Introducción
La articulación del codo une el brazo con el antebrazo. Anatómicamente, es la
unión entre la parte distal del húmero y las partes proximales de los huesos
cúbito y radio. La articulación principal del codo es la humero radio-cubital,
que se compone de dos partes, la humero-radial y la humero-cubital. Además, el
cúbito y el radio también se articulan entre sí a través de la articulación
radio-cubital. De esta manera, la articulación del codo puede realizar
movimientos de flexión, extensión, pronación y supinación.
Figura
1. Articulación del codo y epicóndilo.
Fuente:
www.wikipedia.org
La epicondilalgia es seguramente la afección más frecuente del codo (Mahiques,
2012), y dentro de ella, la epicondilitis lateral afecta tiene una prevalencia
del 1-3% (Pérez Carro, 2010) afectando por igual a hombres y mujeres. Aparece
entre la segunda y la cuarta década de vida y puede comprometer hasta en un 65%
la extremidad dominante. Su origen se debe en la mayoría de los casos a un
sobreuso o sobreesfuerzos repetitivos de la articulación con motivo de
prácticas laborales, deportivas, etcétera.
Según Suárez y Arroyo (2008), “la epicondilitis lateral, también
conocida como codo de tenista, fue descrita por primera vez en 1882 por
Henry J. Morris, quien valoró esta patología en los jugadores de tenis de
campo, que presentaban una mala devolución, sostenían mal la raqueta y
realizaban saque con dolor en la parte posterior del codo”.
A efectos de simplificar la terminología del presente estudio nos referiremos
de modo genérico a la epicondilitis lateral o al codo de tenista, sin embargo,
hay que tener en cuenta que habitualmente se suele hacer referencia
indistintamente a términos que en realidad no significan lo mismo, como son “epicondilalgia”,
“epicondilitis lateral”, epicondilosis, “codo de tenista” o “artropatía
humero radio-cubital”. El término epicondilalgia se refiere simplemente a un
síndrome doloroso local de manera general. Por su parte, la “epicondilitis
lateral” sería la inflamación de los músculos del epicóndilo,
epincodilosis es el término correcto para hablar del proceso degenerativo
tendinoso conocido como "epicondilitis crónica", el “codo de
tenista” sería una epicondilitis lateral cuando el paciente es un tenista, y
la “artropatía humero radio-cubital” se produciría cuando hubiese lesiones
musculares, articulares o sinoviales en la zona del codo.
Los síntomas de la epicondilitis suelen comenzar con dolor en la parte externa
del codo que en ocasiones se irradia a lo largo del brazo y fundamentalmente a
la cara externa del antebrazo. En función de la severidad de la lesión pueden
verse afectadas tareas cotidianas como levantar objetos, abrir puertas,
etcétera. Incluso puede llegar a afectar al sueño y a la correcta vida diaria.
En este sentido los autores han elaborado diferentes tablas para graduar, aunque
sea de una manera subjetiva la gravedad de la lesión. Por ejemplo, Eva López
(2010) presenta una graduación de 7 niveles (en función del grado de dolor, la
duración del mismo y el grado de afectación en la vida diaria), basada en la
tabla de Nirschl (Nirschl y Ashman, 2003).
El diagnóstico de la epicondilitis es fundamentalmente clínico. Existen dos
pruebas funcionales que se emplean más habitualmente para su valoración
(Angulo y colaboradores, 2011) como son la prueba de la silla o chair-test, y el
signo del codo de tenista. Otras pruebas referidas por Chaustre (2011) serían
la prueba de Thompson o el test de Borden. Además, pueden realizarse otras
pruebas como radiografías, resonancia magnética o ecografía de tejidos
blandos, si bien sus resultados suelen ser negativos se utilizan para descartar
la presencia de otras lesiones asociadas, calcificaciones, etcétera. En
palabras de Susanna Vives (2012), “un buen diagnóstico se constituye en un
elemento esencial para una buena, rápida y mejor rehabilitación.”
Objetivo
del estudio
El objetivo de este estudio es presentar las diferentes posibilidades de
tratamiento de la epicondilitis lateral mediante la revisión de la literatura
existente sobre la materia.
Método
del estudio
El método utilizado para la revisión ha sido la búsqueda bibliográfica a
través de Internet a través de buscadores especializados como Google
Académico y Pubmed (Medline). Las palabras clave utilizadas han sido las
siguientes: codo de tenista, lesiones del codo, tratamiento de la epicondilitis
lateral.
Resultados
Del estudio de la literatura existente sobre la epicondilitis lateral se
desprende la coexistencia a lo largo del tiempo de diferentes posibilidades de
tratamiento de la misma, así como la inexistencia de estudios clínicos bien
elaborados y suficientemente amplios que apoyen la utilización de unas u otras
(Chaustre, 2011). A la hora de preparar el tratamiento, es importante prestar
atención a las diferencias terminológicas empleadas para describir esta
patología, que muchas veces no siempre es el mismo tejido el afectado. El ideal
sería un diagnóstico completo, tanto que identifique a nivel local la
afectación tisular concreta, como a nivel general desde donde procede esa
afectación.
Se recalca esto debido a que muchas veces medios como la ecografía y la RMN
básica no son empleados en el primer diagnóstico, por lo que no se puede
verificar si se hablar de epicondilalgia con o sin afectación tendinosa, o
epicondilalgia con proceso de epicondilopatía, lo que en un primer momento
puede parecer básico, pero en la clínica diaria no los es, por lo que si el
terapeuta limita su acción a nivel local tendinoso, puede llevar al fracaso
terapéutico. Esto es debido a que muchos tejidos dan un dolor vivo en el
epicóndilo. Estos tejidos asociados al dolor, también pueden estar afectados
aunque se haya confirmado con RMN o ecografía la afectación tendinosa, por lo
que concluimos que es más adecuado abordar al paciente como si fuera un
epicondilalgia, para poder hacer una valoración más holística de la lesión.
Esto es habitual en los cuadros clínicos, ya que puede ocurrir que el plexo
cervicobraquial se vea afectado en las cervicales por pinzamientos, hernias….
o pinzamientos en el desfiladero torácico, que afecten a la fisiología
nerviosa, alteren el estado de la fisiología de contracción, sensitiva y
autónoma, y aparezca una epicondilopatía secundaria a nivel del codo.
En cuanto a las epicondilalgias no pertenecientes a la afectación tendinosa, a
parte de las afectaciones antes comentadas de las artro y condropatías
humeroradiocubitales y las afectaciones de la cápsula, ligamentos colaterales y
redondo…hay otros tejidos que desde lejos añaden dolor a la región.
Mencionando primero el plano muscular, analizando los trabajos de Travell y
Simons (2001) sobre puntos gatillo miofasciales (PGM) y síndrome de disfunción
miofascial (SDM), es importante saber que músculos con patología habitual como
el músculo supraespinoso dan dolor al epicóndilo. A nivel regional, el
braquioradial, supinador, extensor radial largo y corto del carpo, extensores de
los dedos, ancóneo y tríceps braquial también cursan con dolor en el
epicóndilo aunque no haya afectación tendinosa. Los puntos gatillo
miofasciales(vulgarmente conocidos como contracturas) son una entidad
neuromuscular fisiopatológica que aparte del dolor provocado por el punto
gatillo activo tienen una relevante actividad disfuncional que implica
debilidad, restricción de la movilidad, reactividad aumentada, mayor
fatigabilidad, recuperación retardada, relajación demorada, coactivación
inapropiada, descoordinación, inhibición(propia y referida) y espasmo
referido. Todo esto crea una entidad de cadenas lesionales complejas, y de gran
relevancia terapéutica por su presencia habitual en los pacientes, y más
sabiendo que solo el 27% de los puntos gatillos miofasciales se encuentran
dentro de la zona de dolor que ellos mismos provocan.(Travell y Simons,2001)
Los nervios también son una entidad titular relacionada con el dolor y la
disfunción a distancia. Como se mencionaba antes, los pinzamientos nerviosos en
diferentes alturas de recorrido, alteran la neurodinámica y provocan
inflamación del nervio. Cuando lo que se ve afectado por el pinzamiento es el
epi y perineuro, pero no el tejido axonal interno, el dolor es confuso y puede
confundirse habitualmente con el muscular, y que es muy importante conocer por
ser cuadros más habituales que la afectación nerviosa. Cuando el pinzamiento
afecta ya a los axones neuronales, se desencadenan disyunciones neuronales
propiamente dichas (problemas de contractibilidad muscular, sensitivos y
autonómicos, dolor irradiado, disestesias….). Los agujeros de conjunción
cervicales, el hiato de los escalones, el desfiladero torácico, la perforación
de la fascia braquial por el nervio cutáneo lateral del antebrazo o el
pinzamiento del nervio radial en la arcada de Froshe, entre la cabeza profunda y
superficial del músculo supinador, son puntos conflictivos relacionados con la
epicondilopatía y la epicondilalgia. (Shacklock, 2007)
Tratamiento
conservador
La primera de las estrategias referenciadas es el tratamiento conservador,
basado en la cesación de la actividad causante del dolor hasta la desaparición
del mismo. Como ventajas evidentes está la sencillez e inocuidad del
tratamiento, así como la posibilidad de compaginarlo con cualesquiera otras
medidas. Como desventaja más clara se encuentra la dificultad para llevarlo a
cabo de forma efectiva y la prolongación en el tiempo, que puede alargarse
durante meses.
Antiinflamatorios
Acompañando a la anterior es habitual la prescripción de antiinflamatorios no
esteróideos (AINE’s) y crioterapia. Es necesario apuntar que existe consenso
sobre el hecho de que la epicondilitis lateral no es una lesión caracterizada
por la inflamación del tendón (salvo en momentos agudos), siendo así que el
término “tendinitis” que se emplea habitualmente es erróneo, debiendo
hablar más propiamente de tendinosis o tendinopatía (López E. 2010;
Vergara-Amador y colaboradores 2011). Pese a ello, los AINE’s ayudan a
disminuir el dolor gracias a la disminución de la inflamación de los tejidos
adyacentes o del líquido sinovial. En cualquier caso, está aceptado que los
AINE’s son efectivos en la disminución del dolor a corto plazo, mientras que
su utilidad a largo plazo es más controvertida, existiendo estudios en
contrario. Dentro de los AINE’s hay que distinguir entre los que se toma por
vía oral de aquellos de uso tópico (pomadas tipo Voltaren) con un efecto menor
pero sin efectos secundarios como problemas estomacales.
Fisioterapia
Es una de las medidas más utilizadas en el tratamiento de la epicondilitis,
pero su eficacia es aún objeto de debate. Existen diferentes técnicas
enfocadas al aumento de la fuerza, resistencia y elasticidad de tendones y
músculos. Además de los ejercicios de tipo concéntrico-excéntrico, se
utiliza también la electroterapia, con diferentes modalidades como iontoforesis
y la terapia de campo electromagnético, aunque no está contrastado la eficacia
de estas técnicas. Sin embargo, profesionales como Susanna Vives (julio 2011)
destacan los efectos muy positivos de su uso.
Un punto aparte lo merece el denominado “masaje transverso profundo” o
masaje de Cyriax (en honor a su creador, James Cyriax. Es un masaje que se
aplica de manera transversa a las fibras de los tendones afectados, y profunda
porque no se queda en la superficie de la piel sino que es la propia superficie
epidérmica, impulsada por los dedos del terapeuta (o del propio paciente en
caso de auto-masaje) alcanza a masajear las estructuras profundas de la
articulación a tratar, en este caso del codo. Es una técnica que tiene un
efecto analgésico además de reordenar las fibras. Autores como Pilat (1996) lo
defienden y establecen los criterios para su correcta utilización en base a un
minucioso diagnóstico de la lesión. Recientemente Viswas et al (2012)
establecieron que tanto el cyriax como el programa de ejercicios supervisado se
mostraban significativamente efectivos en el manejo del dolor y de la mejoría
funcional. El tratamiento de ejercicios se muestra más efectivo en esta
mejoría.
A pesar de que muchas terapéuticas centran sus
esfuerzos solo en el tendón, no hay que olvidar que el tendón es un tejido
pasivo que recibe las tensiones de otras estructuras, directa e indirectamente.
La tensión más directa es la ejercida el músculo de la propia unidad
musculotendinosa. Es importante tener en cuenta este músculo por 2 motivos,
primero que el músculo añade tensión al tendón, y por otra el músculo
refiere un dolor hacia el tendón, confundible en muchas ocasiones con
tendinopatía. En los estudios de Fernández-Carno y Fernández de las Peñas
(2007), se corrobora lo afirmado en los libros de Travell y Simons, observando
que en pacientes con epicondilalgia, la exploración de los puntos gatillo
miofasciales reproduce la sintomatología descrita por el paciente con
epicondilalgia.
Una de las más actuales revisiones sistemáticas y meta-análisis nivel A sobre
la punción seca de puntos gatillo miofasciales (Kietrys, 2013), indica que esta
técnica es exitosa en el manejo del dolor de la extremidad superior
inmediatamente después del tratamiento y hasta 4 semanas después.
La punción seca es también aplicada directamente al tendón, mostrando
resultados alentadores en las tendinopatías (Nagraba, 2013). Esta técnica es
también combinada con las terapias de inyección de plasma enriquecido. Las
investigaciones apuntan a que la propia punción seca produce fenestraciones en
el tendón, lo que provoca un sangrado favorecedor de la afluencia de factores
de crecimiento, lo que se enriquece con la inyección de plasma para favorecer
la regeneración y la curación (James, 2007).
Las técnicas de energía muscular también aportan
su parte al tratamiento, mostrándose más efectivas que los corticoides a las
52 semanas en la recuperación de la fuerza de presión libre de dolor y en la
escala visual analógica (EVA) (Küçüksen et al, 2013).
La acupuntura es también habitualmente utilizada en el tratamiento físico de
la epicondilitis, y según Trinkh et al (2004) todos sus estudios analizados
muestran efectividad en el manejo del dolor en un corto plazo con la acupuntura.
En los estudios de Bisset et al (2006), se concluye que la fisioterapia
combinando manipulación del codo y ejercicios, se muestra superior en la
recuperación al reposo pasivo en las 6 primeras semanas, y superior a la
inyección de corticoesteroides después de 6 semanas, aportando una alternativa
razonable a las inyecciones y AINES a medio y largo plazo. En esta
investigación, los corticoesteroides se muestran efectivos significativamente
las 6 primeras semanas, pero muestra una gran recaída por sí mismas.
En cuanto a la manipulación, no solo la manipulación local influye, sino que
las investigaciones con manipulaciones de la columna cervical y dorsal, muestran
resultados positivos, mejores en las cervicales, en la mejoría del dolor a la
presión y a la prensión libre de dolor (Fernández-Carnero, 2008 y 2011).
A la hora de plantear ejercicios, el ejercicio excéntrico se plantea como
herramienta científicamente demostrada para la mejora de la prensión manual
libre de dolor y de la mejoría de la fuerza de los extensores de muñeca. En
los estudios de Södeberg et al (2012) se obtuvieron mejorías significativas en
la prensión manual libre de dolor y en la fuerza de los extensores de muñeca,
manteniendo un protocolo diario de excéntricos durante 6 semanas.
Toda esta investigación dentro del campo del abordaje
físico-fisioterapéutico, invita a concluir lo que al principio del artículo
se mencionaba, que es recomendable y necesario hacer un manejo multi-técnico y
multidisciplinar para el abordaje lesional. Esto mismo concluyen
González-Iglesias et al (2011) en su artículo de investigación sobre manejo
multimodal de la epicondilalgia lateral, donde logran resultados de mejoría
significativa combinando manipulación de la columna cervical, movilización
directa del codo y muñeca, punción seca de los PGM y uso de kinesiotape.
Ortesis
Se trata de la utilización de brazaletes, coderas o similares para disminuir la
tensión de las inserciones de los tendones, limitando así el trabajo que estos
realizan y permitiendo su reparación. Pueden situarse o bien en la parte
proximal del codo o bien en la muñeca, en cualquier caso, una vez más no está
comprobada una mayor eficacia de uno u otro dispositivo ni si eficacia más
allá de fases agudas de la lesión (Vives, 2011).
Recientemente, Rothschild (2013) menciona en su artículo sobre soluciones
mecánicas para la epicondilitis, que basta con una banda de ¾-1 pulgadas
(2,5cms) colocada justamente distal al epicóndilo, para reducir el estrés
mecánico. Así mismo, insiste en que la anchura de la banda no sea mayor, ya
que si es ampliada, la descarga es muscular pero no tendinosa.
Figura
2. Utilización de brazalete neumático para disminuir la tensión de las
inserciones de los tendones
Terapia
de ondas de choque extracorpóreas
Loew (1997), según cita Ortega (2006), definió las ondas de choque como “ondas
acústicas o sonoras únicas pulsadas, que disipan la energía mecánica de la
interfase de dos sustancias con diferente impedancia acústica. Las ondas de
choque tienen una presión y duración específica capaces de propagarse a
través de los tejidos sin perder porcentajes significativos de su energía”.
Es un método que empezó a utilizarse en 1976 para deshacer cálculos biliares
y renales y que se ha ido extendiendo a diferentes campos de la medicina por su
propiedades analgésicas, antiinflamatorias, de descalcificación, etcétera.
De nuevo nos encontramos con bibliografía contradictoria: así, Rioja y
colaboradores (2004) refieren una disminución del dolor del 80-100% del dolor
inicial en un 68% de pacientes tratados, lo que les lleva a concluir que se
trata de una técnica efectiva, si bien ellos mismos reconocen la existencia de
revisiones, como la de Buchbinder y colaboradores (2005, actualizada en 2009)
que también cita Chaustre (2011), que ponen de manifiesto diferentes resultados
en función de la intensidad de las ondas. En esta misma línea se manifiesta
Ortega (2006), que tras revisas diversos artículos y estudios sobre el tema
concluye que no se puede asegurar que sea una técnica efectiva para este tipo
de lesión (si bien, al igual que los anteriores, reconoce que se trata de una
técnica segura y de fácil aplicación y seguimiento) y que son necesarios
nuevos ensayos con pautas estandarizadas para poder evaluar la eficacia de esta
técnica.
Infiltraciones
La infiltración con esteroides lleva usándose muchos años en el tratamiento
de la epicondilitis, sobre todo en casos de dolor agudo, y autores como Cabrera
y colaboradores (2003) lo recomiendan a partir de las 4-6 en caso de que el
tratamiento conservador no haya surtido efecto. Parece demostrada su eficacia en
la disminución del dolor a corto plazo en estudios que muestran la mayor
disminución del dolor frente a pacientes a los que se les suministró placebo.
Sin embargo, a medio plazo la vuelta del dolor y las limitaciones son incluso
mayores que en pacientes a los que no se les realizó la infiltración, lo cual
puede deberse, como expone Chaustre (2011) a que la infiltración debilite el
tendón o a que durante el periodo en que el dolor disminuye como consecuencia
de la infiltración los pacientes someten al tendón a esfuerzos excesivos,
impidiendo la recuperación y agravando la lesión. La misma consideración
expone Susanna Vives referida a escaladores tratados con infiltraciones y sus
posteriores recaídas, agravamientos, etcétera.
Inyecciones
de plasma enriquecido
Las nuevas tendencias en tratamiento médico incluyen la inyección de plasma
enriquecido para la recuperación de epicondilopatías cronificas. En una
investigación reciente (Mishra et al, 2013), con pacientes con epicondilopatía
desde hace 3 meses, la inyección de plasma se muestra efectiva con respecto al
grupo control, mostrando una mejoría del 83,9% de los pacientes, frentes al
68,3% del grupo control activo. No obstante su eficacia no está totalmente
consensuada aún.
Figura
3. Inyección de plasma enriquecido para
la recuperación
de
las epicondilopatías crónicas. Fuente: www.kenzensalut.com
Nitratos
tópicos
En palabras de Chaustre (2011), “Estudios experimentales en animales
sugieren que el óxido nítrico estimula a los fibroblastos que se encuentran a
nivel de la lesión para que sinteticen colágeno y por tanto pueda desempeñar
un papel en el proceso de reparación de los tendones extensores”. A falta
de más estudios, este autor refiere una investigación según la cual el uso de
parches transdérmicos reduce el dolor durante la actividad física a las dos
semanas y mejora progresivamente hasta alcanzar un 80% de pacientes
asintomáticos durante la vida diaria a los seis meses de uso.
Procedimiento
quirúrgico
Es el procedimiento más invasivo y normalmente suele ordenarse cuando los
demás tratamientos no han dado resultados, a partir de los 6-12 meses del
diagnóstico de la lesión.
Existen diferentes posibilidades quirúrgicas con buenos resultados, lo cual
permite a los cirujanos disponer de varias opciones. Suárez y Arroyo (2008)
exponen que en los últimos años ha cobrado gran importancia la técnica
artroscópica para el tratamiento de la epicondilitis, debido a sus buenos
resultados y al fácil reintegro a la vida diaria. En su estudio sobre 21
pacientes el 95% de los mismos manifestaron sentirse “mejor” o “mucho
mejor” después de la operación, que arrojó resultado del 95% en la
valoración funcional del codo tras la operación, lo que lleva a calificar los
resultados entre buenos y excelentes, y a concluir que la artroscopia es una
alternativa quirúrgica útil para el tratamiento de la epicondilitis lateral
puesto que se disminuye el tiempo de inmovilización y se favorece y acelera la
rehabilitación y el reintegro en la actividad diaria.
Otros:
Homeopatía y suplementos
Simplemente citar una amalgama de técnicas y productos cuya efectividad no
está probada por estudios por lo que no puede deducirse, siendo cada caso
particular diferente. Aquí se incluiría la homeopatía (Arnica), las hierbas
medicinales, el tai chi, los complementos dietéticos (los ácidos grasos
Omega-3 pueden coadyudar en la curación de lesiones ligamentosas, aunque su
efectividad a nivel celular es objeto de debate), la cromoterapia o la
acupuntura. Respecto a esta última, un estudio elaborado por Green, Buchbinder
y otros (2007), establece que no hay suficientes pruebas para apoyar o rechazar
el uso de la acupuntura para el tratamiento de la epicondilitis lateral, pues,
si bien parece comprobarse (pese al escaso número de ensayos incluidos en la
revisión y los problemas metodológicos de los mismo) produce efectos
beneficiosos a corto plazo, no se encontraron beneficios posteriores a las 24
horas de la práctica.
Tabla
1. Resumen de los resultados encontrados sobre las sintomatología,
diagnóstico y tratamiento del codo del tenista (elaboración propia en base a
la revisión realizada)
Discusión
y conclusiones
Del estudio de la literatura existente sobre la materia se desprende que no hay
un consenso absoluto sobre el tratamiento más efectivo para la epicondilitis
lateral o codo de tenista.
Sí parece haber acuerdo en que el diagnóstico es esencial para un buen
tratamiento, pero las diferentes opciones no están suficientemente
contrastadas. Sí se observa una práctica establecida de iniciar el proceso de
curación con un tratamiento conservador (generalmente, reposo y
antiinflamatorios, acompañados de fisioterapia en ocasiones) e ir avanzando en
terapias más invasivas a medida que las anteriores fracasan, reservándose la
opción quirúrgica como la última opción, cuando todas las demás medidas se
hayan demostrado ineficaces y haya pasado al menos 6 meses desde el inicio del
tratamiento. Incluso en ese caso se buscará la terapia menos invasiva, a que a
día de hoy parece ser la terapia artroscópica, con buenos índices de
recuperación y mayor rapidez en la vuelta a la vida diaria.
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Otros artículos sobre Actividad
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