Busca ativa de casos suspeitos da Doença de Alzheimer Búsqueda activa de casos sospechosos de la Enfermedad de Alzheimer
	*Programa de Pós Graduação Mestrado em Enfermagem da UFBA **Programa de Pós Graduação Mestrado em Enfermagem e Saúde da UESB ***Grupo de Pesquisas CRESCER do Departamento de Enfermagem da UFBA (Brasil)	Marta Gabriele Santos Sales* Alessandra Santos Sales** Viviane Silva de Jesus*** Climene Laura de Camargo*** Edite Lago da Silva Sena** danielmestradounincor@yahoo.com.br
	Resumo           O envelhecimento populacional revelou-se nas últimas décadas um processo mundial. Esse processo traz vulnerabilidades às doenças crônicas como a Doença de Alzheimer (DA). Dessa forma, o idoso precisa ser assistido em todo seu contexto existencial. Trata-se de um estudo transversal e descritivo, com enfoque qualitativo. Foram investigados 41 possíveis casos de DA, destes 23 foram descartados por diversos motivos, 14 foram encaminhados à consulta e apenas 4 foram diagnosticados e encaminhados a tratamento. As limitações encontradas nos idosos estão associadas ao processo natural de envelhecimento, bem como as questões de óbito, pois a idade é considerada um dos indicadores de risco de morrer. Já para a aplicação do instrumento de avaliação desses idosos, considerou-se a orientação pelo neurologista tendo em vista o alto índice de analfabetismo nos idosos brasileiros. Entendemos que o processo de busca ativa dos casos suspeitos não foi eficiente e afirmarmos que houve vieses no processo da pesquisa.           Unitermos: Doença de Alzheimer. Casos. Busca ativa.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 185, Octubre de 2013. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    As modificações socioeconômicas e de saúde que vem ocorrendo no mundo, acarretaram transformações na estrutura demográfica, aumentando expressivamente o número da população idosa e com significativas variações na velocidade desse crescimento. No Brasil, não tem sido diferente, essa modificação aparece de forma veloz, apesar de ser um país que não se encontra preparado para tal transição. Estima-se que, em 2025, o Brasil terá a sexta maior população de idosos do mundo, com aproximadamente 32 milhões de idosos. Assim, o Brasil está se tornando um país da terceira idade e precisa voltar suas atenções para as necessidades dos senescentes (SANTOS et al, 2009; FREITAS et al, 2010; ARAÚJO, 2011).

    Esse processo de envelhecimento da população brasileira torna-a vulnerável às diversas doenças crônicas, características desta faixa etária. Dentre essas Nitrini (2005), destaca as demências como uma das mais importantes causas de morbimortalidade, particularmente da Doença de Alzheimer (DA), sua causa mais freqüente. De acordo com Caramelli e Barbosa (2002), “A Doença de Alzheimer caracteriza-se por processo degenerativo que acomete inicialmente a formação hipocampal, com posterior comprometimento de áreas corticais associativas e relativa preservação dos córtices primários”. Embora essa patologia atinja predominantemente a população idosa, já são encontrados casos em que a DA se desenvolveu em pessoas com idade inferior a 60 anos. (ver artigos na net).

    Dessa forma, o idoso precisa ser assistido com uma prática de cuidado em seu contexto existencial, com a intenção de produzir mudanças profundas nas ações de saúde. Essa prática integral também significa construir campos de mediação para leitura real das necessidades de saúde dessa população, a busca ativa. O sentido mais trivial da busca ativa é ir à procura de indivíduos com o fim de uma identificação sintomática. Trabalhar nessa lógica é atribuição de todos os profissionais da Estratégia de Saúde da Família (ESF), na Política Nacional de Atenção Básica (LEMKE E SILVA, 2010).

    Assim, tendo em vista que a observação empírica aponta as diversas dificuldades enfrentadas pela família no processo de cuidar de um membro portador de DA, e a inexistência de suporte social e de saúde à família cuidadora, houve a necessidade de confirmar esse pressuposto por meio da investigação cientifica a fim de favorecer a melhoria da qualidade de vida dos familiares cuidadores e, consequentemente, dos portadores de DA.

    Este trabalho buscou, então, investigar os casos suspeitos de Doença de Alzheimer (DA) na cidade de Jequié-BA, a partir de busca ativa na comunidade, bem como viabilizar o diagnóstico de DA a partir do levantamento dos casos suspeitos.

Metodologia

    Trata-se de um estudo transversal e descritivo, com enfoque qualitativo, na investigação do processo saúde-doença; apresenta investigação neuropsicológica para avaliação do estágio evolutivo da DA em seus portadores. Constituíram-se participantes da pesquisa os casos suspeitos de DA, moradores em áreas de abrangência das Unidades de Saúde da Família (USF).

    Adotamos a abordagem convergente-assistencial desenvolvida por Trentini e Paim (1999), tendo como matriz teórica a pesquisa-ação de Thiolentt (2000) e Barbier (1985), cuja perspectiva centra-se na visão compromissada e na busca de participação dos atores sociais.

    A pesquisa contou com quatro ambientes distintos de desenvolvimento: 1) Secretaria Municipal de Saúde (SMS), 2) Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia – UESB, 3) Consultório do médico neurologista para a discussão dos instrumentos aplicados nos casos suspeitos, 4) Domicílios de cuidadores e/ou portadores de DA na área de abrangência da Atenção Básica de Saúde.

    A coleta de dados ocorreu da seguinte forma: 1) Rastreamento de casos suspeitos realizado pelos ACS, 2) A seleção dos possíveis casos realizada com aplicação do MEEM (instrumento de rastreio – triagem), 3) O questionário de perfil sócio demográfico e de saúde, composto de duas partes a fim de obter dados dos dois grupos (parte I: dados do cuidador; parte II: dados do portador de DA).

    A pesquisa atendeu todos os preceitos éticos exigidos para os estudos com seres humanos; o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia – UESB.

Resultados

    Os resultados configurando-se da seguinte forma: capacitação de Agentes Comunitários de Saúde (ACS) para a realização de busca ativa de possíveis casos de Doença de Alzheimer (DA) na comunidade; descrição da trajetória de aplicação de instrumento de captação de possíveis casos de Doença de Alzheimer em áreas de abrangência das Unidades de Saúde da Família (USF); visitas domiciliares a todas as pessoas identificadas pelos ACS como possíveis casos de DA e aplicação de instrumento de avaliação cognitiva (Mini-Exame do Estado Mental - MEEM); encaminhamento dos casos identificados a partir do MEEM ao médico neurologista para avaliação e definição diagnóstica; e condução dos casos diagnosticados para o tratamento.

    Dos duzentos e noventa formulários entregues aos ACS na primeira capacitação, foram devolvidos apenas quarenta e um. Conforme definido, a etapa seguinte consistiu na realização de visitas domiciliares por parte da equipe de pesquisa para a aplicação dos instrumentos de avaliação cognitiva Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) e o Teste do Relógio (instrumento também utilizado no processo diagnóstico), sob orientação do médico neurologista. Devido às várias patologias e seqüelas das mesmas encontradas entre os idosos, deficiência visual e auditiva, o Teste do Relógio não foi aplicado.

    Após a realização de todas as visitas, os instrumentos (MEEM) foram encaminhados ao neurologista para avaliação e seleção dos casos que requereram a continuidade da investigação e definição diagnóstica da DA. Para a aplicação do instrumento, levou-se em consideração a orientação fornecida pelo neurologista, no que refere aos pontos de corte dos escores. Durante o período de realização das visitas às quarenta e uma pessoas caracterizadas como casos suspeitos de DA, segundo rastreamento dos ACS, identificou-se o seguinte: quatro óbitos, oito pessoas com as quais não foi possível aplicar o MEEM, em virtude da mudança de endereço, o qual não se teve acesso, assim como situações em que o indivíduo era portador de deficiências que impediam a aplicação do teste, configurando-se um subtotal de doze pessoas.

    Depois de aplicado o MEEM, nos vinte e nove possíveis casos restantes, estes foram avaliados, caso a caso, pelo médico neurologista, dando o seguinte encaminhamento: 1) descarte de sete casos em que se identificou outra possível patologia; 2) quatro em que, segundo o neurologista, o tratamento específico para a DA não seria mais eficaz, pois a doença já se encontrava em fase bastante avançada; 3) solicitação de quatorze consultas neurológicas que foram marcadas via Sistema Único de Saúde (SUS), para dar continuidade à investigação diagnóstica.

    As consultas foram realizadas com anamnese, exame físico, informações relatadas pelo acompanhante e a reaplicação do MEEM. Dos quatorze casos que realizaram consulta, quatro foram descartados da investigação por constatar que apresentavam outra patologia, que não a DA, seis já se encontravam em estágio avançado da doença, restando apenas quatro casos para continuidade da investigação, que consistiu na solicitação de exames complementares (exames laboratoriais, Raio-X de tórax, tomografia computadorizada) e posterior definição diagnóstica. Exames que foram liberados pelo SUS através do Central de Regulação da Assistência de Jequié (CERAJE).

    Com o diagnóstico definido, o médico neurologista elaborou o relatório do quadro situacional, preencheu o protocolo necessário e encaminhou os quatro casos diagnosticados como DA ao setor de medicação de alto custo da 13ª Diretoria Regional de Saúde (DIRES), via SUS, para iniciar o tratamento medicamentoso específico para DA.

Discussão

    As limitações encontradas em idosos estão associadas ao processo natural de envelhecimento físico associado a profundas mudanças na atividade das células, tecidos e órgãos, e à redução da eficácia de um conjunto de processos fisiológicos desses indivíduos. Tais características se fizeram presentes de forma potencial entre os idosos da pesquisa. As doenças cérebro-vasculares (DCV) têm alta prevalência em todo o mundo, no Brasil os dados disponíveis colocam os DCV como a maior causa de mortalidade na maioria dos estados. Além de contribuir para a morbimortalidade, os danos causados ao indivíduo, à sua família e à sociedade, pelos anos perdidos de produtividade e pelos elevados custos financeiros de hospitalização e reabilitação, transformam o Acidente Vascular Encefálico (AVE) como relevante questão de saúde pública (SILVA, 2006; REIS et al, 2008).

    Para a aplicação do instrumento de avaliação desses idosos, levou-se em consideração a orientação fornecida pelo neurologista, no que refere aos pontos de corte dos escores, tendo em vista que, no Brasil o índice de analfabetismo ainda é alto, especialmente entre idosos. Neste sentido, os instrumentos de avaliação cognitiva precisam ser estudados quanto à sua aplicabilidade em diferentes níveis de instrução para o conhecimento do impacto da escolaridade, e não somente da idade, sobre os resultados obtidos. Além de descrever as características e métodos de aplicação do MEEM, cujo objetivo específico visa avaliar, num primeiro estágio, a prevalência de transtornos cognitivos com especial ênfase sobre as demências (LAKS, et al., 2003).

    Outro fator de importante destaque foram os óbitos encontrados e apesar de não ter sido possível identificar os fatores que levaram tais indivíduos a óbito, sabe-se que a idade é considerada um dos indicadores de risco de morrer, pela probabilidade de adquirir alguma doença crônica ou incapacidade caracterizada pela diminuição das reservas funcionais, aumento da suscetibilidade aos problemas de saúde e, como conseqüência, a possibilidade de morte (MAIA et al., 2006). 

    Enfim, não podemos inferir que os óbitos identificados entre os quarenta e um casos suspeitos de DA, tenham ocorrido em função dessa doença, apesar de muitos idosos chegarem a óbito, vítima de conseqüências de DA, sem ter sido diagnosticados e tratados como tal.

    Portanto, para que se chegasse ao final da pesquisa, o Sistema Único de Saúde (SUS), através da Central de Regulação da Assistência de Jequié (CERAJE), e do setor de medicação de alto custo da 13ª Diretoria Regional de Saúde (DIRES), viabilizou a definição diagnóstica e conclusão dos casos para encaminhamento do tratamento específico da DA.

Conclusão

    A hipótese inicial era que havia muitos idosos demenciados no município sem a assistência devida, e sendo tratados pela família e comunidade; no entanto, os resultados encontrados, até então, na pesquisa não comprovaram esta tese. Entendemos que o processo de busca ativa dos casos suspeitos não foi eficiente e afirmarmos que houve vieses no processo da pesquisa. Além desses aspectos, vale destacar a resolutividade ineficiente da rede SUS em Jequié-BA, o que foi constatado pela dificuldade em viabilizar as consultas, pela carência de médicos neurologistas credenciados, e em marcar exames complementares para a conclusão diagnóstica de DA.

Referências

• ARAÚJO, L.S. et al. Evidências da contribuição dos programas de assistência ao idoso na promoção do envelhecimento saudável no Brasil. Rev Panam Salud Pública 30(1), 2011.

• BARBIER, R. Pesquisa-ação na instituição educativa. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, 1985.

• BOTTINO, C.M. et al. Volumetric MRI Measurements can Differentiate Alzheimer's Disease, Mild Cognitive Impairment, and Normal Aging. International Psychogeriatrics 14: 59-72, 2002.

• CARAMELLI, Paulo and BARBOSA, Maira Tonidandel. Como diagnosticar as quatro causas mais freqüentes de demência? Rev. Bras. Psiquiatria vol.24, suppl.1, pp. 7-10. 2002.

• FREITAS, D.H.M. et al. Autopercepção da saúde e desempenho cognitivo em idosos residentes na comunidade. Rev Psiq Clín.; 37(1):32-5, 2010.

• LAKS, J., et al. O mini exame do estado mental em idosos de uma comunidade: dados parciais de Santo Antônio de Pádua, RJ. Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.61, n.3B, pp. 782-785. 2003

• MAIA, Flávia de O M; DUARTE, Yeda A O; LEBRAO, Maria Lúcia and SANTOS, Jair L F. Fatores de risco para mortalidade em idosos. Rev. Saúde Pública. vol. 40, n.6, pp. 1049-1056. Epub Oct 27, 2006.

• NITRINI, Ricardo et al. Diagnóstico da doença de Alzheimer no Brasil – Avaliação cognitiva e funcional. Recomendações e sugestões do Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia. Arquivo de Neuropsiquiatria; 63(3-A):720-727. 2005.

• REIS, L.A. et al. Prevalência e padrão de distribuição do acidente vascular encefálico em idosos submetidos a tratamento fisioterapêutico no município de Jequié, BA. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol.; 11(3):369-378. 2008.

• SANTOS, F.H. et al. Envelhecimento: Um Processo Multifatorial. Psicologia em Estudo, Maringá, v. 14, n. 1, p. 3-10, jan./mar. 2009.

• SILVA, Lúcia Marilac. Disfagia orofaríngea pós-acidente vascular encefálico no idoso. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol. v.9 n.2 Rio de Janeiro 2006.

• THIOLLENT, M.. Metodologia da pesquisa-ação. 10. ed. São Paulo: Cortez, 2000.

• TRENTINI, M.; PAIM, L. Pesquisa em enfermagem: uma modalidade convergente-assistencial. Florianópolis: EDUFSC, 1999.

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