Ações da fisioterapia nas alterações biomecânicas da coluna vertebral em escolares do ensino fundamental Intervenciones de la fisioterapia en las alteraciones biomecánicas de la columna vertebral en escolares de escuela primaria
	*Fisioterapeuta Pós-graduanda em Fisioterapia Intensiva pelo Instituto Amazonense de Aprimoramento do Ensino em Saúde (IAPES), Manaus/AM **Fisioterapeuta Docente da Faculdade Metropolitana de Manaus (FAMETRO), Manaus/AM Mestre em Biologia Urbana pela Universidade Nilton Lins, Manaus/AM. Especialista em Terapia Manual e Postural pelo Centro Universitário de Maringá (Orientadora de Metodologia) ***Fisioterapeuta Docente da Faculdade Metropolitana de Manaus (FAMETRO), Manaus/AM Pós-Graduada em Terapia Intensiva e Traumato-Ortopedia, Mestranda em Biotecnologia pela Universidade Federal do Amazonas (UFAM), Manaus/AM (Orientadora de Conteúdo)	Marjorie Melissa Negrón Chávez* Quelly Christina França Schiave** Geórgia Craveiro Holanda Malveira Maia*** marjoriemelissanegron@hotmail.com (Brasil)
	Resumo           Este trabalho teve como objetivo principal investigar as ações da fisioterapia nas alterações biomecânicas da coluna vertebral em escolares do ensino fundamental. Fez-se uma revisão de literatura, na qual foram analisados 55 artigos, dos quais 31 foram utilizados na pesquisa e 24 foram excluídos por não obedecerem aos critérios de inclusão. As alterações posturais nas crianças podem acontecer por causa do próprio crescimento, mas também por influência das posturas erradas adquiridas no ambiente escolar, tais como o uso incorreto da mochila e a posição sentada por longos períodos de tempo. Constatou-se que a ação da fisioterapia é de suma importância, já que atua tanto na avaliação precoce como no tratamento e na prevenção dessas alterações. Portanto, percebeu-se que a fisioterapia dentro do ambiente escolar mostrou-se eficaz em todos os âmbitos da sua atuação.           Unitermos: Desvios posturais. Influência da mochila e cadeira. Crianças. Fisioterapia.   Abstract           This study aimed to investigate the actions of physiotherapy in biomechanical changes of the spine in pupils from elementary school. There was a review of literature, which analyzed 55 articles, 31 of which were used in the study and 24 were excluded because they did not meet the inclusion criteria. Postural changes can occur in children because of their growth, but also by the influence of wrong postures acquired in the school environment, such as the incorrect use of the backpack and sitting for long periods of time. It was found that the action of physical therapy is of utmost importance, since it acts both as early evaluation in the treatment and prevention of these changes. Therefore, it was found that physical therapy within the school environment was effective in all areas of its activities.           Keywords: Postural deviations. Influence of backpack and chair. Children. Physical therapy.   Presenteado em I Bioergonomics, Congresso Internacional sobre Biomecânica y Ergonomia, Manaus, Brasil, do 30 de maio ao 2 de junho.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 18 - Nº 182 - Julio de 2013. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A coluna vertebral é um conjunto de vértebras empilhadas com mobilidade entre si, que serve de eixo ao esqueleto do corpo e de proteção à medula espinhal. Sua estabilidade depende das forças de todas as unidades motoras e acontece por meio de ligamentos, além dos músculos intrínsecos e extrínsecos do tronco (KAPANDJI, 2007; PEREIRA et al., 2006).

    Ortega (2007) afirma que a coluna é composta por quatro porções: a cervical, com 7 vértebras; a torácica, com 12 vértebras; a lombar, com 5 vértebras, e a região sacrococcígea, formada pela fusão de até 5 vértebras sacrais e 4 coccígeas. Os movimentos desse segmento corporal combinam a rigidez das vértebras com a flexibilidade dos discos intervertebrais, ocorrendo em três planos de movimento.

    Milbradt et al. (2011) acrescentam que existem curvas fisiológicas da coluna vertebral encontradas no plano sagital: a cifose, com convexidade posterior, e a lordose, com convexidade anterior. No plano frontal pode ser encontrada uma curvatura lateral considerada patológica chamada de escoliose. Pereira et al. (2006), complementam que a literatura indica três tipos de desvios posturais patológicos da coluna vertebral: a hipercifose, a hiperlordose e a escoliose, sendo a última a mais deformante.

    De acordo com Rego e Scartoni (2008) o corpo se adapta com o tempo às posturas utilizadas por período prolongado. Com isso, os tecidos moles do lado da concavidade encurtam-se e do lado da convexidade alongam-se, promovendo desequilíbrios na musculatura, levando à alteração na coluna vertebral e conseqüentemente a uma má postura.

    Além disso, os autores supracitados afirmam que essas alterações são conseqüência de alguns fatores, tais como a má postura, a condução inadequada de objetos, a obesidade, o sedentarismo, as tensões e a inadequação do mobiliário, a exemplo de cadeiras e mesas escolares.

    Sendo assim, o ambiente escolar é considerado um fator externo que pode levar a alterações posturais em crianças e adolescentes, fazendo com que desenvolvam disfunções ortopédicas e reumatológicas na vida adulta (MINGHELLI et al., 2009).

    O uso incorreto das mochilas provoca modificações na postura para compensar seu peso, produzindo uma mudança do centro de gravidade para trás e uma conseqüente inclinação do corpo para frente, ocasionando o aumento da demanda muscular lombar na região de L5-S1 e, conseqüentemente, dores locais (ORTEGA et al., 2010; CANDOTTI et al., 2009; AINHAGNE e SANTHIAGO, 2009).

    A postura sentada leva a alterações musculoesqueléticas, principalmente na região lombar, visto que a mudança de postura de pé para sentada aumenta em 35% a pressão do disco intervertebral L3. Ao passar longo período de tempo sentado incorretamente, a pressão intradiscal aumenta em 70%, promovendo desconfortos maiores tais como dor, sensação de peso, formigamento e, posteriormente, o desenvolvimento de hérnia discal (ZAPATER et al., 2004; AINHAGNE e SANTHIAGO, 2009).

    Dados epidemiológicos mostram alta prevalência de alterações na coluna vertebral entre crianças e adolescentes. Assim, os fatores que causam problemas posturais em 80% dos adultos têm início na infância e consolidam-se na adolescência. No Brasil, estima-se que 70% dos jovens entre 5 e 14 anos de idade possuem ou vão adquirir alguma alteração postural (OSHIRO et al., 2007; MARTELLI e TRAEBERT, 2006; MONTESINOS et al., 2004; XAVIER et al., 2011).

    Segundo Salazar et al. (2011), as algias são atribuídas às Atividades de Vida Diária (AVDs), realizadas pelas crianças nos tempos modernos, e ao excesso de peso das mochilas, que é incrementado significativamente com o passar dos anos escolares.

    Candotti et al. (2010), Vieira e Vieira (2011), Fornazari e Pereira (2008) e Lunes et al. (2010) enfatizam que adquirir uma postura adequada durante a infância ou corrigir precocemente desvios posturais possibilita um padrão postural correto na vida adulta, já que a idade escolar é uma fase ideal de recuperação de disfunções da coluna vertebral de maneira mais eficaz, visto que se trata do período de maior importância para o desenvolvimento musculoesquelético.

    A escola é mais um local de atuação do fisioterapeuta, onde podem ser aplicados técnicas e recursos para a realização do diagnóstico precoce, da prevenção e do tratamento, a fim de combater o aparecimento e a evolução dessas alterações posturais (BACK e LIMA, 2009).

    Diante do exposto e tendo em vista que grande parte da população mundial passa 11 anos de sua vida na escola, esta pesquisa tem como principal objetivo investigar as ações da fisioterapia nas alterações biomecânicas da coluna vertebral em escolares do ensino fundamental.

Metodologia

    Realizou-se uma revisão sistemática de artigos nas bases de dados do SCIELO (Scientific Electronic Library Online), BIREME (Biblioteca Regional de Medicina), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde). Para a busca, foram utilizados os descritores: desvios posturais, influência da mochila e cadeira, fisioterapia e crianças, bem como seus correspondentes em espanhol. Essas palavras-chave poderiam estar no título ou no resumo. Incluíram-se os estudos que relatassem as ações da fisioterapia dentro do ambiente escolar sem delimitação do tipo de estudo, publicados nos idiomas português e espanhol entre 2004 e 2011.

    O estudo foi realizado de fevereiro a novembro de 2012. A busca foi conduzida de fevereiro a abril de 2012, na qual foram identificados 31 artigos referentes ao assunto abordado, dos quais 8 abordavam as ações fisioterapêuticas. Foram excluídos artigos que tratavam sobre adolescentes ou crianças portadoras de deficiências físicas, auditivas ou visuais, ou que não obedeciam aos critérios de inclusão supracitados.

    Foi realizada uma análise descritiva dos dados extraídos dos estudos selecionados, resultando em uma tabela contendo autores e ano, tipo de estudo, amostra total, ações fisioterapêutica e principais resultados encontrados.

Resultados e discussão

    As alterações posturais podem acarretar conseqüências maléficas para o organismo, como a dor, já que o indivíduo convive com dorsalgias, que podem acometer todas as regiões da coluna vertebral. Existe uma alta prevalência de dorsalgias em crianças em idade escolar relacionadas à posição sentada e ao hábito de carregar mochilas com excesso de peso (MILBRADT et al., 2011).

    No estudo de Oshiro et al. (2007) os autores afirmam que a criança em idade escolar permanece na postura sentada, utilizando carteira inapropriada, adotando posições incorretas, ocasionando alterações degenerativas dos tecidos e causando dor e enfraquecimento da musculatura abdominal e dorsal. Nesse contexto, a escola é ambiente propício para o aparecimento e o agravamento desses desvios posturais.

    Barbosa et al. (2006) constataram que as crianças passam 250 minutos por dia sentadas, 750 por semana e 3000 por mês. Ou seja, só nas atividades escolares, o estudante passa, em média, 50 horas mensais sentado. Considerando as AVDs, conclui-se que a criança passa 55% do tempo no dia na postura sentada.

    A postura sentada provoca um aumento significativo da carga biomecânica sobre os discos intervertebrais, principalmente na região lombar, e as posturas biomecanicamente incorretas são agravantes para as deformidades da coluna vertebral, principalmente em escolares em fase de desenvolvimento (PEREIRA et al., 2006).

    Ainhagne e Santhiago (2009) acrescentam que outro agravante é o fato de que, na escola, as cadeiras são padronizadas, e, portanto, todas as crianças, de diferentes tamanhos, idades e sexo usam o mesmo mobiliário. Além da mobília inadequada, as alterações da coluna vertebral sofrem influencia das mochilas que as crianças utilizam.

    Salazar et al. (2011) realizaram uma pesquisa, na qual participaram 588 alunos, 51% do sexo masculino e 48,3% do sexo feminino, com idade de 6 a 11 anos, de 7 escolas públicas da Espanha. A média do peso das crianças era de 36,4 kg e a altura na média de 1,36 m. Desses escolares, 64,3% utilizavam mochila de duas alças, 31,2% mochila de rodas e 4,5% mochila de uma alça. Os pais foram averiguados. Dentre eles, 17,5% afirmaram que os filhos tinham dor na coluna e 52,3% disseram que os filhos carregavam peso excessivo nas mochilas.

    O peso médio das mochilas foi de 3,68 kg para todas as escolas, correspondendo a 10,17% da massa corporal média das crianças, o que não é aconselhável.

    Na pesquisa de Ortega et al. (2010), realizada com 1331 escolares, 51,2% do sexo masculino e 48,8% do sexo feminino, com faixa etária compreendida entre 6 e 12 anos, obteve-se como resultado que 51,1% dos alunos utilizavam mochila de alças e 48,9% deles usavam mochila com rodinhas, sendo que a mochila de alças era preferência dos meninos (58,2%) e a mochila com rodinhas preferência das meninas (56,4%).

    Os autores supracitados realizaram testes de flexibilidade nos escolares, relacionando-os às modalidades de transporte do material escolar. Essa relação não apresentou resultado estatisticamente significante, o que levou a considerar que a redução da flexibilidade na coluna e a presença de dor nessa região não são causadas pelo acessório utilizado para o transporte do material escolar. Porém, considerou-se que qualquer material utilizado de maneira errada pode provocar alterações na coluna vertebral.

    Portanto, a postura sentada acomete mais a coluna lombar, ao passo que o uso incorreto da mochila acomete mais as regiões lombar e cervical da criança, devido aos movimentos compensatórios promovidos na coluna vertebral desses escolares.

    O diagnóstico precoce das alterações posturais ainda na infância é de importância fundamental pelo seu papel na gênese de alterações biomecânicas, que cronicamente podem se tornar sintomáticas (BIANCHI et al., 2005).

    Toledo et al. (2011) afirmam que a fisioterapia conta com vários métodos de tratamento para a escoliose, tais como o uso de colete e a aplicação de técnicas como isostretching, osteopatia, método Klapp, pilates, e Reeducação Postural Global (RPG).

    Os autores supracitados realizaram uma pesquisa com 20 escolares de 10 anos de idade, que cursavam o quinto ano do ensino fundamental e portadores de escoliose funcional. Utilizado a RPG como método de tratamento, obteve-se uma diminuição significativa do ângulo da escoliose, visto que esse método atua do centro para as extremidades do corpo, restabelecendo o equilíbrio muscular.

    Borghi et al. (2008) realizaram um estudo em 9 pacientes, com idade entre 7 e 18 anos, com duração de 24 sessões, utilizando a técnica de Isostretching. A análise radiográfica final demostrou que um dos pacientes que apresentava escoliose torácica à direita obteve o alinhamento total da coluna, 4 apresentaram diminuição da curva e 4 pioraram. Portanto, esse método apresentou benefícios importantes, embora sem eficácia de 100%.

    Benini e Karolczak (2010) acrescentam que a participação do fisioterapeuta no desenvolvimento de programas de saúde nas escolas favorece a aquisição de hábitos posturais saudáveis, melhorando, assim, a saúde dos estudantes.

    Portanto, dentre as ações da fisioterapia, em relação às alterações da coluna vertebral em escolares, existe a ação preventiva, que representa papel importante a partir do momento em que essas ações evitam a instalação temporária e permanente desses desvios posturais.

    Souza Junior et al. (2011) concordam com as autoras supracitadas quando afirmam que a fisioterapia preventiva é capaz de incluir programas de educação postural, que transmitem o conhecimento sobre os desvios da coluna vertebral, diminuindo, assim, as complicações entre os escolares.

    Aguilar e Vargas (2007) acrescentam que o fisioterapeuta é um profissional com conhecimentos de anatomia, biomecânica, fisiopatologia, dentre outras disciplinas, e, por isso, encontra-se capacitado para atuar na ergonomia do ambiente escolar, seja na forma preventiva, seja na corretiva.

    Zapater et al. (2004) realizaram um trabalho com 71 alunos, sendo 26 de escola municipal, 20 de escola particular, e 25 de escola estadual, com faixa etária de 6 a 9 anos. Todas as escolas utilizavam o mesmo tipo de mobiliário: mesa e cadeira individuais. Na análise dos resultados, foi verificado, no pré e no pós-teste, que o programa educacional promoveu aumento do conhecimento dos alunos sobre a postura sentada em todas as escolas estudadas, com resultados estatisticamente significantes.

    Na pesquisa de Fernandes et al. (2008) constatou-se, através da avaliação pré e pós-intervenção das sessões educativas, que ocorreram mudanças significantes no modo de transporte da mochila, no modelo e, principalmente, na carga nelas transportada. Portanto, conclui-se que os estudantes têm boa aceitação a programas de educação postural propostos por fisioterapeutas.

    Gonzáles et al. (2008) realizaram uma revisão de programas educativos sobre educação postural, na qual foram analisados 8 estudos internacionais. Foi observado que os trabalhos priorizavam analisar a mobília escolar, objetivavam fornecer conhecimentos aos escolares relacionados à postura e aos movimentos para realizar as AVDs, evitando o desenvolvimento de alterações na coluna vertebral. Além disso, outros estudos focaram nas condutas de transporte das mochilas. Depois da análise das pesquisas, os autores concluíram que os programas de fisioterapia educativa no ambiente escolar são uma ferramenta importante na prevenção de patologias que acometem a coluna vertebral.

    Várias técnicas criativas estão sendo utilizadas na prevenção das dorsalgias e das alterações posturais, como pode ser observado no trabalho de Morales et al. (2010) que desenvolveram um programa de aprendizado de hábitos posturais saudáveis com crianças de 10 a 14 anos de idade. Utilizavam dois personagens para mostrar as posturas corretas e as erradas, seguido de material audiovisual.

    Rebolho et al. (2009) por sua vez, compararam duas estratégias de ensino de hábitos posturais através de histórias em quadrinhos versus experiência prática. A pesquisa foi realizada com crianças de 7 a 11 anos, sendo que todas as técnicas se mostraram efetivas para ensinar e fixar os conhecimentos posturais.

    Desse modo, na tabela 1, estão expostos os trabalhos pesquisados sobre as ações da fisioterapia explorados nesse estudo.

Conclusão

    As posturas erradas adotadas pelas crianças na escola influenciam nas alterações biomecânicas da coluna vertebral, tanto no plano sagital quanto no plano frontal. As alterações mais encontradas foram a hiperlordose lombar e a cervical, além da escoliose, sofrendo influência direta ou indireta da postura sentada e do uso, muitas vezes inadequado, da mochila. A fisioterapia pode desenvolver ações preventivas e reabilitativas no ambiente escolar, mostrando-se eficaz em todos os aspectos.

    Sugere-se que sejam realizadas mais pesquisas com o objetivo de avaliar o impacto da formação da educação postural na prevenção de dores e alterações nas costas, além de estudos a respeito da influência da má postura e suas conseqüências quanto ao rendimento escolar, uma vez que no decorrer da pesquisa não foi encontrado nenhum artigo acerca desse assunto.

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