Tratamento fisioterápico em atletas portadores  de pubalgia. Uma revisão de literatura Tratamiento fisioterapéutico em atletas portadores de pubalgia. Una revisión de la literatura
	*Acadêmico do Curso de Fisioterapia do Instituto de Teologia Aplicada – INTA **Fisioterapeuta e mestre em meio ambiente e Sustentabilidade Coordenador e pesquisador do curso de fisioterapia das faculdades INTA (Brasil)	Rogério Rodrigues de Mendonça* Leandro Gomes Barbieri** lgbarbieri@hotmail.com
	Resumo           As distensões do grupo muscular dos adutores, osteíte púbica, popularmente conhecida como pubalgia, consiste em uma condição dolorosa da sínfise púbica. O número de atletas acometidos com pubalgia tem tornado esta patologia uma das lesões desportivas mais comuns. O seu tratamento é variado e contraditório. A realização de fisioterapia analgésica, seguido de fortalecimento e alongamento está indicada durante a fase de reabilitação. Desta forma, o profissional da fisioterapia tende a desempenhar um papel de suma importância junto à equipe multiprofissional. Para a realização desse trabalho, foram realizadas revisões bibliográficas para fundamentação teórica da pesquisa baseadas em materiais encontrados em publicações sobre o tema, visando ilustrar e embasar teoricamente o trabalho.           Unitermos: Pubalgia. Atletas. Fisioterapia. Reabilitação. Tratamento.   Abstract           The strains of the adductor muscle group, osteitis pubis, popularly known as pubic symphysis, consists of a painful condition of the symphysis pubis. The number of athletes pubic symphysis affected with this disease has become one of the most common sports injuries. Your treatment is varied and contradictory. The physical therapy analgesic, followed by strengthening and stretching is indicated during the rehabilitation phase. Thus, the professional of physical therapy tends to play an extremely important role with the multidisciplinary team. To conduct this work, literature reviews were conducted to theoretical research based on material found in publications on this issue to illustrate and explain theoretically work.           Keywords: Pubic symphysis. Athletes. Physiotherapy. Rehabilitation. Treatment.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 184, Septiembre de 2013. http://www.efdeportes.com/

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1.     Introdução

    As distensões do grupo muscular dos adutores, osteíte púbica, popularmente conhecida como pubalgia, consiste em uma condição dolorosa da sínfise púbica ou na origem adutora que se agrava gradativamente com o esforço físico, na maioria dos casos é uma patologia limitante que pode irradiar-se para o púbis, abdômen, face anterior interna da coxa, os testículos e até mesmo o períneo. Caracterizam-se por uma síndrome inflamatória que envolve estruturas ósseas, musculares da região púbica de etiologia variada (PEREIRA JÚNIOR, 2010).

    O número crescente de atletas de esportes nos quais se faz necessário a realização de chutes repetitivos e mudanças abruptas de direção, como futebol, acometidos com Pubalgia tem tornado esta patologia uma das lesões desportivas mais comuns.

    Para Azevedo (1999), a cobraça por resultado, associado ao despreparo físico do atleta com aumento da carga e volume de treinamento inovações no treinamento da técnica e tática, baixa preparação técnica dos treinadores, justifica-se o aumento de sua incidência.

    Classifica-se a pubalgia em dois tipos: Pubalgia aguda, que se dar pelo um trauma, daí ser classificada também pelo termo pubalgia traumática, que aparecem por uma agressão da sínfise púbica, em decorrência do estiramento dos ligamentos, de tensão inesperada dos adutores e/ou tração do ramo púbico, e as crônicas, que ocorrem por um desequilíbrio muscular (SILVA, 2010).

    A pubalgia apresenta uma grande dificuldade em ser diagnosticada e tratar, fazendo com que ela se torne uma patologia crônica.

    Correlacionar à história da doença com o exame físico do paciente é crucial para um diagnóstico correto da patologia. No exame clínico, observa-se a presença de uma exacerbação de sensibilidade no tubérculo púbico anterior, dor à palpação, associada com dor na flexão resistida do quadril, rotação interna e contratura da musculatura abdominal. Importante observar a presença de aumento de volume local ou hérnia inguinal associada, e em alguns pacientes pode também haver uma dor na adução resistida do quadril, com sintomatologia ao longo do tendão adutor longo da coxa. Quando necessário, devemos realizar outros testes para descartamos patologias que apresentem sintomas parecidos aos da pubalgia (DANI, 2007).

    O tratamento para pubalgia em atletas é variado e contraditório, mas o conservador é sempre indicado em um primeiro momento. A realização de fisioterapia analgésica, seguido de fortalecimento e alongamento da musculatura abdominal e adutora também estão indicadas durante a fase de tratamento conservador. Nos casos resistentes ao tratamento conservador está indicado o tratamento cirúrgico.

    Desta forma, o profissional da fisioterapia tende a desempenhar um papel de suma importância junto à equipe multiprofissional na busca da melhor preparação do atleta e prevenção de novas lesões (PEREIRA, 2007).

    O objetivo deste trabalho é relatar e discutir sobre o atendimento fisioterápico em atletas portadores de pubalgia, visando contribuir para o entendimento e enfrentamento do problema da pubalgia, já que poderá dar subsídios para o atendimento e nortear novas investigações acerca do assunto.

2.     Materiais e métodos

    Para a realização desse trabalho, foram realizadas revisões bibliográficas para fundamentação teórica da pesquisa baseadas em materias encontrados em publicações sobre o tema.

    Foram selecionados artigos para o presente estudo, na língua portuguesa. O levantamento bibliográfico foi realizado utilizando-se das seguintes palavras chaves: pubalgia, atletas, fisioterapia, reabilitação e tratamento, de maneira simples ou combinada.

    A busca foi conduzida nos meses de maio, junho e julho de 2013 de forma independente, seguindo os critérios de inclusão e exclusão. A amostra foi construída por artigos científicos de acesso gratuito encontrados em bibliotecas virtuais na base de dados Scielo, Bireme e Pedro publicados entre os anos de 1995 a 2013.

    A busca aos artigos, segundo a estratégia definida, resultou em 78 artigos, e, de acordo com os objetivos do estudo e os critérios de inclusão, apenas 14 artigos foram selecionados.

    Os 64 artigos descartados abordavam sobre os tratamentos para pacientes com pubalgia, porém não especificava os protocolos e condutas terapêuticas realizadas.

    Após a seleção do material foi feito o fichamento, organizando-o de acordo com o assunto, segundo os descritores para leitura e análise do conteúdo coletado.

3.     Discussão

    Ao analisar as referências bibliográficas, observa-se que os autores concordam que a pubalgia é uma lesão complexa, que apresenta um grau de dificuldade para diagnóstica-lá precocemente. Este fato propicia um agravamento da complexidade da lesão e uma demora de iniciar-se o tratamento, no qual afeta uma grande quantidade de atletas de futebol, limitando-os na prática esportiva.

    Para Azevedo (1999), o tratamento da pubalgia caracteriza-se por tempo prolongado de três a nove meses, sendo o repouso de fundamental importância, quanto mais cedo for iniciado o tratamento, menor o tempo e melhor seu resultado.

    Morelli e Smith (2001) afirmam que a pubalgia pode levar mais de um ano para curar 100% com o tratamento convencional. No entanto, esse mesmo autor cita um estudo que afirma que a média de tempo de cura dessa patologia ocorre em nove meses e seis semanas. Já O’Kane (1999), diz que o tempo de cura é de sete meses em mulheres e em torno de dez meses em homens.

    O tratamento adequado para pubalgia, segundo Casado (2012), é multidisciplinar. Cabe ao médico o tratamento analgésico medicamentoso, ao fisioterapeuta elaborar um programa adequado de reabilitação e o preparador físico trabalhar na perpetuação dos resultados obtidos.

    Ações de prevenção através de exercícios de alongamentos antes e depois dos jogos e/ou treinos, é a melhor maneira de evitarmos o aparecimento e/ou o agravo da pubalgia.

    O repouso no inicio do tratamento é de fundamental importância, porém não significa que o atleta não poderá fazer nada. A gravidade da lesão é que vai ditar o tempo de repouso. Na maioria das lesões de gravidade leve o tempo de repouso deve ser de aproximadamente 24 a 48 horas antes do início do programa de reabilitação. Nesse período o trabalho de condicionamento cardiovascular, exercício de fortalecimento e flexibilidade para as partes do corpo não afetado pela lesão devem ser estimulados (STARKEY, 2001).

    Segundo Lasmar (2002), Tabela 1, define que a reabilitação conservadora fisioterápica do atleta portador de pubalgia deve ser dividida em três fases:

Tabela 1. Fases de reabilitação da pubalgia em atletas, segundo Lasmar (2002)

    Na Fase I Casado (2012), elenca que os recursos utilizados para analgesia são: Crioterapia por bolsa de gelo e/ou massagem com gelo, Neuroestimulação Elétrica Transcutânea (TENS Convencional), com o posicionamento dos elétrodos onde um par bilateral é colocado em cima do púbis; outro par dos músculos adutores do quadril. A terapia ultrassônica de 1 MHz é outro recurso que auxilia na fase analgésica, utilizado modalidade de penetração profunda, por mecanismos não térmicos. Ressalta-se que nas primeiras 72 horas após o diagnóstico, devemos aplicar o Ultra-Som cautela a fim de evitar um aumento no extravasamento de líquidos na região afetada, de modo pulsátil de 0,5 a 0,8 w/cm2, com contato direto a pele do cabeçote com tempo de 5 minutos, após a fase inicial de 72horas, o modo do ultra-som pode ser alterado para continuo.

    Como auxilio no alívio da dor e ação antiinflamatória, Pereira Júnior (2010), preconiza a utilização da Laserterapia com os parâmetros de intensidade 3 J/cm² aplicado na região da sínfise púbica por 12 segundos com modo contínuo pontual.

    Na segunda fase do tratamento deve-se recuperar a qualidade de alongamento dos músculos encurtados e reforçar seus tendões e pontos de inserção (FALCHETTI, 2003).

    Azevedo (1999) e Júnior (2010), enfatizam que alongamentos dos grupos musculares isquiotibiais, retofemoral, iliopsoas, adutores, rotadores externos de quadril, quadrado lombar, músculos esses que são envolvidos direta ou indiretamente com o púbis, é de essencial importância para o sucesso do tratamento. Buscando ainda, uma correção de possíveis desbalanceamentos de forças criados pelo futebol como na relação entre abdutores do quadril x adutores e rotadores internos de quadril.

    Na Fase III inicia-se o treino proprioceptivo. Lopes (2008), menciona a importância do treino que desafie o equilíbrio na reabilitação, esse tipo de treino mostra uma significativa redução de incidência de novas lesões e suas recidivas. Uma das maiores categorias do exercício proprioceptivo é o treino do equilíbrio que ajudam a treinar o sistema proprioceptivo essencialmente em atividades estáticas, aumentando estabilidade postural e articular.

    Rossi (2005), defende que o treino pliométrico deve ser incluindo na fase de reabilitação dos atletas, buscando restaurar os tecidos envolvidos na lesão preparando o paciente para retornar às atividades regulares de treinamento e ou competição. Essa fase funcional do tratamento é muito importante, porque o programa de reabilitação deve ser gradualmente substituído pelo treinamento esportivo específico, haja visto que este irá expor o atleta às mesmas forças e condições associadas com a lesão inicial.

    No entanto outros autores pesquisados ressaltam que o profissional da Fisioterapia trabalha na fase III o treino proprioceptivo em conjunto com o treino pliométrico.

    Andrews (2000), afirma que o atleta está apto a retornar sem qualquer limitação a sua pratica esportiva, quando o mesmo apresentar: força muscular igual bilateralmente; presença e amplitude de movimento do quadril, plena e indolor; e conseguir realizar as atividades funcionais necessárias e específicas do futebol, sem sintomas, a plena velocidade.

    As fases do tratamento buscam uma reeducação do equilíbrio proprioceptivo muscular, podendo se usar métodos como Terapia manual, Cinesioterapia, Isostreching de Busquet, osteopatia dentre outras técnicas (LASMAR, 2002).

4.     Considerações finais

    A pubalgia é uma patologia de difícil diagnóstico precoce que vem se tornado cada vez mais comum e praticamente exclusiva no meio desportivo, gerando uma diminuição no rendimento do atleta.

    O tratamento preventivo sempre será a melhor conduta. Um protocolo de ações preventivas pode diminuir a probabilidade do desenvolvimento da pubalgia. Programa de alongamentos específicos da musculatura da região pélvica, assim como, da correta realização dos exercícios abdominais, buscando o equilíbrio dinâmico do quadril.

    Uma vez o atleta diagnosticado como quadro de pubalgia, o início do tratamento deve ser iniciado imediatamente, respeitando as fases do tratamento e observando o grau da lesão que se encontra a pubalgia.

    Desta forma, fica claro que é necessário realizar mais pesquisas com atletas sobre as formas mais eficazes de tratamento da doença supracitada, no qual os futuros resultados tendem a convergir a um protocolo mais eficiente e acelerado para o tratamento da doença.

Referências bibliográficas

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• CASADO, D. MEJIA, D. P. M.; Fisioterapia em atletas de futebol profissional portadores de pubalgia traumática. Faculdade Ávila 2012.

• DANI, W. S.; AZEVEDO, E. Elementos básicos de diagnóstico e de terapêutica da: Pubalgia. Temas de reumatologia clínica - vol. 8 - nº 3 - setembro de 2007.

• FALCHTTI, I. S.; ZOBOTI, A. F.; Pubalgia crônica: uma abordagem fisioterapêutica. 2003.

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• PEREIRA JÚNIOR, N. S.; CUNHA, R. P. F.; GARCIA, R. P. B.; SILVA, A. P. S. Tratamento fisioterapêutico de pubalgia em jogador de futebol profissional: estudo de caso. Universidade Vale do Rio Doce – UNIVALE. Governador Valadares - MG. 2010.

• REIS, F. A. et al. A importância dos exames de imagem no diagnóstico da pubalgia no atleta. Rev. Bras. Reumatol. [online]. 2008, vol.48, n.4, pp. 239-242. ISSN 0482-5004.

• ROSSI, L. P.; BRANDALIZE, M.; PACHECO, M. T. T.; Bases fisiológicas do treinamento Pliométrico aplicado na Reabilitação de Atletas. X Encontro Latino Americano de Iniciação Científica, Universidade do Vale do Paraíba. São Paulo, 2005.

• SILVA, W. R. G.; MARQUES, K. Alongamentos e fortalecimentos musculares em atleta de futebol portador do diagnóstico clínico de lesão da musculatura adutora e fisiodiagnóstico de um sacro posterior unilateral direito. Revista Eletrônica Novo Enfoque, v. 10, n. 10, p. 68 – 76. 2010.

• STARKEY, C.; Recursos Terapêuticos em Fisioterapia. 2ª ed. São Paulo: Manole, 2001.

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