Impacto dos exercícios físicos nos parâmetros  hemodinâmicos de pacientes em tratamento hemodialítico Impacto de ejercicio físico en los parámetros hemodinámicos pacientes en tratamiento con hemodiálisis
	UFRGS – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (Brasil)	Nara da Silva Marisco Renan Maximiliano Sampedro Cristiane Ápio Motta Matheus Giordani naramarisco@gmail.com
	Resumo           Este estudo teve como objetivo analisar o impacto dos exercícios físicos nos parâmetros hemodinâmicos de pacientes em programa de hemodiálise. Estudo transversal, prospectivo, descritivo, realizado em uma Clínica de Terapia Renal Substitutiva em um município do interior do RS/BR. A amostra foi de 60 pacientes que foram separados aleatoriamente em grupo experimental (30), que realizaram exercícios físicos durante as sessões de hemodiálise, e grupo controle (30) que não recebeu intervenção.Para realização dos exercícios físicos, foi utilizada bicicleta ergométrica adaptada às poltronas dos pacientes. Foi utilizado o programa SPSS, versão 11.5., sendo aplicada a estatística descritiva e inferencial utilizando-se as média das freqüências, desvio padrão, teste t Student pareado e análise de variância e o teste de Dunkan para análise pós hoc na avaliação comparativa dos parâmetros hemodinâmicos pré e pós-exercícios físicos. Nos resultados, em relação aos parâmetros hemodinâmicos, os pacientes apresentaram uma variação positiva pré e pós-treinamento, ocorrendo uma diminuição da pressão arterial sistólica e diastólica, da frequência cardíaca e aumento do VO2máx., mostrando assim os benefícios do exercício físico para pacientes em programa de hemodiálise.           Unitermos: Doença renal crônica. Qualidade de vida. Treinamento físico.   Abstract           This study aimed to examine the impact of exercise on hemodynamic parameters in patients on hemodialysis. Cross-sectional study, prospective, descriptive study conducted in a Renal Replacement Therapy Clinic in a city in the interior of the RS / BR. The sample consisted of 60 patients who were randomly divided into experimental group (30), who engage in physical exercise during hemodialysis sessions, and control group (30) did not receive intervention. Para completion of exercise was used exercise bike adapted to armchairs patients. We used SPSS, version 11.5., being applied to descriptive and inferential statistics using the mean frequency, standard deviation, paired Student t test and analysis of variance Dunkan test and analysis for post hoc the comparative evaluation of hemodynamic parameters before and after exercise. In the results, in terms of hemodynamic parameters, the patients showed a positive variation before and after training, there is a decrease in systolic and diastolic heart rate and increase in VO2max., Thus showing the benefits of exercise for patients hemodialysis.           Keywords: Chronic kidney disease. Quality of life. Physical training.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 184, Septiembre de 2013. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A Insuficiência Renal crônica é uma doença crônica não transmissível e uma das principais causas de morbimortalidade e incapacidade mundial, o que requer a intervenção dos profissionais da saúde para o seu tratamento e manutenção da vida, como destaca Kusumota (2005). Diversas são as doenças que levam a doença renal crônica (DRC). As mais frequentes são: a Hipertensão Arterial, a Nefropatia Diabética, Rim Policístico, Glomerulonefrites e Pielonefrites (RIELLA, 2003).

    A doença renal pode progredir, até que seja necessária uma terapia renal substitutiva, que pode ser a diálise ou transplante renal. A hemodiálise consiste no processo de depuração do sangue por uma circulação extracorpórea, em que o sangue passa por um dialisador sintético onde ocorrerá a perda de água, eletrólitos e excretos sanguíneos.

    Pelo seu caráter sistêmico, a doença renal acarreta uma série de alterações no organismo, que vão ser determinantes na qualidade de vida dos pacientes submetidos à hemodiálise. Em razão da Insuficiência Renal Crônica não apenas debilitar o organismo, mas também, provocar alterações clínicas associadas ao tratamento hemodialítico, estas constituem fatores limitantes das atividades diárias e rotineiras (MACHADO, 2001).

    Além das alterações em nível clínico, a doença renal também acarreta alterações na vida social e emocional dos pacientes. Esses problemas são relacionados ao isolamento social, perda de emprego, diminuição no padrão econômico, mudança de papéis no contexto familiar, baixa autoestima, afastamento dos amigos, impossibilidade de locomoção, impossibilidade de passeios e viagens prolongadas em razão da periodicidade das sessões de hemodiálise, diminuição da atividade física, disfunção sexual, entre outros (MACHADO, 2001).

    Neste contexto, é de suma importância a busca de novas possibilidades de tratamento para estes pacientes, tornando-se necessário a delimitação de métodos que venham a contribuir com a sua qualidade de vida, sendo necessário o conhecimento dos parâmetro hemodinâmicos relacionados a novas práticas, para o bom desempenho de suas atividades.

    Uma das formas é o estímulo da prática de exercícios físicos, pois vários estudos relatam que o sedentarismo e a limitação funcional estão presentes no cotidiano destes pacientes, sendo de vital importância a realização de programas educacionais e de reabilitação que promovam benefícios, modificando seu estilo de vida e seu comportamento frente à doença. A realização dos exercícios durante a hemodiálise apresenta como vantagens a aderência ao tratamento e diminuição da monotonia durante a hemodiálise. (MOORE et al. 1998)

    Os principais benefícios à saúde advinda da prática de exercícios físicos referem-se aos aspectos antropométricos, neuromusculares, metabólicos e psicológicos. Os efeitos metabólicos apresentados pelos autores são os aumentos do volume sistólico; da potência aeróbia; da ventilação pulmonar; a melhora do perfil lipídico; a diminuição da pressão arterial; a melhora da sensibilidade à insulina e a diminuição da frequência cardíaca em repouso e no trabalho submáximo. (MATSUDO, MATSUDO e BARROS NETO, 2001)

    Dentro deste enfoque, o objetivo deste estudo foi analisar o impacto dos exercícios físicos nos parâmetros hemodinâmicos de pacientes em programa de hemodiálise.

Métodos e materiais

    Estudo do tipo transversal prospectivo, descritivo, realizado com pacientes com insuficiência renal crônica em programa de Hemodiálise em uma Clínica de Terapia Renal Substitutiva em um Município do interior do RS. O universo da pesquisa foi formado por 96 pacientes, homens e mulheres que realizavam hemodiálise no período em questão. A amostra foi formada por 60 pacientes e que foram separados aleatoriamente em dois grupos: grupo experimental (30), que recebeu a intervenção, ou seja, realizaram exercícios físicos durante as sessões de hemodiálise, e grupo controle (30) que não recebeu intervenção. Os critérios de inclusão dos pacientes foram: estar em programa de hemodiálise há 3 meses; ter entre 18 e 80 anos de idade; estar clinicamente estável e em condições de realizar atividades físicas; realizar hemodiálise três vezes por semana durante quatro horas; ter capacidade de entendimento sobre as atividades a serem realizadas.

    Os materiais utilizados para a execução dos exercícios físicos durante as sessões de hemodiálise foram: bicicleta ergométrica, adaptada para Hemodiálise; aparelho para verificações de Pressão arterial e freqüência cardíaca da marca More Fitness (Digital Blood Pressure Monitor), modelo MF 338; rim artificial (máquinas de hemodiálise) do tipo proporcionadoras com monitorização volumétrica.

    O treinamento consistiu de exercício com bicicleta ergométrica 3 vezes por semana, por um período de 24 semanas, durante as sessões de hemodiálise. Para a realização dos exercícios o paciente deveria estar estabilizado, ter passado por avaliação clínica, e os exercícios foram realizados nas 2 primeiras horas de hemodiálise. A análise dos dados foi utilizado o programa SPSS, versão 11.5. Para análise foi aplicada a estatística descritiva e inferencial utilizando-se máximo, mínimo, média das frequências, desvio padrão, teste t Student pareado e análise de variância (One Way) e o teste de Dunkan para análise pós “hoc” na avaliação comparativa dos parâmetros hemodinâmicos nos momentos pré e pós-exercícios físicos. A análise estatística utilizou intervalo de confiança de 95%.

Resultados e discussão

Caracterização sócio-demográfica dos pacientes

    Os pacientes foram caracterizados em seus aspectos demográficos e socioeconômicos, a fim de buscar o perfil para estabelecer posteriormente parâmetros de comparação com a literatura. Neste estudo foi possível conhecer os pacientes quanto às variáveis relacionadas ao sexo, faixa etária, cor, estado civil, escolaridade e renda familiar conforme tabela 1.

Tabela 1. Características sócio-demográficas dos grupos pacientes em hemodiálise

    O grupo experimental apresentou uma maior frequência na faixa etária de 40 a 49 anos, e o grupo controle foi entre 50 a 59 anos. Ocorreu uma prevalência da cor de pele branca e estado civil casado, com uma distribuição similar em todos os demais intervalos e com uma renda familiar com as mesmas características. O grupo experimental apresentou um melhor grau de escolaridade.

    Ocorreu um predomínio do sexo masculino que é similar aos resultados encontrados em outros estudos. Dados mostram que 57,3% dos pacientes cadastrados nas unidades de diálise no Brasil são do sexo masculino e 42,7% feminino, 39,9% tem idade maior ou igual a 60 anos, sendo que 1,6% tem idade menor ou igual a 18 anos. (SBN, 2011)

    Estes resultados caracterizam uma população em fase de transição, com aumento do número de pacientes idosos com doença renal crônica, em consonância com Kusumota et al. (2004) que refere que a transição demográfica expressa alteração no perfil de morbimortalidade da população, devido ao fenômeno da transição epidemiológica, ou seja, a substituição das doenças infectocontagiosas pelas doenças crônicas não transmissíveis. Também em um estudo onde foram avaliados 30 indivíduos a média de idade foi de 53,4 ± 12,9 anos (variando de 30 a 82 anos). O tempo médio de tratamento hemodialítico foi de 41,1 ± 55,7 meses (variando de 6 a 273 meses). (DIPP et al. 2010)

    Em relação à escolaridade, os dados mostraram um baixo índice de escolaridade inclusive com pacientes não alfabetizados, a baixa renda encontrada, pode estar relacionada aos meio de obtenção da mesma, como a falta de vínculo dos pacientes com o trabalho e assim dependendo da aposentadoria, auxílio doença e doações1. As variáveis socioeconômicas, baixa renda familiar e o não desempenho de ocupação profissional regular influenciam negativamente na qualidade de vida dos pacientes em hemodiálise. (BARBOSA et al. 2006)

Caracterização clínica dos sujeitos

    Em relação à etiologia da doença renal dos 60 pacientes em estudo, a Nefropatia Hipertensiva apresentou maior frequência em 20 (33,4%), seguida de Nefropatia Diabética em 17 (28,30%), doenças inflamatórias/infecciosas em 11 (21,6%), Rins Policísticos em 7 (11,6%) e Nefropatia Obstrutiva em 3 (6%). A principal causa de doença renal está relacionada à Hipertensão Arterial em 35%, seguidos de diabetes mellitus em 28,4%, glomerulonefrites em 11,4% e rins policisticos em 3,8%, mas já demonstrando uma mudança no perfil dos pacientes ao longo dos anos, com uma diminuição da hipertensão arterial e um aumento do diabetes mellitus como causa de doença renal. (SBN, 2011)

    Na análise comparativa dos grupos do estudo, observou-se uma modificação nos dados, como pode ser observado na Tabela 2.

Tabela 2. Distribuição das frequências da doença de base dos pacientes

    A doença de base, predominante foi a Nefropatia Hipertensiva no grupo experimental e Nefropatia Diabética no grupo controle. Estudos mostram que as causas mais comuns da IRC foram a hipertensão arterial sistêmica (HAS) em 45,5%, diabetes em 36,4%, glomerulonefrite em 9,1% e rim policístico em 9%. Da mesma forma, para Sesso et al (2008), em relação ao diagnóstico da doença renal primária, as mais frequentes no Brasil em 2008 foram a hipertensão arterial sistêmica (36%), seguido de diabetes mellitus (26%). (COELHO et al. 2006)

    Ao longo de 20 anos de estudo, foi observado um aumento progressivo na prevalência de DM nos pacientes admitidos para tratamento dialítico crônico A causa deste aumento da prevalência de pacientes diabéticos com IRCT no mundo é multifatorial. Uma das explicações para esse incremento na incidência de nefropatia diabética é o aumento na incidência de DM tipo 2 na população geral, decorrente da epidemia de obesidade. Nos Estados Unidos, 4% da população é diabética, sendo mais de 80% dos casos devido ao DM tipo 2. A prevalência do DM tipo 2 na população adulta brasileira era de 7,6% no início da década de 90, e estima-se que no ano de 2025 ocorra um aumento de 178%. (PERES et al. 2010)

Tabela 3. Caracterização clínica dos grupos experimental e controle da amostra do estudo

    A amostra apresentou diferenças estatisticamente significativas no hematócrito e na hemoglobina, com maiores valores no grupo experimental e na pressão arterial diastólica, cujos valores foram maiores no grupo controle. Não foram encontradas diferenças significativas nos demais parâmetros clínicos analisados. O tempo de permanência dos sujeitos em hemodiálise apresentou uma grande variação, (mín. de 4 e máx. de 91 meses), o que corresponde a uma média de 2,75 anos, considerado um resultado baixo em se tratando de sobrevida em tratamento hemodialítico. É provável que fatores como a faixa etária e maior incidência de nefropatia diabética sejam determinantes, bem como a qualidade da diálise ofertada aos pacientes.

    Nos dados hematológicos, os resultados mostraram uma média baixa de Hematócrito e hemoglobina, com valores significativamente mais baixos no grupo controle indicando a presença de anemia em todos os sujeitos da amostra. A lesão renal causa doenças hematológicas associadas, especialmente a anemia crônica. É frequente em clientes renais crônicos, causando o cansaço, reduz a capacidade de realizar atividade física, fraqueza e perda de massa muscular. Um tratamento efetivo da anemia reduz a morbidade e proporciona a qualidade de vida e sobrevida aos pacientes (OLIVEIRA e SCHMITZ, 2007). Em uma amostra de 1661 pacientes, a média de hemoglobina foi de 13 ± 2g/dL. Os critérios para a anemia (hemoglobina 13,5 g/dL para homens e para mulheres) foram atendidas por 41% dos indivíduos. (PATEL et al. 2010)

    Constatou-se nos pacientes, a presença de hipertensão arterial representada pela pressão sistólica e diastólica elevadas, classificadas como Hipertensão estágio 1 (Pressão sistólica entre 140-159mmHg e pressão diastólica entre 90-99mmHg). (Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2007). Quando comparados os grupos, os resultados encontrados foram significativos para pressão arterial diastólica.

    A Hipertensão Arterial está presente na maioria dos casos de doença renal, principalmente nas glomerulopatias e nas nefropatias diabéticas. A prevalência de hipertensão, determinada por ocasião da detecção da doença renal, aumenta progressivamente à medida que a função renal vai deteriorando, de tal forma que na fase terminal ou dialítica de IRC a quase totalidade dos nefropatas é hipertensa. (BORTOLOTTO, 2008)

Parâmetros hemodinâmicos dos pacientes

    Os parâmetros hemodinâmicos estudados foram a pressão arterial, a frequência cardíaca, a frequência respiratória, a ultrafiltração (perda de volume), no período de realização de exercícios físicos, durante as sessões de Hemodiálise. As medidas de VO2 dos pacientes foram realizadas pré e pós-treinamento por meio do teste ergométrico com esteira.

Tabela 4. Médias dos parâmetros hemodinâmicos dos 30 pacientes em treinamento físico

    Os dados mostram uma variação significativa dos parâmetros hemodinâmicos, pré e pós-treinamento, ocorrendo um decréscimo nos valores da pressão arterial sistólica em 2,74% e diastólica em 11,95%. A frequência cardíaca teve uma diminuição em 3,40% e aumento do VO2 máx em 27,35% . A frequência respiratória apresentou um aumento em 11,94 %, e a ultrafiltração teve um aumento significativo em seus valores em 129,85%.

    Estes dados mostram que os exercícios físicos, nos pacientes em estudo trouxeram benefícios no que diz respeito aos parâmetros hemodinâmicos. Isso pode favorecer uma melhora nas comorbidades relacionadas às alterações cardiovasculares, mostrando que a prática regular destes exercícios podem beneficiar o quadro respiratório destes pacientes uma vez que ocorreu uma melhora significativa no VO2 máx., favorecendo uma melhor oxigenação dos tecidos. Em relação aos efeitos dos exercícios físicos em pacientes da Hemodiálise, obteve-se uma diminuição significativa da PAS de repouso após o treinamento, passando estes pacientes de um padrão de hipertensão para um de normotensão. (COELHO et al. 2006)

    Neste estudo foram descritas respostas cardiovasculares ocorridas durante o exercício aeróbico intermitente realizado no início, após uma, duas e três horas de HD, totalizando 20 minutos de exercício. Após (3) três horas de HD, as alterações cardiovasculares ocorridas com o exercício foram hipotensão e taquicardia, limitando a continuação do exercício. (MOORE et al. 2000)

    No presente estudo, mesmo ocorrendo diminuição da pressão arterial, os pacientes não atingiram estado de normotensão, e também não apresentaram hipotensão, ou outras complicações relacionadas aos parâmetros hemodinâmicos. Acredita-se que o período de realização dos exercícios em horários adequados durante a hemodiálise, bem como a adequação dos exercícios às condições clínicas dos pacientes sejam vitais para o sucesso do treinamento. Outra possível explicação para a hipotensão é que muitas vezes a remoção do soluto durante a HD ultrapassa a capacidade do organismo desses indivíduos urêmicos de compensar a perda excessiva de volume, por apresentarem alteração do sistema nervoso simpático. Segundo os autores, esses mecanismos são pouco conhecidos e em decorrência dos efeitos deletérios induzidos pelo exercício realizado após três horas de hemodiálise, a maioria dos estudos subsequentes conduziu os programas de exercícios nas primeiras duas e até três horas de Hemodiálise. (MOURA et al. 2008)

    Neste estudo foram demonstrados benefícios nas adaptações do sistema cardiovascular no grupo de participantes em tratamento dialítico que realizou exercícios aeróbicos, comparado ao grupo controle. Os autores relatam significativa redução da pressão arterial no grupo de intervenção. (PARSONS et al. 2006)

    Em relação aos níveis de VO2, entende-se que a melhora está relacionada aos exercícios, na medida em que estudos comprovam a relação positiva entre a prática de atividade física e a capacidade ventilatória destes pacientes. Em estudo realizado com pacientes em hemodiálise submetidos a exercícios físicos, comprovou-se que a capacidade aeróbica mensurada pelo VO2 máximo não ultrapassou valores entre 15 a 25ml/minuto, devido a fatores centrais e periféricos. O autor afirma que ao final dos estudos, os resultados indicaram efeitos favoráveis de um programa de exercícios supervisionado do grupo ativo, comparado ao grupo controle. Os pacientes que cumpriram o treinamento, em longo prazo apresentaram 53 a 70% de incremento no VO2 máximo. (VILAR, 2009; FUHRMANN e KRAUSE, 2004)

    O exercício físico tem gerado melhora no VO2máx de pacientes em hemodiálise, apesar dos resultados atingidos ainda se apresentarem abaixo do previsto para indivíduos saudáveis (COELHO et al. 2008). Tal fato parece estar relacionado ao caráter multifatorial da alteração do VO2máx. Foi comprovado que nos programas de exercícios físicos têm sido reportadas alterações positivas em relação à frequência cardíaca, o que demonstra melhora do condicionamento cardiorrespiratório de pacientes em hemodiálise. (COELHO et al. 2006)

Considerações finais

    Conclui-se que o perfil demográfico e clínico que mostrou ser uma população característica de doentes renais, com níveis baixos de hematócrito e hemoglobina, mostrando graus de anemia e hipertrensão arterial. Todos os parâmetros hemodinâmicos sofreram alterações, positivas no pós treinamento, sendo que os dados apontam benefícios dos programas de reabilitação física, para a melhoria do estado geral de pacientes. O estudo mostrou uma diminuição dos níveis pressóricos dos pacientes, favorecendo a melhoria das condições cardíacas uma vez que a hipertensão é um dos principais marcadores para o agravamento da doença cardíaca que é um relevante fator de comorbidade. A melhora dos parâmetros relacionados à frequência cardíaca e consumo de oxigênio nos pacientes, mostrou que os exercícios constituem importante fator de melhora das complicações cardiorrespiratórias, melhorando o condicionamento geral e, como consequência, a qualidade de vida destes pacientes.

Referências

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