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Introducción

    A nivel mundial el número de personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular está aumentado, pues más del 70% presenta múltiples factores de riesgo, en tanto, que solamente del 2 al 7% no tiene ningún riesgo (Björn, 2010). Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son una causa importante de morbilidad y mortalidad prematura, además de generar un alto costo económico y humano (Pratt, Macera, y Wang, 2000). En Colombia, en el 2010, la tasa de mortalidad por las enfermedades isquémicas del corazón fue de 64.59 por cada 100.000 habitantes. En el mismo año, en Antioquia fue de 72,73 por cada 100.000 habitantes, siendo la primera causa de mortalidad en todas las edades (Pineda, 2010).

    Existen factores de riesgos modificables y no modificables para la enfermedad coronaria. Entre los no modificables está el antecedente familiar de infarto en menores de 50 años; en tanto, que los modificables se encuentran: el sedentarismo, el estrés, el tabaquismo, la obesidad, las dislipidemias, la hipertensión arterial y la diabetes. Estos últimos, son una condición ó característica que puede estar presente en una población a temprana edad y se asocian con un riesgo mayor de desarrollar una enfermedad futura. La relación cuantitativa entre estos factores de riesgo y la enfermedad coronaria, ha sido analizada por el estudio de Framinghan (Wilson, D'Agostino, Levy, y Belanger, 1998), que demuestran que la ponderación y sumatoria de los niveles altos de colesterol total, los niveles bajos de Colesterol de alta densidad (HDL), el tabaquismo, la presencia de Diabetes Mellitus y los niveles altos de presión arterial, incrementan el riesgo absoluto de padecer Enfermedad Cardiovascular (ECV) en el transcurso de 5 y 10 años, sí estos no fueran modificados. El riesgo absoluto se define como la probabilidad de desarrollar enfermedad coronaria en un periodo determinado de tiempo; la mayoría de los estudios miden el riesgo de enfermedad coronaria a 10 años (Grundy, Pasternak, Greenland, Smith , y Fuster, 1999). Björn (2010) propone, que el control de algunos de estos factores de riesgo, conduce a protección cardiovascular.

    Como se mencionó anteriormente, uno de los factores de riesgo es el sedentarismo, el cual tiene una alta prevalencia en el mundo, pues se estima que entre el 30 al 60% de la población no realiza actividad física suficiente y esto incrementa sustancialmente el riesgo de obesidad, dislipidemia, diabetes, hipertensión arterial, y otras enfermedades crónicas no transmisibles, además de generar un alto costo económico para la salud pública (OPS, DPC/ENT, EJ, 2006). La actividad física se define, como todo movimiento corporal producido por los músculos y que requiere un gasto energético y se considera ejercicio, cuando se realiza en forma controlada, estructurada, repetitiva, supervisada y con el propósito de mejorar o mantener uno o más de los componentes de la condición física del individuo, tales como: resistencia cardiovascular, fuerza muscular, flexibilidad, coordinación y equilibrio. (Ortega, 1992)

    El CDC (Center for Disease Control) y el ACSM (American College of Sports Medicine) recomiendan acumular por lo menos 30 minutos diarios de actividad física moderada en una o en varias sesiones, como parte de la promoción en salud y cuyo propósito es mantener a las personas sanas (Matsudo, Matsudo, Andrade, Araujo, Andrade y De Oliveira, 2002; Chobanian, Balkris, Black, Green e Izzo, 2003). Otros autores como López, López, (2008) hablan del ejercicio controlado, como parte de la prevención secundaria, con el propósito de evitar la aparición de nuevos eventos, cuando la enfermedad existe; sin embargo, es necesario dosificarlo en intensidad, frecuencia y duración para lograr diferentes objetivos como: disminución de la presión sanguínea, reducción de los niveles de colesterol total (CT) y de lipoproteína de baja densidad (LDL), incrementar la lipoproteína de alta densidad (HDL), aumentar la sensibilidad de los receptores de insulina y disminuir las concentraciones de glucosa en sangre. Aunque las respuestas adaptativas al controlar las variables: intensidad, duración y frecuencia; han sido documentadas en el entrenamiento deportivo (Pancorbo, 2002), son escasos los estudios que detallen sí al controlar estas variables (ejercicio controlado), provoca mayores beneficios en la salud que la actividad física realizada de forma espontánea, y no controlada. Esto implica, tener en cuenta los principios fisiológicos del entrenamiento, que permitan mejorar las capacidades físicas y lograr beneficios para la salud. (Roldán, 2009).

    A pesar de la evidencia que existe sobre el efecto favorable de la actividad física sobre los factores de riesgo cardiovascular (Macera, Ham, Yore, Jones, Ainsworth y Kimsey, 2005), al consultar diferentes bases de datos como Proquest, Medline y Ebsco, no se encontraron estudios que documentaran el efecto del ejercicio sobre el riesgo absoluto para ECV según la escala de Framingham y tampoco investigaciones donde se compararan la eficacia del ejercicio controlado, con la actividad física no supervisada y realizada espontáneamente por individuos que tuvieran un riesgo absoluto mayor del 5% según la escala internacional de Framingham.

    El objetivo de este estudio fue determinar los cambios con ejercicio controlado, en los factores de riesgo modificables y el riesgo absoluto para enfermedad cardiovascular, en personas con riesgo a 10 años mayor del 5% calculado por la escala de Framingham y compararlos con otro grupo de personas de las mismas características que realizaron actividad física no controlada, en el mismo periodo de tiempo.

Materiales y métodos

    Este es un ensayo clínico controlado no aleatorio en 46 empleados de una institución universitaria en Medellín-Colombia, cuyos criterios de inclusión eran: tener un riesgo absoluto de padecer enfermedad cardiovascular mayor del 5% según la escala internacional de Framingham y ser sedentarios en los últimos 3 meses. Estas personas con riesgo ya habían sido detectadas en un estudio previo realizado por el Autor y col., 2006, con una muestra aleatoria y representativa de la población de empleados de una Institución Universitaria en Medellín - Colombia para detectar factores de riesgo cardiovascular. Antes de empezar el presente estudio, se volvió a realizar la misma valoración a estas personas y se confirmó que continuaban con un riesgo mayor del 5% según la escala internacional de Framingham. A los 46 empleados se les explicó la finalidad del estudio. Para evaluar sí el ejercicio controlado durante 20 semanas, tenía un efecto mayor sobre los factores de riesgo modificables y el riesgo absoluto para ECV, que la actividad física no controlada, se dividieron en dos grupos: El grupo experimental (GE) y un Grupo Control (GC). Al GE se le realizó un programa de ejercicio controlado por profesionales en deporte y prescrito por médicos especialistas en Medicina deportiva controlando la duración e intensidad de acuerdo a la ergoespirometría, y con una frecuencia mínima de dos y máximo 3 veces por semana. El GC realizó actividad física no controlada por su cuenta mínimo dos y máximo 3 veces por semana. Por ser empleados y estar sometidos a un horario de trabajo, no se pudo realizar la distribución aleatoria y se decidió que voluntariamente escogieran el grupo en el cual podían participar de acuerdo a su disponibilidad de tiempo y las exigencias del programa. Dos personas no iniciaron el estudio por retiro voluntario, en tanto que los otros 44 firmaron el consentimiento informado. Estos se dividieron en dos grupos: control (GC) y experimental (GE), en partes iguales. Como criterios de exclusión estaban: 1) realización de ejercicio controlado (para el GE) o actividad física no controlada (para el GC) menor de 2 veces por semana o más de tres veces por semana. 2) Ninguno de los participantes del grupo control o experimental podían participar en entrenamiento de un deporte específico durante las 20 semanas del estudio. 3) No asistir a las evaluaciones donde se valoraban las diferentes variables y 4) Cualquier cambio en alguno de los medicamentos o en la dieta que venían consumiendo para la dislipidemia o la hipertensión. Por lo anterior, a pesar del consentimiento firmado y del trabajo que debía realizar cada participante, los investigadores excluyeron de la investigación a 3 empleados del GC, porque venían entrenando un deporte específico y otros 3 porque no se presentaron a las evaluaciones respectivas. En el GE, se excluyeron 9 participantes porque no asistieron a por lo menos dos sesiones de ejercicio por semana. Por lo tanto, el número de personas para el análisis estadístico en el GC fue de 16 y en el GE de 13.

    A ambos grupos se les realizaron las siguientes evaluaciones antes y después del estudio: 1) pruebas bioquímicas en sangre, 2) evaluación médico deportiva y cálculo del riesgo cardiovascular por medio de la escala de Framingham, y 3) evaluación antropométrica (masa corporal, estatura, pliegue cutáneo abdominal y perímetro abdominal).

1. Pruebas bioquímicas en sangre. Muestra de 5 ml de sangre venosa, luego de 12 horas de ayuno, antes y después del estudio, para determinar las siguientes variables: concentraciones de glicemia, colesterol total (CT), lipoproteína de alta densidad (HDL), lipoproteína de baja densidad (LDL); lipoproteína de muy baja densidad (VLDL) y triglicéridos, por medio de la técnica de calorimetría enzimática. El índice arterial se obtenía de la relación entre el colesterol total y el HDL. Para evitar que el resultado fuera el producto de las modificaciones agudas de la última sesión de ejercicio, la muestra se tomó 48 horas después.

2. Evaluación médico deportiva. Anamnesis y examen físico para medir las siguientes variables: edad, sexo, hábitos de vida como frecuencia semanal de actividad física y tabaquismo. Examen físico y valoración de la presión sanguínea en milímetros de mercurio (mm/hg). Para esta, el individuo tuvo que permanecer en reposo en posición sentada, durante 15 minutos. Se tomó la presión arterial en dos oportunidades con una diferencia de 5 minutos entre ellas en el brazo derecho, y se registró el promedio entre ambas tomas. Se tomó en tres posiciones (acostado, sentado y de pie), y se realizó el promedio de las tres posiciones tanto de la sistólica como de la diastólica. Se utilizó un tensiómetro y un estetoscopio marca Tycos. Se recomendó no ingerir alimentos ó bebidas con cafeína y efedrina o realizar actividad física antes de la toma de presión sanguínea. Con el resultado de las pruebas bioquímicas de sangre y la de la evaluación médica se determinó la variable del riesgo absoluto para padecer Enfermedad cardiovascular a 10 años, según la escala internacional de Framingham en la siguiente forma: bajo riesgo (menor del 5%); medio (5 y menor del 10%); (10 y menor 20%); alto (20% y menor de 40%) y muy alto sí es mayor del 40%.(5). Las variables que se tuvieron en cuenta para la puntuación de la evaluación del riesgo absoluto fueron: la edad, el sexo, presencia o no de diabetes, tabaquismo, concentraciones de Colesterol Total y HDL y las cifras de presión sanguínea sistólica, como lo muestran Grundy y colaboradores (1999).

3. Evaluación Antropométrica. Se midieron las variables: masa, estatura (m), Índice de Masa corporal, perímetro de la cintura y la cadera y pliegues cutáneos. Para la masa corporal (kg) se utilizó una báscula Detecto® de 250 kilogramos de capacidad y 100 gramos de sensibilidad, la estatura se midió con un estadiómetro tipo Herpender®. Para los pliegues cutáneos se utilizó un calibrador de pliegues cutáneos Herpender®, con una capacidad de 60 mm y una sensibilidad de 1 mm, de acuerdo a la técnica descrita en el manual de estandarización de medidas antropométricas (Harrison, Buskir, Carter, Johnson, Lohman, y Pollock, 1988). Con la masa y la estatura se determinó el Índice de Masa Corporal, en kilogramos sobre la talla en metros al cuadrado. Además, se midió el perímetro de la cintura y la cadera con cinta métrica tipo Mabes®.

    Programa de ejercicio controlado en el Grupo Experimental: El programa tuvo una duración de 20 semanas. Consistió en tres sesiones de ejercicio por semana, de una hora de duración. Cada sesión de ejercicio se dividió en 3 fases: 1) fase de calentamiento de 5 minutos con intensidad entre el 40 al 50% del consumo máximo de oxígeno (VO2max); 2) fase aeróbica, en bicicleta, caminata y/o elíptica; inicialmente con 30 minutos duración, a una intensidad entre el 50 y 70% del VO2max según ergoespirometría directa. El tiempo se incrementó en 5 minutos cada 2 semanas según tolerancia, hasta llegar a un total de 45 minutos de entrenamiento aeróbico propiamente dicho; 3) fase de fortalecimiento de 10 minutos de duración, con énfasis en miembros inferiores para mejorar su estabilidad y disminuir el riesgo de lesiones, y 4) una fase final de vuelta a la calma de 5 minutos con igual intensidad que la fase 1.

    Para el grupo control se le insistió en que realizaran durante las mismas 20 semanas, mínimo dos veces y máximo tres veces por semana Actividad física por su cuenta, no controlada, ni supervisada. El tipo de actividad era de libre elección como caminar, nadar, montar en bicicleta, hacer gimnasia por su propia cuenta, pero que no fuera más de una hora de duración.

    Aspectos nutricionales: Como fue una variable de confusión y era difícil que todos tuvieran una misma dieta ya que consumían los alimentos en sus hogares y en diferentes restaurantes de la institución, se trató de controlar, motivando a todos los participantes que durante las 20 semanas de observación, continuaran con la misma dieta que venían tres meses antes de empezar el estudio y así las modificaciones en la parte nutricional no influyeran sobre las diferentes variables. Sin embargo, por motivos éticos, al terminar el estudio, fueron evaluados ambos grupos por una nutricionista la cual les realizó recomendaciones individuales de acuerdo al riesgo cardiovascular según los lineamientos del estudio DORICA II (Aranceta, Fox, Gil, Jover, Mantilla, Millan et al, 2007) y se les realizó capacitación y talleres colectivos sobre nutrientes, dosificación de porciones y dieta saludable.

    Uso de medicamentos: para controlar esta variable de confusión se motivó a todos los participantes que durante las 20 semanas de observación, continuaran con la misma medicación que venían tres meses antes de empezar el estudio y así evitar que la modificación en los medicamentos influyeran sobre las diferentes variables.

    Análisis estadístico: Las variables se procesaron en el paquete estadístico SSPS versión 15. Para cuantificar el cambio en cada una de las variables asociadas a los factores de riesgo cardiovascular se calculó la diferencia entre el resultado observado en ella antes y el obtenido después (antes-después). Estas diferencias se constituyeron en el insumo para comparar los GE y GC. Para la comparación de los cambios producidos en cada una de las variables en los dos grupos, se empleó la prueba T para muestras independientes. Se estableció una significancia estadística de p< 0,05 y un intervalo de confianza del 95%. Igualmente, para corroborar los hallazgos obtenidos por la T para muestras independientes, se comparó los resultados obtenidos antes de iniciar el estudio entre ambos grupos para observar sí eran homogéneos y al finalizar el estudio, la diferencia entre “Final-Inicial” entre ambos grupos, con el diagrama de Box y Whisker y el test de rangos múltiples, para observar sí existieron cambios mayores en el GE comparado con el GC.

Resultados

    La población total estudiada fue de 29 empleados con edades entre 36 y 57 años, de los cuales 27,5% (8) eran mujeres y el 72,5 %(21) hombres. La distribución por género se observa en el cuadro 1. La edad y el género son variables que modifican la calificación del riesgo absoluto según la escala internacional de Framingham pero para observar el cambio del riesgo con la intervención realizada (ejercicio controlado) no van a influir pues el análisis se realiza en 20 semanas donde estas dos variables no se van a modificar.

Cuadro 1. Distribución por género según el grupo

    Con respecto a los factores de riesgo modificables, se encontró que en la población estudiada no hubo ningún cambio en el hábito de tabaquismo durante el estudio, pues las mismas 2 personas fumadoras en el GE y 5 personas en el GC, continuaron su hábito de fumar con el mismo número de cigarrillos diarios.

    Para observar sí existían diferencias entre ambos grupos al inicio del estudio, se realizó una prueba T para muestras independientes a ambos grupos y se observó que el promedio de la edad era significativamente mayor en el GE y el pliegue abdominal era significativamente mayor en el GC. Para el resto de las variables no existieron diferencias significativas. Cuadro 2. Sin embargo, el promedio mayor de edad no influyó en el Riesgo absoluto a 10 años pues este no tenía diferencias entre los dos grupos.

Cuadro 2. Comparación entre ambos grupos al inicio de la investigación

    Para comparar las diferencias del final menos el inicio entre el GC y el GE, se utilizó la T para muestras independientes y se encontró que aunque disminuyó la presión sanguínea diastólica y sistólica en ambos grupos, en el GE esta disminución fue significativamente mayor. Además, el riesgo absoluto para padecer Enfermedad cardiovascular a 10 años, según la escala internacional de Framingham disminuyó significativamente en el GE, en tanto que aumentó en el GC.

    Con respecto a los lípidos en sangre, no se encontraron cambios significativos al interior de cada grupo, ni entre el GE y el GC. Incluso el colesterol total y las LDL se incrementaron en ambos grupos, mientras que los triglicéridos, las VLDL y las HDL se disminuyeron en forma semejante en ambos grupos. En el resto de variables no se encontraron diferencias significativas entre los grupos (Cuadro 3).

Cuadro 3. Comparación entre las diferencias del final menos el inicio entre ambos grupos al finalizar la investigación

    Los resultados de los cambios en la presión sanguínea sistólica en ambos grupos se pueden ver en el diagrama de Box y Whisker (Figura 1), donde el límite superior del GE es el límite inferior del grupo control. El test de rangos múltiple corrobora que son estadísticamente diferentes los grupos.

Figura 1. Presión sanguínea sistólica por grupos Final-inicial

    La presión diastólica presentó un comportamiento similar a la sistólica, pues también en el inicio no se encontró evidencia estadística para rechazar la hipótesis de igualdad entre ambos grupos (p=0,8061) y el test de rango múltiple mostró homogeneidad en los grupos. En la diferencia del Final menos el Inicial, se rechaza la hipótesis de igualdad, es decir, el GE mejoró significativamente comparado con el GC. Incluso al observar el diagrama de Box y Whisker el límite superior del GE es ligeramente superior al límite inferior del GC (Figura 2). El test de rango múltiple corrobora que son estadísticamente diferentes los grupos. (p=0,04)

Figura 2. Presión sanguínea diastólica por grupos Final-Inicio

    Como se mencionó anteriormente la variable riesgo absoluto para padecer Enfermedad cardiovascular a 10 años, según la escala internacional de Framingham fue medida en ambos grupos al inicio y al final. Al inicio se encontró que los dos grupos se comportaban en forma similar (p=0,822). Se calculó la diferencia del final, menos el inicio y al observar el diagrama de Box y Whisker, mostró una disminución significativa de 2 puntos en promedio, en el riesgo absoluto de padecer enfermedad cardiovascular en el GE, mientras en el GC aumentó 2,4 puntos. (p < 0,002) (Figura 3).

Figura 3. Riesgo absoluto a 10 años por grupos Final-Inicio.

    En las otras variables como las antropométricas y Pruebas bioquímicas en sangre, no se encontraron diferencias en el “Final-Inicial” entre ambos grupos, con el diagrama de Box y Whisker y el test de rangos múltiples.

Discusión

    En la literatura se menciona que existen cambios en los parámetros antropométricos y en las pruebas bioquímicas en sangre con una frecuencia de 3 veces por semana de ejercicio. (Alves, Gale, Mutrie, Correia, y Batty, 2009). Por lo anterior y debido al poco tiempo con que cuentan los empleados de esta institución universitaria, se programó el ejercicio controlado con esta frecuencia semanal. Sin embargo, no se encontraron cambios en estos parámetros posiblemente porque se necesitaba un estímulo mayor como lo sugiere un estudio realizado en Australia por Trapp, Chisholm, Freund, y Boutcher (2008) los cuales obtuvieron mejores resultados en la composición corporal con una frecuencia semanal mayor y con entrenamiento intermitente. En forma semejante, en otras investigaciones, se observaron cambios interesantes en los lípidos con el ejercicio, como la realizada con adultos mayores por Yassine, Marchetti, Krishnan, Vrobel, Gonzalez y Kirwan (2009), donde el entrenamiento se realizó 5 veces por semana. En el estudio de Kraus, Houmard, Duscha, Knetzger, Wharton y McCartney (2002), con 384 individuos no entrenados, entre los 40 y 65 años de edad, al final del programa de entrenamiento no observaron cambios en el CT ni en las LDL, al igual que en esta investigación; pero sí encontraron un incremento de las HDL y reducción significativa de la concentración de triglicéridos y de las VLDL. Por su parte, Buchner, (2000) argumenta, que probablemente se requiera una mayor dosis de ejercicio para lograr los beneficios esperados o por un periodo mucho más largo que 20 semanas, como lo plantea un estudio donde se hace un seguimientos a largo plazo y encontraron que las concentraciones en plasma de triglicéridos tienden a disminuir y aumentan las concentraciones de HDL. (Byberg, Zethelius, Mckeigue y Lithell, 2001). Otra posible causa de la falta de resultados favorables en las pruebas bioquímicas, podría ser porque en este estudio, por motivos mencionados anteriormente, no se pudo realizar un control estricto, de posibles factores de confusión tales como la dieta, los hábitos y costumbres en cuanto a la forma de cocción de los alimentos, la ingesta de alcohol, entre otros, tal como lo plantean Williams, Haskell, Ades, Amsterdan, Bittner, Franklin y Gulanick (2007).

    En un estudio similar, realizado en Australia por Payne, Walsh, Harvey, Livy y Donaldson (2008), donde se comparó el entrenamiento controlado de resistencia aeróbico en gimnasio, con un programa de entrenamiento en la casa, encontraron en forma semejante a esta investigación, que el grupo que realizó entrenamiento en el gimnasio mejoró significativamente la presión sanguínea sistólica, similar a lo hallado en esta investigación, donde ambos grupos tuvieron tendencia a disminuir la presión sanguínea sistólica y diastólica, pero fue significativamente mayor esta disminución en el GE, que realizó Ejercicio controlado que en el GC el cual realizó actividad física no controlada (p = 0.004). Lo anterior, se podría explicar porque el ejercicio controlado en intensidad se dosificó de acuerdo al consumo máximo de oxígeno de cada individuo, por lo cual se pudo realizar un ejercicio vigoroso y seguro, y esto podría generar adaptaciones fisiológicas positivas y en menor tiempo para el organismo, como lo sugieren varios ensayos clínicos, donde han encontrado que el ejercicio vigoroso, pero controlado en intensidad produce disminución de la presión sanguínea en reposo mayor que el de baja intensidad. (Braith, Pollock, Lowenthal, Graves, y Limacher, 1994); (Nemoto, Gen-No, Masuki, Okazaki, y Nose, 2007).

    Por otro lado, en la literatura consultada, no se encontraron estudios que incluyeran los efectos del ejercicio controlado sobre la calificación del riesgo absoluto a 10 años para enfermedad cardiovascular según la escala internacional de Framingham, planteado por Grundy et al, (1999). Como se mencionó anteriormente, la escala internacional de Framingham, depende las variables: edad, sexo, HDL, Colesterol total, presencia de tabaquismo, Diabetes y de los niveles de presión arterial. Se encontró cambios significativamente mayores en el GE, solo en la presión arterial y por lo tanto fue el factor fundamental que influyó en la modificación del riesgo cardiovascular de acuerdo a la escala internacional de Framingham en este grupo. Nuevamente se insiste en la importancia de controlar la intensidad del ejercicio para obtener mejores resultados como lo menciona Rodríguez (2009), y sí esa intensidad es vigorosa confiere una mayor cardioprotección que el ejercicio moderado, ya que produce una reducción de los factores de riesgo (Swain y Franklin, 2006) y disminuye el riesgo de muerte prematura por enfermedad coronaria (Yus, Yarnell, Sweetnam y Murray, 2010), como lo encontrado en este estudio en el GE con una reducción significativamente del riesgo absoluto a 10 años según la escala internacional de Framingham.

    En conclusión en el GE con ejercicio controlado, durante 20 semanas, disminuyeron significativamente los niveles de presión arterial y el riesgo absoluto a 10 años de padecer enfermedad coronaria según la escala internacional de Framingham, comparado con el GC al cual realizó actividad física no controlada.

Agradecimientos

    Al Politécnico Colombiano Jaime Isaza Cadavid y sus empleados, al Grupo de Investigación en Fisiología del ejercicio Universidad de Antioquia, Indeportes Antioquia y a los integrantes del grupo de investigación en Actividad Física y Salud-SIAFYS, del Politécnico.

Financiación

    Politécnico Colombiano Jaime Isaza Cadavid y Grupo de Investigación en Fisiología del Ejercicio Universidad Antioquia, Indeportes.

Referencias

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