Síndrome da apnéia e hipopnéia do sono (SAHOS) em  crianças e a importância das orientações fisioterapêuticas El síndrome de hipoapnea de sueño en niños y la importancia de las orientaciones fisioterapéuticas
	Fisioterapeuta, Graduada pela Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo (Brasil)	Mariana Zancan marianazancan@gmail.com
	Resumo           A prevalência de SAHOS (Síndrome da apneia e hipopnéia do sono) em crianças é de 0,7-3%, com pico de incidência nos pré-escolares. Fatores anatômicos (obstrução nasal severa, más-formações craniofaciais, hipertrofia adenotonsilar) e funcionais (doenças neuromusculares) são fatores que podem desencadear SAOS na infância. A principal causa da SAHOS em crianças é a hipertrofia adenotonsilar. As manifestações clínicas mais comuns são: ronco noturno, pausas respiratórias, sono agitado e respiração bucal. O padrão ouro para diagnóstico é a polissonografia. Ao contrário dos adultos com SAHOS, as crianças costumam apresentar menos despertares associados aos eventos de apnéia, maior número de apnéias/hipopnéias durante o sono REM e dessaturação mais acentuada da oxihemoglobina mesmo nas apnéias de curta duração. O tratamento da SAHOS pode ser cirúrgico (adenotonsilectomia, correção de anomalias craniofaciais, traqueostomia) ou clínico (pressão positiva contínua nas vias aéreas - CPAP). A atuação do fisioterapeuta no tratamento da SAHOS é bastante recente, com o aumento da adesão à utilização do CPAP, e a orientação do paciente e familiares.           Unitermos: Síndrome da apnéia e hipopnéia do sono. Crianças.   Resumen           La prevalencia del Síndrome de apnea e hipoapnea de sueño en los niños es 0.7-3%, con un pico de incidencia en el preescolar. Los factores anatómicos (obstrucción nasal grave, anomalías craneofaciales, hipertrofia amigdalar y enfermedades neuromusculares) funcionales son factores que pueden desencadenar el Síndrome de apnea e hipoapnea de sueño infantil. La causa principal de la Síndrome de apnea e hipoapnea de sueño en niños es la hipertrofia amigdalar. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: ronquido, pausas en la respiración, sueño intranquilo, y la respiración bucal. El estándar de oro para el diagnóstico es la polisomnografía. A diferencia de los adultos con Síndrome de apnea e hipoapnea de sueño, los niños suelen tener menos interrupciones del sueño asociados con episodios de apnea, el mayor número de apneas e hipopneas durante el sueño REM y la desaturación de la oxihemoglobina incluso más pronunciada en las apneas cortas. El tratamiento de la Síndrome de apnea e hipoapnea de sueño puede ser quirúrgico (amigdalectomía, la corrección de las anomalías craneofaciales, traqueotomía) o clínica (vía aérea positiva continua - CPAP). El papel del fisioterapeuta en el tratamiento del Síndrome de apnea e hipoapnea de sueño es bastante reciente, con el uso cada vez mayor de la adhesión CPAP y la educación de pacientes y familiares.           Palabras clave: Apnea-hipopnea del sueño síndrome de Down. Niños.   Abstract           The prevalence of OSAS (apnea-hypopnea syndrome leep) in children is 0.7-3%, with peak incidence in preschool. Anatomical factors (severe nasal obstruction, craniofacial anomalies, adenotonsillar hypertrophy) and functional (neuromuscular diseases) are factors that can trigger childhood OSAS. The main cause of OSA in children is adenotonsillar hypertrophy. The most common clinical manifestations are: snoring, pauses in breathing, restless sleep, and mouth breathing. The gold standard for diagnosis is polysomnography. Unlike adults with OSA, children usually present: fewer arousals associated with apnea events, the greater number of apneas / hypopneas during REM sleep and oxyhemoglobin desaturation even more pronounced in the short apneas. Treatment of OSA may be surgical (adenotonsillectomy, correction of craniofacial anomalies, tracheotomy) or clinical (continuous positive airway - CPAP). The role of the physiotherapist in the treatment of OSAS is fairly recent, with increasing use of CPAP adherence, and the orientation of the patient and family.           Keywords: Apnea-hypopnea syndrome leep. Children.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 18 - Nº 181 - Junio de 2013. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A SAHOS (Síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono), foi descrita, inicialmente, em 1982, por Sir William Osler: “o aumento crônico do tecido linfoide é uma doença de grande importância, e pode influenciar numa forma extraordinária o desenvolvimento mental e corporal da criança... à noite o sono da criança é extremamente perturbado, a respiração é ruidosa e dificultosa, algumas vezes acompanhada por pausas prolongadas, seguidas de inspirações e ruidosas. A criança pode acordar num paroxismo de falta de ar”.

    Por ser uma síndrome e apresentar causas multifatoriais, associação com diversas patologias e causar prejuízo em diversos aspectos desde a qualidade de vida, até o desempenho escolar das crianças, julgou-se necessário esta revisão.

Metodologia

    A estratégia de busca da pesquisa baseou-se, inicialmente, na procura de artigos nas bases eletrônicas de dados e, com base nas referências relevantes contidas nos artigos adquiridos processou-se uma nova busca pelos artigos de interesse.

    A análise individual do título e dos resumos dos artigos obtidos na busca eletrônica permitiu a identificação do seu potencial de relevância para a revisão e, na presença de dúvidas em relação à importância e possível utilização, o artigo foi lido integralmente e então incluído ou excluído.

    Também foram utilizados capítulos de livros considerados importantes e relevantes.

Desenvolvimento

    Em crianças, SAHOS caracteriza-se por distúrbios respiratórios que ocorrem durante o sono com recorrentes episódios de obstrução parcial ou completa de vias aéreas superiores, que acaba por interferir na ventilação e nos padrões normais do sono, uma vez que há cessação da respiração. Ela diferencia-se de quadros vistos em pacientes adultos devido à sua fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento (SCHECHTER, 2002).

    O sono caracteriza-se pela urgência de dormir juntamente com a mudança do estado de consciência. Ele influencia todos os processos fisiológicos, especialmente o controle da ventilação, a qual ocorre por atividade sincronizada de contração dos músculos das vias aéreas superiores, da parece torácica e do diafragma (SILVA, 2008).

    Durante o sono NREM (no rapid moviment eyes) ocorre 13 a 15% de redução do volume minuto, resultado do estímulo respiratório cortical, presente durante a vigília e cessa com o início do sono; e da redução do tônus muscular esquelético, que ocorre durante o sono e que levaria à redução do tônus do músculo dilatador da via aérea superior, acarretando uma maior resistência ao fluxo de ar. Durante o sono REM (rapid moviment eyes) há predomínio para obstrução da hipofaringe, assim como também há uma baixa no oxigênio sanguíneo. (GUIMARÃES, 2008).

    Os principais sintomas da SAHOS são ronco, respi­ração bucal forçada, movimentação intensa durante o sono, enurese e sudorese noturna (WEISSBLUTH et al, 1983).

    Além do mais, crianças podem apresentar diversos distúrbios respiratórios, porém mais sutil que no adulto, como o ronco primário onde há ruído respiratório, mas não há alteração na ventilação; síndrome da resistência das vias aéreas superiores, a qual se caracteriza por roncos noturnos, breves despertares,fragmentação do sono, porém não há dessaturação da oxihemoglobina e redução do fluxo. E por fim, existe também, a apneia ou hipopnéia que pode ser central, obstrutiva ou mista (ANSTEAD, 2000; BOWER & BUCKMILLER, 2001).

    A prevalência de SAHOS em crianças, na literatura, possui variação de 0,7% a 3% (BRUNETTI et al, 2001; ANUNTASEREE et al, 2001). A frequência de SAOS é maior em meninos e crianças com sobrepeso. Não há dados apontando para diferenças de prevalência quanto à idade, porém idades entre 2 e 8 anos, costumam ser prevalentes devido ao maior crescimento adenotonsilar. Também estão relacionadas à SAOS: hipertrofia adenotonsilar, malformações craniofaciais, síndromes genéticas, doenças neurológicas (LUMENG & CHERVIN, 2008).

    De etiologia multifatorial, a SAHOS em crianças associa-se a diversos fatores obstrutivos estruturais (hipertrofia de tonsilas, laringomalácia ou malformações crânio-faciais), e fatores neuromotores (síndromes neurológicas e hipotonia da musculatura laríngea), podendo haver predominância de um ou outro fator (Marcus, 2000). A causa mais comum é a hipertrofia de tonsilas faríngeas e/ ou palatinas, geralmente com associação de fatores neuronais, que se comprova pelo fato de haver piora noturna dos sintomas, quando ocorre diminuição do tônus da musculatura das vias aéreas superiores (American Academy of Pediatrics, 2002).

    A obesidade também é uma causa comum de SAHOS em crianças, em virtude do aumento do esforço respiratório decorrente do acúmulo de gordura na faringe e aumento do volume torácico e abdominal (American Academy of Pedriatics, 1999).

    O padrão ouro para o diagnóstico de SAHOS e também para diferenciá-la de ronco primário, é a polissonografia, podendo ser realizada em qualquer idade. É recomendada para a avaliação da severidade da SAOS, porém é complexa e de alto custo (American Academy of Pedriatics, 1999). Há que se considerar também a história clínica, o exame físico e estudos laboratoriais.

    As principais consequências da SAHOS em crianças, incluem hipertensão pulmonar, distúrbios comportamentais, déficit de aprendizado crescimento somático prejudicado. Muito embora, adultos com SAHOS possuem risco aumentado de morbidade e mortalidade cardiovascular, recentemente relatou-se que crianças com SAOS possuem elevação da pressão arterial noturna, hipertensão arterial sistêmica diurna, mudança na função e geometria do ventrículo direito e alterações endoteliais (AMIN et al, 2005; BASS et al, 2004). Além disso, podem apresentar também ativação do sistema nervoso simpático constante, inflamação sistêmica e metabolismo lipídico alterado, gerando e propagando o processo aterogênico.(FAGONDES & MOREIRA, 2010)

    Ainda, há uma forte associação entre SAHOS e hiperatividade, falta de atenção, agressividade. Também se evidencia a associação entre SAHOS e dificuldade de atenção, comportamento, regulação de emoções, desempenho escolar e estado de alerta. Outrossim, a SAHOS em crianças, tem algum efeito no humor, nas expressões linguísticas, percepção visual e memória (BEEBE, 2006; UEMA et al, 2007). Os mecanismos que provocam essas alterações podem estar relacionados à interação entre a hipóxia, hipercapnia, despertares repetidos, e variações nas pressões intratorácicas.

    O tratamento do paciente com SAHOS objetiva, a curto prazo, tratar os sintomas associados e a longo prazo tratar ou evitar as complicações da doença, sobretudo as cardiovasculares (GENTA; LORENZI FILHO, 2008)

    O tratamento em crianças com SAHOS difere-se do adulto devido sua fisiopatologia. Nestes casos, quando identificada presença de hipertrofia de adenoide e/ ou amígdalas, a cirurgia é mais indicada; e outros tratamentos associados eventualmente se tornam necessários (American Academy of Pediatrics, 2002). Em casos considerados não cirúrgicos ou em que a cirurgia não foi capaz de melhorar a sintomatologia, o CPAP está indicado. Normalmente,a pressão positiva contínua nas vias aéreas, o CPAP é bem tolerado pelas crianças (80 a 86% delas) (American Academy of Pediatrics, 2002).

    A indicação de pressão positiva nas vias aéreas, na forma de CPAP ou BIPAP, é indicada quando não há hipertrofia adenotonsilar, em caso de contra indicação cirúrgica no tratamento da apneia ou em caso de persistência da síndrome após o tratamento cirúrgico. Embora seja dispendiosa, mostra-se benéfica em crianças com doenças neurológicas ou musculares associadas, porque objetiva restabelecer potência das vias aéreas, normalizando o número de eventos obstrutivos, e assim corrigindo os sintomas (American Academy of Pediatrics, 2002; Marcus, 2000)

    Nápolis (2008) diz que o tratamento fisioterapêutico objetiva promover uma ventilação e oxigenação noturna normais; reduzir ou abolir o ronco; e eliminar a fragmentação do sono.

    O prognóstico e a evolução da SAHOS em crianças a longo prazo, não é totalmente conhecido, mas elas devem ser acompanhadas após procedimentos cirúrgicos, pela possibilidade de recorrência. O estudo de Guilleminault (1990), acompanhou crianças com adenotonsilectomia que na adolescência apresentaram recorrência da doença.

    O ronco parece ser o sintoma mais comum entre as crianças com SAHOS. Alguns estudos apontam o ronco como fator clínico mais importante para o diagnóstico de SAHOS (KADITIS et al, 2004; ERSU et al, 2004).

    Silva e Leite (2006), diante da hipótese de prejuízo na qualidade de vida de crianças com SAHOS, propuseram-se a investigar tal fato em crianças antes e após adenoidectomia ou adenotonsilectomia. As crianças apresentaram significativo impacto na qualidade de vida, sendo encontrados posterior ao procedimento cirúrgico importante melhora em todos os domínios avaliados pelo OSA- 18. O estudo de Lima Junior, Silva e Freitas (2008), também investigou a qualidade de vida de crianças com SAHOS, aplicando o questionário OSA- 18 aos cuidadores das crianças; o resultado foi promoção da qualidade de vida, e sua manutenção em longo prazo.

    Embora a prescrição do CPAP seja médica, o profissional que geralmente ajusta e monitora esses equipamentos nos hospitais é principalmente o fisioterapeuta, isto porque este profissional está mais familiarizado com o aparelho e pode acompanhar o paciente por um período de tempo maior. Por esta maior proximidade com o paciente e sua família o fisioterapeuta pode ainda orientar quanto à manutenção de uma boa higiene do sono, ou seja, dormir sempre no mesmo horário, em ambientes com luminosidade, som e temperatura adequadas, evitando a privação do sono e a posição supina (SOCIEDADE BRASILEIRA DO SONO, 2001).

    Quanto maior o empenho em motivar o paciente, maior a probabilidade do uso de acordo com a prescrição, especialmente nos casos em que tal intervenção se faz precocemente. Pode ainda, orientar o uso de máscara adequada, que quando bem ajustada elimina os vazamentos e previne ferimentos na pele, o que deixa a terapia mais confortável e aumenta a adesão ao tratamento e o uso de umidificador aquecido, principalmente, em condições de baixa temperatura e umidade relativa do ar, bem como medidas para higiene nasal com solução fisiológica (SOCIEDADE BRASILEIRA DO SONO, 2001).

    O sucesso da terapia envolve toda a equipe no processo educacional do paciente e dos familiares sobre a doença e o tratamento, suporte e resolução de problemas.

    É importante ressaltar que um tratamento para a SAHOS a longo prazo necessita de alicerce em uma orientação de qualidade acerca cuidados contínuos, bem como de manuseio e manutenção do CPAP se for o caso, com embasamento benéfico e informação adequada da doença em questão. Sabe-se que a medicina do sono, assim como a atuação da fisioterapia inserida nessa área, é bastante precoce na história da medicina mais nem por isso seu impacto deixa de ser epidemiológico.

Conclusão

    Não tratar a SAOS em crianças, pode trazer várias consequências clínicas, psicológicas e sociais. Nos bebês, o risco é maior ainda porque seus corpos estão parcialmente desenvolvidos. Crianças pequenas não entendem e muitas vezes não conseguem expressar muito bem o que sentem, não conseguindo explicar as dificuldades que passam e os desconfortos que sentem, por isso é importante atentar aos sintomas. A detecção precoce e o tratamento devem ser prioridades para que as condições normais sejam restabelecidas melhorando assim a qualidade de vida dos pacientes, bem como a qualidade do sono.

Referências bibliográficas

• American Academy of Pedriatics. Clinical practice guideline diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pedriatics 2002; 109: 704-12.

• American Academy of Pedriatics. Cardio respiratory sleep studies in children. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1381- 7.

• Amin RS, Kimball TR, Kalra M, Jeffries JL, Carroll JL, Bean JA, et al. Left ventricular function in children with sleep disordered breathing. Am J Cardiol. 2005;95(6):801-4.

• Anstead M. Pediatric sleep disorders: new developments and evolving understanding. Curr Opin Pulm Med 2000; 6: 501-6.

• Anuntaseree W, Rookkapan K, Kuasirikul S, Thingsuksai P. Snoring and obstructive sleep apnea in Thai school-age children: prevalence and predisposing factors. Pediatr Pulmonol 2001; 32: 322-7.

• Bass JL, Corwin M, Gozal D, Moore C, Nishida H, Parker S, et al. The effect of chronic or intermittent hypoxia on cognition in childhood: a review of the evidence. Pediatrics. 2004;114(3):805-16.

• Beebe DW Neurobehavioral morbidity associated with disordered breathing during sleep in children: a comprehensive review. Sleep 2006;29 (9) 1115- 113.

• Bower C, Buckmiller L. What's new in pediatric obstructive sleep apnea. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 9: 352-8.

• Brunetti L, Rana S, Lospalluti ML, Pietrafesa A, Francavilla R, Fanelli M et al. Prevalence of obstructive sleep apnea in a cohort of 1207 children of Southern Italy. Chest 2001; 120: 1930-5.

• Ersu R, Arman AR, Save D, Karadag B, Karakoc F, Berkem M, et al. Prevalence of snoring and symptoms of sleep-disordered breathing in primary school children in istanbul. Chest. 2004;126(1):19-24.

• Fagondes, SC; Moreira GA. Obstructive sleep apnea in children. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.2):S1-S61

• GENTA, P. R.; LORENZI FILHO, G. Distúrbios respiratórios do sono: tratamento clínico. Pneumologia Paulista. São Paulo, v.21, n.3, p.55 - 58, set. 2008.

• Guilleminault, C. Treatments isn obstructive sleep apnea. In : Guilleminault, C; Partinen M; Eds. Obstructive sleep apnea syndrome. New York: Raven Press; 1990. 99- 118.

• GUIMARÃES, K. C. C. Efeitos dos exercícios orofaríngeos em pacientes com apnéia obstrutiva do sono moderada: estudo controlado e randomizado. 2008. Tese (Doutorado em Ciências) – Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo.

• Kaditis AG, Finder J, Alexopoulos EI, Starantzis K, Tanou K, Gampeta S, et al. Sleep-disordered breathing in 3,680 Greek children. Pediatr Pulmonol. 2004;37(6):499-509.

• LIMA JUNIOR, José Mário de; SILVA, Viviane Carvalho da; FREITAS, Marcos Rabelo de. Resultados na qualidade de vida em longo prazo de crianças submetidas à adenoidectomia/adenotonsilectomia por distúrbios obstrutivos do sono. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2008, vol.74, n.5 pp. 718-724

• Lumeng JC, Chervin RD. Epidemiology of pediatric obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc. 2008;5(2):242-52.

• Marcus, CL. Pathophisiology of childhooh obstructive sleep apnea: current concepts. Resp Physiol 2000; 119: 143- 54.

• Marcus CL. Sleep-disordered breathing in children. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 16-30.

• NÁPOLIS, M. L. Atuação da fisioterapia na síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono. Pneumologia Paulista. São Paulo, v.21, n.3, p. 59-61, set. 2008.

• Osler W. Chronic tonsillitis. In: Osler W, editor. The principles and practice of medicine. New York: Appleton and Co.; 1892. p. 335-9.

• Schechter MS; Section on Pediatric Pulmonology, Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Technical report: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics. 2002;109(4):e69.

• Silva VC, Leite AJM. Qualidade de vida em crianças com distúrbios obstrutivos do sono: avaliação pelo OSA-18. Rev Bras Otorrinolaringol 2006;72(6):747-56.

• SILVA, R. S. Polissonografia: considerações técnicas, registros. Estudos completos e simplificados. Pneumologia Paulista. São Paulo, v. 21, n. 3, p. 35-39, set. 2008.

• Sociedade Brasileira de Sono. Consenso Brasileiro em Ronco e Apnéia do Sono. Hypnos 2001;2:8-13.

• Uema SFH, Pignatari SSN, Fujita RR, Moreira GA, Pradella-Hallinan M, Weckx L. Assessment of cognitive learning function in children with obstructive sleep breathing disorders. Braz J Otorhinolaryngol. 2007;73(3):315-20.

• Weissbluth M, Davis AT, Poncher J, Reiff J. Signs of airway obstruction during sleep and behavioral, developmental, and academic problems. J Dev Behav Pediatr. 1983;4(2):119-21.

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