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Introdução

    A Estratégia Saúde da Família (ESF), voltada para atenção básica, novo modelo de assistência à saúde desenvolvido pelo Governo Federal brasileiro (1994), reúne ações de promoção e proteção à saúde, visando prevenir agravos, proporcionar diagnóstico precoce, ofertar tratamento, reabilitação e a manutenção da saúde (BRASIL, 2006; Santos e Lacaz, 2012).

    A Atenção Primária à Saúde (APS) é considerada a porta de entrada para os serviços especializados ofertados no Sistema Único de Saúde – SUS –, promovendo cuidados os mais próximos, no peri domicílio ou trabalho (Braga et al., 2010. Dias et al., 2009). Esse modelo oferta braços para que se cumpra a Lei Orgânica da saúde, a lei 8.080 de 19 de setembro de 1990, que prevê direito à saúde, equidade, integralidade e a descentralização.

    Até pouco tempo, e devido ao modelo assistencial curativo, somente os resíduos hospitalares eram classificados como resíduos de serviços de saúde, comumente chamados “lixo hospitalar” (Zamoner, 2008). No entanto, com a RDC nº 306 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) sobre o regulamento técnico para gerenciamento de resíduos de serviços de saúde (RSS), passou a abranger um número bem maior de estabelecimentos que desenvolvem atividades diversas (ANVISA, 2004). Assim, ainda segundo ANVISA (2004), são geradores de resíduos de saúde e, responsáveis pelo seu gerenciamento, todos os serviços que prestam atendimento à saúde humana ou animal, ou vinculado a esses seres.

    Estudos demonstram que no Brasil são gerados 230 mil toneladas de lixo, sendo que os RSS são parte importante desses resíduos de serviço urbano, não pelo volume que compõem, que gira em torno 1 a 3%, mas pelo risco potencial em afetar a saúde ambiental e coletiva (Ramos et al., 2011; Sales et al, 2009; Santos e Souza, 2012). O reconhecimento dos possíveis agravos dos RSS foi um importante avanço para busca e implementação de ações efetivas para promoção e proteção a saúde (Ramos et al., 2011; Augusto et al., 2001).

    A ANVISA e o Conselho Nacional do Meio Ambiente (CONAMA) através de sua RDC nº 306/04 e da Resolução nº 358/05, respectivamente, classificam os resíduos em cinco grandes grupos (A, B, C, D e E), reunindo no grupo A os resíduos com maior potencial de disseminação de infecção;

Quadro 1. Classificação dos grupos de resíduos em sólidos de saúde

    Estudos e orientações colaboram com esse trabalho elucidando os riscos e a vulnerabilidade a que profissionais ligados ou não às atividades assistenciais de saúde estão expostos, bem como de medidas para minimizar riscos de acidentes (Ministério da Saúde, 2006; Ramos et al., 2011, Sales et al., 2009, Cardoso e Figueiredo, 2010; Silva et al., 2009; Alves et al., 2012). Gouveia e Prado (2010) dissertam sobre as potenciais fontes de exposição tóxica advindas da deposição inadequada desses jeitos.

    Assim o gerenciamento dos RSS visa, através de procedimentos sistemáticos, planejados em pertinência com a realidade das atividades e respeitando a literatura, de forma detalhada e escriturada no Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviço de Saúde (PGRSS) conter todas as etapas de manejo e direcionamento do RSS, contando com procedimentos de precaução padrão (PP) e outras medidas de controle, bem como medidas corretivas, para eventuais desordens. O PGRSS deve ser um documento dinâmico, levando em consideração possíveis alterações na literatura, estrutural e de procedimentos e, ainda servir como base para treinamentos constante dos procedimentos (ANVISA, 2004; Santos et al., 2012).

    Com vista às problemáticas que os resíduos sólidos dos serviços de saúde agregam ao meio ambiente e à saúde coletiva este estudo objetivou identificar os tipos de resíduos gerados em uma unidade básica de saúde da comunidade indígena Xakriabá e na forma como é realizado o manejo de tais resíduos neste estabelecimento de saúde, confrontando com as normas de segurança sanitária vigentes.

Metodologia

    Trata-se de um estudo observacional de caráter descritivo. A pesquisa ocorreu na Unidade Básica de Saúde (UBS) da aldeia Brejo Mata Fome. A unidade foi selecionada dentre os cinco que constituem a rede, pois é a que abrange maior número de famílias e pacientes e por ser referência para os demais polos. Foram realizadas visitas a UBS no período de 01 a 12 de fevereiro de 2013.

    A UBS analisada presta serviços médicos e de enfermagem, além de atendimentos de profissionais como psicólogo, assistente social, nutricionista, odontólogo e distribuição de medicamentos da farmácia básica. Iniciou-se com o levantamento de bibliografia concernente à geração de resíduos sólidos de saúde e o impacto destes na saúde e no meio ambiente.

    Após o levantamento da literatura, realizou-se pesquisa de campo por meio de inspeção técnica para coleta de dados. Para tanto, utilizou-se um instrumento baseado no “Roteiro para Inspeção Sanitária: Gerenciamento de Resíduos dos Serviços de Saúde”, (MINAS GERAIS, 2007). A identificação dos resíduos foi realizada com base no conteúdo das lixeiras, caixas de pérfuro-cortantes e outros recipientes identificados como rejeito (Ramos et al., 2011).

    Os dados foram colhidos mediante inspeções à unidade, baseada nas legislações da RDC nº 306/04 (ANVISA, 2004) e nº 358/05 (CONAMA, 2005), utilizando-se o método de análise qualitativa. Os resíduos encontrados foram classificados quanto ao tipo considerando pelo quadro de segregação de resíduos sólidos de saúde (RDC nº 306/04). Por fim, Verificou-se a conformidade dos procedimentos de coleta à disposição final.

Resultados e discussão

    O gerenciamento dos resíduos do estabelecimento de saúde, da geração à disposição final, é responsabilidade institucional e, o insucesso oriundo dessas etapas pode acarretar risco à saúde comunitária, de trabalhadores e ambiental. Vários episódios causados pelo gerenciamento inadequado com consequências danosas são relatadas na mídia, em estudos e por meio de notificação dos órgãos reguladores. Contudo, após a elaboração e efetiva implantação do PGRSS nota-se a redução de causa de acidentes e agravos à saúde (Souza, 2012).

    A análise de dados permitiu a classificação e gerenciamento dos resíduos sólidos de saúde e, ainda elucidar o potencial de risco agregado aos resíduos gerados nas atividades de atenção primária em terra indígena Xakriabá. Os dados encontrados foram discutidos à luz da literatura e confrontados com a legislação vigente.

    Na unidade inspecionada, observaram-se muitas não conformidades, tais como: ausência de um PGRSS, ausência de contrato com empresa coletora e até o momento não é feita a segregação adequada e classificação dos resíduos produzidos A segregação é o primeiro passo para o manejo adequado de resíduos e é considerada uma etapa importante, com potencial elevado de criticidade devido ao seu impacto sobre as demais fases do gerenciamento (ANVISA, 2004; Conama, 1999; Ramos et al., 2011; Sales et al., 2009; Alves et al., 2012). Estudos (Sales et al., 2009; Silva et al., 2009) demonstram que ao misturar ou manusear os RSS de forma inapropriada ou que foram mal acondicionados aumenta-se os riscos de acidentes com perfuro cortantes entre profissionais direta ou indiretamente ligados às atividades assistenciais, principalmente durante a punção venosa e o manuseio de lixo e, também o volume de resíduos com potencial risco de contaminação.

    Ramos et al. (2011) aponta para a correlação entre o manejo dos RSS e a vulnerabilidade de exposição trazendo implicações para saúde coletiva e ambiental. Além disso, está elucidado que, catadores à procura de materiais que possam ser reutilizados para reciclagem ou na alimentação, se expõem à contaminação ao manipular resíduos mal destinados, colocando em risco sua própria saúde propagando doenças por meio do contato com esses resíduos (Ferreira; Anjos, 2001).

    Na unidade pesquisada, destaca-se a presença de rotinas de limpeza, higienização de lixeiras e sobre o uso dos equipamentos de proteção individual (EPI), definidas pela enfermeira chefe da unidade de forma verbal. Contudo, não existem medidas de controle e prevenção contra insetos e roedores, sendo essas realizadas somente após a detecção da presença desses. Estudo sobre gerenciamento dos resíduos sólidos dos serviços de saúde entre estabelecimentos salienta a lavagem das lixeiras conforme recomendações (ANVISA, 2004; CONAMA, 2005), mas não disserta sobre a existência de procedimento descrito (Sales et al., 2009).

    A implementação do PGRSS deve orientar os funcionários da instituição sobre as rotinas adotadas em todas as etapas de manejo, bem como a adoção de medidas de precaução padrão, nas diversas situações de acidentes e emergências inerentes aos serviços, definindo fluxo para todas as ações criticas ou não, de coleta, encaminhamento e processamento de material (Sales et al., 2009; Alberguini et al., 2003). Está estabelecido pela legislação vigente e demonstrada em estudo de manejo a implantação desses procedimentos, de forma documentada e acessível a todos e a qualquer momento que se busque sobre rotinas e medidas preventivas ou de controle de acidentes, a fim de facilitar o acesso à informação e padronização de ações, minimizando riscos a saúde (ANVISA, 2004; Sales et al., 2009)

Identificação dos resíduos gerados no estabelecimento

    A classificação dos resíduos identificados no estabelecimento de saúde está descrita no quadro 2. Os medicamentos (B) líquidos e sólidos e os frascos de vacina (A1) são itens presentes e segregados conforme orientação da ANVISA (2004). No entanto, o descarte de frascos após tratamento é realizado juntamente com os demais resíduos pérfuro-cortantes gerados na sala.

Quadro 2. Identificação dos resíduos encontrados na unidade de saúde do Brejo Mata Fome / Xakriabá, de acordo com a segregação usada no estabelecimento

    Os resíduos de vacinação necessitam de tratamento antes de deixar a unidade geradora. Os frascos resultantes de vacinação passam por tratamento térmico de autoclavagem para inativação de carga microbiana, por apresentar baixo custo e resposta satisfatória comprovada e recomendada (ANVISA, 2004; CONAMA, 2005; ANVISA, 2011) No entanto, posteriormente são descartados em caixas de pérfuro-cortantes, sem avaliação do processo.

    Estudo semelhante (Sales et al., 2009), apresenta que dentre 13 (treze) ESF estudados, apenas 01 (um) se preocupava com esse grupo de resíduos e fazia processo semelhante e, ainda, no estudo de Nazar et al., (2005), 98,1% das unidades não realizavam nenhum tratamento intra estabelecimento de seus resíduos, enquanto que para Silva e Hoppe (2005) a segregação dos resíduos do grupo A1 foi tratada como prioridade. Embasado pela RDC nº 306 é possível extrair que, aplicado método de redução ou eliminação de carga microbiana e assim, havendo descaracterização física do material, esses podem ser acondicionados no grupo de resíduos D (comuns) assemelhando-os aos resíduos domésticos e, descartados como resíduos que não apresentam risco à saúde ou meio ambiente (ANVISA, 2004).

    Medidas para minimizar a geração de resíduos devem ser adotadas a fim de diminuir o impacto ambiental e o risco de acidentes devido ao excesso de lixo contaminado. Com isso, seriam reduzidos também custos de contratação para descarte de resíduos contaminados e possível contaminação do ambiente. Apesar da metodologia empregada para redução/eliminação da carga microbiana enquadrar-se no perfil exigido, o processo infringe a RDC nº 306/04, no que tange ao acondicionamento em caixa inoxidável, que apesar de resistente à ruptura e à punctura não é adequada para realizar a autoclavação, diminuindo a efetividade do mecanismo de amortização de carga microbiana. Ademais, observa-se a ausência de identificação de risco biológico, segundo NBR nº 7.500 da ABNT e, a dispensa sobre o licenciamento no método de autoclavação, informa que há necessidade de que o serviço possua garantia da eficácia dos equipamentos por controles químicos e biológicos periódicos registrados, o que não foi verificado no estabelecimento (CONAMA, 2005).

    Foi observado que as seringas e agulhas utilizadas no processo de vacinação estão sendo desprezadas em caixa coletora de pérfuro-cortantes e levadas à Secretaria Municipal de Saúde para disposição final. Tanto os resíduos que compõem os grupos A e E não podem ser reciclados, reutilizados ou reaproveitados (ANVISA, 2004; CONAMA, 2005).

    Os resíduos sólidos do grupo B estão diretamente associados ao serviço de assistência farmacêutica pela presença de medicamentos, como produtos hormonais (contraceptivos orais e injetáveis), antimicrobianos, digitálico (digoxina), medicamentos controlados pela Portaria nº334/98, entre outras classes medicamentosas. Os insumos farmacêuticos vencidos ou impróprios para consumo são segregados dos demais resíduos gerados na unidade. São armazenados em recipiente inerte (caixa de papelão) e rígido, identificados e posteriormente encaminhados à empresa contratada para descarte adequado. No estabelecimento inspecionado, constatou-se uma grande preocupação em relação à segregação e descarte desses insumos, não somente pela legislação que rege, mas sobretudo pelo fato de que usados de forma indevida ou desnecessária, ou ao serem dispersos livremente no ambiente podem impactar na natureza e na saúde pública, através de contaminação do solo, água e ar (FALQUETO et al., 2010).

    Segundo a NBR nº 7.039/87, os resíduos saneantes, desinfetantes, pilhas, termômetros de mercúrio, lâmpadas e baterias vêem sendo descartadas como lixo comum. As pilhas, termômetros, lâmpadas e baterias são produtos que contêm metais pesados como mercúrio, chumbo, cádmio, entre outros, potencialmente perigosos à saúde (Reidler; Günther, 2002), cujas características dos riscos destas substâncias estão contidas na Ficha de Informações de Segurança de Produtos Químicos – (FISPQ). Esses metais, sendo bioacumulativos depositam-se no organismo, afetando suas funções fisiológicas. Essas e outras substâncias tóxicas também presentes nesses produtos podem atingir e contaminar os lençóis freáticos, comprometendo a qualidade desses meios e seu uso como fontes de abastecimento de água e de produção de alimentos (Reidler; Günther, 2002).

    Na unidade pesquisada, os resíduos do grupo D são reunidos em recipientes de descarte (saco preto) e queimados em valas a céu aberto, próximo à unidade de saúde. A maior parte de volume de resíduos do grupo D está disposta à parte dos demais grupos, todavia são facilmente encontrados em meio a seringas, agulhas, gazes, entre outros insumos potencialmente propagadores de contaminação. O grupo D é composto por resíduos de área administrativa tais como, papéis de gráfica em geral e de sanitário, absorventes higiênicos, fraldas, peças descartáveis de vestuário, material para assepsia; restos alimentares e do preparo e outros materiais não classificados em A1, como equipo de soro, bolsa vazia de medicamento para infusão, etc., que podem ser descartado em lixo comum (ANVISA, 2004). São materiais que quando for passível do processo de reutilização, recuperação ou reciclagem devem atender as normas legais de higienização e descontaminação (ANVISA, 2004; CONAMA, 2001).

    Ademais, o descarte não segue nenhuma norma esclarecida e orientada à luz da literatura, sendo os rejeitos segregados basicamente como pérfuro-cortantes ou não e, se apresentaram contato com fluido corpóreo. Por vezes, foi possível observar que a falta de orientação combinada à ausência de atenção, à pressa ou à falha na identificação dos recipientes, fatores que podem ter contribuído para que muitas vezes materiais não contaminados fossem descartados com materiais potencialmente contaminados. Os resíduos comuns, ao serem segregados juntamente com resíduos infectantes, passam a ser considerados como contaminados (Alves et al., 2012). A mistura entre rejeitos de grupos contaminados e cortantes com lixo comum aumenta desnecessariamente o volume de resíduos contaminados, gerando prejuízo em cadeia pelo aumento proporcional no custo de descarte de resíduos, risco e dano à saúde do trabalhador, usuário e ao meio ambiente (Oliveira; Gonçalves, 2010).

    No grupo E estão inclusos resíduos como lâminas de bisturi, agulhas, escalpes, lancetas, espátulas, ampolas de medicamentos, entre outros. Na unidade de saúde do Brejo Mata Fome, esses materiais são geralmente descartados em coletor de pérfuro-cortantes e entregues à Secretaria Municipal de Saúde, sendo que algumas vezes podem ser vistos em lixo comum e descartados como tal (descrito no grupo D). Outra irregularidade é a falta de caixa coletora de pérfuro-cortantes e sua substituição por caixas de papelão, enquanto deveriam ser apresentados para coleta acondicionados em coletores estanques, rígidos, resistentes à ruptura, à punctura, ao corte ou à escarificação, por serem materiais de fácil perfuração e veículo com potencial de infecção (ANVISA, 2004; Oliveira et al., 2009; Gir et al., 1998). As caixas coletoras de pérfuro-cortantes se encontravam umedecidas e frágeis à punctura e ruptura e, em todos os pontos de coleta, estavam acima do limite indicado para o armazenamento. Essa situação pode elevar os riscos à saúde do trabalhador, aumentando a probabilidade de exposição a agentes biológicos (Alves et al., 2012; BRASIL, 2005), como possível espalhamento no solo e consequente contaminação pela ausência de precauções padrão (Oliveira et al., 2009; Silva et al., 2009; Gir et al., 1998; Lopes et al., 1999)

Manejo de resíduos

    A grande maioria dos grupos de resíduos são acondicionados desde sua geração em sacos de lixo comum (preto), sem representação gráfica que identifique a substância ou o grau de periculosidade da mesma (ANVISA, 2004; CONAMA, 2005). Por outro lado, os pérfuro-cortantes devem ser acondicionados em caixas próprias oriundas da indústria com alça, tampa identificação e saco branco leitoso timbrado. Porém, devido ao grande volume de geração e/ou falta dessas caixas, foi possível observar a utilização de caixas de papelão da indústria farmacêutica adaptadas para este fim.

    A disposição de materiais improvisados, em recipiente incompatível com o volume acondicionado pode levar à ruptura ou à punctura, causando espalhamento no solo e aumento da necessidade de manejo direto. Essa situação pode afetar diretamente o funcionário, expondo-o ao risco de acidentes de trabalho. Além disso, em vários recipientes é possível verificar a mistura de grupos no acondicionamento, que ocorre durante a geração, impossibilitando a quantificação de cada um desses, fato que atrapalha no delineamento do PGRSS. Falha decorrente, não só da falta de recipiente para armazenamento, mas da gestão por negligenciar a legislação e os prejuízos à saúde pública e ambiental.

Transporte interno

    A coleta do lixo é feita após o horário de atendimento e de distribuição de medicamentos e alimentos, todavia, não obedece a diferenciação de grupo de resíduos, mas sim uma rota aleatória. A ausência de transporte interno obriga a coleta ser feita apenas com a retirada e uso de saco preto de lixo comum. Não existe armazenamento interno ou externo, os resíduos gerados são direcionados diariamente a uma valeta a céu aberto, no perímetro do posto de saúde.

    Silva et al. (2009) constatou em estudo realizado em entre diversos ambientes que, a coleta ocorre em horários pré-definidos, porém sem um roteiro preestabelecido em unidades ESF, semelhante ao exposto nesta unidade de atendimento à saúde indígena, e que somente hospitais contavam com carrinhos para o transporte interno. Observa-se situação semelhante descrita por Sales et al., (2009) e pelo Ministério da Saúde (2006) em que a maioria dos estabelecimentos não conta com área para armazenamento interno.

Segurança ocupacional

    Aos profissionais diretamente relacionados com a geração e o manejo de resíduos são realizados exames médicos admissional e demissional. Sendo eles imunizados conforme Programa Nacional de Imunização (PNI) ou, se necessário. No presente estudo, observa-se claramente que os operadores desse tipo de serviço não possuem orientação técnica sobre risco ou vias de minimizar acidente. Observa-se claramente que os operadores desse tipo de serviço não possuem orientação técnica sobre risco ou vias de minimizar acidente.

    A lei 11.445/07 sobre a Política Nacional de Resíduos Sólidos dispõe dentre outros, o dever de atentar para procedimentos operacionais e especificações mínimas a serem adotados nos serviços de limpeza e de manejo de resíduos sólidos, programas e ações de capacitação técnica voltados para implementação e operacionalização (Ramos et al., 2011; Cardoso e Figueiredo, 2010; Silva et al., 2009; Marziale et al., 2004).

Disposição final

    A disposição final dos resíduos gerados que não são encaminhados à Secretaria Municipal de Saúde é a deposição em vala a céu aberto com posterior queima. Prática utilizada há anos, desde o início das atividades assistenciais à saúde em 2001, realizada pela equipe de limpeza.

    Basicamente existem três depósitos de resíduos classificados como: (1) sanitários que utilizam técnicas para minimizar o impacto ambiental e possíveis riscos à saúde coletiva, (2) aterros controlados onde após a deposição dos rejeitos, esses são recobertos por camada de terra sem aplicação de medidas de tratamento e o (3) depósito a céu aberto em que o procedimento não segue nenhuma norma operacional. Goveia e Prado, (2010) apontam pesquisa do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (PNSB, 2000) em que a deposição de rejeitos é realizada 30,5% dos casos em “lixões”.

    Uma vez mal acondicionados, os RSS podem comprometer a qualidade do solo, água e ar, já que podem atuar como fonte de compostos orgânicos, solventes, metais pesados, entre outros, podendo originar também gases tóxicos, explosivos e asfixiantes preso ao solo ou que serão lançados ao ambiente externo (Goveia; Prado, 2010).

    A queima intencional dos RSS, com o intuito de diminuir ou anular os problemas devido à geração desses resíduos, culmina em poluição do ar, incômodo visual, além de outros problemas oculares e respiratórios devido à fumaça e cinzas circulantes produzidas (Ramos et al., 2011; Falqueto, 2010, Reidler e Günther, 2002).

Considerações finais

    Após coleta de dados observou-se que raras são as medidas de controle de infecção empregadas para os RSS. Os pontos fracos nas atividades durante o manejo dos resíduos acontece pela falta de estruturação, mas também devido a ausência de normas e treinamento estabelecidos e descritos.

    A presença de um profissional orientando as atividades representa uma importante medida de continuidade e controle no seguimento de procedimentos do PGRSS. No entanto, quando se trata as retiradas dos resíduos apenas como procedimento manual e automatizado perde-se a qualidade do serviço prestado e expõem profissionais e comunidade.

    Em nível de atenção primária há geração de resíduos potencialmente contaminantes, sendo que os dois maiores geradores de volume (medicamentos e imunobiológicos) tem uma rota própria de segregação e descarte dentro dos padrões estabelecidos pelas legislações e orientações vigentes (ANVISA, 2004; CONAMA, 2005). Contudo, nem mesmo a segregação, descarte ou resíduos potencialmente contaminantes estão isentos de causar danos pela falta de estrutura adequada e comprovação da eficácia de tratamento intra estabelecimento.

    Conclui-se que riscos estão sendo minimizados em ações focadas, para descarte de vacinas e medicamentos. Porém, o desconhecimento de riscos, falta de medidas para prevenção de contaminação, controle e reduzir do volume de lixo gerado, propicia um ambiente perigoso e potencialmente disseminador de agravos a saúde coletiva e ambiental.

    Neste trabalho foi possível elucidar que o risco à saúde coletiva e ocupacional também é inerente aos serviços de saúde da atenção primária quando não há segregação, transporte adequado, armazenamento, coleta e tratamento em acordo com a periculosidade e potencial de contaminação. Acrescenta-se também que, todos os serviços de saúde tem seu grau de risco associado às atividades implantadas, sendo desta forma é possível inferir que o risco deve ser trabalhado a nível local de forma indispensável à implantação de medidas associativas para minimizar os danos potencialmente agregados.

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