Intervenção fisioterapêutica no trauma  raquimedular: uma revisão de literatura Intervención fisioterapéutica en el trauma raquimedular: una revisión de literatura
	*Fisioterapeuta **Docente da Faculdade de Educação Física Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo, UPF Doutora em Gerontologia Biomédica (Brasil)	Taísi Klein de Moraes* Lia Mara Wibelinger** liafisio@yahoo.com.br
	Resumo           O Trauma Raquimedular (TRM) compreende as lesões dos componentes da coluna vertebral em quaisquer porções, seja ela óssea, ligamentar, medular, discal, vascular ou radicular, e ocorre em cerca de 15 a 20% das fraturas da coluna vertebral. Predomina em adultos jovens do sexo masculino, economicamente ativos, e acaba interrompendo a atividade profissional desse indivíduo, modificando o seu cotidiano e gerando um alto custo para a sociedade. Devido às várias complicações decorrentes do TRM, a fisioterapia hospitalar visa à reabilitação cardiopulmonar, reabilitação motora, acelerar a recuperação desse paciente, diminuindo o tempo de internação hospitalar, proporcionando o máximo de independência funcional. Diante disso o presente estudo teve como objetivo fazer uma reflexão sobre a intervenção fisioterapêutica em trauma raquimedular. Concluiu-se com esse estudo, que a fisioterapia têm fundamental importância, necessitando ser implantado cada vez mais precoce, evitando maiores complicações respiratórias e motoras, diminuindo o risco de complicações, reduzindo o tempo de internação hospitalar, assim, proporcionando uma recuperação mais efetiva e rápida para esses pacientes.           Unitermos: Trauma raquimedular. Fisioterapia.   Abstract           The spinal cord trauma (SCT) comprises components injuries of the spine in all portions, either bone, ligament, bone marrow, disc, vascular or root, and occurs in about 15 to 20% of the fractures of the spine. The TRM is predominant in young male economically active, and ends up interrupting their professional activity that individual, modifying your daily life and generating a high cost to society. Due to various complications of TRM, physiotherapy aims to hospital cardiopulmonary rehabilitation, motor rehabilitation, accelerate the recovery of this patient, reducing the length of hospital stay, providing maximum functional independence. Therefore this study aimed to reflect on physiotherapy intervention in spinal cord injury during hospitalization. It was concluded from this study that the benefits of physiotherapy hospital have fundamental importance, requiring increasingly be deployed early, avoiding major respiratory complications and motor, reducing the risk of complications, reducing the length of hospital stay, thus providing a recovery more rapid and effective for these patients.           Keywords: Spinal cord trauma. Benefits. Physiotherapy.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 18 - Nº 182 - Julio de 2013. http://www.efdeportes.com/

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1.     Introdução

    O Trauma Raquimedular (TRM) compreende as lesões dos componentes da coluna vertebral em quaisquer porções, seja ela óssea, ligamentar, medular, discal, vascular ou radicular, e ocorre em cerca de 15 a 20% das fraturas da coluna vertebral¹.

    É mais comum em adultos jovens do sexo masculino, economicamente ativos, e acaba interrompendo a atividade profissional desse indivíduo, modificando o seu cotidiano e gerando um alto custo para a sociedade².

    Acidentes automobilísticos, queda de altura, acidente por mergulho em água rasa e ferimentos por arma de fogo têm sido as principais causas de lesões traumáticas. Também, existem as lesões não traumáticas, causadas por tumores, hérnias de disco, entre outros³.

    Até o momento, não existe nenhum tratamento efetivo capaz de restaurar as funções da medula espinhal lesada. O tratamento é realizado para a reabilitação dos pacientes, de modo que todos os esforços devem ser realizados na prevenção desse tipo irreversível de lesão⁴.

    A abordagem terapêutica deve ser multidisciplinar, desde o momento do resgate e remoção dos pacientes até a sua fase final de reabilitação. Devido às várias complicações decorrentes do TRM, a fisioterapia hospitalar tem como objetivos a reabilitação cardiopulmonar e motora, acelerar a recuperação desse paciente, aumentar a autoestima, diminuindo o tempo de internação hospitalar⁵.

    O prolongado tempo de internação, posicionamento inadequado com falta de mobilização predispõe a modificações morfológicas dos músculos e tecidos conjuntivos. A imobilização mais a incapacidade de deslocar secreção pulmonar adequadamente favorecem para o aparecimento de complicações motoras e respiratórias como atelectasias, pneumonias, às vezes necessitando de intubações e traqueostomias⁶.

    Dessa forma, o presente estudo teve como objetivo fazer uma reflexão sobre a intervenção fisioterapêutica em trauma raquimedular na fase hospitalar.

Trauma raquimedular

    O número de pessoas tetraplégicas ou paraplégicas decorrentes de Trauma Raquimedular (TRM) vem aumentando significativamente nas últimas décadas e atualmente estima-se que ocorrem 8.000 novos por ano no Brasil⁷.

    No entanto, para esse indivíduo conseguir se adaptar e ainda aprender a viver de forma diferente, com constante superação das alterações no modo de vida, faz-se necessário, entre outros, seguir orientações e participar de um programa de reabilitação, o que exige da pessoa com deficiência e seus familiares, abdicação de momentos de lazer ou a necessidade de priorizar hábitos ou atividades mais condizentes com a nova situação, muitas vezes alterando a rotina de vida de toda a família⁸.

    Perante a vivência em tratar de indivíduos que apresentam lesão medular, nos deparamos com a problemática envolvida no cotidiano dessas pessoas após uma situação de trauma súbito e inesperado. Existem muitos relatos de pessoas com algum grau de deficiência decorrente do TRM, que optam por se isolar da sociedade, desencadeando complicações ainda mais graves, como atrofias musculares, dificuldades respiratórias, diminuição da qualidade de vida, bem como baixa autoestima⁹.

    Os estudos que hoje beneficiam, tratam, previnem e promovem saúde dos lesados medulares cresceram graças ao primeiro estudioso, Sir Ludwing Gutmann, no hospital Stoke Mandeville, na década de 1940, onde abordou um tratamento apropriado para tais acidentados¹⁰.

    O TRM é a maior causa de lesão medular em adultos jovens, com idades entre 15 e 40 anos. O dano neurológico decorrente é causado por lesão mecânica primária e, secundariamente, por uma série de interações celulares e bioquímicas subseqüentes que perpetuam e amplificam a lesão primária¹¹.

    No Brasil, 130 mil indivíduos são portadores de lesão medular, com aumento anual da incidência decorrente de acidentes automobilísticos¹². Atualmente estima-se que ocorram aproximadamente 8.000 novos casos por ano. Uma vez que se pode observar um índice elevado de pacientes com este tipo de lesão, o TRM pode ser considerado um problema de saúde pública relevante que afeta uma parcela da população economicamente ativa, que se vê obrigada a interromper suas atividades profissionais e planos para o futuro, com desastrosas conseqüências em termos pessoais, familiares e de organização social^13,14.

    Acomete preferencialmente a coluna cervical em 56% dos casos, seguida por lesões na transição toracolombar (T11-L2) em 24% dos casos e lombar em 20% dos casos^{15, 16}.

    O TRM é decorrente de uma carga axial, hiperflexão e hiperextensão, superalongamento da coluna e a hiper-rotação e a inclinação lateral repentina ou excessiva geralmente devido ao acidente automobilístico, podendo resultar em contusão, distensão, dilatação ou esmagamento da coluna e desalinhamento do canal vertical^{17, 18, 19}.

    O tipo e a gravidade da lesão da coluna vertebral determinam a natureza e a extensão dos danos à medula espinhal subjacente. Uma avaliação neurológica abrangente e em profundidade é fundamental para se determinar o nível, tipo e gravidade da lesão medular. O trauma pode desencadear importantes com­prometimentos à locomoção humana, levando assim a complicações decorrentes do repouso prolongado e da imobilidade no leito^{20, 21}.

    As lesões traumáticas são decorrentes na grande maioria, de acidentes automobilísticos (45%), seguidos de mergulhos em águas rasas e quedas de altura (20%), acidentes esportivos (15%), ferimentos por arma de fogo ou instrumentos perfuro cortantes (15%), e outras causas (5%)^{11, 15}.

    As lesões não traumáticas resultam geralmente de uma alteração patológica, como disfunções vasculares, infecções, tumores, más formações congênitas e processos degenerativos²².

    O TRM pode causar lesões completas e incompletas, classificadas da seguinte forma:

• Lesões completas: caracterizadas pela ausência de sensibilidade e ausência de função motora abaixo do nível da lesão, caracterizando tetraplegia ou paraplegia. Lesões acima do segmento medular T1 causam tetraplegia, e envolve os quatro membros e o tronco, incluindo os músculos respiratórios. O nome de paraplegia reserva-se para aquelas que comprometem os segmentos medulares abaixo de T1, podendo envolver lesões da medula espinhal torácica, lombar ou das raízes sacrais^{23, 24}.

• Lesões incompletas: caracterizadas pela presença de função parcial motora e/ou sensitiva abaixo do nível da lesão^{25, 26}. Também, pode ser considerada incompleta quando existe sensação perianal, sensação anal profunda e preservação da função voluntária do esfíncter anal^{27, 28}.

Intervenção fisioterapêutica

    Os principais objetivos da atuação do fisioterapeuta em um hospital são os de minimizar os efeitos da imobilidade no leito, prevenir e/ou tratar as complicações respiratórias e motoras, promover auto-estima. O paciente, seja ele clínico ou cirúrgico, pode apresentar-se em diversas condições de saúde, com isso, conforme as necessidades apresentadas priorizam-se determinadas técnicas, visando maior efetividade nas condutas e na utilização dos recursos disponíveis. Dessa maneira, participa-se ativamente na recuperação do paciente, e conseqüente redução no seu período de permanência de internação hospitalar²⁹.

    O prolongado tempo de internação, posicionamento inadequado com falta de mobilização predispõe a modificações morfológicas dos músculos e tecidos conjuntivos. A imobilização mais a incapacidade de deslocar secreção pulmonar adequadamente favorecem para o aparecimento de complicações motoras e respiratórias como atelectasias, pneumonias, às vezes necessitando de intubações e traqueostomias. A fisioterapia está indicada objetivando a recuperação motora, além de higiene brônquica, melhora da oxigenação, além da melhora da mecânica respiratória³⁰.

    Segundo Correa da Silva (2001), a atuação da fisioterapia respiratória cada vez mais se integra ao programa de assistência médica que visa não apenas a recuperação do paciente, mas também, a prevenção de possíveis complicações³¹.

    A dispnéia é o sintoma primário de limitação ao exercício em pacientes com a doença mais avançada e, freqüentemente, leva à limitação das atividades com conseqüente descondicionamento muscular periférico³².

    As técnicas de higiene brônquica são descritas tradicionalmente na literatura como fisioterapia respiratória convencional e compreende também as manobras de drenagem postural, pressão manual torácica, facilitação da tosse³³.

    O objetivo das manobras da fisioterapia respiratória é recrutar a ventilação alveolar, promover a eliminação do dióxido de CO2³⁴.

    Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) o paciente é acompanhado por uma equipe multiprofissional , dentre estes o fisioterapeuta, cuja função, neste caso, é prevenir e tratar complicações pulmonares ³⁴.A fisioterapia dispõe de recursos específicos como o manejo da ventilação mecânica (VM)³⁴ .

    Durante o período em que o paciente permanece em VM, existe o risco de evoluir com atelectasias e/ou pneumonias. O tratamento de atelectasia depende da causa, duração e da sua gravidade, e a fisioterapia respiratória é eficaz e recomendada nesses casos. Na enfermaria, o acompanhamento fisioterapêutico continua, com a finalidade de proporcionar ao paciente o máximo de independência possível, melhorando suas capacidades pulmonares para que ele obtenha a alta hospitalar de maneira mais rápida e eficaz^{34, 35, 36}.

    Alguns trabalhos feitos por Dantas Filho e cols. (2004); Melo, Silva e Moreira (2004); encontraram o TRM em pacientes politraumatizados devido a acidentes rodoviários, como a lesão mais freqüente e com maior causa de morte nestes indivíduos, principalmente em acidentes de motocicleta e atropelamentos, seguido de outros tipos de traumas, como fraturas e contusões^{37, 38}.

    O repouso prolongado predispõe à atrofia e a importante fraqueza muscular, podendo-se, portanto, observar em pacientes imobilizados contraturas articulares, diminuição do trofismo muscular e aparecimento de úlceras de pressão³⁹. Burtin e cols. (2009) investigaram se as sessões de exercício por dia, com os membros inferiores em cicloergômetro, seriam seguras e eficazes para a prevenção ou atenuação de execução do exercício, status funcional e na força do quadríceps⁴⁰.

    Um ensaio clínico controlado, verificaram que a adoção de protocolo de mobilização sistemático e precoce, promoveu diminuição do tempo e custos na unidade de cuidados intensivos e hospitalar, quando comparando aos pacientes que receberam os cuidados usuais, sendo o protocolo seguro de fácil de aplicação. Neste estudo, o grupo que recebeu o programa de mobilização precoce, saiu da cama mais rápido 5 x 11 dias, tiveram menor tempo de internação na UTI 5,5 x 6,9 dias e menor tempo de internação hospitalar 11,2 x 14,5 dias. Inicialmente as mobilizações foram realizadas de forma passiva, e com o desenvolvimento do tratamento o paciente conseguiu colaborar, realizando-o de forma ativo-assistida e ativa⁴¹.

    Após a alta da UTI, os pacientes têm deficiência de força muscular com duração de até um ano, sendo incapazes de voltar ao trabalho devido à fadiga persistente, fraqueza e status funcional pobre.⁴² Martin e cols. (2005), em uma análise retrospectiva, verificaram a prevalência e a magnitude da fraqueza muscular em pacientes sob ventilação mecânica, e o impacto de um programa de desmame, reabilitação, força muscular e estado funcional. Este esquema incluía o controle do tronco, passivo, ativo, ativo-assistidos, com theraband e exercícios com pesos, cicloergômetro, com formação em pé, marcha fixa nas barras paralelas, subir escadas, 5 vezes por semana, com 30 a 60 minutos de duração. Depois do programa de reabilitação, melhorias significativas foram identificadas, como o aumento da força nos MMSS e MMII, a capacidade de transferências, locomoção, subir e descer escadas, e no momento do desmame. Para cada ponto ganho na escala de força muscular (Medical Research Council), um período de sete dias a redução do tempo de desmame foi considerada⁴³.

    O objetivo do fortalecimento é incrementar a força, a massa e a flexibilidade de um músculo ou grupo muscular, preparar o sistema cardiopulmonar para a manutenção do processo de consumo aeróbico dos membros envolvidos na ação, melhorar a coordenação e aumentar a velocidade de resposta muscular, promovendo maior prontidão das respostas de proteção ao estresse⁴⁴.

    Os exercícios de fortalecimento são considerados o nível mais alto de recuperação funcional, facilita o recrutamento da musculatura sinérgica para maximizar o controle e a coordenação motora para o retorno as atividades⁴⁵.

    O atendimento qualificado e imediato tem por finalidade prevenir possíveis seqüelas neurológicas e diminuir o número de óbitos. No suporte de vida inicial, a pronta detecção e tratamento das lesões cerebrais podem eliminar potenciais complicações secundárias, tais como: ruptura muscular, aumento da pressão intracraniana, isquemia, hipóxia cerebral e também seqüelas futuras como, por exemplo, hemiplegia, hemiparesia, entre outros⁴⁶ . A reabilitação física manipula os fatores intrínsecos e extrínsecos, permitindo uma adaptação cada vez melhor das respostas motoras emitidas, contribui efetivamente para a neuroplasticidade.⁴⁷

    As respostas “plásticas” representam tentativas de reorganização neural que podem resultar na recuperação da função específica ou desencadear resultados indesejados as sinergias patológicas e a espasticidade. Quanto mais precisa for a reorganização das conexões restauradas, mais eficiente será a recuperação da função.⁴⁸

Considerações finais

    Baseado nos dados obtidos após a realização do presente estudo foi possível estabelecer as seguintes conclusões:

• A fisioterapia hospitalar tem fundamental importância em pacientes hospitalizados

• A atuação da fisioterapia, tanto motora (mobilizações, alongamentos, fortalecimentos, técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva, entre outras) como respiratória, seja com procedimentos invasivos (ventilação mecânica e aspiração), ou não invasivos (manobras de higiene brônquica e de reexpansão pulmonar), é coadjuvante ao tratamento medicamentoso e juntamente com a equipe interdisciplinar, contribui para uma melhor reabilitação do paciente após o TRM.

• A intervenção precoce é necessária para prevenir tanto problemas físicos, como respiratórios e psicológicos. A atividade terapêutica deve ser iniciada precocemente para evitar a hospitalização prolongada e os riscos associados à imobilização no leito, e pode ser uma das chaves para a recuperação do paciente.

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