A importância e os benefícios do tratamento fisioterapêutico em pacientes portadores da doença de Legg-Calvé-Perthes


	A importância e os benefícios do tratamento fisioterapêutico em pacientes portadores da doença de Legg-Calvé-Perthes La importancia y los beneficios del tratamiento fisioterapéutico en pacientes con la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
	Fisioterapeutas graduados pelo UNINORTE Laureate International (Brasil)	Leilianne Bomfim de Abreu Silva Lucivânia Uchôa Marques Priscila de Oliveira Paiva Sandrini Muniz da Silva Victor Hugo da Silva Araújo vhugos.araujo@gmail.com
	Resumo A Doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP), é a causa de necrose avascular da cabeça do fêmur entre crianças do gênero masculino, de 2 a 12 anos, devido à interrupção do suprimento sanguíneo que irrigam essas estruturas. Esse distúrbio leva a fratura subcondral, revascularização e remodelação óssea. Objetivo: Analisar os estudos que descrevem a DLCP associado ao tratamento fisioterapêutico como parte do processo de reabilitação desses pacientes. Procedimento metodológico: Foram realizadas buscas por referências em língua portuguesa, inglesa e espanhola, utilizando-se bases eletrônicas nos bancos de dados: Scielo, Pubmed, Lilacs e Bireme. Resultados:A fisioterapia é descrita de maneira positiva por diversos autores no tratamento da DLCP, visando à melhora do quadro geral fisiológico e físico dos indivíduos. Conclusão: Os estudos encontrados, apresentam-se pouco analítico e comparativo sobre qual o melhor recurso a ser utilizado pela fisioterapia, tornando-se necessários mais estudos sobre os métodos adequados a serem realizados pela fisioterapia no tratamento da DLCP. Unitermos: Doença de Legg-Calvé-Perthes. Osteonecrose da cabeça do fêmur. Fisioterapia. Abstract Legg-Calvé-Perthes disease (LCPD) is the cause of a vascular necrosis of the femoral head among male children, 2-12 years, due to the interruption of blood supply to irrigate these structures. This disorder leads to subchondral fracture, revascularization and remodeling. Objective: To analyze the studies that describe the LCPD associated with physical therapy as part of the rehabilitation process of these patients. Methodological procedures: We performed searches for references in Portuguese, English and Spanish, using electronic databases in databases: Scielo, Pubmed, Lilacs and Bireme. Results: physiotherapy is described positively by several authors in the treatment of LCPD, aimed at the improvement of the general physiological and physical development of individuals. Conclusion: The studies found, we present some analytical and comparative information about the best resource to be used by physiotherapy, becoming more studies about the appropriate methods to be performed by physical therapy in the treatment of LCPD. Keywords: Legg-Calvé-Perthes disease. Osteonecrosis of the femoral head. Physiotherapy. Presenteado em I Bioergonomics, Congresso Internacional sobre Biomecânica y Ergonomia, Manaus, Brasil, do 30 de maio ao 2 de junho.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 18 - Nº 181 - Junio de 2013. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A Doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP) começou a ser conhecida em 1910 por Arthur Legg (Estados Unidos), Jacques Calvé (França) e Georg Perthes (Alemanha) que a conceituaram e descreveram praticamente na mesma época e o que levou ao nome da patologia, na impossibilidade de saber qual deles havia sido realmente o primeiro, a doença foi batizada com o nome dos três. (GUARNIERO et al., 2005).

    A DLCP é uma síndrome onde ocorrem vários episódios de interrupção do fluxo sanguíneo para a epífise proximal do fêmur que é dada pela artéria circunflexa medial, como resultado desses eventos isquêmicos, o crescimento do centro secundário de ossificação é alterado, o osso torna-se necrótico. Este osso denso é depois reabsorvido e substituído por osso novo (LOZANO, 2003).

    Esse distúrbio leva a fratura subcondral, revascularização e remodelação, que serão divididas nas fases: de fragmentação, de reossificação e residual. A fase de fragmentação caracteriza-se por amolecimento tecidual, marcando o período de vulnerabilidade mecânica da cabeça femoral, que pode ser deformada. Na fase de reossificação, várias áreas são reparadas pela substituição do osso necrótico por tecido não mineralizado com deposição e fixação do cálcio, recuperando a resistência óssea natural. E, por fim, a fase residual marca a conformação esférica ou não, de acordo com a evolução. (GUARNIERO et al., 2005).

    A incidência varia de acordo com a localização geográfica, acometendo a raça branca, sendo rara em negros e índios. Acomete crianças do gênero masculino, de 2 a 12 anos, com pico de freqüência aos 6 anos de idade, e em menor proporção, em meninas na ordem de 1:4 meninos. Pode afetar a epífise proximal do fêmur bilateralmente em 20% dos pacientes. Existe predisposição em crianças nascidas com baixo peso, e a idade óssea é retardada em quase 90% dos casos. Tanto meninos quanto meninas têm uma tendência para baixa estatura (HEBERT, 2004).

    Essas anormalidades, presentes na população em geral na proporção de 1 para 15.000 crianças sendo associadas a fenômenos trombolíticos. A causa mais aceita é um distúrbio do suprimento sanguíneo da epífise em episódios isquêmicos. O suprimento sanguíneo mais importante da epífise é feito pelos vasos retinaculares superiores e inferiores provenientes da artéria circunflexa medial (BERTOL, 2004).

    O quadro clínico pode ser manifestado por dor no quadril ou joelho, na região medial da coxa, claudicação, diminuição da amplitude articular associado à diminuição da flexão, abdução e rotação interna de quadril. O prognóstico varia de acordo com o portador da DLCP, sendo considerado um mau prognóstico a subluxação da cabeça do fêmur, horizontalização da placa epifisária e calcificações laterais à epífise (GUARNIERO, 2005).

    Brech (2006) cita como objetivos de tratamento fisioterapêuticos reduzir a irritabilidade e dor no quadril, prevenir deformidades, restaurar ou manter a mobilidade das estruturas afetadas, impedir a extrusão da cabeça femoral e por fim retomar a forma esférica da cabeça. Segundo Soni, Valenza, Eschelle (2004), independentemente do método utilizado, conservador ou cirúrgico, os dois princípios fundamentais para o tratamento da doença são manter a epífise femoral centrada no acetábulo e preservar a mobilidade do quadril.

    A hidroterapia é um método excelente para a criança que apresenta fraqueza e limitação da mobilidade do quadril. A flutuação na água morna favorece a mobilidade ativa do quadril, diminuindo a dor e espasmo muscular. O fortalecimento da musculatura e retreinamento da marcha costumam ser mais eficazes na piscina, em virtude da resistência dinâmica oferecida pela água. A hidroterapia também é altamente benéfica para o desenvolvimento psicossocial da criança com DLCP grave, pois ela será capaz de executar atividades funcionais com mais liberdade e eficácia na piscina, de modo a readquirir a confiança em suas capacidades funcionais (BURNS e MACDONALD,1999).

    Este trabalho tem como objetivo analisar os estudos que descrevem a Doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP) associado ao tratamento fisioterapêutico como parte do processo de reabilitação desses pacientes.

Metodologia

    Trata-se de pesquisa exploratória e bibliográfica na qual foram realizadas através de coleta de dados científicos, em livros, teses, monografias e plataformas especializadas nos bancos de dados Scielo , Pubmed, Lilacs e Bireme, utilizando as palavras chave Doença-de-Legg-Calvé-Perthes; necrose avascular da cabeça do fêmur e fisioterapia. Foram utilizados 4 livros, 12 artigos científicos. O levantamento literário foi realizado, com publicações nos anos de 2000 a 2012. Os critérios de inclusão para os artigos definidos foram artigos relacionados ao tema. Foi utilizado um artigo no ano de 1999, devido à relevância cientifica e escassez sobre o tema, sendo os critérios de exclusão publicações anteriores a 2000.

Resultados e discussão

    Segundo Santili (2003) relata que crianças com DLCP apresentam quadro clínico inicial de dor no quadril e joelho, redução na ADM articular, e movimentos de rotação medial e abdução do quadril, restritos. Foi relatado por Guarniero et al., (2005) que ocorrem alterações cinéticas nos pacientes, comprometendo o arco de movimento e a força muscular do quadril afetado, o que leva as alterações posturais e do padrão de marcha.

    A fisioterapia é indicada como parte do tratamento conservador dos pacientes com Doença de Legg-Calvé-Perthes, no entanto, a escolha para o tratamento adequado da DLCP, gera controversa. Portanto, Felício et al. (2005), observaram que o tratamento fisioterapêutico em crianças submetidas ao tratamento conservador com gesso de dupla abdução, e a osteotomia de Salter, evoluem com rigidez articular de quadril, joelho e atrofias musculares, por se submeterem a longo período de restrição ao leito, além de não deambularem durante o tratamento.

    De acordo com, Brech et al. (2006), através de um estudo prospectivo foi realizado uma avaliação com 20 pacientes com DLCP submetido a tratamento fisioterapêutico, com o objetivo de verificar os benefícios da fisioterapia, através de avaliações radiográficas e físicas. Portanto, o tratamento fisioterapêutico foi importante para ganho de amplitude de movimento e força muscular no quadril, porém não apresentaram modificação do quadro radiográfico.

    Os movimentos ativos desempenham um papel fundamental na modelagem das articulações, sendo este o motivo pelo qual o fisioterapeuta deve visar os problemas osteomusculares que acompanham a DLCP. Entre eles cita-se a rigidez do quadril e a fraqueza muscular de abdutores e extensores de quadril, prescrevendo movimentos ativos sem provocar dor como relatam Burns e MacDonald (1999).

    Desse modo, podem observar e comparar os graus de restrição que o paciente apresenta antes do início do tratamento e ao término dele. Quando ocorre a diminuição da ADM do quadril, são indicados exercícios fisioterapêuticos associados à tração cutânea (ASKOY et al. 2004). No entanto, Schmid et al., (2003) relatam que a atuação da fisioterapia na DLCP não esta muita clara na literatura, seus reais benefícios e quando ela pode ser utilizada. Artigos apenas o citam como um recurso pré-operatório e ou pós-operatório. Nelitzetal (2009) afirma que a amplitude de movimento do quadril é normalmente restrita já no momento do diagnóstico,no entanto, a redução da tensão mecânica deve, portanto,ser combinada com a mobilização da fisioterapia para que a amplitude do movimento possa ser mantida ou, se possível, melhorada.Um programa regular de fisioterapia é necessária para otimizar a mobilidade. Portanto, os exercícios terapêuticos melhoram o quadro geral fisiológico e físico do indivíduo, com a intenção de melhorar ou recuperar o movimento e deixar a função livre de sintomas, como descreve Kisner e Colby (2005).

    A fisioterapia atua como parte do processo de reabilitação do paciente utilizando: técnicas de alongamentos passivos de músculos da região do quadril, principalmente dos flexores de quadril (reto femoral e íliopsoas), exercícios de fortalecimento dos músculos que realizam flexão, extensão, adução e abdução de quadril, facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP), crioterapia, hidroterapia, repouso e tração cutânea crânio caudal, treino de marcha, melhora da postura global e manutenção da cabeça femoral em contato com o acetábulo para que a reossificação seja a melhor possível (BRECH, 2006).

    Em uma pesquisa, Carney e Minter (2004) demonstram a efetividade de um programa não cirúrgico para ganho de ADM passiva em pacientes com DLCP no período de abril de 1990 até fevereiro de 1999, sendo avaliados 335 pacientes com DLCP. Durante o mesmo período, 118 pacientes foram diagnosticados com DLCP e tratados de forma não cirúrgica para atingir a ADM de abdução total do quadril. Os tratamentos não cirúrgicos realizados foram: repouso no leito, tração cutânea com progressiva abdução bilateral de quadril e fisioterapia com bicicleta e hidroterapia. Destes pacientes quarenta e dois atingiram 30° ou mais de abdução com o quadril em extensão. Demonstrando assim que o tratamento não cirúrgico pode ser utilizado para ganhar a ADM do quadril.

    Com base no tratamento cirúrgico, Herring et al. (2004) realizaram um estudo com 438 pacientes com 451 quadris afetados, onde foram realizados cinco tipos de tratamento: observação com restrição das atividades físicas, brace, fisioterapia com exercícios para ganho de ADM do quadril, osteotomia femoral e osteotomiainonimada, sendo que, todos os pacientes foram submetidos ao mesmo tipo de tratamento. Entretanto, não foram constatadas melhoras significativas nos tratamentos, portanto crianças de 8 anos de idade para cima obtinham melhores resultados com osteotomia femoral e osteotomiainonimada enquanto que, crianças entre 6 anos para baixo apresentavam resultados significantes com qualquer outro tipo de tratamento.

    A fisioterapia pode envolver a criança nos vários estágios de processo patológico. Nela busca-se principalmente o alívio da dor, do espasmo muscular, a colocação da cabeça femoral dentro do acetábulo, o auxílio no processo de remodelamento ósseo, a melhora no déficit de força e a restauração da ADM, como afirma Tecklin (2002).

Considerações finais

    Em disposto, pode-se concluir que a Doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP), gera alterações na epífise proximal do fêmur acarretando comprometimentos, tanto a nível articular como muscular, diminuição da força e amplitude de movimento do quadril acometido, portanto a reabilitação de um paciente DLCP após remodelamento do osso necrótico ocorre de forma lenta e gradual com bons resultados durante tratamento fisioterapêutico. A fisioterapia é valorizada de forma positiva na literatura para o tratamento da DLCP, no qual envolve a criança nos vários processos patológicos e atua como parte do tratamento conservador destes pacientes, no entanto, apresenta-se de maneira pouco específica, descrita sem muitos detalhes. Os estudos encontrados sobre o tema DLCP e que aludem ao tratamento fisioterapêutico, apresentam-se pouco analítico e comparativo sobre qual o melhor recurso a ser utilizado pela fisioterapia, tornando-se necessários mais estudos científicos sobre os métodos adequados a serem realizados pela fisioterapia no tratamento da DLCP.

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