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Modelo de adequação postural para dispositivos

auxiliares de locomoção. Revisão da literatura

Modelo de adecuación postural para dispositivos auxiliares de locomoción. Revisión de la literatura

Postural adjustment model for locomotion auxiliary devices

 

*Unifafibe – Centro Universitário – Bebedouro SP

**Centro Universitário Claretiano de Batatais – Claretiano

(Brasil)

Dário Augusto Ferreira Conceição Alberto*

darioaugustto@hotmail.com

Gabriel Pádua da Silva*

gabriel_padua@hotmail.com

Bruno Ferreira*

brunof22@me.com

Edson Donizetti Verri**

edverri@gmail.com

 

 

 

 

Resumo

          Para que o corpo apresente condições de equilíbrio, é necessário que haja um desequilíbrio inverso, de mesmo valor e de mesmo plano. Dispositivos que auxiliam na marcha proporcionam estabilidade e apoio necessário aos pacientes com disfunções do aparelho locomotor. Dentre os dispositivos de auxílio mais usados estão bengalas, muletas, andadores e cadeira de rodas. O objetivo deste estudo foi revisar periódicos científicos, que possam afirmar qual o modelo de adequação postural preferível e quais dispositivos que possam ofertar o máximo benefício aos seus usuários. Foi realizada uma revisão bibliográfica sobre os métodos que auxiliam na melhora do controle postural em paciente que utilizam dispositivos auxiliar de locomoção. Neste estudo foram incluídos 12 estudos dos quais 8 fizeram parte da contextualização (Tabela 1) e 4 foram incluídos para a etapa de apreciação crítica quanto aos procedimentos de controle postural nos métodos auxiliares de locomoção. Como critério de utilização dos periódicos, estes foram selecionados de acordo com os processos descritivos das etapas do estudo. Os resultados literários afirmam que o mal posicionamento postural na cadeira de rodas pode levar o indivíduo a ter problemas como rigidez, contraturas, deformidades, restrições nos movimentos, úlceras de pressão, além de comprometer o desenvolvimento emocional e intelectual individuo. Atualmente o mercado brasileiro oferece uma grande diversidade de equipamentos destinados à adequação postural, porém a maioria é fabricada em escala industrial, por isso os usuários precisam se adaptar aos modelos existentes. O estudo mostra a importância de produtos customizados para melhor satisfazer necessidades especificas de um individuo portador de alguma deficiência especifica.

          Unitermos: Postura. Cadeirante. Dispositivos auxiliares de locomoção.

 

Abstract

          So that the body presents equilibrium conditions, any imbalance should be compensated by an imbalance inverse of the same value and the same plane. Devices that help provide stability and gait necessary support to patients with disorders of the locomotor system. Among the most commonly used assistive devices are canes, crutches, walkers and wheelchairs. The aim of this study was to review journals based on scientific data, which may say what model of postural preferable and which devices they can offer maximum benefit to its users. The results argue that literary bad postural positioning in the wheelchair can cause the individual to have problems like stiffness, contractures, deformities, restrictions on movements, pressure ulcers, besides compromising the emotional and intellectual development. Currently the market offers a wide variety of equipment for proper positioning, but most is manufactured on an industrial scale, so users need to adapt existing models. The study shows the importance of customized products to better meet the specific needs of an individual patient with a specific disability. The seats commonly encountered are called "static", usually made of polyurethane foams, has seats designed to relieve pressures are called "dynamic" and there is still a third type of seat, called hybrid. In case there are four abutments, based rigid, flat and high (5 cm above the head); based rigid, flat bottom (2 cm below the lower edge of the scapula); scanned and varying the reclining angle of the backrest. Products like these are designed to promote better contact area to the user's body and seat surface, thereby influencing the stability that is reflected in comfort perceived by the user.

          Keywords: Posture. Wheelchair. Assistive mobility devices.

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 18 - Nº 182 - Julio de 2013. http://www.efdeportes.com/

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1.     Introdução

    A postura pode ser definida como uma posição característica de sustentação do corpo no espaço, tendo uma relação direta entre as partes corporais e a linha do centro de gravidade (TACHDJAN, 2001; KISNER e COBY, 1998).

    Há inúmeros fatores que interferem no controle postural, como a espasticidade, a escoliose, obliquidade, funções cognitivas, informações sensoriais, entre outros. Na posição anatômica o centro de gravidade do corpo humano se encontra na proximidade da segunda vértebra sacra (MEDINA; COELHO, [200-]).

    Dispositivos que auxiliam na marcha proporcionam estabilidade e apoio necessário aos pacientes com disfunções do aparelho locomotor. Dentre os dispositivos de auxílio mais usados estão bengalas, muletas, andadores e cadeira de rodas (O’SULLIVAN, 1993).

    Atualmente o mercado brasileiro oferece uma grande diversidade de equipamentos destinados à adequação postural sentada. No caso dos assentos e encostos para cadeira de rodas, pode-se verificar que, de maneira geral, as indústrias apresentam características comuns em seus projetos, como a utilização de materiais, design destes produtos, numerações, entre outros aspectos (MORAES, 2009). Basicamente, existem quatro tipos de encostos. Com base rígida, plano e alto (5 cm acima da cabeça); com base rígida, plano e baixo (2 cm abaixo do bordo inferior da escapula); reclinável variando o ângulo do encosto e digitalizado (TEIXEIRA et al, 2003).

Figura 1. Encostos

    Os assentos mais comuns encontrados são os chamados “estáticos”, normalmente feitos em espumas de poliuretano. Este tipo de assento possui uma forma padronizada que não provê alivio das pressões e é mais indicado para pessoas que possuem maior movimentação que não necessitam permanecerem muitas horas sentadas na mesma posição. Os assentos que visam o alivio das pressões são chamados “dinâmicos”. Este tipo de assento é feito normalmente por algum tipo de gel ou ar. Eles possibilitam à pessoa ficar muitas horas na mesma posição ou alternar os pontos de maior pressão. Ainda existe um terceiro tipo de assento, chamado de hibrido, pois é a combinação do assento de poliuretano na sua estrutura principal e com uma parte em gel, silicone ou ar apenas nas proeminências ósseas, onde os pontos de pressão normalmente se encontram. O problema deste tipo é que, por serem padronizados, podem criar pontos de pressão na parte posterior da perna próximas ao joelho que prejudicam a circulação sanguínea (BERETTA, 2011).

Figura 2. Assentos

    A digitalização e a reconstrução de formas complexas de objetos tem evoluído rapidamente nos últimos anos, sendo que o método de digitalização tridimensional a lazer pode fazer maior automação na aquisição de dados (FERREIRA, 2003). O sistema de digitalização é o que existe de mais moderno para oferecer postura e conforto a pacientes com alterações posturais importantes. Os assentos digitalizados são produzidos através de um simulador de cadeira de rodas, a onde o paciente é posicionado e através de um scanner tridimensional a superfície é digitalizada e os dados são enviados para o computador em tempo real, com ajuda de um software a imagem é tratada e pode sofrer alterações caso o terapeuta veja necessidade. Em seguida com base nesta imagem já ajustada, é usinada uma escultura do corpo do paciente em um bloco de resina, este bloco é posicionado em uma caixa de alumínio e a espuma é injetada sobre ele, o produto final é um dispositivo de encosto para cadeira de rodas perfeitamente adaptado ao corpo do paciente.

2.     Objetivos

2.1.     Objetivo geral

    O objetivo deste estudo foi realizar um levantamento bibliográfico com base em trabalhos científicos, que possam afirmar qual é o modelo ou sistema de adequação postural sentada preferível e quais dispositivos que podem ofertar o máximo benefício aos seus usuários.

2.2.     Objetivos específicos

  1. Esclarecimentos técnicos de dispositivos de auxílio da locomoção, como método de investigação do suporte postural dos seus usuários.

  2. Método auxiliar para pesquisas futuras como métodos de acompanhamento e intervenções em pacientes que utilizam os dispositivos auxiliares.

  3. Demonstrar a importância da produção de produtos customizados que satisfazem a necessidade de pacientes portadores de alguma deficiência específica.

  4. Estimular o diagnóstico precoce de úlceras de decúbito ou outras alterações dermatológicas, proveniente do acompanhamento da postura no dispositivo auxiliar.

  5. Demonstrar a importância da fisioterapia na prescrição dos equipamentos auxiliares e acompanhamento do paciente no dia-dia.

    6.

3.     Metodologia

    Foi realizada uma revisão bibliográfica sobre os métodos que auxiliam na melhora do controle postural em paciente que utilizam dispositivos auxiliar de locomoção. Foram avaliados estudos publicados em periódicos nacionais e internacionais, disponíveis nas bases de dados científicas Lilacs, Scielo, Pubmed, Medline e Google Acadêmico. Os descritores utilizados foram: adaptações posturais, postura em cadeirantes, adaptação em cadeira de rodas e postura adequada, e os correspondentes em inglês postural adaptations, posture in wheelchair, adaptation in wheelchair, proper posture. Foram utilizados artigos publicados no período de janeiro de 1971 a setembro de 2012.

    Foram incluídos 12 estudos dos quais 8 fizeram parte da contextualização (Tabela 1) e 4 foram incluídos para a etapa de apreciação crítica quanto aos procedimentos de controle postural nos métodos auxiliares de locomoção. Como critério de utilização dos periódicos, estes foram selecionados de acordo com os processos descritivos das etapas do estudo. Tendo por base os descritores acima, a elaboração do senso crítico com base nos periódicos consultados, proveram resultados com a aceitação, procedimentos e cuidados na aplicabilidade dos suportes de controle postural.

    Os estudos tiveram os seguintes critérios de inclusão para a revisão crítica: Artigos publicados em periódicos internacionais e nacionais com qualis para área de fisioterapia. Contudo, periódicos que não apresentavam uma revisão crítica dos conteúdos apresentados no estudo ou não fossem publicados em periódicos conceituados, foram excluídos.

    O estudo foi submetido para apreciação do conteúdo por 3 revisores, sendo (1) revisor da área de neurologia, (1) revisor da área design de equipamentos de saúde, (1) revisor da área de ergonomia, para conceitualização dos princípios ideais de adequação postural.

4.     Resultados

    Com base nos periódicos consultados pode-se observar que os equipamentos auxiliares de locomoção dependem da customização, porém além desta descrição a orientação do paciente é algo fundamental para durante a reabilitação do paciente. Os autores demonstram que devido ao posicionamento sentado, as maiores alterações clínicas estão na região da tuberosidade isquiática.

    MAKHSOUS et al (2007), afirmam que alem dos fatores mecânicos, existem outras causas que podem levar ao surgimento de úlceras. MORAES, (2009) relata que o calor, assim como a proliferação de bactérias, o acúmulo de suor e urina, também podem contribuir para o aumento da ulceração (Tabela 1).

Tabela 1. Resultados da revisão bibliográficos, referentes aos conteúdos de design, neurológicos e ergonômicos dos dispositivos auxiliares de locomoção

    MONEY et al. (1971) expõem que o objetivo imediato de preocupação com o paciente não a identificação de problemas associados com o assento dos dispositivos, porém a preocupação deve ser com a exposição a úlceras de decúbito. A adaptação do paciente com o dispositivo auxiliar é fundamental para uma boa conduta terapêutica e realizada gradualmente, visto que é fundamental esta preparação para aceitação do paciente com o dispositivo. Tendo em vista os possíveis comprometimentos físicos, autores atuais descrevem que pacientes que utilizam dispositivos auxiliares de locomoção, devem ser orientados quanto aos processos mentais e psicológicos, além de acompanhados em toda dinâmica da terapia.

    Com base nos aspectos físicos e psicológicos, os autores apresentam que o trabalho transdisciplinar é fundamental para a reabilitação terapêutica do paciente, tendo em vista que caso um destes fatores estejam alterados, todo o processo de reabilitação poderá ser comprometido (Tabela 2).

Tabela 2.  Resultados da revisão bibliográficos, referentes aos conteúdos de design, neurológicos e ergonômicos dos dispositivos auxiliares de locomoção.

5.     Discussão

    Em um alinhamento esquelético ideal, espera-se que os músculos, articulações e suas estruturas esqueléticas encontrem-se em estado de equilíbrio dinâmico, gerando uma quantidade mínima de esforço e sobrecarga, conduzido há uma eficiência ótima para o aparelho locomotor (KENDALL, 1995). Embora haja a concordância que uma boa postura é importante, trata-se de um fenômeno complexo e difícil quantificar. Isso pode explicar porque há poucos resultados de estudos associando desvios posturais a problemas físicos específicos (WATSON, 2000).

    As avaliações posturais bem como a mensuração objetiva da amplitude articular são de fundamental importância para o diagnóstico, planejamento e acompanhamento da evolução e dos resultados de um tratamento fisioterapêutico (BATISTA, 2006). De acordo com Watson; Woods (2005) existem poucos trabalhos científicos que possam afirmar qual é o modelo ou sistema de adequação postural sentada preferível. Até o momento, tem-se pouca informação sobre quais dispositivos que podem ofertar o máximo benefício aos seus usuários.

    O mau posicionamento postural na cadeira de rodas pode levar o individuo a ter problemas como rigidez, contraturas, deformidades, restrições nos movimentos, úlceras de pressão, além de comprometer o desenvolvimento emocional e intelectual (RATLIFFE, 2000).

    A escoliose é uma deformidade complexa da coluna vertebral, nos três planos do corpo (frontal, sagital e transversal), cujo principal componente é o desvio lateral anormal no plano frontal (LOPES et al 1995). Basicamente, a escoliose conduz a desequilíbrios de força e comprimento musculares no tronco, apresentando a musculatura do lado côncavo de maneira retraída e músculos mais alongados do lado convexo da curvatura, o que caracteriza um problema de assimetria muscular. (KISNER, 1998).

    Kisner; Colby (1998) descreveram que a hipercifose é o termo geral utilizado para definir uma curvatura posterior excessiva da coluna vertebral. A deformidade pode ter a forma de uma curva longa e arredondada, ou pode ser uma angulação aguda posterior localizada, ou seja, uma postura hipercifótica refere-se a uma curvatura torácica aumentada.

    Uma das principais complicações do paciente que mantém a posição sentada por longos períodos é a disfunção circulatória. A circulação adequada de sangue no corpo é fundamental para manter a fisiologia da pele. Quando ocorre interrupção da circulação por um tempo prolongado, as células morrem e surgem as úlceras de decúbito ou escaras. As úlceras aparecem, geralmente, em áreas onde os ossos são pouco protegidos por músculos como calcanhar, cabeça e escápulas. As causas mais comuns são a pressão do colchão, assento de cadeira ou alguma superfície dura em contato com a pele. Indivíduos que utilizam a cadeira de rodas para se locomover estão susceptíveis a apresentar escaras (PICHININI; BOARO 2012).

    No Brasil a maioria dos dispositivos de adequação postural sentada é fabricada em escala industrial; portanto, são confeccionados em tamanhos específicos. Deste modo, os usuários precisam se adaptar aos modelos existentes, os quais, em muitas situações, fazem contato com pequenas áreas corporais (PRESTES, 2011). Com os assentos personalizados acredita-se poder promover o adequado ajuste na estrutura anatômica do paciente, já que é possível diminuir a pressão minimizando dores, evitando problemas de saúde mais graves além de evitar o desconforto mental e psicológico (KINDLEIN et al 2009).

    O primeiro ponto a ser definido na escolha de um assento é se este é confortável. No entanto, alguns usuários de cadeira de rodas não podem se ajustar a posição mais confortável tanto por baixa resposta sensorial como por restrições da deficiência. Assim o conforto para estes indivíduos torna-se extremamente subjetivo (BERETTA, 2011). Mooney et al (1971) observa que, em muitos casos, o conforto imediato não é a principal função de uma assento, mas sim a distribuição de pressão e o posicionamento. Se avaliados, eles trarão conforto em longo prazo para o paciente, evitando enfermidades e dolorosos tratamentos.

    Segundo Zulian; Beiral (2006) é comum indivíduo com incapacidades recém-adquiridas ser bombardeados por diversos dispositivos dos mais simples aos mais complexos. Porém na maioria dos casos, quando não há uma equipe transdisciplinar com uma olhar contextualizado e funcional da situação, o objetivo torna-se mal direcionado, o que leva o abandono dos mesmos pelo paciente. Cabe ressaltar que o processo de adaptação ao novo dispositivo não deve ser tão agressivo no primeiro momento, afim de não causar outros problemas como as úlceras de pressão, por exemplo. Desta forma o processo de adequação postural do usuário utilizando o dispositivo deve ser aumentado gradualmente, tanto no período de uso diário como na correção biomecânica de deformidade postural (PRESTES, 2011).

    A duração das cargas impostas aos tecidos corporais é um importante fator na formação de úlceras de pressão. Diversos profissionais afirmam que mesmos as melhores almofadas de alivio de pressão são insuficientes para evitar as úlceras de pressão em indivíduos que passam a maior parte do tempo sentado sem mudar de posição (DICIANNO et al, 2008). A construção de um assento que reproduza os contornos do corpo e seja constituído de um material flexível e macio contribuiria consideravelmente para a redução dos riscos de surgimento de úlceras de pressão (MORAES, 2009).

    Além dos fatores mecânicos, existem outros fatores de risco que podem contribuir no surgimento de lesões tanto profundas como superficiais. A maior ocorrência de lesões teciduais em populações de cadeirantes tem sido observada sobre a região das tuberosidades isquiáticas (MAKHSOUS et al, 2007).O aumento da temperatura na interface entre o assento e o individuo, assim como a proliferação bacteriana e a maceração da pelve devido a presença de suor e urina contribuem para causar descontinuidade da estrutura do epitélio cutâneo, sendo uma porta de entrada para infecções e aumento de ulceração (MORAES, 2009).

    Como método de investigação dos padrões posturais, a biofotogrametria é uma ferramenta em destaque na busca da melhor adequação postural. A técnica é composta por procedimentos de natureza essencialmente óptica, onde as medidas são realizadas segundo indicadores indiretos obtidos por meio de imagens, com o objetivo de medir os parâmetros funcionais estáticos (DÖHNERT; TOMASI, 2008). Lunes et al. (2005) demonstraram em seus estudos que a biofotogra­metria computadorizada vem sendo utilizada para facilitar o trabalho de profissionais da área da saúde, permitindo a identificação de alterações posturais provenientes de anormalidades motoras, nutricionais e do sistema nervoso.

6.     Considerações finais

    Com estudos deste tipo, mostra-se que é possível produzir produtos customizados que satisfaçam as necessidades especificas de uma pessoa com deficiência, produtos que tem como objetivo promover uma melhor área de contato ao corpo do usuário e a superfície do assento, influenciando assim na estabilidade que se reflete no conforto percebido pelo usuário.

7.     Conclusão

    Pode se concluir com este estudo, que há necessidade de maiores pesquisas relacionadas a melhora do controlo postural em pacientes que utilizam dispositivos auxiliares de locomoção e que é fundamental o acompanhamento fisioterapêutico tanto no uso diário do dispositivo de adequação postural como na correção biomecânica de deformidades causadas devido ao longo período na posição sentada.

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