurança.   Abstract           Adherence of health precautionary measures is a challenge for health care institutions and professionals themselves. This is an integrative literature review was conducted in order to analyze scientific publications about facilitate or jeopardize adherence to health professionals precautionary measures in national and international journals, available in databases SciELO and LILACS period from 2008 to 2012. Through this study it was revealed that professionals adhere partially precautionary and there are several factors that affect adherence of the same. The facilitators pointed adherence to precautionary measures were explained by: continuing education of the multidisciplinary team, knowledge of transmission of communicable diseases, availability of PPE, management actions and creating the Material Sterilized. Identified as barriers to non-adherence to precautionary measures, they are associated with the organizational, managerial and individual that were indicated by: structural factors such as work overload, unavailability of PPE, unsuitable environment and individual factors such as lack knowledge, motivation, stress, discomfort, improvisation, habit and self-confidence, which has contributed to non-adherence precautionary measures and construction of an unsafe work environment. We conclude that one should not accuse the health professional to non-use of the precautionary measures without first understanding the context and determinants.           Keywords: Precautions. Universal precautions. Biosafety.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 187, Diciembre de 2013. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    Ao longo do tempo a assistência à saúde tem evoluído, conquistado avanços científicos e tecnológicos, refletindo em melhoria nas ações de saúde para a população. Porém, tem-se observado que problemas antigos ainda persistem como é o caso das infecções relacionadas à assistência à saúde (ANDRADE, 2000).

    A infecção hospitalar é definida pela Portaria MS n° 2.616 de 12/05/1998 como: “Aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifesta durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares” (BRASIL, 1998).

    Existem vários fatores que podem influenciar na ocorrência das infecções relacionadas à assistência a saúde, tais como a fonte de infecção, agente infeccioso, via de transmissão, susceptibilidade do hospedeiro e o meio ambiente (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA “ANVISA”, 2005).

    As fontes de microrganismos infecciosos no hospital podem ser as pessoas, funcionários, visitantes e/ou pacientes que tenham doença clínica ou portadores assintomáticos. Também são fontes relevantes os fômites, ou seja, objetos inanimados, exceto os alimentos, consistindo em material e equipamentos médicos. Os animais ou insetos também são fontes importantes de contaminação (ANVISA, 2005).

    Quanto aos agentes infecciosos, há muitas espécies a que o paciente fica exposto durante a hospitalização. A infecção é resultante dessa exposição e depende em parte da espécie do agente patogênico, da resistência aos antimicrobianos administrados ao paciente, da virulência e número de patógenos introduzido no paciente (ANVISA, 2005).

    Os fatores relevantes na susceptibilidade do hospedeiro consistem na idade, imunização, tipo da doença base e efeitos do procedimento de diagnóstico e da terapêutica (ANVISA, 2005).

    Quanto ao ambiente à aglomeração de pessoas, mudanças da temperatura e umidade do ar, também favorece a transmissão e influencia na ocorrência de infecções relacionadas à assistência a saúde (ANVISA, 2005).

    Segundo Figueiredo et al. (2000) e Nishide; Benatti (2004) as instituições de saúde tem enfrentado outro problema, o acometimento de seus trabalhadores por infecções e doenças transmissíveis decorrentes de sua atividade profissional.

    Para minimizar essa situação segundo Melo et al. (2006) medidas de intervenção têm sido propostas, sendo a principal à implementação das medidas de precauções padrão, que são um conjunto de ações planejadas, que objetivam proteger os pacientes e profissionais de saúde. As mesmas devem ser utilizadas para todos os pacientes, independente do diagnóstico.

    As precauções padrão incluem a lavagem das mãos, uso de barreiras (luvas, avental, máscara e óculos), cuidado com equipamentos e roupas utilizados durante a assistência, controle de ambiente (protocolos de processamento de superfícies, manejo dos resíduos de serviço de saúde, descarte adequado de material perfurocortante), acomodação do paciente, enquanto fonte de transmissão de infecção e imunização dos profissionais de saúde, como garantia de proteção prévia para as doenças imunopreveníveis (GARNER, 1996).

    Também foram estabelecidas as precauções baseadas na forma transmissão, indicadas para pacientes comprovadamente infectados, ou suspeitos, com patógenos transmissíveis ou epidemiologicamente importantes para os quais medidas adicionais às precauções padrão são necessárias para interromper a transmissão nos hospitais. As precauções baseadas na transmissão são: Precauções aéreas, precauções por gotículas e precauções por contato (GARNER, 1996).

    Assim, segundo Melo et al. (2006) a prevenção da transmissão de patógenos no âmbito hospitalar requer medidas diversificadas para reduzir o risco ocupacional, já que profissionais da saúde encontram-se constantemente expostos durante a assistência.

    A principal medida de prevenção das infecções relacionadas à assistência à saúde e proteção dos profissionais é a adesão às precauções padrão e o uso adequado dos equipamentos de proteção individual (EPIs). Os EPIs são fundamentais, porém, a resistência dos profissionais em utilizá-los de forma correta são as principais barreiras (MALAGUTI et al., 2008).

    A vivência no ensino e na pesquisa mostra que apesar dos profissionais de saúde estar expostos a riscos, a adesão dos mesmos as medidas de proteção são pouco usual e frequentemente incompleta, o que resulta em “falsa” proteção (NICHIATA et al., 2004).

    Segundo Souza and Freitas (2010), mesmo que os profissionais de saúde tenham conhecimento sobre os riscos no ambiente de trabalho, este fator não garante a adesão ao uso das medidas de precaução.

    Segundo Melo et al. (2006) e Brevidelli (2006), esse conhecimento não transforma em uma ação segura de prevenção e sinaliza a necessidade de aderir ações mais efetivas para mudar essa realidade.

    Segundo Melo et al. (2006) e Gir et al. (2004), apesar das medidas de precaução padrão serem de fácil compreensão, a implementação ainda é um desafio, existe vários fatores por parte dos profissionais de saúde que impedem a adesão dos mesmos.

    Conhecer estes fatores que influenciam na adesão as medidas de precaução é imprescindível para refletir sobre a prática dessas medidas no cotidiano dos profissionais de saúde e direcionar estratégias que propiciem a adesão às mesmas (NEVES et al., 2011).

    Partindo desde pressuposto este estudo justifica-se pela necessidade de se abordar questões relativas à adesão dos profissionais de saúde as medidas de precaução.

    A questão norteadora do presente estudo consistiu em “Quais são os facilitadores e os dificultadores para a adesão dos profissionais de saúde as medidas de precaução?”

    Sendo assim, a identificação de estudos realizados poderá contribuir para que a adesão às medidas de precaução alcance um patamar de excelência, garantindo a segurança principalmente dos profissionais de saúde e pacientes.

Metodologia

    O presente estudo trata-se de uma revisão integrativa da literatura. Segundo Souza et al. (2010), a revisão integrativa é a mais ampla abordagem metodológica referente às revisões, pois permiti a inclusão de estudos experimentais e não experimentais para uma compreensão completa do fenômeno analisado. A mesma é desenvolvida em seis etapas, formulação do problema, ou seja, a pergunta norteadora, busca de amostragem e/ou dados na literatura, coleta dos dados, análise crítica dos estudos incluídos, discursão dos resultados e apresentação da revisão integrativa.

    Para o levantamento literário inicialmente realizou-se a busca de publicações científicas brasileiras e estrangeiras no banco de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e através desse banco de dados, teve-se acesso às bases de dados da Literatura Latino-Aericana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library On line Brasil (SCIELO), no período de fevereiro e março de 2012, foram utilizados os seguintes descritores: Precauções; Precauções Universais e Biossegurança.

    Foram utilizados os seguintes critérios de inclusão: periódicos indexados e publicados em revistas nacionais e internacionais no período de 2008 a 2012; escritos em língua inglesa e língua portuguesa, relacionados ao tema. As publicações que não disponibilizaram o texto completo foram excluídas do estudo.

    A população deste estudo constou de publicações indexados nos referidos bancos de dados, no período de 2008 a 2012, este período foi escolhido com o objetivo de obter publicações mais recentes relacionadas ao tema.

    O instrumento utilizado para a coleta de dados foi uma tabela com 08 variáveis para garantir a transcrição dos aspectos mais importantes do artigo, sendo essas: título, autor (es), ano, periódico, objetivo, métodos e resultados e conclusão.

    Após o levantamento de dados, as informações obtidas relacionadas aos artigos foram organizadas em tabela, posteriormente comparadas e analisadas entre si, proporcionando conhecer nitidamente a produção científica relacionada à adesão dos profissionais de saúde as medidas de precaução.

Resultados e discussão

    No presente estudo foram encontrados 1.034 artigos, sendo que apenas 12 artigos foram selecionados de acordo os critérios de inclusão.

Facilitadores para a adesão as medidas de precaução

    Foram delimitadas como principais facilitadores para a adesão as medidas de precaução: educação permanente da equipe multiprofissional, conhecimento da transmissão ocupacional, disponibilidade de EPIs, apoio e ações gerenciais que estimulem a adesão e a criação de Central de material esterilizado para desinfecção de equipamentos. Conforme tabela 1 abaixo:

Tabela 1. Frequência de citações de facilitadores para a adesão as medidas de precaução. Montes Claros, 2012

    Encontrou-se 04 facilitadores para a adesão dos profissionais de saúde as medidas de precaução, sendo que prevaleceu a necessidade de realização de educação permanente como a mais citada pelos profissionais de saúde representando 36%.

    Segundo Lopes et al. (2008) vários fatores podem facilitar a adoção das medidas de precaução, independente da categoria profissional, entre eles treinamentos sobre riscos ocupacionais, uso adequado de EPI e noções básicas sobre infecções; realização de reuniões periódicas com a finalidade de entrosar a equipe e criação de uma central para limpeza, desinfecção e esterilização de material.

    Em seu estudo Brevidelli (2009), mostrou que a adesão às precauções padrão é influenciada por fatores psicossociais, individuais, relativos ao trabalho e organizacionais.

    Malaguti (2008), em seu estudo associa facilitadores para a adesão dos profissionais de saúde a três temáticas: recursos materiais, destacando a disponibilidade de EPIs e caixa coletores de material perfurocortante, recursos humanos e estrutura física adequada.

    Segundo Oliveira and Paula (2011), deve-se priorizar o treinamento dos profissionais de saúde, a fim de focar a necessidade e a importância de práticas aparentemente tão simples, impactando assim, em mudanças de hábitos, para uma melhor adesão.

    O conhecimento segundo Lopes et al. (2008), é de suma importância na assistência e causa grande repercussão na qualidade de vida do indivíduo assistido, sendo essencial à implantação de uma proposta de educação permanente sobre medidas de precaução, a fim de minimizar a exposição ocupacional, aprimorando o conhecimento do profissional na assistência e conscientizando-o da importância em adotar práticas seguras e de sua responsabilidade frente à proteção de sua saúde e do paciente. O mesmo autor ressalta que apesar de conhecer as medidas de precaução não significa que os profissionais vão ter atitudes corretas.

    Segundo Melo et al. (2006) o conhecimento é importante, mas não garante a adesão dos profissionais de saúde e comportamento adequado. O mesmo autor cita a desvinculação da teoria e prática, supondo que os profissionais, algumas vezes, repetem mecanicamente e executam de forma crítica os procedimentos.

    Em relação ao conhecimento os profissionais de saúde apresentaram déficits diferentes sendo importante abordar cada categoria, separadamente, por dificuldades especificas (PAIVA and OLIVEIRA, 2011).

    Segundo Neves et al.(2011), quando o profissional tem conhecimento sobre as doenças transmissíveis, o medo em adquirir alguma dessas doenças no ambiente de trabalho e possível reação negativa dos familiares, favorece a adesão dos profissionais de saúde as medidas de precaução.

    Em seu estudo Silva (2012), reconhece que a maioria dos profissionais de saúde conhece os principais vírus e bactérias e os principais agentes infecciosos potencialmente transmissíveis durante suas atividades profissionais.

    Quanto à acessibilidade e disponibilidade dos equipamentos de proteção individual quando os mesmos estão dispostos em vários locais estratégicos das unidades favorece e facilita o uso (Neves et al., 2011). O mesmo autor ainda cita que a gerência representa papel importante em relação à disponibilidade e acessibilidade aos equipamentos de proteção individual. A tomada de decisão para o uso dos equipamentos de proteção individual deve ser estimulada pela estrutura organizacional e gerencial, de forma a anular as barreiras inerentes ao seu uso, ainda, conscientizando para a melhora das condições de trabalho, bem como o envolvimento dos trabalhadores nos processos de decisão, elaboração e divulgação dos programas de prevenção e controle de infecção.

    Quanto ao ambiente o clima seguro e o apoio gerencial em ações de segurança favorece a adesão dos profissionais de saúde as medidas de precaução (BREVEDELLI, 2009).

Dificultadores para a adesão as medidas de precaução

    Quanto aos dificultadores para a adesão as medidas de precaução foram delimitados: fatores estruturais como a sobrecarga de trabalho, a indisponibilidade de EPIs, ambiente sem ventilação e iluminação inadequada e fatores individuais como a falta de conhecimento, desmotivação, estresse, desconforto, improvisação, falta de habito e autoconfiança. Conforme tabela 2 em anexo:

Tabela 2. Frequência de citações de dificultadores para a adesão as medidas de precaução. Montes Claros, 2012

    Encontrou-se 10 dificultadores para a adesão dos profissionais de saúde as medidas de precaução, sendo que prevaleceu a falta de conhecimento como o dificultador mais citado, representando 23%.

    A sobrecarga de trabalho segundo Brevedelli (2009) influencia positivamente a não adesão dos profissionais de saúde as medidas de precaução

    Segundo Lopes et al. (2008) a sobrecarga na assistência é um problema para o profissional e para a equipe.

    A sobrecarga dos profissionais de saúde resulta em falta de atenção e associada ao despreparo técnico, contribui para a não adesão as medidas de precaução e acidentes ocupacionais (SILVA, 2012).

    A indisponibilidade de equipamentos de proteção individual e a estrutura física inadequada favorece a improvisação na rotina dos profissionais de saúde. Contudo, a improvisação não garante segurança para os profissionais de saúde e pacientes, promove apenas a sensação do dever cumprido (NEVES et al., 2011).

    Os profissionais reconhecem que podem recusar a realização de procedimentos, devido à indisponibilidade dos equipamentos de proteção individual, porém, o medo de perder o emprego, o distanciamento da gerencia associada as responsabilidade ética da profissão estimulam o comportamento submisso de não reclamar e continuar a executar os cuidados de forma insegura (NEVES et al., 2011).

    Segundo Neves et al. (2011) a estrutura física como ventilação e iluminação inadequadas também contribuem para a baixa adesão. O que pode ser explicado pelo fato desses EPIs causarem incômodos e calor, questões como estéticas também influenciam.

    Segundo Lopes et al. (2008) ressalta que o desconhecimento das medidas de precaução padrão e relato de atitudes inadequadas são fatores importantes que estão estreitamente relacionadas à categoria profissional.

    Em seus estudos Brevidelli (2009), aponta uma grande divergência de conhecimento entre as categorias profissionais, fato explicado pelas diferentes abordagens na formação e nos treinamentos dos profissionais de saúde.

    Atividades de trabalho estressantes, conflituosas e desinteressantes são fatores que também geram desmotivação e favorecem a não adesão às medidas de precaução. O ambiente de trabalho, onde as relações interpessoais não são saudáveis também contribui para a desmotivação dos profissionais. O mesmo autor relata que o comportamento de colegas de trabalho também influencia na tomada de decisão (NEVES et al., 2011).

    Segundo Neves et al. (2011) vários outros fatores como desconforto, incômodo, o esquecimento, quantidade insuficiente de EPIs e a descrença quanto ao seu uso, levam a baixa adesão ao uso das medidas de precaução.

    O hábito dos profissionais de saúde exerce maior influência na adesão das medidas de precaução do que o conhecimento (OLIVEIRA et al., 2010).

    A autoconfiança dos profissionais de saúde, devido a sua experiência interfere na adesão as medidas de precaução, levando ao descaso do uso, subestimando assim sua função de proteção (NEVES et al., 2011).

    Apesar das inúmeras barreiras referidas para a adesão às medidas de precaução, os profissionais reconhecem os seus benefícios e não se eximem da responsabilidade pessoal para o uso dos EPIS. Entretanto a adesão a esses equipamentos é um comportamento individual e pessoal, contudo, fortemente determinado pelas crenças em saúde (NEVES et al., 2011).

Conclusão

    Quanto à adesão dos profissionais de saúde as medidas de precaução, as mesmas estão relacionadas à percepção dos profissionais quanto aos riscos que estão expostos. A maioria dos profissionais de saúde reconhecem as medidas de precaução, porém, a minoria adotam de forma adequada as mesmas.

    Segundo Neves et al. (2010), não há como intervir sem tomar consciência do fatores que interfere na adesão às medidas de precaução, para que os profissionais possam transformar em realidade a prática do uso das medidas de precaução é imprescindível à superação das barreiras existentes e o estabelecimento de estratégias com o objetivo de promover a conscientização e atitudes para a adesão dos profissionais de saúde as medidas de precaução.

    A partir da análise dos dados coletados relacionados à adesão dos profissionais de saúde as medidas de precaução, percebeu-se que a falta de conhecimento é o principal dificultador para a adesão dos profissionais de saúde as medidas de precaução.

    Considera-se, aqui, que as instituições de saúde devem realizar educação permanente com seus profissionais abordando os principiais obstáculos enfrentados pelos mesmos, resgatando assim a valorização profissional, o que poderá aumentar à adesão as medidas de precaução e consequentemente aumentar a prevenção e controle das infecções relacionadas à assistência a saúde.

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