Indicadores de qualidade: uma revisão sistemática Indicadores de calidad: una revisión sistemática Quality indicators: a systematic review
	*Enfermeira, Especialista em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde pela Unimontes **Enfermeiro especialista em Enfermagem em Cardiologia e Docência do Ensino Superior pela Faculdade de Saúde e Desenvolvimento Humano Santo Agostinho de Montes Claros Especialista em Saúde Pública pelas FIP-Moc. Docente da Unimontes ***Enfermeira, com especialização em Urgência e Emergência com Ênfase em Terapia Intensiva pelas FIP-Moc ****Enfermeira, com especialidade Enfermagem em UTI pela Faculdade Luíza de Marillac São Camilo do Rio de Janeiro. Docente da Unimontes *****Enfermeira Obstetra, Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Docente da Unimontes ******Enfermeira, Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP. Docente da Unimontes *******Enfermeira, Especialista em Enfermagem em UTI pela Faculdade São Camilo, MG	Daniela Alves Flecha* Ricardo Soares de Oliveira** Edna Maria de Souza Oliveira*** Daniella Fagundes Souto**** Mirian Alves Faustino Mendes***** Simone Guimarães Teixeira Souto****** Fabianna Catharina Figueiredo Coutinho******* danielaflecha@yahoo.com.br (Brasil)
	Resumo           Este estudo tem como objetivo realizar uma revisão sistemática a respeito dos métodos utilizados para avaliar a assistência em enfermagem no meio intra-hospitalar na qual a busca pela qualidade assistencial é um tema vigente que constitui uma das maiores preocupações do sistema de saúde. A busca pelas publicações foi realizada no período de julho a setembro de 2009, na biblioteca virtual em saúde através do site da Biblioteca Regional de Medicina (BIREME). A amostra final foi composta por 05 artigos científicos. Os estudos analisados evidenciaram que a aplicação dos indicadores melhorou a assistência prestada ao cliente em virtude da melhor capacitação da equipe, das mudanças de rotinas, das melhorias nas condições de trabalho, contribuindo para que o gerenciamento do serviço de enfermagem deixe de ser realizado de forma empírica, fundamentando-se em dados reais. Dentre os vários indicadores utilizados têm-se a avaliação de desempenho, a avaliação dos recursos humanos, indicadores subjetivos de qualidade e indicadores assistenciais. Conclui-se que a utilização dos indicadores favorece a análise das ações da equipe, possibilitando resultados rápidos e precisos trazendo maior efetividade para a prática, embora “o tema ainda é tímido na enfermagem”.           Unitermos: Indicadores de qualidade. Assistência em enfermagem.   Abstract           This study aims to conduct a systematic review about the methods used to evaluate the nursing care among hospital stay in which the search for quality healthcare is a prevailing theme that is a major concern of the health system. The search was conducted by publications in the period July-September 2009, the virtual health library via the website of the Regional Library of Medicine (BIREME). The final sample was composed of 05 scientific articles. The studies analyzed showed that the application of the indicators improved the care provided to the client by virtue of better staff training, changes in routines, improvements in working conditions, contributing to the management of nursing service ceases to be performed in order empirical grounding in real data. Among the various indicators used to have performance evaluation, human resource evaluation, and subjective indicators of quality care indicators. We conclude that the use of indicators favors the analysis of team actions, enabling fast and accurate results bringing greater effectiveness for practice, although "the theme is still shy in nursing."           Keywords: Indicators of quality. Nursing care.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 18 - Nº 182 - Julio de 2013. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O controle estatístico da qualidade iniciou no século XX, com a evolução das organizações manufatureiras para a indústria e a produção em larga escala. Esse controle consistia em detalhar organizadamente todas as etapas que compõem a realização do trabalho, com o objetivo de melhorar a eficiência dos processos. A metodologia utilizada era a inspeção por amostragem, pois realizar inspeções completas em todos os produtos fabricados tornou-se impraticável (GURGEL JUNIOR e VIEIRA, 2002).

    De acordo com D'Innocenzo et al. (2006); Schout e Novaes (2007), o movimento pela qualidade adotado pela indústria nos anos 50 foi sendo lentamente absorvido pelo setor de saúde na década seguinte e início dos anos 70, devido aos recursos cada vez menores e aos gastos cada vez maiores, além de uma variada gama de pressões vindas do governo, da indústria, dos clientes e da rápida evolução da tecnologia médica. A partir dos anos 90, houve sistematização e definição dos indicadores nos sistemas de monitoramento da atenção hospitalar, como parte do desenvolvimento das políticas de gestão do SUS, nos serviços públicos e privados.

    Rocha (2007) cita que, a busca pela qualidade assistencial é um tema vigente, que constitui uma das maiores preocupações do sistema de saúde, tendo em vista que esta é uma organização que desempenha um papel fundamental na prestação de serviço diretamente à sociedade.

    Neste sentido, têm-se como marco histórico a matriarca da enfermagem Florence Nightingale, que implantou na guerra da Criméia em 1854 o primeiro modelo de melhoria contínua dos serviços de saúde, baseando-se em dados estatísticos e gráficos. Em um período de seis meses obteve grande êxito no Hospital Scutari, onde as taxas de mortalidade diminuíram de 42,7% para 2,2% com o estabelecimento de rígidos padrões sanitários e de cuidados de enfermagem (BALSANELLI; JERICÓ, 2005; NORONHA, 2001).

    Segundo Marquis e Huston (2005, p. 331), o primeiro médico a propor a ideia de “resultado final”, em 1869, foi Ernest Codman. Ele sugeriu que os hospitais acompanhassem todos os pacientes tratados para verificar o sucesso de tratamento em busca da qualidade do cuidado prestado.

    Nesta perspectiva, Bork (2003) e Lombardi et al. (2009) afirmam que, a qualidade consiste em alcançar os resultados desejados, na busca pela excelência nas ações atendendo aos anseios dos clientes, ou seja, a busca pela satisfação do cliente.

    Tajra (2006) diz que o principio básico dos programas de qualidade está na satisfação de todos: colaboradores, fornecedores e clientes.

    Na atualidade, as empresas, inclusive os hospitais, estão cada vez mais preocupadas em fornecer os produtos e serviços de acordo com a vontade do cliente. Para Fuchs (1995) apud Rocha e Trevizan (2009), o cliente é quem realmente manda e as pessoas que prestam serviços junto a ele são quem detêm o maior poder, pois o restante da organização serve para prover recursos e infra-estrutura para que o cliente, através da linha de frente, obtenha o que deseja. Neste sentido, é necessário que haja mecanismos que auxiliem esses profissionais a direcionar suas ações para obter a excelência em suas atividades.

    Avedis Donnabedian instituiu os setes pilares da qualidade: a aceitabilidade, efetividade; eficácia; eficiência; equidade; legitimidade e otimização, que são essenciais na qualidade do cuidado em saúde. Ele foi o primeiro autor que se dedicou ordenadamente a pesquisar e divulgar sobre qualidade em saúde. Ele absorveu da teoria de sistemas, a noção de indicadores de estrutura, processos e resultados, tornando-se o referencial nos estudos de qualidade em saúde (D’INNOCENZO; ADAMI; CUNHA, 2006).

    Neste aspecto surgem os indicadores, que são segundo Bork (2003), variáveis que medem quantitativamente as variações no comportamento dos critérios de qualidade anteriormente estabelecidos e desempenham a função de avaliar a qualidade dos serviços prestados, podendo gerar maiores benefícios e reduzir o grau de risco para o paciente.

    Kurcgant et al. (2006) e Rocha (2007) acrescentam que, visando à qualidade em nossos serviços, alteramos paradigmas; trazemos mudanças fundamentais quando propomos a qualidade. Os indicadores devem ser capazes de atender aos objetivos de melhorar a assistência ao cliente, de fortalecer a confiança da clientela, de atender às exigências de órgãos financiadores, de reduzir custos, de atrair e estimular o envolvimento dos profissionais.

    Segundo Feldman e Cunha (2006), os indicadores podem mostrar se existe necessidade de melhoria no processo, onde os profissionais de enfermagem poderão refletir sobre a sua prática e sobre a qualidade da assistência prestada aos pacientes.

    Atentando-se para o cenário atual de gestão dos serviços de enfermagem e a adoção de indicadores para mensurar, analisar e controlar a assistência, o presente estudo pretende realizar uma revisão sistemática a respeito dos métodos utilizados para avaliar a assistência em enfermagem no meio intra-hospitalar. A relevância desta pesquisa é relatar sobre a importância da implantação dos indicadores, tendo em vista que estes poderão melhorar e mudar a realidade do serviço. A pesquisa fornece uma base de conhecimento científico especializado, fundamentando a prática (CAMPOS; ERCOLE, 2008).

Material e métodos

    Trata-se de um estudo de revisão sistemática que tem por tema os indicadores de assistência em enfermagem. A revisão sistemática é uma síntese rigorosa de todas as pesquisas relacionadas sobre um problema específico, onde a prática é baseada em evidências. Os resultados dos estudos selecionados através desse tipo de revisão levaram à construção de um corpo de conhecimento, utilizado pela enfermagem para transformar a qualidade da assistência prestada (CAMPOS; ERCOLE, 2008).

    O levantamento bibliográfico de publicações relacionadas foi realizado no período de julho a setembro de 2009, por meio dos descritores: indicadores na assistência; indicadores assistenciais na enfermagem; eficácia dos indicadores de qualidade na assistência de enfermagem; qualidade nos serviços de enfermagem; estratégia de uso dos indicadores no ambiente hospitalar e os benefícios dos indicadores de qualidade, nas bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde através do site da Biblioteca Regional de Medicina (BIREME). Após o acesso e a leitura dos resumos das publicações, foi feita uma seleção analítica dos artigos de acordo com os critérios de inclusão.

    Os critérios adotados para a inclusão dos artigos foram: 1) artigos que abordassem os seguintes temas: Indicadores assistenciais na enfermagem; Qualidade nos serviços de enfermagem; Estratégia de uso dos indicadores no ambiente hospitalar; 2) artigos no idioma português; 3) artigos que tinham resumo e que estivessem dispostos integralmente; 4) publicações do ano de 1999 a 2009. Os critérios adotados para a exclusão dos artigos foram os seguintes: 1) artigos que não estivessem dispostos integralmente; 2) Artigos que tratassem de tema fora do ambiente hospitalar; 3) teses e monografias; 4) publicações anteriores ao ano 1999.

    Para facilitar a coleta de dados dos estudos selecionados, foi elaborado um instrumento contendo alguns itens para análise do conteúdo dos artigos como nome do autor, título, local de publicação do artigo, tipo de estudo, objetivo do estudo, resultados, conclusão, limitações do estudo entre outros.

    Dos 1910 artigos encontrados nas bases de dados, apenas cinco artigos abordavam o assunto em questão, atendendo aos critérios de inclusão e estando disponíveis integralmente, sendo eles da base de dados LILACS.

    Após coleta dos dados, foi feita a análise descritiva dos dados obtidos. Os resultados extraídos de cada estudo foram discutidos à luz da literatura específica.

Resultados e discussão

    A amostra foi composta por cinco artigos, dois desses artigos (40%) com delineamento do tipo revisão narrativa, três artigos (60%) com delineamento do tipo estudo descritivo. Os estudos foram publicados no período entre 2006 a 2008, sendo dois no ano 2006, um no ano 2007 e dois no ano 2008. Quanto ao local de publicação, um artigo (20%) foi publicado na Revista Acta Paulista de Enfermagem, dois (40%) na Revista Brasileira de Enfermagem, um (20%) na Revista Ciência e Saúde Coletiva e um (20%) na Revista da Escola de Enfermagem da USP. Do total da amostra, dois artigos (40%) trataram da utilização dos indicadores de maneira geral, conceituando, caracterizando e definindo os indicadores e três (60%) trataram da utilização dos indicadores.

    Nos cinco (100%) estudos, foi observado que os autores abordaram de forma conceitual e analítica a utilização de diversos indicadores para avaliar a assistência. Kurcgant et al. (2006) define que, os indicadores exercem a função de medir uma atividade, podendo ser usados para monitorar a qualidade assistencial de um serviço, fazendo com que o gerenciamento do serviço de enfermagem deixe de ser realizado de forma empírica, fundamentando-se em dados reais. Dentre os vários indicadores utilizados têm-se a avaliação de desempenho, a avaliação dos recursos humanos, indicadores subjetivos de qualidade e indicadores assistenciais.

    Os indicadores que fornecem dados para gestão do SUS, avaliando o desempenho hospitalar, são alimentados pelo sistema de informação hospitalar, tornaram-se obrigatórios mediante a moderna gestão dos hospitais, pois estes são capazes de quantificar de forma consistente e, quase em tempo real, tudo que se faz, produz, recebe e gasta (KURCGANT et al. 2006; MUNHOZ et al. 2008; NEPOMUCENO, KURCGANT 2008; SCHOUT, NOVAES 2007). Sem essas informações não se mostra mais possível gerir o cotidiano e planejar o futuro. Uma vez disponíveis e bem utilizadas à maioria das prováveis dificuldades poderão ser resolvidas e evitadas (MUNHOZ et al. 2008; NEPOMUCENO, KURCGANT 2008; SCHOUT, NOVAES 2007).

    No entanto, as iniciativas brasileiras ainda deixam a desejar, pois as informações existentes na grande maioria dos hospitais revelam indicadores de qualidade clássicos que não são padronizados para os serviços de uma mesma área de abrangência ou entre hospitais de mesmo porte (SCHOUT, NOVAES 2007). O emprego dos indicadores traz aprimoramento e inovação na avaliação, planejamento, organização e direção das unidades de saúde (KURCGANT et al. 2006; MUNHOZ et al. 2008; NEPOMUCENO, KURCGANT 2008; SCHOUT, NOVAES 2007; SOUZA, et al. 2006). Os indicadores precisam estar estruturados de tal forma que possam atender ás necessidades e objetivos diferentes, podendo ser modificados ao longo do tempo (SCHOUT, NOVAES 2007).

    Aferir a qualidade do desempenho de uma equipe se torna um elemento imprescindível. Conforme estudo realizado por Munhoz et al. (2008), pois um serviço eficiente e eficaz dará maior segurança a toda equipe, reduzindo os custos, proporcionando melhor gerenciamento de materiais e trazendo maior efetividade para a sua prática. Em uma UTI geral de um hospital privado com 25 leitos adultos, buscou-se identificar a eficiência e a eficácia do desempenho operacional da equipe nos turnos da manhã, tarde e noite, de forma que foi possível quantificar os materiais utilizados e os custos envolvidos. Teve por objetivo oferecer aos enfermeiros indicadores de desempenho operacional na tomada de decisões no gerenciamento da equipe de trabalho, na qual pode ser confirmada a falta de eficiência da equipe de enfermagem no uso de materiais e medicamentos na execução dos procedimentos, mesmo não tendo sido possível afirmar a ineficácia frente aos resultados alcançados. Diante da busca de uma melhoria contínua, “há dificuldade em implantar processos articulados que respondam ás necessidades institucionais específicas” (LONGO et al. 2005, apud SHOUT, NOVAES, 2007, p.942).

    Há uma grande demanda por métodos mais reais para monitorar a qualidade da assistência de enfermagem. Devido ao processo de modernização, a área da saúde se viu obrigada a mensurar a qualidade do serviço prestado, para sanar deficiências. Avaliando o cotidiano de um CTI neonatal, Nepomuceno e Kurcgant (2008) realizaram um levantamento das dificuldades que a equipe de Enfermagem apresentava na assistência aos neonatos. Com base nesses dados, foi elaborado um plano de capacitação da equipe de enfermagem, que se dividiu em cinco momentos, sendo: diagnóstico situacional feito baseado no indicador assistencial de enfermagem “integridade da pele do RN”, definição de metas segundo as competências, definição das estratégias, agentes multiplicadores e avaliação. A população desta unidade era caracterizada com um risco elevado de desenvolvimento de problemas de pele durante o período de internação. Realizada uma reflexão sobre os métodos implantados, Kurcgant et al. (2006), Munhoz et al. (2008) e Souza et al. (2006) argumentam que, a implantação dos indicadores melhora a assistência ao cliente, fortalecendo a confiança destes, reduz os custos e motiva os profissionais, tendo em vista que a qualidade implica em risco mínimo para o cliente.

    A qualidade, por ser um conceito subjetivo, às vezes se torna difícil de ser mensurada de forma objetiva. Assim, podem-se utilizar meios subjetivos para conseguir mensurar a qualidade da assistência. Em uma pesquisa de Souza et al. (2006), realizada em uma UTI, onde foram entrevistados 32 pacientes após alta e em condição de narrar. O objetivo foi delinear a percepção do cliente em relação a sua hospitalização. Emergiram quatro categorias sendo: percepção do cliente sobre a permanência na UTI, classificação da assistência de enfermagem intensivista na visão dos clientes, fatores que mais incomodaram durante a hospitalização na UTI, e clientes expressando sugestões de melhoria. Apesar dos fatores negativos levantados relacionados ao ambiente hospitalar que interfere diretamente na necessidade de se sentir agregado, a presença humana junto ao paciente faz com que ele se sinta seguro. De um modo geral os pacientes demonstraram satisfação com relação à assistência recebida na UTI.

    Segundo Kurcgant et al. (2006) e Souza et al. (2006), quando a assistência recebe uma avaliação positiva, fica evidente que a equipe está atendendo ás necessidades e garantindo a satisfação do cliente. O cuidado especializado evidencia a confiança e a credibilidade dos clientes em relação ao ambiente e ao cuidado prestado.

    A busca pela melhoria da qualidade da assistência tem gerado maiores investimentos na qualificação dos funcionários. Prover o desenvolvimento pessoal e aperfeiçoar a assistência à saúde beneficia tanto os trabalhadores quanto os pacientes. Há uma preocupação com construção de indicadores para a avaliação da gestão de recursos humanos, que se permita detectar a eficiência e a eficácia das ações gerenciais, tornando uma prática sistemática nas organizações de saúde, de modo a garantir o desenvolvimento das habilidades e potencialidades de seus profissionais uma vez que a prestação da assistência à saúde é realizada por grupos heterogêneos de profissionais com formações educacionais distintas (KURCGANT et al. 2006).

Considerações finais

    Os estudos analisados evidenciam que a aplicação dos indicadores melhorou a assistência prestada ao cliente em virtude da melhor capacitação da equipe, das mudanças de rotinas, das melhorias nas condições de trabalho. Nessa perspectiva, nos serviços de enfermagem, a gestão da qualidade da assistência volta-se para a prática profissional fundamentada no corpo do conhecimento da ciência enfermagem, nas habilidades, nas crenças e nos valores individuais, profissionais e institucionais (KURCGANT et al. 2006; NEPOMUCENO, KURCGANT 2008; SCHOUT, NOVAES 2007).

    Com uma visão analítica, pode-se perceber a importância dos indicadores de qualidade em saúde para conhecer o serviço e poder controlá-lo, de forma a facilitar o planejamento de ações e tomadas de decisões que levem à melhoria da assistência à saúde.

    Durante a busca foram encontrados mais artigos com linhas de pensamento ambulatorial e não hospitalar, sendo o assunto ainda pouco abordado na enfermagem.

    Perante a construção e utilização de métodos para avaliar a qualidade da assistência no meio intra-hospitalar, os indicadores surgem como uma prática que favorece a análise das ações da equipe, possibilitando resultados rápidos e precisos, trazendo maior efetividade para a prática.

    Diante disto percebe-se, que para a validação desse método são necessários a cooperação e envolvimento de todos os profissionais, e que estes se sintam responsáveis pela produção. Neste sentido faz-se necessário que as organizações estimulem uma cultura institucional de valorização da informação (SCHOUT, NOVAES 2007).

Referências

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