Barreiras para a realização do exame preventivo  de câncer de colo de útero: uma revisão de literatura Barreras para la realización del examen preventivo del cáncer de cuello de útero: una revisión de la literatura
	*Acadêmica do 7º período do Curso de Graduação em Enfermagem, ICS/FUNORTE. **Acadêmica do 7º período do Curso de Graduação em Enfermagem, ICS/FUNORTE Aluna do Grupo de pesquisa em Enfermagem, CNPq, UNIMONTES ***Enfermeiro. Mestrando em Ciências da Saúde. Professor das Faculdades Integradas  do Norte de Minas (FUNORTE), da Faculdade de Saúde Ibituruna (FASI) Universidade Estadual de Montes Claros, MG, UNIMONTES	Dayane Andrade Lopes* Pâmela Scarlatt Durães Oliveira** Henrique Andrade Barbosa*** dayaneandrade@yahoo.com.br (Brasil)
	Resumo           O câncer cérvico-uterino é umas das neoplasias mais frequentes na população feminina, porém, dentre os tipos de câncer, é o que apresenta um dos mais elevados potenciais para prevenção e cura podendo atingir até 100%, quando diagnosticado precocemente. Com o avanço das pesquisas voltadas para os fatores de risco ligados ao câncer de colo de útero podem-se desenvolver estratégias de prevenção primária e secundária, visando à proteção da população suscetível ao desenvolvimento do câncer de colo de útero. É importante salientar que as práticas de educação em saúde precisam ser reforçadas a partir da participação de toda equipe de saúde da família. O principal objetivo deste estudo é conhecer como se dá a realização do exame preventivo de câncer de colo de útero segundo as Políticas Públicas da Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM). Trata-se de um estudo de revisão integrativa da literatura. Apesar da existência de políticas públicas voltadas exclusivamente para a população feminina do Brasil, ainda percebe-se certa resistência na realização dos exames de prevenção do câncer cérvico-uterino, sendo esse um grande desafio para as equipes de ESFs, que devem procurar conhecer as particularidades de sua população e as razões para a não adesão ao exame. É necessário que existam campanhas voltadas para as mulheres, e, além disso, que sejam realizados mais estudos sobre maneiras eficientes de captar as mulheres para as reuniões de educação em saúde e para se locomover até as ESFs para realizar os exames.           Unitermos: Câncer de colo de útero. Saúde da mulher. Saúde Pública.   Abstract           The cervical cancer is one of the most common cancers in the female population, however, among the types of cancer, which is has one of the highest potential for prevention and cure can reach up to 100% when diagnosed early. With the advancement of research focused on the risk factors linked to cancer of the cervix can develop strategies for primary and secondary prevention, aimed at protecting the population likely to develop cancer of the cervix. It is important to note that the practices of health education need to be strengthened from the participation of the entire team of family health. The main objective of this study is to know how is the exam preventive cervical cancer according to the Public Policy Comprehensive Healthcare for Women (PAISM). This is a study of an integrative literature review. Despite the existence of public policies aimed exclusively for the female population of Brazil, still realizes some resistance in the examinations for the prevention of cervical cancer, making a great challenge for teams ESFs, which should seek to know the particularities of its population and the reasons for non-adherence to the examination. It is necessary that campaigns aimed at women and in addition, they are further studies on efficient ways to capture women to meetings of health education and to get around to the FHS to perform the examinations.           Keywords: Cancer of the cervix. Women's health. Public Health.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 186, Noviembre de 2013. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O câncer cérvico-uterino representa atualmente um sério problema de saúde pública, visto que é estimado para o ano de 2012 e 2013 aproximadamente 18 mil novos casos, sendo a neoplasia de colo de útero umas das mais freqüentes na população feminina, superada apenas pelo câncer de pele (não melanoma) e o câncer de mama (INCA, 2011).

    Com o avanço das pesquisas voltadas para os fatores de risco ligados ao câncer de colo de útero que correspondem às mulheres com baixas condições socioeconômicas, ao início precoce da atividade sexual, à multiplicidade de parceiros sexuais, ao tabagismo e à infecção pelo HPV, podem-se desenvolver estratégias de prevenção primária e secundária, visando à proteção da população suscetível ao desenvolvimento do câncer de colo de útero (LUCENA et al., 2011; CASARIN et al., 2011).

    Dentre os principais motivos para não realização do exame preventivo estão o desconhecimento da existência do câncer cérvico-uterino, da técnica e importância de realizar o exame, medo de se deparar com resultado positivo para câncer, sentimento de vergonha e constrangimento, questões culturais como característica hospitalocêntrica da população feminina, dificuldades demográficas para acesso aos serviços de saúde, ou referentes às instituições como o horário de funcionamento (FERREIRA, 2009).

    Sendo assim é fundamental que os serviços de saúde orientem sobre o que é, e qual a importância do exame preventivo, pois a sua realização periódica permite reduzir a mortalidade por câncer cérvico-uterino na população de risco, utilizando preferencialmente atividades de educação em saúde e estabelecimento de um vínculo entre cliente e profissional, firmado na confiança, respeito e visão do paciente como um ser holístico (OLIVEIRA et al., 2010).

    O interesse pela pesquisa acerca deste tema surgiu no decorrer da disciplina de PISEC (Programa de Integração entre Serviço, Ensino e Comunidade), onde os estudantes podem conviver com a realidade em que as mulheres possuem ao exame preventivo ao seu dispor na rede pública, mas não aderem ao esquema proposto pelo Ministério da Saúde de realização periódica, sendo assim o principal objetivo deste estudo é conhecer como se dá a realização do exame preventivo de câncer de colo de útero segundo as Políticas Públicas da Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM).

Metodologia

    Trata-se de um estudo de revisão integrativa da literatura. A pesquisa do material bibliográfico realizou-se em quatro etapas (Figura 1). Na primeira etapa, foi definida a base de dados SciELO (Scientific Electronic Library Online) para identificar e selecionar os artigos. A segunda etapa consistiu-se na definição dos descritores inseridos na busca e dos critérios de inclusão. Os termos utilizados na seleção foram delimitados a partir das palavras-chave presentes em artigos adequados ao tema, lidos previamente de forma não sistemática e por meio de consulta às coleções de termos cadastrados nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Os descritores utilizados foram: Câncer de colo de útero, Saúde da Mulher e Saúde Pública. A busca se restringiu a artigos publicados em português no período compreendido entre 2009 e Maio de 2013, sendo que não foram encontrados artigos publicados no ano de 2013. A consulta à base de dados foi realizada em Maio de 2013. Na terceira etapa, realizou-se uma leitura dos artigos selecionados a fim de identificar os trabalhos que se identificavam com o tema proposto e ainda respeitavam os seguintes critérios de inclusão: 1) abordassem a realização do exame preventivo do câncer de colo de útero na rede pública; 2) caracterizasse o perfil das mulheres que mais realizam o exame preventivo e daquelas que são resistentes à realização; 3) descrevessem os motivos para realização e não realização do exame citopatológico e 4) descrevessem as políticas públicas voltadas para saúde da mulher e exames preventivos de câncer cérvico-uterino.

    Como critério de exclusão utilizou-se para artigos incompletos, teses, dissertações, resumos e artigos em inglês e espanhol, artigos que tratassem da realização do exame preventivo em mulheres com menos de 25 anos e mais de 64, exames realizados em mulheres com histerectomia parcial e os que foram agrupados como amostra inadequada. Na quarta etapa se referiu à análise dos artigos selecionados que culminaram no estabelecimento de categorias analíticas e subcategorias, baseadas nos objetivos dos artigos pesquisados, para facilitar a compreensão do tema proposto neste estudo, a saber: Categoria 1 – Realização do exame preventivo de câncer de colo de útero segundo as Políticas Públicas da Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM); Subcategorias: idade e periodicidade de realização dos exames preventivos; principais fatores de risco para desenvolver o câncer de colo de útero; motivos que influenciam a não-realização do exame preventivo pelas mulheres; a educação em saúde como estratégia para aumentar a adesão das mulheres ao exame citopatológico.

Figura 1. Fluxograma do processo de revisão de literatura adaptado de Vasconcelos et al. (2011)

Resultados e discussão

    Segue representação dos resultados obtidos na pesquisa, divididos em categoria e subcategorias, para melhor exemplificá-los.

Figura 2. Esquema de divisão das subcategorias da categoria temática, baseada no objetivo do estudo

    Categoria 1. Realização do exame preventivo de câncer de colo de útero segundo as Políticas Públicas da Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM)

    Subcategoria A. Idade e periodicidade de realização dos exames preventivos

    O exame citopatológico é o método de rastreamento que deve ser realizado nas mulheres na faixa etária de 25 a 64 anos e que já tiveram atividade sexual. Esta faixa etária foi definida de acordo com os principais programas internacionais. A periodicidade de que este exame deve ser feito são a cada três anos, após dois exames normais consecutivos realizados com um intervalo de um ano. O exame deve ser repetido em com o objetivo reduzir a possibilidade de um resultado falso-negativo na primeira fase do rastreamento. Esta faixa etária possui prioridade devido ao maior número de ocorrência das lesões de alto grau, que podem ser tratadas efetivamente para não evoluírem para o câncer (INCA, 2011).

    Subcategoria B. Principais fatores de risco para desenvolver o câncer de colo de útero

    Diversos fatores são mencionados nos artigos como possíveis fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de colo de útero. Todos os autores estão em consenso ao afirmarem que as relações sexuais desprotegidas, a multipariedade de parceiros e o vírus HPV são os principais responsáveis pelo aparecimento da doença (MELO et al., 2009; ALBUQUERQUE et al., 2009; SILVA et al., 2010).

    A baixa escolaridade, início de atividade sexual precoce, baixas condições financeiras são indicados como fatores de risco intermediário para o desenvolvimento do câncer cérvico-uterino (ALBUQUERQUE et al., 2009; MENDONÇA et al., 2010; SOARES et al., 2010).

    Outros fatores de risco incluem condições de imunossupressão, fatores nutricionais, história familiar, infecções genitais, tabagismo, uso prolongado de contraceptivos orais e as mulheres que não freqüentam o médico regularmente (BORGES et al., 2012; BRISCHILIARI et al., 2012, MELO et al., 2009).

    Todos esses pontos e fatores apontados contribuem significativamente com a discussão sobre estratégias de implementação no sistema público de saúde da vacina contra o HPV e, principalmente, com a identificação de grupos de risco para instituição de vigilância sobre o rastreamento citológico, com o objetivo de alcançar coberturas altas e homogêneas que impactem não só na diminuição da mortalidade, mas também na expectativa de baixar a incidência do câncer cérvico-uterino no Brasil (MENDONÇA et al., 2010; ANJOS et al., 2010; BIM et al., 2010).

    Subcategoria C. Motivos que influenciam a não-realização do exame preventivo pelas mulheres

    Tendo em vista a diminuição da magnitude epidemiológica do câncer cérvico-uterino, há necessidade de implantação de ações e políticas governamentais voltadas para a criação de um maior número de programas para detecção das lesões precursoras e do câncer em sua fase inicial nos locais onde ainda não existem, assim como da melhoria da qualidade e acessibilidade dos serviços existentes, além da identificação dos principais motivos pelos quais as mulheres não realizam o exame preventivo (BIM et al., 2010; ANJOS et al., 2010).

    Dentre os motivos citados pelos autores estudados para a não adesão ao exame preventivo de Papanicolaou estão as baixas condições socioeconômicas, como o analfabetismo e a pobreza, menor número ou até mesmo a inexistência de filhos (ALBUQUERQUE et al., 2009; MENDONÇA et al., 2010; GAMARRA et al., 2010).

    Vale ressaltar ainda que o fato de residir em zona rural, questões culturais, o medo de descobrir a doença que é ainda é vista por muitas mulheres como algo incurável, possuir um emprego fora de casa, a vergonha, o desconforto, falta de transporte e de tempo, falta de interesse por parte das mulheres, ausência de recomendação médica e desconhecimento sobre o exame também são trazidos como razões para a não realização do exame preventivo de câncer cérvico-uterino (GAMARRA et al., 2010; BRISCHILIARI et al., 2012).

    O término da idade fértil também resulta numa diminuição na realização de consultas ginecológicas, levando ao afastamento das práticas de prevenção (BORGES et al., 2012).

    Conforme descrito pelas literaturas outro problema que ainda existe e necessita ser melhor abordado é o fato de que muitas mulheres ainda só procuram assistência à saúde quando já estão com as doenças instaladas, pois no Brasil não se costuma trabalhar a prevenção de doenças, tem-se uma cultura mais voltada para o tratamento e não para a prevenção, por influência do modelo biomédico ainda muito forte apesar da implantação da ESF (SILVA et al., 2010; SOARES et al., 2010; CORRÊA et al., 2012).

    Em relação às barreiras apresentadas pelos serviços de saúde estão: a maneira com que os trabalhadores do sistema de saúde atendem na marcação de exames, com desinteresse, má vontade e falta de paciência, a demora para conseguir a marcação do exame ou mesmo no momento de realizá-lo, a indisponibilidade dos horários de funcionamento das Unidades de Saúde, visto que as mulheres trabalham durante o dia (SOARES et al., 2011; GAMARRA et al., 2010).

    Para que a cobertura dos exames aumente, campanhas devem ser realizadas, com a busca ativa de mulheres por meio de visitas regulares dos agentes comunitários, reuniões na comunidade, ações educativas destacando a periodização do exame preventivo e o fato de que o mesmo tem cura principalmente quando descoberto no seu início (ANJOS et al., 2010; MENDONÇA et al., 2010; MELO et al., 2009).

    Subcategoria D. A educação em saúde como estratégia para aumentar a adesão das mulheres ao exame preventivo.

    A educação em saúde é um processo de trocas de saberes e experiências entre a população (usuário) e os profissionais de saúde, proporcionando a interação e a troca de experiências, além de fornecer acesso à informação. Ao adquirir conhecimento, estas mulheres não serão mais passivas durante as consultas, as quais só recebiam informações e intervenções (INCA, 2011).

    Pode-se notar que a maioria não possui informações a respeito, interferindo assim na forma de abordar estas mulheres quanto à importância do exame preventivo do câncer de colo de útero. Além disso, foi verificado que o nível socioeconômico não interfere na qualidade do conhecimento sobre o tema (TRINDADE; FERREIRA, 2009).

    É importante relembrar que a rotina de rastreamento citológico deve ser realizada nas unidades básica de saúde (UBS), preferencialmente dentro da Estratégia da Saúde da Família (ESF), pois possuem maior controle e seguimento das mulheres. Esta tarefa que vem sendo realizada pelo enfermeiro é de fundamental importância, visto que este profissional tenha conhecimento não só da técnica de coleta adequada, mas também interpretar um laudo citológico, reconhecendo a classificação (JOCA; PINHEIRO, 2009; COELHO et al., 2009; CARVALHO; QUEIROZ, 2010).

    A situação de carência da educação em saúde, como a falta de informação de qualidade acerca do agravo é uma realidade atual. Esta deficiência, de um modo geral, aumenta a vulnerabilidade das mulheres, levando ao desenvolvimento de conceitos equivocados. Estas mesmas mulheres, após participarem de reuniões de educação em saúde passam a ater uma visão diferenciada do assunto (MAIA et al., 2011; CESTARI et al., 2012).

    Sendo assim, pode-se perceber que a educação em saúde é uma estratégia metodológica que deve ser usada como uma ferramenta de intervenção, visto que fornece conhecimento sobre o tema estabelecido e oferece interação entre as participantes por meio de ações educativas de preservação, proteção e recuperação da saúde, com objetivo de ampliar a qualidade de vida (FONSECA et al., 2012; CASTRO et al., 2012).

Considerações finais

    Apesar da existência de políticas públicas voltadas exclusivamente para a população feminina do Brasil, ainda percebe-se certa resistência na realização dos exames de prevenção do câncer cérvico-uterino, sendo esse um grande desafio para as equipes de ESFs, que devem procurar conhecer as particularidades de sua população e as razões para a não-adesão ao exame.

    Discutindo-se sobre esses motivos é necessário que existam campanhas voltadas para as mulheres das microáreas, com a busca ativa por meio de visitas regulares dos agentes comunitários, reuniões na comunidade pelas equipes saúde da família e ações educativas. A melhoria da qualidade do serviço, como a diminuição do tempo de espera para atendimento, horários diferenciados para as trabalhadoras e respeito à privacidade são outras estratégias que devem ser utilizadas no sentido de captar esta população para a prevenção do câncer cérvico-uterino.

    Ainda há uma necessidade de que sejam realizados mais estudos sobre maneiras eficientes de captar as mulheres para as reuniões de educação em saúde e para se locomover até as ESFs para realizar os exames.

Referências

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