Introdução
A condromalácia patelar é uma lesão na cartilagem articular da patela devido
ao excesso de atrito entre a patela e o fêmur (MOREIRA, 2006). Essa patologia
pode ocorrer por vários motivos, mas principalmente pelo mau alinhamento da
patela, devido à assimetria de força dos músculos vasto medial e vasto
lateral (BUCKWALTER, 2000). Pereira (1996) verificou que a dor
femoropatelar, acometida pela condromalácia, é muito freqüente (77%) e boa
parte da população sente dores na parte anterior do joelho, haja vista que é
uma das conseqüências dessa lesão, mas não um diagnóstico para a mesma,
como muitas pessoas afirmam.
Segundo Monnerat (2010), a patela se desloca constantemente nos movimentos
ativos do joelho, movimentando-se em um padrão com um formato de “C” entre
os côndilos femorais. A somatória das forças entre o vasto medial e o
vasto lateral provoca uma resultante direcionada para a parte superior da coxa.
Mas se não houver esse equilíbrio, ocorrem modificações no posicionamento da
patela e, então, a patela movimenta-se fora do seu padrão entre os côndilos
(formato “C”) e a cartilagem entra em contato com o osso do fêmur,
desgastando-a. Faz-se necessário, portanto, um fortalecimento do músculo que
está em desequilíbrio, a fim demelhorar a disfunção.
Apesar de vários artigos científicos confirmarem o melhor tratamento para
diminuir essa lesão, ainda há várias contradições entre médicos,
fisioterapeutas e educadores físicos. Alguns profissionais ainda utilizam
metodologias antigas, sem comprovações científicas, julgando ser mais
eficiente e menos perigoso para o paciente.
Sabendo que a principal causa dessa patologia é o desequilíbrio de forças
entre o vasto medial e lateral, será realizada uma análise comparativa sobre o
fortalecimento muscular dos mesmos através de alguns estudos, com o objetivo de
se ter um melhor direcionamento sobre o método a ser utilizado para pessoas com
condromalácia e, assim, tentar excluir o senso comum.
O estudo constitui-se como uma revisão sistemática. A pesquisa foi realizada
em bases de dados eletrônicas, periódicos e busca específica por autores.
Foram incluídos artigos de várias áreas (fisioterapia, medicina, educação
física), nas seguintes bases de dados: MedLine/ PubMed, Scielo, Science Direct
e Google Acadêmico. Os artigos selecionados deveriam apresentar os critérios:
inclusão de artigos experimentais e artigos de revisão. Também foram
incluídos dissertações, livros e periódicos. Foram utilizados descritores em
português e inglês: “condromalácia patelar”, “patela”, “articulação
femoro patelar”, “vasto medial”, “vasto lateral”, “tratamento para
condromalácia patelar”, “chondromalacia patellar”, “patela pression”,
“treatment for chondromalacia patellar”, “biomechanics of the knee”. Foi
realizada uma análise inicial com base nos títulos e nos resumos dos artigos
e, em seguida, selecionados de acordo com os critérios de aceitação.
Patologia
da condromalácia patelar
A condromalácia patelar é uma lesão na cartilagem articular da patela devido
ao excesso de atrito entre a patela e o fêmur (MOREIRA, 2006). A dor
femoropatelar acontece com muita freqüência e a causa dessa lesão pode ser
decorrente de alterações biomecânicas: aumento do ângulo Q; uso excessivo da
articulação; aumento da pressão patelofemoral; encurtamento dos músculos
ísquios tibiais; fatores genéticos, como rotação lateral da tíbia, patela
alta, comprimento da banda ílio tibial (que é mais freqüente em mulheres, por
apresentarem o quadril mais largo em relação ao homem); desequilíbrio
muscular. Muitos profissionais associam a dor femoropatelar para diagnosticar a
condromalácia, mas Mello (2006) afirma que a associação dessas causas é que
pode levar alguém a desenvolver essa patologia; portanto, a dor femoropatelar
não é diagnóstico para a condromalácia, mas uma das conseqüências. O
diagnóstico deve ser dado, principalmente, através da ressonância magnética
e a principal causa é o desequilíbrio muscular entre o vasto medial e o vasto
lateral (BUCKWALTER, 2000).
Souza G. (2002) afirma que o tamanho e a extensão da lesão é
classificada em: grau 1 (amolecimento da cartilagem), grau 2 (fissura
superficial da cartilagem), grau 3 (fissura mais profunda, atingindo o osso
subcondral) e grau 4 (fissura total e exposição do osso).
Estudo
biomecânico da articulação femoropatelar
Segundo Monnerat (2010), a articulação femoropatelar é constituída pelo
fêmur e a face posterior da patela, que fica entre os côndilos femorais. A
patela descola-se bastante nos movimentos ativos do joelho; a mesma e os
côndilos do fêmur são incongruentes no plano sagital e para evitar isto, a
cartilagem patelar é mais espessa e não segue o contorno do osso subcondral,
além de ser bastante permeável e elástica; portanto, sua área de contato
aumenta, diminuindo a pressão. A cartilagem da patela é a mais espessa do
corpo e, por isso, pode suportar altas cargas impostas, mas alterações
biomecânicas podem gerar mudanças, causando dor e/ou desgaste da cartilagem.
Devido à incongruência e à capacidade de se movimentar em relação ao
fêmur, o contato na patela muda com a flexão e extensão do joelho e a força
de contração do quadríceps.Uma das causas da dor e do desgaste é o aumento
da pressão entre a patela e o fêmur, que deve ser evitado, principalmente, por
quem já tem a lesão. Na flexão do joelho, o quadríceps realiza uma força
voltada para cima e o tendão da patela suporta a força do quadríceps no
sentido oposto, fazendo uma resultante no sentido posterior, provocando, então,
o aumento da compressão entre a patela e o fêmur (HAUPENTHAL, 2006). Estudos
feitos por Eisenhart (2004) mostram que o contato
patelofemoral se dá a partir de 30 graus de flexão do joelho e vai aumentando
à medida que o ângulo aumenta.
Estudo
dos músculos vasto medial e vasto lateral
A somatória das forças entre o vasto intermédio e o vasto lateral provoca uma
tendência de deslocamento lateral da patela. A força medial é representada
pela somatória das forças do vasto medial longo e do vasto medial oblíquo.
Quando as forças do vasto medial oblíquo e do vasto lateral estão
equilibradas, a resultante dessas forças se direciona para a parte superior da
coxa. Mas se não houver esse equilíbrio, ocorrem modificações no
posicionamento da patela. É mais comum encontrar o vasto medial mais fraco em
relação ao lateral, tendo em vista que o mesmo é o músculo maior e mais
forte do quadríceps femoral; além disso, o vasto medial oblíquo tem suas
fibras oblíquas, dificultando o seu ganho de força e hipertrofia em relação
ao vasto lateral (MONNERAT, 2010).
Um estudo experimental com ratos, feito por Okada (apud MONNERAT, 2010),
observou que após lesão do ligamento cruzado anterior, o vasto lateral
apresentava perda de massa muscular em cerca de 8 semanas após a lesão,
enquanto o vasto medial apresentava redução após 4 semanas. Segundo Mariani
(apud MONNERAT, 2010) foi constatado, também, que em humanos ocorre grande
redução da massa muscular do vasto medial oblíquo em relação ao vasto
lateral em indivíduos com luxação patelar. Estes estudos comprovam que
alterações biomecânicas, como algumas lesões no joelho, podem influenciar o
desequilíbrio muscular e, se não tratada corretamente, levar a pessoa a
desenvolver condromalácia patelar.
Fortalecimento
muscular para pessoas com condromalácia patelar
Geralmente o tratamento para condromalácia é conservador e não reverterá o
quadro de lesão, mas ocorrerão melhoras na função do joelho e diminuição
da dor (FULKERSON, 2000). Mello (2006) diz que o
joelho tem a função de absorver e direcionar força ao membro inferior e, por
isso, o tratamento precisa ser funcional. Primeiramente são realizados
programas de fisioterapia convencional (crioterapia, etc.), eficientes na fase
de edema e muita dor. O passo seguinte é a melhora da função do joelho, que
pode ser alcançada através de exercícios da fisioterapia e, logo depois, o
fortalecimento muscular. O grande problema é a dificuldade que as pessoas tem
em manter a atividade física ao longo da vida, podendo, então, voltar a
apresentar os sintomas.
Mello (2006) afirma que um dos objetivos para melhorar os sintomas de dor é a
diminuição da força de contato entre a patela e o fêmur, que varia entre os
exercícios de cadeia cinética aberta e fechada. Torna-se, assim, necessário o
conhecimento desta variação para o tratamento ser eficiente. A cadeia
cinética aberta é caracterizada por exercícios com objetivo de trabalhar um
determinado músculo com o segmento distal livre. O exercício de cadeia
cinética fechada existe quando o segmento distal está fixo, como levantar de
uma cadeira, subir e descer escadas que, por sua vez, torna-se mais funcional
para as pessoas.
Em exercícios de cadeia cinética aberta, a força é maior na flexão de 90
graus até 0 grau na extensão, porque o centro de gravidade fica à frente do
joelho e, nestes ângulos, a área de contato entre a patela e o fêmur diminui.
Até 30 graus o ângulo de força é muito pequeno e não gera estresse alto na
articulação femoropatelar. Portanto, para indivíduos com condromalácia, deve
ser utilizado exercícios em cadeia cinética aberta entre 0 e 15 graus e 50 e
90 graus. A pressão máxima está em torno de 35 a 45 graus, onde a angulação
é maior (ANDREWS, 2000).
Haupenthal (2006) afirma que no exercício de cadeia cinética fechada, a força
aumenta de 0 a 90 graus, pois o centro de gravidade está atrás do joelho. O
aumento da força é aumentado de acordo com a área de contato até 60 graus e,
a partir deste ângulo, a área de contato aumenta bastante, mas não trás
prejuízos em joelhos saudáveis. Nesse tipo de exercício ocorre co-contração
dos ísquios tibiais. Segundo Eisenhart (2004), a
partir do ângulo de 60 graus, a co-contração faz com que a tíbia
movimente-se posteriormente e rode para a parte lateral, aumentando a pressão
na patela. Os exercícios de cadeia cinética fechada, para quem tem este tipo
de lesão, devem ser feitos até próximo de 50 graus, para evitar as
alterações citadas. Belleman (2003) diz que o joelho sem lesão é adaptado
para a pressão máxima entre a patela e o fêmur em 90 graus, pois é a partir
deste ponto que a cartilagem é mais espessa.
Muitos profissionais buscam o recrutamento mais seletivo do músculo vasto
medial, a fim de ter um melhor êxito no tratamento e ainda existem
controvérsias em relação ao exercício mais vantajoso para fortalecê-lo
desta forma. Um estudo feito por Stoutenberg (2005) investigou as variações
eletromiográficas entre os músculos vasto medial, vasto lateral e reto femoral
devido à posição da tíbia durante exercício na cadeira extensora e foi
concluído que não há diferenças significativas em relação à posição da
tíbia. Willis (2005) observou que exercício na bicicleta, em rotação
lateral, proporciona uma maior ativação do vasto medial, mas a diferença
entre com ou sem rotação da tíbia não provocou diferenças significativas.
Os resultados destes dois trabalhos podem ser explicados devido ao joelho
realizar rotação lateral apenas quando está flexionado a 90 graus,
dificultando, assim, o recrutamento mais seletivo do vasto medial. Segundo
Popelas (2005) para o recrutamento seletivo do vasto medial, há diferenças
entre os exercícios de cadeia cinética fechada dependendo do ângulo de
flexão. Para cadeia cinética fechada, o ângulo deve ser em até 50 graus de
flexão (além do estresse femoropatelar ser menor); em cadeia cinética aberta,
deve ser feito exercícios com angulação a partir de 50 graus de extensão.
Bakhtiary (2008) afirma que exercícios em cadeia cinética fechada são mais
eficientes no tratamento para pessoas com condromalácia patelar, pois são
exercícios mais funcionais e mais fáceis de utilizar, tendo em vista que o
estresse femoropatelar em exercícios de cadeia cinética aberta é muito grande
no “meio” do movimento, necessitando de outra pessoa para ajudar.
Conclusão
Segundo os estudos eletromiográficos, conclui-se, portanto, que exercícios em
cadeia cinética aberta com ângulo de extensão a partir de 50 graus, assim
como exercícios em cadeia cinética fechada com ângulo de flexão até 50
graus são mais eficientes para a ativação seletiva do músculo vasto medial
oblíquo e, conseqüentemente, são os melhores métodos para o treinamento de
força para pessoas com condromalácia patelar. Mas cabe ao professor fazer as
modificações necessárias de acordo com a resposta do aluno, a fim de obter os
melhores resultados, procurando sempre ajudar para que o joelho lesionado
retorne ao padrão funcional de movimento.
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