Utilização dos cuidados paliativos pela  equipe de enfermagem em unidades oncológicas La utilización de los cuidados paliativos por el equipo de enfermería en unidades oncológicas Using of palliative care team by the oncology nursing units
	*Enfermeiro especialista em Enfermagem em Cardiologia e Docência do Ensino Superior pela Faculdade de Saúde e Desenvolvimento Humano Santo Agostinho de Montes Claros Especialista em Saúde Pública pelas FIP-Moc. Docente da Unimontes **Enfermeira/ Especialista em Saúde Pública Coordenadora de apoio à Pós-Graduação/HUCF/Unimontes ***Enfermeira, com especialização em Urgência e Emergência com Ênfase em Terapia Intensiva pelas FIP-Moc ****Enfermeira/Especialista em Saúde Pública *****Educador físico. Mestrando do Programa Ciências da Saúde, Unimontes Docente da Unimontes e Funorte ******Acadêmica do curso de Enfermagem da Universidade Estadual de Montes Claros, Unimontes *******Fisioterapeuta, Mestrado e Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP- U S P). Docente da Funorte e FIP-Moc	Ricardo Soares de Oliveira* Daniela Alves Flecha** Edna Maria de Souza Oliveira*** Renata Mendes Vieira**** Vinicius Dias Rodrigues***** Tainara Rayane Caldeira Lopes****** Roseane Durães Caldeira******* rickenfermeiromoc@yahoo.com.br (Brasil)
	Resumo           Este estudo teve como objetivo conhecer a percepção dos enfermeiros e técnicos de enfermagem sobre a utilização dos cuidados paliativos em pacientes oncológicos em fase terminal e verificar a formação desses profissionais das unidades oncológicas em hospital de Montes Claros – MG. A pesquisa de caráter quanti-qualitativo e foi realizada no ano 2010 com 05 enfermeiros e 25 técnicos de enfermagem que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O tempo de trabalho dos participantes na unidade oncológica é de 2 a 4 anos, o que corresponde a 80% dos entrevistados e de 1 ano apenas 20%. 100% dos enfermeiros entrevistados relataram que a grade curricular da sua formação não apresenta a disciplina relacionada a cuidados paliativos. Sobre cursos extracurriculares, nenhum dos enfermeiros participantes desta pesquisa afirmou ter procurado durante sua formação profissional. Entre os técnicos de enfermagem entrevistados 56% disseram ter participado recentemente, nos anos de 2008 e 2009, de treinamentos a cerca do tema cuidados paliativos, oferecido pela instituição. No que diz respeito à realização da prática na assistência do cuidar paliativo o profissional apresenta uma aparente dificuldade em seu entendimento e aplicabilidade. Em relação à educação continuada, 100% dos participantes desta pesquisa julgaram de grande relevância a capacitação da equipe de para lidar com pacientes fora da possibilidade de cura. Dessa forma, este estudo demonstra que a formação acadêmica em cuidados paliativos não é tratada como prioridade, mas apresenta sua importância quanto sua relevância no âmbito profissional.           Unitermos: Câncer. Cuidado paliativo. Educação formal.   Abstract           This study aims know the perception of nurses and nursing technicians on the use of palliative care for in the terminal phase cancer patients and check their training of hospital cancer units in Montes Claros - MG. The research of quantitative and qualitative character and was performed the year 2010 with 05 nurses and 25 nursing technicians who signed the informed consent form. The working time of participating in the Oncology Unit is 2 to 4 years, which corresponds to 80% of the respondents 1 year and only 20%. 100% of the nurses surveyed reported that their training curriculum does not present discipline related palliative care. About extracurricular courses, none of the nurses participants in this study said they had sought during his vocational training. Among the nursing technicians interviewed 56% said they had recently participated in the years 2008 and 2009, training about the topic palliative care offered by the institution. With regard to the realization of practice assistance in the palliative care professionals presents an apparent difficulty in their understanding and applicability. Regarding continuing education, 100% of the participants in this study judged highly relevant training of staff to deal with patients outside of the possibility of healing. Thus, this study demonstrates that education in palliative care is not treated as a priority, but it presents its importance as its relevance in the professional circles.           Keywords: Cancer. Palliative care. Formal education.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 185, Octubre de 2013. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O câncer pode ser entendido como o produto de um processo de diversos estágios de crescimento e desenvolvimentos errôneos. Assim, câncer é considerado um termo genérico empregado para definir diversas patologias que possuem em suas características, a progressão desordenada, crescimento e proliferação de células anormais, reproduzindo-se indefinidamente, disseminando-se com potencial à morte caso não sejam erradicadas (AVANCI et al. 2009).

    Sua etiologia normalmente é determinada por múltiplos fatores, podendo estes serem externos, os quais se relacionam ao meio ambiente, costumes e hábitos específicos de um determinado ambiente cultural e social; e as causas internas geralmente são pré-determinadas geneticamente (FACINA, 2012).

    Quando relacionado ao envelhecimento, o câncer possui maior incidência, uma vez que o processo de senescência ocasiona alterações celulares aumentando a sua suscetibilidade às modificações malignas. Acresce-se a isso, a maior exposição aos diferentes fatores de risco, sobretudo ambientais (SOARES; SANTANA; MUNIZ, 2010).

    Dessa forma, Facina (2012) descreve que 80% a 90% dos casos de cânceres possuem em sua etiologia principalmente fatores ligados ao ambiente. Dos quais, destacam o cigarro (câncer de pulmão) e excesso de exposição solar (câncer de pele).

    O tratamento essencial ao portador de algum tipo de câncer divide-se em curativo e paliativo. O primeiro almeja a cura, tendo o objetivo principal de prolongar o intervalo livre da doença. Já o tratamento paliativo apresenta como foco principal o alívio do desconforto, aumentando a qualidade da sobrevida do paciente (HANNA; MARTA; SANTOS, 2011).

    O tratamento paliativo deve envolver uma equipe multidisciplinar composta por profissionais da medicina, enfermagem, psicologia, assistência social e assistência espiritual, garantindo assim um atendimento apropriado aos pacientes oncológicos, sobretudo aqueles em fase terminal, respeitando-o nas suas singularidades, costumes, crenças e culturas (SANTANA et al. 2012).

    Dessa forma, cuidados paliativos podem ser definidos como todo cuidado prestados a pacientes terminais, onde os tratamentos curativos não foram eficazes no combate a sua enfermidade, dessa forma objetiva o aprimoramento da qualidade de vida desses clientes e familiares, por meio do alivio do sofrimento, identificação precoce de agravantes, tratamento da dor, além de problemas físicos, psicossocial e espiritual (ARAÚJO; SILVA, 2012).

    Conforme Chaves et al. (2011) os cuidados paliativos fundamentam-se nos seguintes princípios: valorizar a vida e entender a morte como um processo intrínseco ao ser humano; fornecer o bem-estar por meio do alívio do desconforto e da dor; integração dos aspectos psicológicos e espirituais da assistência; utilização de equipe multidisciplinar oferecendo suporte para a família durante a doença do indivíduo e no período pós-morte.

    Nesse contexto, uma importante peça desse cuidado é o enfermeiro e sua equipe, atuando de forma a estabelecer e aumentar o elo paciente-familia-equipe, buscando diversos recursos que permitam a melhor qualidade de vida ao paciente em fase terminal, possibilitando dessa forma, uma morte digna (SANTANA et al. 2012).

    Estão previstos para o ano de 2015, aproximadamente 15 milhões de novos casos de cânceres, assim levanta-se a necessidade de equipes preparadas para prestar assistência de qualidade a pacientes no final da vida, bem como a implantação de instituições especializadas que adotem medidas visando melhor qualidade de vida e que integrem os cuidados paliativos nos seus serviços (WATERKEMPER; REIBNITZ, 2010).

    Diante do exposto, o objetivo deste artigo foi conhecer a percepção dos enfermeiros e técnicos de enfermagem sobre a utilização dos cuidados paliativos em pacientes oncológicos em fase terminal e verificar a formação destes profissionais que lidam com cuidados paliativos nas unidades oncológicas do Hospital Dílson Goldinho de Montes Claros – MG.

Materiais e métodos

    Trata-se de uma pesquisa descritiva de caráter qualitativa e quantitativa realizada na unidade oncológica do Hospital Dílson Goldinho na cidade de Montes Claros – MG.

    A fundação Dílson Goldinho é uma instituição de grande porte no Norte de Minas Gerais a qual realiza atendimento pelo Sistema Único de Saúde – SUS e é referência no serviço oncológico na região.

    O estudo foi realizado com 5 enfermeiros e 25 técnicos de enfermagem que atuam nas unidades oncológicas da instituição.

    Para a coleta dos dados os participantes preencheram questionário, proposto pelos pesquisadores, contendo perguntas sobre a formação dos profissionais de enfermagem em relação aos cuidados paliativos.

    O termo de consentimento foi assinado e esclarecido antes da coleta, ficando facultativo ao participante o desligamento a qualquer momento e garantindo o seu sigilo.

    As respostas foram analisadas e discutidas a partir da literatura pesquisada a respeito do tema, relacionando os diversos aspectos abordados.

    Esta pesquisa foi submetida à apreciação do comitê de ética das Faculdades Unidas do Norte de Minas – FUNORTE N° 0402/09 e foi iniciada após liberação do Comitê de ética e aceite da instituição envolvida que autorizou a coleta dos dados através de assinatura do termo de consentimento da empresa. O termo de consentimento para participação do profissional na pesquisa foi procedido antes dos indivíduos responderem o questionário posposto pelo pesquisador. Esse trabalho está de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e Comitê de Ética na pesquisa, que trata sobre a pesquisa em seres humanos.

Análise e discussão dos dados

    Foram aplicados 30 questionários para os profissionais da equipe de enfermagem, sendo 05 enfermeiros e 25 técnicos de Enfermagem. Os dados referentes à caracterização da população estudada estão demonstrados na Tabela 01.

Tabela 1. Caracterização da população segundo gênero, idade, tempo de formado e tempo de trabalho na instituição

    Dentre os enfermeiros, em relação ao tempo de trabalho na unidade oncológica, 80% tinham entre 02 anos a 04 anos e 20% 01 ano. Quanto ao tempo de formação houve variação entre 02 anos e 05 anos.

    100% dos enfermeiros entrevistados relataram não apresentar a disciplina relacionada a cuidados paliativos na grade curricular, durante a formação acadêmica. Esse dado corrobora os achados de Hanna, Marta e Santos (2011) onde referem que atualmente pouco se tem dado enfoque por parte das instituições de ensino superior ao referido tema e às questões que envolvem a morte e o processo do morrer, resultando dessa forma, em atuação tecnicista pelos profissionais, conhecimento restrito sobre os cuidados paliativos e atendimentos errôneos às reais necessidades de um paciente terminal.

    Para Diamante (2007) a formação dos profissionais da saúde aborda principalmente a assistência prestada ao paciente oncológico com possibilidades de cura, deixando assim uma lacuna de aprendizado no que diz respeito ao cuidado aos pacientes terminais. Sendo assim, o cuidar no contexto da terminalidade e morte, é pouco comentado e discutido ainda na academia. Quando referindo ao enfermeiro que atua em unidades oncológica, o fator se agrava, uma vez que são os profissionais que estão em contato direto com o paciente e que lidam diariamente com pacientes em estágio avançado da doença.

    De acordo com Waterkemper (2008) os cursos de graduação devem reavaliar seus critérios de ensino, quando direcionado ao cuidado com o paciente no fim da vida, uma vez que nessa fase da vida a busca principal é pela melhor qualidade de vida, sendo assim, todo conforto proporcionado, uma conversa calorosa, o entretenimento são melhores vistos do que as tarefas administrativas e curativistas propriamente ditas.

    No que diz respeito a cursos extracurriculares nenhum dos enfermeiros participantes desta pesquisa afirmaram ter procurado, durante formação profissional, cursos com esta temática.

    Silva e Guimarães (2012) relatam que nos últimos anos é crescente o número de cursos especializados em cuidados paliativos, entretanto, esses só atraem efetivamente profissionais já interessados nesse tipo de cuidado e que reconhecem seu valor.

    Este dado ressalta a importância do incentivo pelas instituições acerca do tema, pois, a falta da abordagem da mesma não ajuda despertar o interesse do acadêmico enfermeiro por esse conteúdo.

    Entre os técnicos de enfermagem entrevistados 56% disseram ter participado de treinamentos a cerca do tema cuidados paliativos, oferecido pela instituição.

    Segundo Ferreira et al. (2010) a preocupação sobre a importância de funcionários capacitados e atualizados, tem despertado a atenção das instituições quanto a realização de capacitações e educação permanente para os profissionais, tendo em vista a melhor assistência prestada pelos mesmos, com mais responsabilidade e comprometimento com o cuidado as necessidade de cada cliente.

    Porém, neste estudo, apesar de os entrevistados afirmarem tais participações, em suas falas não foi possível observar o entendimento e a aplicabilidade dos cuidados paliativos com os pacientes terminais. Isso pode ser observado em diversos discursos dos entrevistados conforme demonstrado a seguir, nas análises das questões abertas:

    1° Questão: Quais seus sentimentos ao assistir um paciente fora da possibilidade de cura?

    Nas respostas surgiram sentimentos que pode estar causando a aparente dificuldade do profissional no que diz respeito à realização da pratica na assistência do cuidar paliativo do paciente em fase terminal e sua família, tais como: Impotência, pena do paciente e da família, tristeza, frieza, sofrimento, dificuldade, falta de esperança etc. Tais sentimentos são citados pelos mesmos como desagradáveis de serem experienciados e aparentemente provocam no profissional um mecanismo de defesa se afastando de seu paciente, tal como podemos observar na fala dos técnicos de enfermagem abaixo:

TE 21“... Procuro não envolver sentimento, porém dou cuidado necessário enquanto houver vida...”.

TE 05 “... Procuro não participar com sentimentos, somente pensar nos cuidados que posso oferecer para amenizar seus sofrimentos...”.

TE 08 “... Aprendi a agir com frieza...”.

    Alguns dos técnicos de enfermagem responderam não ter sentimentos significativos, isso demonstra um afastamento do profissional com seu paciente, e para Watson (2000) isso pode estar relacionado a algo não resolvido durante a formação deste profissional, pois para este autor, o enfermeiro deve ser bem resolvido no que se referem às suas questões existências, para que consiga auxiliar de maneira eficaz o cliente no enfrentamento de suas condições humanas. Entretanto, para Furtado et al. (2009) o fato de ser profissional da saúde, especificamente da oncologia, não necessariamente significaria que o mesmo enfrenta melhor a doença.

    As respostas abaixo nos mostram que apesar de terem participado de treinamentos em cuidados paliativos os entrevistados parecem não conhecer ou entender e realizar os cuidados paliativos de forma integral:

TE18 “... Muita pena! Pois estou cuidando de alguém que não tem esperança nesta vida...”.

TE 20 “... É muito triste saber que na verdade cada dia aproxima seu fim...”.

    Na fala a seguir o cuidar paliativo aparece como prolongamento do sofrimento, será que não ficou claro para ele o conceito do cuidar paliativo?

TE 09 “... Fico muito triste, porque nosso trabalho será em vão, e o sofrimento do paciente é mais prolongado, e o que aprendemos e par ajudar na cura no paciente...”.

    Para um dos profissionais entrevistados conforme citado abaixo, a assistência ao paciente só terá sucesso se houver a cura da enfermidade, já outro se sente impotente por só poder proporcionar conforto e atenção, isso nos demonstra que os profissionais parecem não estar preparados para lidar com tratamento paliativo a pacientes fora da possibilidade de cura, pois nestas condições, para nós enfermeiros confortar e dar atenção significa atender a um dos princípios básicos do cuidar paliativo, pois neste período devemos proporcionar ao paciente a melhor qualidade de vida possível nos momentos que lhe restam.

TE 11 “... Uma sensação de pena, por que estão conscientes e lutam a cada dia pela sua saúde e infelizmente não tem sucesso no tratamento...”.

TE 13 “... Totalmente impotente por não poder fazer nada, além de proporcionar conforto e atenção...”.

    Alguns técnicos de enfermagem afirmar não fazerem distinção no cuidar do individuo terminal ou outro como podemos observar no relato a seguir:

TE 25 “... Pessoalmente, é como tratar qualquer outro paciente, com visão de poder fazer o melhor sempre para qualquer paciente...”.

    A equipe de enfermagem como profissionais que estão presentes no ambiente hospitalar durante varias horas por dia, costuma vivenciar o sofrimento, a dor e a morte com muita freqüência, nem por isso parece estar preparado a atender às necessidades de tais pacientes. Para Morais et al. (2013) todo e qualquer conhecimento obtido é digno para o crescimento profissional, de forma a favorecer uma melhor atuação da equipe e conseqüentemente melhor assistência prestada. No entanto, os autores questionam o fato dos enfermeiros e sua equipe estarem mais preocupados com a atuação mecanicista, manuseio de máquinas e com um desenvolvimento do cuidado técnico, do que com a parte espiritual e emocional da assistência, que ancoram o cuidado paliativo, tal afirmação pode ser observada na seguinte fala:

TE 08 “... apenas levar uma assistência completa, garantir todo meu conhecimento e aplicar na pratica... devemos assistir o paciente e não nos envolver muito...”.

    Esta claro que a predominância do cuidar é embasada no modelo biomédico, onde o cumprimento de técnicas e conhecimentos de patologias prevalece em relação ao cuidar psicológico-espiritual.

    Chama a atenção, que apenas em uma das respostas visualizamos a preocupação com o familiar acompanhante e com a transparência com o paciente em relação as suas condições.

TE28: “... Manter a ética profissional, transparência, fé e esperança, orientar a família e o cliente...”.

    Estranha-se o fato do cuidado paliativo a paciente em fase terminal, o proporcionar conforto espiritual não tenha sido citado pelos entrevistados uma vez que segundo as literaturas a cerca de tais cuidados nos ressaltam a importância do proporcionar cuidados bio-pisquico-espiritual.

    A literatura do espírito é pouco revisada pelos enfermeiros e sua equipe durante a sua atuação no dia a dia, sendo expresso pelo não envolvimento desses com a história espiritual de cada paciente terminal, e assim, não os ajudando com seu ritual de morte. (BREITBARD, 2003).

    Dentre os enfermeiros presentes nesta pesquisa, 60% afirmaram participação em treinamento e curso extracurricular após formação profissional. Em suas falas as palavras mais encontradas foram: Respeito, humanização, dignidade na morte, conforto, apoio psicológico entre outros. Podemos observar isto nas falas abaixo:

E01 “... Sentimento de carinho, conforto, apoio psicológico amenizando o sofrimento...”.

E02: “Ao passar dos anos o sentimento de angustia é substituído pela compaixão e o que nos resta é tratar o paciente de forma digna e humana, prestando uma assistência diferenciada (voltada para ao paciente terminal) o ultimo momento...”.

    Esses dados reforçam a importância de uma formação mais humanizada dos profissionais da saúde, despertando a reflexão critica sobre a importância da assistência sensibilizada, espiritualizada, visando o atendimento em todos os domínios do paciente, o físico, espiritual, social e mental e conseqüentemente a prestação de uma assistência de qualidade (SILVA, 2012).

    2º Questão: Para você qual é a relevância em se haver uma educação continuada na unidade oncológica a cerca do tema Cuidado Paliativo.

    No que diz respeito a haver educação continuada sobre cuidado paliativo 100% dos participantes desta pesquisa julgaram de grande relevância, para eles a capacitação da equipe de enfermagem trará conhecimento teórico e prático e conseqüentemente maior preparo aos profissionais para lidar com pacientes fora da possibilidade de cura.

    É ainda uma forma de prestar uma assistência humanizada buscando outras formas além de terapia medicamentosa e assistência técnica que apesar de ser importantes como conforto físico, não pode deixar de enxergar o aspecto emocional e psicológico para suprir as necessidades psico-emocioanais do paciente e seu familiar neste momento difícil para ambos. Pois nos conceitos de cuidados paliativos encontrados nas literaturas estudadas, encontrou sempre presentes temas como proporcionar conforto bio-psiquico-social e alívio da dor.

Considerações finais

    No presente estudo observou-se que os profissionais possuem um conhecimento superficial teórico e prático no que diz respeito ao conceito de cuidados paliativos.

    Sendo este um estudo quali-quantitativo desenvolvido em uma dada população atuante em um local específico, não se podem fazer generalizações a partir dos dados obtidos.

    Observa-se que em relação ao ensino que as instituições prestam pequena importância sobre cuidados paliativos e sobre as questões da morte e do morrer, sendo necessário desenvolver no ensino teórico/prático. O envelhecimento da população brasileira e aparecimentos de doenças crônico-degenerativas nos levam a pensar na necessidade ensinar tais cuidados aos futuros enfermeiros.

    Apesar da relevância do tema e da existência de cursos nessa área, a falta da abordagem sobre o assunto durante a graduação prejudica o despertar do interesse dos acadêmicos, sendo assim, os profissionais que procuraram na sua formação esse tipo de capacitação são aqueles que apresentaram interesse pessoal no assunto.

    Dessa forma, sugere-se a realização de novos estudos nesse sentido, com possibilidade de abordagem de maior quantidade de equipes em unidades oncológicas de outras instituições. Assim poderia apresentar um quadro amplo sobre a realidade da capacitação das equipes existentes sobre a educação profissional da equipe de enfermagem em cuidados paliativos nas unidades oncológicas.

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