Acidente vascular encefálico infantil: relato  de experiência em um hospital universitário Accidente cerebrovascular infantil: relato de la experiencia en un hospital universitario
	*Aluna do mestrado do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia Centro de Ciências da Saúde e do Esporte, CEFID Universidade do Estado de Santa Catarina, UDESC **Fisioterapeuta pela Universidade Estadual do Oeste do Paraná, UNIOESTE (Brasil)	Daiane Lazzeri de Medeiros* Sheila Cristina da Silva Pacheco* Francieli Tibes de Souza** Grazieli Francine de Paula** Patrícia Mantovani Barbosa** Paula Renata Olegini Vasconcellos** daialazzeri@hotmail.com
	Resumo           Introdução: O acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico é uma grave lesão que pode acontecer em pessoas adultas e na infância. Em pacientes pediátricos é caracterizado por manifestações clínicas e neurológicas que geram incapacidades e limitações funcionais, motoras, de fala e respiratória que comprometem o desenvolvimento da criança. Este estudo relatou um caso de AVE em uma criança de dois anos internada em um hospital universitário. Método: Foram utilizados os prontuários de internação anterior arquivados no Serviço de Apoio Médico Estatístico e dados coletados durante abril de 2010, período da realização da intervenção fisioterapêutica. Discussão: O AVE isquêmico possui predomínio em relação ao hemorrágico, além de ser considerado uma doença incapacitante. Lesões em hemisfério esquerdo acometem a fala e a motricidade gerando limitações que dependem da gravidade da lesão. O quadro clinico pós AVE infantil pode ser agravado quando há doenças concomitantes. Conclusão: O suporte ventilatório assim como a intervenção motora foram essenciais para manutenção da vida da criança até o momento final da pesquisa.           Unitermos: Acidente vascular encefálico. Pediatria. Fisioterapia.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 183, Agosto de 2013. http://www.efdeportes.com

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Introdução

    O acidente vascular encefálico isquêmico (AVEI) é uma morbidade cada vez mais conhecida na infância (MACKAY, WIZNITZER, BENEDICT et al, 2011), apesar de rara tem sido diagnosticada, devido à gravidade de suas complicações por meio de diagnósticos diferenciais e avanços da medicina e da tecnologia (KIRKHAM et. al. 2004). Estima-se que a incidência varie de dois a oito casos em cada 100.000 crianças de até 14 anos (Mekitarian Filho, Carvalho, 2009), estando associado a elevado níveis de morbidade e mortalidade infantil (BARNES et al, 2004).

    A apresentação clínica, como diminuição da força muscular localizada ou generalizada, perda da consciência, defeito no campo visual, dificuldade na fala, cefaléia, convulsão, entre outros, são semelhantes a outras doenças neurológicas e condições relacionadas ao sistema nervoso periférico. Assim, o diagnóstico exige um alto grau de suspeita clínica, já que os sinais e sintomas manifestados inicialmente podem ser pouco específicos (MEKITARIAN FILHO, CARVALHO, 2009).

    Os fatores de risco para o AVE pediátrico diferem do adulto. A diabetes está raramente associada com a doença vascular pediátrica, o tabagismo nestes casos ocorre de forma passiva e pode haver associação entre a hipertensão e a vasculopatia (MEKITARIAN FILHO, CARVALHO, 2009; KIRKHAM, et. al., 2004). A vasculite é uma das doenças que predispõe o AVE infantil e surge principalmente em consequência de processos infecciosos.

    Outras condições que podem estar relacionado ao AVE são: idade de 2 a 9 anos devido ao fluxo cerebral elevado; hidrocefalia, abscesso cerebral, meningite bacteriana, pré-disposição genética, trauma, drogas, doenças metabólicas, distúrbios nutricionais, hipoxemia noturna, com ou sem apnéia do sono; convulsões repetidas, hipertensão sistólica e cardiopatia congênita (MEKITARIAN FILHO, CARVALHO, 2009; ÂNGULO 2007; MATTA, GALVÃO, OLIVEIRA 2006; BARNES et al. 2004). O reconhecimento precoce da alteração venosa que acarreta o AVE pode ter implicações para a terapia e resultado (BRAUN, KAPPELLE, KIRKHAM, DE VEBER, 2006).

    De modo geral as características clínicas se assemelham aos adultos, já que a sintomatologia mais comum é hemiparesia, distúrbios da fala e alteração de sensibilidade (YOCK-CORRALES, BABL, MOSLEY, MACKAY, 2011). Em alguns casos as manifestações clínicas de AVE pediátrico podem ser múltiplas e inespecíficas, podendo apresentar início agudo de déficit neurológico focal (MEKITARIAN FILHO, CARVALHO, 2009) e convulsões principalmente em estágio inicial (LEE et al. 2009).

    A mortalidade é menor do que em adultos, podendo chegar a 60%, porém um déficit motor residual é comum (BARNES et al, 2004) com consequências familiar, econômica e sociais (MACKAY, WIZNITZER, BENEDICT et. al. 2011). Além da alteração motora, muitos acometidos possuem déficits cognitivos e comportamentais, podendo apresentar um impacto significativo sobre as perspectivas de vida da criança e limitação funcional (KIRKHAM et. al.; 2004, ângulo 2007).

    O objetivo deste estudo é relatar um caso de acidente vascular encefálico em uma criança de dois anos de idade em um hospital universitário.

Materiais e métodos

    Este estudo foi realizado no Hospital Universitário do Oeste do Paraná (HUOP) em Cascavel-PR. As informações clínicas retrospectivas referentes ao período de internação, de agosto de 2009 até a data da coleta de dados em abril de 2010, foram obtidas por meio do prontuário arquivado no Serviço de Apoio Médico Estatístico (SAME) no HUOP. Durante a coleta de dados em abril de 2010, a criança recebeu tratamento intra hospitalar de fisioterapia motora e respiratória. A intervenção motora consistia em exercícios de mobilização e alongamento de membros superiores, inferiores e mudanças de posicionamento, já a fisioterapia respiratória abrangeu exercícios de higiene brônquica, reexpansão pulmonar e aspiração.

Relato de caso

    Sujeito do sexo feminino, branca, adotiva e procedente de Cascavel- PR, nascida em 19 de outubro de 2007, previamente hígida, sem ocorrências de internações hospitalares anteriores e com desenvolvimento motor típico para a idade. Já havia apresentado oligúria associada à ardência. No dia 11 de agosto de 2009, com 1 ano e 9 meses de idade, foi admitida no pronto-socorro do Hospital Universitário do Oeste do Paraná (HUOP), com quadro febril há seis dias, chegando a delirar por duas vezes.

    A criança não estava se alimentando, nem evacuando, apresentava-se hipoativa, chorosa e enfraquecida. A paciente foi diagnosticada com pielonefrite que evolui para sepse complicada por meningite bacteriana. Dois dias após a internação, foi encaminhada para Unidade de Terapia Intensiva (UTI), apresentando estrabismo, postura de decortificação, Glasgow 8-9 e reação a estímulos dolorosos. Neste período foi necessário o uso de ventilação mecânica (VM). No dia 14/08/09, a criança teve uma crise convulsiva tônico-clônico generalizada e, no dia seguinte foi diagnosticada com AVE isquêmico extenso. Detectou-se hemiparesia à direita, hipertonia, espasticidade generalizada, apresentando períodos de abertura ocular com estrabismo, reagindo a estímulos verbais.

    Após cinco dias da lesão, a criança foi extubada e iniciou a utilização de sistema Ayre, com persistência de hemiparesia à direita e com movimentos preservados em hemicorpo esquerdo. No final do mês de agosto, a paciente apresentava episódios de clônus muscular em membro inferior direito (MID), hemiplegia à direita, movimentação de membro superior esquerdo (MSE) com restrição mecânica e sem acompanhamento no olhar.

    No início do mês de setembro, a criança evoluiu para Glasgow 12. Ainda estava com uso de oxigênio em sistema Ayre. No dia 08/09/2009, a oferta de oxigênio foi alterada para pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). A paciente apresentava anasarca, hemiplegia à direita, hemiparesia à esquerda. No dia seguinte, o oxigênio foi ofertado via catéter subnasal.

    Em 10 de setembro, houve melhora do padrão neurológico e respiratório, chegando a balbuciar palavras. Começou a apresentar nos dias seguintes picos de hipertensão e hipertermia, com períodos de dispnéia e hipertonia muscular. No dia 25/09, foi visualizado no raio-X uma fratura no 1/3 proximal do fêmur esquerdo. Um dia após, teve parada cardiorrespiratória sendo colocada novamente em VM.

    No primeiro dia de outubro, a criança foi extubada e colocada em CPAP, evoluindo rapidamente para máscara de Ayre. Dia 18/10/09, retornou para catéter subnasal. Quatro dias depois, apresentou clônus em MID. Neste mesmo dia, realizou cirurgia do fêmur esquerdo devido a osteomielite. No final do mês de outubro, apresentou afasia, aumento de tônus do hemicorpo direito e necessitava de VM.

    A paciente recebeu alta no dia 03/11/09 e retornou ao HUOP dezoito dias após por parada cardiorrespiratória (PCR). Nesta internação, o quadro respiratório da paciente piorou, sendo necessária realização de traqueostomia no dia 15/12/2009, e utilização de VM pela perda de movimentos respiratórios voluntários.

    Durante o mês de dezembro, a criança permaneceu em VM, realizando movimentos oculares acompanhando os movimentos e expressões faciais. Em janeiro de 2010, foram aumentados os padrões de ventilação mecânica, apresentando edema membros inferiores (MMII).

    Em fevereiro, continuava em VM, exibia picos hipertensivos, movimentos espontâneos da cervical para cima e balbuciava palavras.

    No mês de março, a paciente permaneceu traqueostomizada, dependente de ventilação mecânica, com difícil desmame, picos hipertensivos, hipertermia, anasarca, abdome globoso e distendido, respondia a estímulos com expressões faciais e balbuciava sons.

    Durante o mês de abril, a criança apresentava o mesmo quadro do mês anterior, entretanto realizava movimento cervical sem controle. Não realizava movimentos de tronco, membros superiores e inferiores. Persistia o clônus em MMII, principalmente em MID durante mobilização de membros e manipulação da paciente.

    Ao final do presente estudo, a paciente continuou internada na UTI pediátrica do HUOP, de forma que até o momento da conclusão deste, a criança completava nove meses de internação.

Discussão

    Este estudo objetivou descrever o quadro clinico de um paciente pediátrico com AVE isquêmico em um hospital universitário do interior do Paraná. Matta, Galvão e Oliveira (2006), verificaram em um centro de reabilitação maior incidência de AVE isquêmicos em relação aos hemorrágicos, devido ao fato destes apresentarem maior taxa de mortalidade durante a fase aguda. Estes mesmos autores relataram que o hemisfério esquerdo foi mais acometido que o direito, trazendo como conseqüência, hemiparesia à direita e alterações na fala (Matta, Galvão, Oliveira 2006; Guimarães, Ciasca, Moura-Ribeiro, 2007; Rodrigues, Cíasca, Moura-Ribeiro, 2004).

    No estudo de caso em questão, a paciente teve comprometimento do hemisfério esquerdo, de forma a causar alterações motoras e da fala, o que se assemelha com os estudos citados acima.

    Sarmento et. al. (2004) avaliaram 46 crianças com idade entre 1 mês a 12 anos, atendidas por três hospitais do norte do Brasil, com diagnóstico de meningite bacteriana, na qual a complicação sistêmica mais comum foi a sepse grave. Já as complicações neurológicas de maior ocorrência foram às convulsões no início e durante o internamento. Sete crianças evoluíram com seqüelas, três com surdez neurossensorial, dois com atraso de desenvolvimento psicomotor, um com epilepsia e um caso de tetraparesia espástica (SARMENTO, A. et al., 2004).

    A paciente deste estudo foi diagnosticada inicialmente com infecção urinária, que evoluiu para sepse, meningite bacteriana e AVE. Contudo, não se sabe se a criança já apresentava meningite bacteriana no momento da internação hospitalar, ou se esta foi desenvolvida pela sepse, devido à rápida evolução do quadro.

    Em um caso relatado por Andrade, Ferreira e Haase (2009), a criança estava com 10 anos de idade, apresentou um quadro de pericardite que evoluiu para parada cardiorrespiratória durante a drenagem cirúrgica que visava a reversão de um tamponamento cardíaco, o qual desencadeou um AVE, e como consequências apresentou afasia de expressão, hemiparesia direita, comprometimento da motricidade fina e grosseira no hemicorpo direito, além de comprometimento cognitivo. A paciente deste estudo também apresentou perda de todos os movimentos voluntários de membros superiores e inferiores e tronco.

    Rotta et al. (2002), relataram que o tempo médio de internação de crianças com patologia cerebrovascular foi de 10 dias e que metade de seus pacientes apresentavam algum tipo de incapacidade na alta hospitalar. Andrade, Ferreira e Haase (2009) demonstrou que o período de internação foi de 87 dias e a etiologia permaneceu desconhecida em um número significativo de crianças. Diferindo do estudo anterior, a paciente deste relato permaneceu internada por um longo período e ao fim deste estudo, ainda permanecia internada. A causa do AVE também não foi encontrada o que corrobora com Andrade, Ferreira e Haase (2009).

    O melhor desempenho após o AVE foram relacionados ao menor tempo de recuperação funcional. Constatou-se ainda que o AVE pode causar rebaixamento intelectual, quando ocorre uma repetição do insulto vascular (GUIMARÃES, CIASCA, MOURA-RIBEIRO, 2007). Há relatos de pacientes que tiveram AVE e apresentaram convulsões (MATTA, GALVÃO, OLIVEIRA, 2006). A paciente do presente também apresentou crises convulsivas, corroborando com o estudo supracitado.

    As medidas terapêuticas iniciais para tratamento do AVE pediátrico, tem como objetivo estabilizar a criança, e devem ser direcionadas para a correção de desidratação, hipoxemia e hipotensão. As transfusões de sangue são indicadas em casos agudos de AVE para reduzir os níveis de hemoglobina (Mekitarian Filho, Carvalho, 2009).

    O AVE nas crianças raramente se manifesta com quadros graves e sistêmicos agudos. Contudo, assegurar a permeabilidade das vias aéreas, fornecer oxigenação com ventilação suficiente para as crianças com hipoxemia e oferecer circulação adequada são passos iniciais fundamentais (Mekitarian Filho, Carvalho, 2009; ANGULO 2007).

    Os controles metabólico, hídrico e da temperatura corporal são extremamente importantes. Existem algumas explicações para o impacto da febre na piora da lesão cerebral após o AVE isquêmico agudo (Mekitarian Filho, Carvalho, 2009).

    No presente estudo, a paciente teve suporte ventilatório durante toda a internação, fez uso de VM devido a perda dos movimentos respiratórios voluntário, apresentou vários picos de hipertermia durante a internação e consequências neurológicas relevantes, o que concorda com o estudo citado acima.

    A hipertensão arterial (HA) infantil é uma patologia com alta morbidade e importante preditor de HA na vida adulta, é de fundamental importância o seu diagnóstico precoce e a prevenção nas primeiras etapas de vida, através do controle dos seus fatores de risco (OLIVEIRA, et. al., 2004). A criança deste relato, de acordo com os prontuários, apresentou picos de hipertensão, podendo ser este um fator de risco que predispôs a lesão isquêmica e recorrência desta.

    É importante avaliar as crianças pós-AVE visando encontrar os déficits neuropsicológicos que prejudicam o desenvolvimento. As seqüelas neurológicas e comprometimentos neuropsicomotores de longo prazo são comuns, estando intimamente ligados à doença de base e à extensão das lesões cerebrais (Guimarães, Ciasca, Moura-Ribeiro, 2007; Mekitarian Filho, Carvalho, 2009).

    De acordo com um estudo de Veloso et. al. (2007), o tratamento fisioterapêutico na assistência a sequelas de AVE, tem por finalidade a prevenção de complicações secundárias, redução das deficiências neurológicas, treinamento compensatório para adaptação à incapacidade residual, e manutenção da capacidade funcional a longo prazo. Para tanto, essas metas devem ser iniciadas tão logo o diagnóstico de AVE seja estabelecido. Pacientes com envolvimento neurológico semelhante, que se submetem a um tratamento contínuo de reabilitação, obtêm maior recuperação do que os não sujeitos a tal tratamento.

    A paciente em questão durante toda a internação recebeu intervenção fisioterapêutica tanto motora como respiratória, a fim de prevenir complicações respiratórias, encurtamentos musculares e instalação de deformidades.

    A utilização de cuidados intensivos ocorre de acordo com o tipo de AVE, porém cuidados intensivos e agressivos são comuns em hospitais infantis. Apesar destes cuidados, a mortalidade permanece relativamente elevada na pediatria. A adoção de recomendações de tratamento pode ajudar a padronizar o atendimento e melhorar os resultados (STATLER, DONG, NIELSEN 2011).

    Em um estudo de Andrade, Ferreira e Haase (2009), o paciente relatado teve AVE em 2002, e recebeu atendimento multidisciplinar desde o início das limitações, incluindo fisioterapeuta, terapeuta-ocupacional, neuropsicóloga e fonoaudióloga. Tal criança foi avaliada no ano de 2004 e 2006, e pode-se verificar melhora funcional nas atividades de vida diária, com relação à mobilidade logo após o AVE, saindo de um quadro de imobilidade e evoluindo para deambulador com marcha atáxica e hemiparética a direita, déficit no equilíbrio postural e na coordenação motora. Também no estudo supracitado observou-se que houve avanços na capacidade da fala, em 2002 apresentava afasia de broca e nas avaliações de 2004 e 2006 articulava palavras e formava frases. Assim, nota-se a possibilidade da recuperação funcional de crianças pós AVE.

    A paciente deste relato de caso apresentou quadro clinico instável, com picos de melhora e piora e foi acompanhada pela fisioterapia respiratória e motora durante toda a internação, até o final do presente estudo.

Considerações finais

    Neste estudo, foi relatado o caso de uma paciente com diagnóstico inicial de infecção urinária, que evoluiu para sepse, meningite bacteriana e AVE, com rápida progressão do quadro, levando à perda de todos os movimentos voluntários de membros superiores, inferiores e tronco. Não foi possível determinar a causa específica do acidente vascular cerebral, nem da meningite bacteriana.

    O suporte ventilatório foi necessário durante toda a hospitalização devido à perda de movimentos respiratórios voluntários, desta forma foi realizada traqueostomia com dependência de ventilação mecânica. As alterações motoras decorrente de AVE pediátrico podem ser tratadas por fisioterapia motora. Nestes casos, o objetivo da fisioterapia intra hospitalar é minimizar as alterações, promover a funcionalidade, assim como estabilizar o quadro não permitindo que deformidades se instalem.

    Assim, a fisioterapia atuou em todo o período de internação, a fim de prevenir complicações respiratórias, encurtamentos musculares e instalação de deformidades.

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