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Abordagem fisioterapêutica no câncer de cabeça e pescoço

Abordaje fisioterapéutico de cáncer de cabeza y cuello

 

Fisioterapeuta e Bacharel em Educação Física e Esportes

Mestranda em Ciências da Saúde na Universidade do Sul

de Santa Catarina, Tubarão, SC

(Brasil)

Lunara Basqueroto Della Justina

lunara_bdj@hotmail.com

 

 

 

 

Resumo

          Objetivo: Este estudo tem como objetivo levantar uma revisão de pesquisas destinadas a abordagem da fisioterapia no câncer de cabeça e pescoço. Método: Procedeu-se uma revisão da literatura realizada nos meses de novembro e dezembro de 2012, em livros e nas bases PubMed e SciELO, a partir dos descritores “head and neck cancer”, “therapeutics”, “physical therapy modalities”. A revisão foi ampliada através de outros estudos citados para fundamentação e discussão do tema. Resultados: A fisioterapia dispõe de diferentes recursos terapêuticos indicados para prevenir, minimizar e tratar as complicações respiratórias, motoras e circulatórias advindas do tratamento dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço, incluindo principalmente a cinesioterapia com exercícios de alongamento global, fortalecimento muscular, exercícios passivos, ativo-assistidos e ativos; exercícios respiratórios e uso de aparelhos respiratórios; fisioterapia complexa descongestiva; técnicas de terapia manual; estimulação elétrica transcutânea (Tens). Conclusão: A abordagem fisioterapêutica no câncer de cabeça e pescoço é essencial para prevenir e/ou evitar as morbidades, seqüelas estéticas e funcionais, decorrentes do tratamento. Investigações adicionais serão necessárias para aumentar a abrangência das informações disponíveis sobre a atuação da fisioterapia no câncer de cabeça e pescoço, visto que poucos estudos foram identificados sobre o tema.

          Unitermos: Câncer de cabeça e pescoço. Fisioterapia. Tratamento.

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 183, Agosto de 2013. http://www.efdeportes.com

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Introdução

    O termo “câncer de cabeça e pescoço” é definido com base na anatomia topográfica para representar os tumores malignos do trato aerodigestivo superior. Constituem aproximadamente 5% de todos os tipos de câncer, apresentando uma expressiva morbimortalidade (1,2).

    Os métodos terapêuticos utilizados para o tratamento das neoplasias de cabeça e pescoço incluem as ressecções cirúrgicas, a radioterapia e a quimioterapia ou associações destas (3). Embora muitos desses tratamentos sejam efetivos na erradicação do tumor e/ou gerem resultados melhores em relação a sobrevivência, controle local e preservação da função, essas intervenções geralmente implicam em morbidade ao paciente(2-5). As seqüelas estéticas e funcionais decorrentes do tratamento podem comprometer a face, a articulação têmporomandibular, a cintura escapular e o pulmão. Além das alterações físicas e funcionais, esses pacientes podem apresentar problemas psicológicos e sociais (3,5).

    A fisioterapia vem se destacando no atendimento aos pacientes oncológicos, com a finalidade de preservar, desenvolver, restaurar a integridade cinética e funcional dos sistemas, como também prevenir alterações causadas pelo tratamento oncológico (6-10).

    Em vista da necessidade de maiores esclarecimentos, este estudo tem como objetivo levantar uma revisão de pesquisas destinadas a abordagem da fisioterapia no câncer de cabeça e pescoço.

Método

    Para a consecução do objetivo proposto, procedeu-se a uma revisão da literatura nos meses de novembro e dezembro de 2012, em livros e nas bases de dados eletrônicas. A identificação dos artigos de interesse foi realizada utilizando-se as bases do SciELO e do PubMed, a partir dos descritores “head and neck cancer”, “therapeutics”, “physical therapy modalities”, limitando a busca aos artigos publicados em inglês, português e espanhol, estudos com seres humanos, população alvo com indivíduos adultos e tempo de busca e tipo de estudo sem delimitação.

    A revisão foi ampliada através de outros estudos citados para fundamentação e discussão do tema. Assim, a literatura selecionada foi organizada de forma a elucidar a epidemiologia do câncer de cabeça e pescoço, o tratamento do câncer de cabeça e pescoço e a abordagem fisioterapêutica no câncer de cabeça e pescoço.

Resultados

Aspectos gerais do câncer de cabeça e pescoço

    Pesquisas epidemiológicas demonstram uma maior incidência de câncer de cabeça e pescoço com o aumento da idade, acometendo principalmente o gênero masculino, sendo o fumo e a ingestão de álcool os principais fatores de risco. A maioria dos pacientes com esse tipo de câncer são diagnosticados nos estádios avançados da doença (2-4).

    O diagnóstico tardio das neoplasias de cabeça e pescoço está relacionado ao prognóstico pior, com intervenções terapêuticas mais extensas e mutiladoras elevando as taxas de seqüelas e deformidades, conseqüentemente reduzindo a qualidade de vida dos pacientes (2,11,12).

    O tratamento do câncer de cabeça e pescoço pode ser realizado através de várias modalidades terapêuticas como a radioterapia, a quimioterapia e a cirurgia, podendo ser utilizadas de maneira exclusiva ou associadas, variando de acordo com o estádio da doença, local do tumor, estado geral do paciente(2,3,13).

    A radioterapia tem o objetivo de erradicar todas as células tumorais. Essa modalidade terapêutica pode ser aplicada antes ou depois da cirurgia para aumentar o controle local e a sobrevida dos pacientes. Além disso, a radioterapia pode ser utilizada na paliação e/ou prevenção de sintomas de progressão da doença (13-16).

    A cirurgia de esvaziamento cervical permite o diagnóstico e o tratamento das neoplasias de cabeça e pescoço. Este procedimento envolve a excisão de linfonodos cervicais com ou sem remoção do músculo esternocleidomastoideo, veia jugular e nervo acessório. Devido à proximidade de estruturas vitais, esse procedimento pode causar muitas morbidades nos pacientes com câncer de cabeça e pescoço (17-19).

    O tratamento quimioterápico pode ser adjuvante ou neoadjuvante. A quimioterapia adjuvante é empregada logo após a retirada do tumor primário. A neodjuvante é aplicada antes do tratamento locorregional e tem como objetivo diminuir o volume tumoral, permitindo cirurgias mais econômicas ou definição das áreas a serem irradiadas posteriormente (3,20).

    A cura é o principal objetivo do tratamento do paciente com câncer de cabeça e pescoço, entretanto, a prevenção, o reconhecimento e tratamento das complicações estéticas e funcionais, precoces ou tardias, decorrentes das modalidades terapêuticas utilizadas, são importantes na reabilitação desses pacientes (8,21-23).

Fisioterapia no câncer de cabeça e pescoço

    Devido às características anatômicas da cabeça e do pescoço o tratamento do câncer de cabeça e pescoço pode resultar em déficits físicos e funcionais, bem como problemas psicológicos e sociais advindos das alterações estéticas, que diminuem a autoestima e a aceitabilidade social prejudicando a qualidade de vida (1,2,4,24). Dentro desse contexto, a fisioterapia apresenta um papel relevante na reabilitação dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço (6-10,25,26).

    Nesse sentido a fisioterapia dispõe de diferentes recursos terapêuticos indicados para prevenir, minimizar e tratar as complicações respiratórias, motoras e circulatórias advindas do tratamento dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço, incluindo: exercícios de alongamento global; fortalecimento muscular; exercícios passivos, ativo-assistidos e ativos; exercícios respiratórios e uso de aparelhos respiratórios; manobras de drenagem linfática manual e atividades funcionais. Podem ser utilizados ainda recursos fisioterapêuticos analgésicos, como a crioterapia, a mobilização passiva, relaxamento muscular, estimulação elétrica transcutânea (TENS) (8-10,25-28).

    De acordo com a literatura, as complicações mais freqüentes decorrentes do ato cirúrgico para o tratamento do câncer de cabeça e pescoço incluem dor, diminuição da amplitude de movimento de ombro e pescoço, infecção, deiscência, linfedema, trismo, lesão dos nervos cranianos (V, VII, X, XI, XII), nervo frênico, plexo braquial e lesões vasculares. Outras complicações incomuns podem ocorrer, tais como: neuropatia óptica isquêmica, tromboembolismo pulmonar (8,17,18,20,24,26).

    A cirurgia de esvaziamento cervical pode comprometer a funcionalidade do ombro devido à ressecção ou trauma do nervo acessório, com conseqüente desnervação do músculo trapézio. A paralisia do trapézio causa limitação articular com diminuição da amplitude de movimento para flexão e abdução, alteração e/ou fraqueza muscular, dor, depressão da cintura escapular, repercutindo em dificuldade para a realização das atividades de vida diárias (21,22,24). A dor no ombro pode estar associada ao esforço local de outros músculos, rombóides e elevador da escápula, que suportam o ombro devido a sua queda pela paralisia do trapézio, ou ainda pode ser ocasionada pela tração do plexo braquial e/ou alongamento do manguito rotador (21,22).

    A fisioterapia para o tratamento do ombro, por ressecção ou trauma do nervo acessório, tem como objetivos prevenir ou diminuir a dor no ombro, normalizar a amplitude de movimento do ombro e fortalecer os músculos estabilizadores da escápula a fim de compensar a perda da função do músculo trapézio. Os recursos terapêuticos descritos na literatura utilizados para o tratamento do ombro em pacientes com câncer de cabeça e pescoço incluem: exercícios ativos, ativos-assistidos e passivos de ombro e cintura escapular; alongamento para prevenir encurtamento dos músculos da região acometida; fortalecimento isométrico e resistido dos músculos do ombro, principalmente romboides e elevador da escápula. Estudos tem verificado que o tratamento fisioterapêutico adequado no período pós-operatório é eficaz na diminuição da dor no ombro (25,29).

    McNeely et al. (25) em estudo randomizado desenvolveram um protocolo para tratar disfunções do ombro decorrentes do esvaziamento cervical. O objetivo do protocolo era aumentar a estabilidade escapular e manter a força nos membros superiores através de treinamento progressivo. Os autores obtiveram bons resultados com o protocolo desenvolvido.

    Outras complicações importantes associadas ao procedimento cirúrgico são os movimentos assimétricos do pescoço, a paralisia facial, que são respectivamente conseqüências da remoção do esternocleidomastoideo e/ou outros músculos da região, e lesão do nervo facial. Essas complicações, além de alterar os aspectos funcionais da região repercutem também em alterações estéticas, tendo impacto negativo no âmbito psicológico e social(17,21,22,24).

    O linfedema cervicofacial, complicação do esvaziamento cervical e da radioterapia utilizadas no tratamento do câncer de cabeça e pescoço, é o acúmulo excessivo de líquido no interstício, com alta concentração protéica, proveniente da ineficiência do sistema linfático, devido a interrupção do fluxo linfático na região cervical. Em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, o linfedema pode se manifestar como edema visível nas regiões da face, pescoço, com alteração das propriedades mecânicas da pele, principalmente a elasticidade e a viscosidade, alterações sensitivas. Além disso, pode acometer as vias aerodigestivas como cavidade oral (língua), a faringe e a laringe. O comprometimento dessas regiões pode implicar em prejuízos na comunicação, alimentação, respiração, impedindo em alguns casos até a deambulação, quando a visão é prejudicada. A diminuição da amplitude de movimento cervical é comum, assim como disfunções na cintura escapular (26,30).

    A fisioterapia complexa descongestiva é a técnica que ocupa lugar de destaque na intervenção do linfedema, constituída de duas fases: fase intensiva e fase de manutenção, incluindo os seguintes procedimentos: drenagem linfática manual, bandagem compressiva ou a contenção elástica, exercícios linfomiocinéticos e cuidados com a pele (31). A drenagem linfática manual é a etapa mais utilizada para o tratamento do linfedema de cabeça e pescoço, considerada benéfica na prevenção e minimização dos prejuízos advindos desse linfedema(31-33).

    Piso et al. (32) e Arieiro et al. (33) investigaram a eficácia da drenagem linfática manual no linfedema de cabeça e pescoço provenientes de cirurgias por câncer de cabeça e pescoço e verificaram que a drenagem linfática manual é eficaz na redução do linfedema facial após cirurgia oncológica de cabeça e pescoço. Smith e Lewin (26) descreveram um modelo de tratamento utilizando drenagem linfática manual, máscaras compressivas e exercícios linfomiocinéticos. Esse modelo de tratamento descrito pelos autores foi baseado na experiência do tratamento de mais de duzentos e setenta pacientes com linfedema de cabeça e pescoço devido ao tratamento oncológico.

    A presença de dor, advinda da própria doença ou da modalidade de tratamento empregada, é um fator que compromete a reabilitação do paciente pelo mecanismo de proteção (6,8,10). Assim, encurtamentos musculares resultam em alterações posturais na região de cabeça e cintura escapular (6,8).

    A cinesioterapia, as técnicas de terapia manuais e o TENS (Estimulação Elétrica Transcutânea) são utilizados como recursos fisioterapêuticos no alívio da dor (8,10). As técnicas de terapia manuais proporcionam o alívio da dor através da estimulação mecânica dos tecidos, por meio da aplicação rítmica de pressão e estiramento, reduzindo a tensão muscular e melhorando a circulação tecidual(10). Já o uso da eletroterapia, como o TENS, pode ser benéfico na dor oncológica diminuindo de maneira significativa a percepção da dor através da Escala Análoga Visual e o uso de analgésicos (34).

    Os tratamentos não cirúrgicos, que tem como objetivo a preservação das funções de respiração, deglutição e comunicação, em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, também podem causar seqüelas advindas da terapêutica como: desnutrição, desidratação, perda de peso, disfonia, dor, disfagia (35).

    A radioterapia na região de cabeça e pescoço acarreta reações adversas importantes com alterações funcionais e restrição de movimentos das áreas irradiadas, fibrose tecidual. Em casos onde a irradiação é na área dos músculos mastigatórios e/ou na articulação temporomandibular, os pacientes podem apresentar hipomobilidade e trismo. Outras complicações importantes decorrentes da irradiação em cabeça e pescoço incluem a xerostomia e a mucosite na cavidade oral (15,20,36).

    O trismo no câncer de cabeça e pescoço pode ser ocasionado pela invasão do tumor nos músculos da mandíbula, pelas ressecções cirúrgicas e pela radioterapia nessa região. A abordagem fisioterapêutica no trismo inclui massagem facial, cinesioterapia ativa com exercícios que visam o ganho de amplitude articular e exercícios de propriocepção (28,36).

    Bragante et al.(37) em estudo com o objetivo de avaliar os efeitos da radioterapia sobre os movimentos mandibulares de pacientes com câncer de cabeça e pescoço verificou que os pacientes sem intervenção fisioterápica apresentaram restrição dos movimentos mandibulares ao longo do tratamento radioterápico, evidenciando a importância da fisioterapia.

    Os distúrbios respiratórios ocorrem com freqüência em pacientes tratados pelo câncer de cabeça e pescoço. As complicações pulmonares mais freqüentes após a cirurgia nesses pacientes são atelectasia, derrame pleural, pneumotórax, pneumonia, aspiração severa. Em alguns casos, a remoção ou denervação de estruturas do trato aerodigestivo superior podem implicar em alterações na respiração e nos mecanismos de proteção das vias aéreas. Pacientes com traqueostomia, definitiva ou temporária, também podem apresentar alterações da função pulmonar, assim como dor na incisão cirúrgica após o procedimento (8,38). Assim a fisioterapia respiratória tem como objetivo melhorar a ventilação pulmonar, diminuir o trabalho respiratório, melhorar a troca de gases e a oxigenação, devendo ser iniciada no pré-operatório através da avaliação da função respiratória para se avaliar a condição pulmonar do paciente e identificar possíveis doenças pulmonares (27,39).

    A reabilitação fisioterapêutica nos pacientes com câncer de cabeça e pescoço é direcionada para a prevenção e/ou tratamento das complicações citadas, devendo ser iniciada durante a internação, enfatizando a função e o movimento (6,8-10,37).

Conclusão

    A abordagem fisioterapêutica no câncer de cabeça e pescoço é essencial, tanto para a prevenção como para reabilitação das complicações físicas, funcionais e psicossociais, precoces ou tardias, decorrentes do tratamento oncológico.

    Considerando a complexidade do tratamento do câncer de cabeça e pescoço e a escassez de material científico sobre a abordagem da fisioterapia no câncer de cabeça e pescoço, investigações adicionais serão necessárias a fim de aumentar a abrangência das informações disponíveis sobre técnicas fisoterapêuticas e orientar a prática da fisioterapia relacionada ao câncer de cabeça e pescoço.

Referências

  1. Dobrossy L. Epidemiology of head and neck cancer: magnitude of the problem. Cancer and Metastasis Rev 2005; 24:9-17.

  2. Marur S, Forastiere A. Head and neck cancer: changing epidemiology, diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc. 2008; 83:489-501.

  3. Pollock RE. União Internacional Contra o Câncer. UICC manual de oncologia clínica. 8. ed. São Paulo: Fundação Oncocentro de São Paulo, 2006.

  4. Dedivitis RA, França CM, Mafra ACB, Guimarães FT, Guimarães AV. Características clínico- epidemiológicas no carcinoma espinocelular de boca e orofaringe. Rev Bras Otorrinolaringol. 2004; 70(1): 35-40.

  5. Sigler BA. Nursing care for head and neck tumor patients. In: Thawley SE, Panje WR, Batsakik JG, Lindberg RD. Comprehensive management of head and neck tumors. vol 1. 2ed. Philadelphia: Saunders; 1999:59-78.

  6. Costa MGST, Rabello CAFG, Lucena RS, Bacelar SC, Cordeiro CD, Ribeiro MTN, Dias FL, Farias TP, Barbosa MM. Perfil assistencial do Ambulatório de Fisioterapia no Câncer de Cabeça e Pescoço, Unidade I – Instituto Nacional de Câncer (INCA). Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2007; 36 (4): 229 -232.

  7. INCA – Instituto Nacional de Câncer. Fisioterapia. Disponível em: http://www1.inca.gov.br/conteudo_view.asp?ID=682. Acesso em: 22/11/2012

  8. Gerber LH, Vargo M. Reabilitação para pacientes com diagnóstico de câncer. In: De Liza JÁ, Gans BM, editores, et al. Tratado de medicina de reabilitação: princípio e prática. 3 ed. São Paulo: Manole; 2002.

  9. Mozzini CB, Schuster RC, Mozzini AR. O esvaziamento cervical e o papel da fisioterapia na sua reabilitação. Rev Bras Cancerol. 2007; 53(1): 55-61.

  10. Sampaio LR, Moura CV, Resende MA. Recursos fisioterapêuticos no controle da dor oncológica: revisão de literatura. Rev Bras Cancerol. 2005;51(4):339-46.

  11. Bergamasco VD, Marta GN, Kowalski LP, Carvalho AL. Perfil epidemiológico do câncer de cabeça e pescoço no Estado de São Paulo. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2008;37(1):15-9.

  12. Carvalho AMC, Koifman RJ, Koifman S. Caracterização da demanda de atenção para neoplasias de cabeça e pescoço no hospital do câncer de Rio Branco, AC, 2008-2009. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço. 2010; 39(4): 255-260.

  13. INCA – Instituto Nacional de Câncer. Carcinoma epidermóide de cabeça e pescoço. Rev Bras Cancerol. 2001; 47(4): 361-76.

  14. Pellitteri PK, Ferlito A, Bradley PJ, Shaha AR, Rinaldo A. Management of sarcomas of the head and neck in adults. Oral Oncol. 2003; 39 (1) 2-12.

  15. Jham BC, Freire ARS. Oral complications of radiotherapy in the head and neck. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006;72(5);704-8.

  16. Colville RJ, Charlton F, Kelly CG, Nicoll JJ, McLean NR. Multidisciplinary management of head and neck sarcomas. Head Neck. 2005; 27 (9)814-24.

  17. Smullen JL, Lejeune FE. Complications of neck dissection. J La State Med Soc.1999;151(11):544-7.

  18. Andersen PE, Saffold S. Management of cervical metastasis. In: Shah J. Cancer of the head and neck. London: BC Decker Inc. 2001:275-87.

  19. Robbins K, Shaha AR, Medina JE, et al. Consensus statement on the classification and terminology of neck dissection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;134(5):536-538.

  20. Cooper JS, Pajak T, Forastiere AA, Jacobs J, Campbell BH, Saxman SB. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med. 2004; 350:1937-1944.

  21. Rigual NR, Wiseman SM, Neck dissection: current concepts and future directions. Surg Oncol Clin N Am. 2004; 13:151-66.

  22. Chumman S, Mc Lean NR, Ragbir M. Surgical education: neck dissection. Br J Plast Surg. 2004; 57:610-23.

  23. Amar A, Rapoport A, Franzi SA, Bisordi C, Lehn CN. Qualidade de vida e prognóstico nos carcinomas epidermóides de cabeça e pescoço. Rev Bras Otorrinolaringol. 2002; 68(3): 400-3.

  24. Dedivitis RA, Guimarães AV, Pfuetzenreiter EG, Castro MAF. Neck dissection complications. Braz J Otorhinolaryngol.2011;77(1):65-9.

  25. McNeely ML, Parliament M, Courneya KS, Seikaly H, Tha N, Scrimger KS, et al. A pilot of a randomized controlled trial to evaluate the effects of progressive resistance exercise training on shoulder dysfunction caused by spinal accessory neuropraxia/neurectomy in head and neck cancer survivors. Head and Neck. 2004; 26: 518-30.

  26. Smith BG, Lewin JS. Lymphedema management in head and neck cancer. Curr Opin Otolaryngol Head and Neck Surg. 2010;18:153-8.

  27. Kisner, C; Colby, LA. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. São Paulo: Manole, 1998.

  28. Dijkstra PU, Sterken MW, Pater R, Spijkervet FK, Roodenburg JL. Exercise therapy for trismus in head and neck cancer. Oral Oncol. 2007;43(4):389-94.

  29. Salerno G, Cavaliere M, Foglia M, Pellicoro DP, Mottolo G, Nardone M, et al. The 11th nerve syndrome in finctional neck dissection. Laryngoscope. 2002; 112: 1299-307.

  30. Deng J, Ridner SH, Dietrich MS, Wells N, Wallston KA, Sinard RJ, Cmelak AJ, Murphy BA. Prevalence of secondary lymphedema in patients with head and neck cancer.J Pain Symptom Manage. 2012;43(2):244-52.

  31. Camargo MC, Marx AG. Reabilitação física no câncer de mama. São Paulo: Roca; 2000.

  32. Piso DU, Eckardt A, Liebermann A, Gutenbrunner C, Schäfer P, Gehrke A. Early rehabilitation of head-neck edema after curative surgery for orofacial tumors. Am J Phys Med Rehabil. 2001; 80: 261-9.

  33. Arieiro EG, Machado KS, Lima VP, Tacani RE, Diz AM. A eficácia da drenagem linfática manual no pós-operatório de câncer de cabeça e pescoço. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2007; 36: 43-6.

  34. Hamza MA, White PF, Ahmed HE, Ghoname EA. Effect of the frequency do transcutaneous electrical nerve simulation on the postoperative opioid analgesic requirement and recovery profile. Anesthesiology.1999; 91(5): 1232-8.

  35. Nguyen NP, Sallah S, Karlsson U, Antoine JE. Combined chemotherapy and radiation therapy for head and neck malignancies. Cancer.2002; 94(4): 1131–1141.

  36. Dijkstra PU, Kalk WW, Roodenburg JL. Trismus in head and neck oncology: a systematic review. Oral Oncol. 2004;40(9):879-89.

  37. Bragante KC, Nascimento DM, Motta NW. Evaluation of acute radiation effects on mandibular movements of patients with head and neck cancer. Rev Bras Fisioter. 2012; 16(2): 141-7.

  38. Francis DO, Weymuller EA, Parvathaneni U, Merati AL, Yueh B. Dysphagia, stricture, and pneumonia in head and neck cancer patients: Does treatment modality matter? Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 2010; 119 (6): 391-97.

  39. Schleder JC, Pereira LS, Silva MN, Filho WW, Costa C, Oliveira BV, et al. Pulmonary optimization in candidates for surgery due head and neck neoplasms - two distinct approaches. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2011; 40(2): 61-65.

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