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Introdução

    A gravidez é compreendida por aproximadamente 40 semanas de gestação que vai desde a concepção até o nascimento, no qual é divido em três semestres. O primeiro termina por volta da 12ª semana de gestação, o segundo é um período um pouco mais longo que os outros dois que termina por volta da 28ª semana (PHTLS, 2007). Fisiologicamente ao longo da gravidez ocorre o desenvolvimento do feto, já no primeiro trimestre o útero é fortemente protegido pelos ossos da pelve materna, pois até a 12ª semana de gestação ele ainda é um órgão intrapélvico, no segundo trimestre encontra-se na altura do umbigo entre 20 a 22 semanas, consequentemente ocorre o aumento da quantidade de líquido que é considerado um fator de proteção para ele, mas por esse motivo no caso de ocorrer um trauma abdominal fechado o feto torna-se vulnerável a ter uma embolia de líquido amniótico e uma coagulação intravascular disseminada que será diagnosticada pela redução de fibrinogênio abaixo de 250mg/dl. E por último no terceiro trimestre a parede uterina vai se tornando mais fina e o feto que agora ocupa quase totalmente a cavidade do útero passa a ter uma maior exposição ao trauma o que diminuíra os cuidados diretos de primeiros socorros com a mãe e aumentará os cuidados indiretos com o feto (CORSI; RASSLAN, 2004; BERGERON et al., 2007; PEREIRA JÚNIOR, et al., 1999).

    Antigamente era raro gestantes vítimas de trauma, mas hoje tem se tornado um problema cada vez mais comum que vem aumentando as estatísticas de morbimortalidade, principalmente nos grandes centros urbanos, e os mais comuns são acidentes automobilísticos e por armas de fogo. Esses tipos de acidentes acarretando mortes maternas e perinatal poderiam ser evitadas, pois dependem de atitudes de prevenção primária por parte das pessoas, dos fabricantes de veículos, e secundariamente num melhor treinamento da equipe de saúde que trata de urgências e emergências à gestantes vítimas de trauma (COSTA, RAMOS; SERRANO, 2005).

    O índice de traumatismos em gestantes era desconhecido, mas o trauma ainda é a principal causa de morte não obstétrica mais freqüente durante a gravidez, pois a mesma não aumenta a mortalidade após o trauma ele só influenciará o padrão de lesão sofrida. A estimativa atualmente é que 6 a 8% das mulheres grávidas possam sofrer alguma forma de lesão, uma em 14 procuram assistência médica nesses casos e cerca de três a quatro em 1000 são internadas em decorrência do traumatismo (OMAN, MCLAIN; SCHEETZ, 2003; FRAGA, et al., 2005).

    As causas de mortes maternas têm sofrido freqüentes mudanças nas ultimas décadas, essa freqüência vem diminuído apesar de ainda estar alta, isso em decorrência da melhoria nos cuidados com pré-natais, no parto e na diminuição de mortalidade por complicações como hipertensão, hemorragia e infecção. Em relação à morte materna por trauma nos países desenvolvidos a mesma é responsável por cerca de até 46% das mortes, a perda do feto alcançam dados de 4 e 61% dos casos de trauma isso dependendo da gravidade do dano e do tempo de atendimento (FRAGA, et al., 2005; MARTINS, RAMOS; SERRANO, 2005).

    O atendimento a gestante não deve ser diferenciado das pessoas não gestantes, mas requer uma atenção especial devido às alterações fisiológicas que ocorrem durante a gestação. Diante disso tornam-se imprescindíveis mais pesquisas sobre o tema, para que profissionais e acadêmicos da área da saúde tenham mais informações sobre o atendimento adequado a gestante traumatizada. Visto que o assunto é pouco trabalhado e às vezes tratado com displicência pelos mesmos.

    Diante do exposto acima, estabelecemos como objetivos desta pesquisa analisar as produções científicas sobre trauma gestacional no que diz respeito as suas particularidades e condutas no atendimento.

Materiais e métodos

    Trata-se de uma revisão literária do tipo descritiva que inclui artigos de periódicos eletrônicos e obras literárias, publicados no período de 1999 a 2007. A pesquisa dos periódicos foi feita na base de dados do Scielo, utilizando-se os termos “trauma”, “gestação” e “trauma gestacional” como unitermos da busca. Foram analisados 4 artigos científicos e 4 obras literárias pertinentes ao tema. O critério de seleção foi à abordagem dos subtemas nos quais se dividem este estudo: alterações da gestação, tipos de trauma, avaliação no atendimento à gestante, complicações e prevenção de acidentes. Os critérios de exclusão foram artigos com datas de publicação inferiores ao ano de 1999 e que não condizem com o assunto. Foi realizado um levantamento de dados e comparação entre opiniões de diversos autores, fazendo com que a análise documental a respeito do assunto permita delinear um quadro generalista e com riqueza de informações a respeito de cada subtema.

Revisão bibliográfica

Alterações da gestação

    A gravidez envolve uma fisiologia diferente, ocorrem algumas alterações normais como: o volume sanguíneo aumenta cerca de 30 a 40% através de um mecanismo compensatório de perda do sangue em decorrência do parto, os batimentos cardíacos aumentam em torno de 15 a 20% acima do valor normal, a pressão arterial aumenta de 10-15 mmHg já no segundo trimestre diminui de 5-15 mmHg, no final da gestação voltam ao normal, o debito cardíaco aumenta cerca de 1 a 1,5 litros por minuto (PHTLS, 2007). “Não cometa enganos utilizando-se dos mesmos parâmetros do choque para as mulheres não grávidas”. (BERGERON, et al. 2007, p. 446-447).

    O metabolismo e o consumo de oxigênio aumentam cerca de 20% durante a gestação, esse consumo aumenta em decorrência das maiores necessidades metabólicas das mamas, útero, placenta e do crescimento fetal, incluindo maior trabalho respiratório e muscular por causa da modificação no peso materno. Esse aumento no consumo de oxigênio associado à redução da capacidade residual funcional abaixa a reserva de oxigênio da mãe e seqüencialmente aumenta o riso de hipoxia do feto em resposta à apnéia ou hipoventilação da mãe (PEREIRA JÚNIOR et al., 1999).

    A gestação aumenta o fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular ocorrem ainda queda dos níveis plasmáticos de creatina e uréia pela metade dos valores normais. E é comum as grávidas apresentarem glicosúria (PEREIRA JÚNIOR, et al., 1999). O aumento do útero na gestação resulta em compressão vesical, ocorre diminuição do tônus da bexiga aumentando a capacidade e retardamento no esvaziamento da bexiga isso facilitará possíveis infecções. O aumento do útero acarreta compartimentalmente à cavidade peritoneal, protegendo as vísceras abdominais diminuindo as taxas de lesão intestinal por causa do trauma (FRAGA, et al., 2005).

    Algumas gestantes podem apresentar hipotensão supina acentuada, isso ocorre geralmente no terceiro trimestre porque o útero comprime a veia cava inferior, reduzindo o retorno venoso e debito cardíaco em torno de 30 a 40% após semanas resultando num volume de sangue circulante de 30% menos efetivo para o coração e perfusão placentária diminuída (OMAN, MCLAIN; SCHEETZ, 2003).

Tipos de trauma

    Segundo Bergeron et al. (2007) existem dois tipos comuns de trauma que podem ter significados perigosos para a mãe e para o seu feto: os provocados por objetos contundentes e por objetos penetrantes.

    Trauma abdominal contuso é causado mais freqüentemente por veículos motorizados. Seguido por quedas e agressão direta sobre o abdômen; hemorragias retroperineais graves secundária a trauma. Esse tipo de trauma acomete mais mulheres grávidas do que não grávidas devido ao maior tamanho dos orgão pélvico e ao maior fluxo sanguíneo na área afetada. O intestino delgado é pouco afetado no trauma abdominal, pois as alças intestinas estão protegidas pelo útero. As lesões cranianas no feto são comuns por causa de fraturas na pelve materna no final da gestação quando o feto já se encontra em posição cefálica. O trauma diretamente no feto é pouco freqüente porque o líquido amniótico serve como proteção e amortece as forças do trauma (PEREIRA JÚNIOR, et al., 1999).

    Trauma abdominal penetrante deve ser investigado em gestantes e não gestantes quando se trata de ferimentos por arma de fogo ou arma branca que são os mais comuns, nesses casos de trauma a morbidade e mortalidade fetal e materna são bem diferentes. As suscetibilidades desses tipos de traumas penetrantes e fechados são mais freqüentes em gestantes pela protuberância aumentada do abdômen quando o útero se torna elevado por ser um orgão abdominal (PEREIRA JÚNIOR, et al., 1999; COSTA, RAMOS e SERRANO, 2005; OMAN, MCLAIN e SCHEETZ, 2003).

    Os tipos mais comuns de traumas são por arma de fogo que tem uma incidência de lesão fetal de 60 a 90%, a mortalidade materna é pouco freqüente, quase rara, já que as balas atingem mais provavelmente o útero que é mais espesso e muscular do que um órgão da mãe. Por isso as lesões ao feto, a placenta e ao cordão umbilical costumam ser mais graves com uma taxa de mortalidade de 40 a 70%. Quando não atingem o útero podem ocorrer lesões ou ferimentos múltiplos de entrada e saída do intestino a compressão e reduplicação (OMAN, MCLAIN; SCHEETZ, 2003).

    A segunda causa principal de traumas fechado em gestantes são as quedas. Os fatores predisponentes são: fadiga, ligamentos pélvicos relaxados, os quais podem causar inclinação pélvica e aumento da lordose o que altera o modo de andar afetando o equilíbrio. A gravidade da lesão dependerá da força de impacto que sofre, as lesões mais seria são: fraturas pélvicas, fraturas de extremidades inferiores, lesão de cabeça e trauma da medula espinha. Devem estar atentos ao histórico da queda como: tipo de altura, capacidade de interromper a queda, superfície no qual caiu. Geralmente as gestantes caem em cima das nádegas e não sobre o abdômen porque tentam proteger a barriga então as lesões acometem mais a mãe do que o feto (OMAN, MCLAIN; SCHEETZ, 2003).

Avaliação no atendimento à gestante

    No atendimento a gestante vítima de trauma as prioridades são as mesmas da paciente não gestante, requer um acesso rápido às lesões. Existem, todavia, algumas peculiaridades no atendimento à gestante (PEREIRA JÚNIOR, 1999). É preciso levar em consideração além da presença do feto, as alterações anatômicas e fisiológicas que ocorrem durante a gravidez, e que se encontram mais evidente no terceiro trimestre e que podem alterar vários parâmetros morfológicos, funcionais no organismo materno e resultados de exame laboratoriais tais como à pressão arterial, freqüência cardíaca, volume sanguíneo, posição do útero, bexiga, coração, e outros. Essas modificações podem interferir na avaliação do estado hemodinâmico e retardar o estabelecimento de medidas corretivas ou de diagnostico. A perda volêmica pode ocorrer em grande quantidade sem expressão clínica devido ao aumento do volume de eritrócitos em aproximadamente 40 % durante a gestação (COSTA, RAMOS; SERRANO, 2005; CORSI; RASSLAN, 2004).

    Durante o atendimento “A gestante traumatizada é uma paciente singular, pois são vítimas duas pessoas simultaneamente” (PEREIRA JÚNIOR et al., 1999, p. 282).

    A sequência de prioridades que deve ser observada no atendimento da grávida traumatizada consiste em: vias aéreas com proteção da coluna cervical, respiração e ventilação, circulação com controle de hemorragia, incapacidade, estado neurológico e exposição com prevenção da hipotermia. Em seguida deve ser feito exame físico completo da cabeça aos pés e reavaliação dos sinais vitais. Apenas deve ser iniciada a avaliação secundária quando as medidas de reanimação tiverem sido adotadas e houver tendência de normalização das funções vitais (CORSI; RASSLAN, 2004).

    Já para Bergeron et al. (2007) durante a avaliação inicial, deve-se obter uma caracterização geral do ambiente e da paciente. Procurar o mecanismo do trauma e tentar determinar quais os danos que foram causados. Mantenha as via aérea permeáveis e respiração, procure sinais de hemorragia externa. Instale oxigenoterapia tão logo seja possível e mantenha a gestante aquecida. O perigo maior para mãe e feto é o sangramento que pode levar ao choque. Na prevenção do choque materno o feto estará sendo beneficiado.

    A avaliação secundária da gestante traumatizada obedece à mesma seqüência adotada na avaliação da paciente traumatizada não gestante. Na gestante, também é necessária uma avaliação da altura, irritabilidade e sensibilidade uterinas, bem como a freqüência cardíaca e os movimentos fetais. O exame ginecológico deve ser completo. A presença de contrações uterinas sugere trabalho de parto prematuro. Contrações uterinas tetânicas, associadas a sangramento vaginal, traduzem descolamento prematuro de placenta normalmente implantada. A ultrassonografia pélvica pode ser usada para detectar os batimentos cardíacos fetais e localização da placenta (PEREIRA JÚNIOR et al., 1999).

    Pereira Júnior et al. (1999) coloca que para maior sucesso durante o atendimento da gestante vítima de trauma é recomendado a avaliação e ressucitação primeiro da mãe e em seguida a avaliação do feto, para que depois possa realizar a avaliação secundária materna.

    Durante o atendimento a gestante que for imobilizada em prancha deve ser mantida a prancha ligeiramente levantada para o lado direito. Pois na posição decúbito dorsal horizontal o feto pode pressionar a veia cava inferior dificultando o retorno venoso de sangue para o coração, causando um fenômeno denominado síndrome da hipotensão supina. E esta condição pode atingir gravemente o feto. Com a elevação da prancha o peso do feto irá fazer o sangue mover-se para esquerda (longe da veia cava) permitindo um fluxo sanguíneo melhor para o coração (BERGERON et al. 2007). Para que melhore a hipotensão supina é necessário colocar a cliente deitada sobre o lado esquerdo em decúbito lateral se houver indicação de imobilização da coluna em prancha, elevar o lado direito da prancha de 10 a 15 ou de 5 a 10 cm. A pressão sanguínea tem que ser mensurada quando as clientes no segundo e terceiro trimestre estão em posição reclinada lateral esquerda ou direita (PHTLS, 2007).

    Segundo Martins, Ramos e Serrano (2005) devido à gestação requerer um consumo maior de oxigênio, a manutenção de uma PaO2 arterial adequada é particularmente importante na fase de reanimação da mulher grávida. Portanto, toda gestante politraumatizada deve receber O2 suplementar por cânula nasal, máscara ou entubação endotraqueal.

    Os batimentos cardíacos fetais que são auscultados a partir da 10ª semana de gestação com "Doppler", após 20 a 24 semanas de gestação pode ser auscultado com o pinar, devem ter monitorização contínua para se detectar sofrimento fetal agudo precocemente. A freqüência cardíaca fetal varia de 120 a 160 batimentos por minuto. Uma freqüência cardíaca fetal anormal, presença de desacelerações repetidas, ausência de aceleração ou variabilidade dos batimentos com a contração uterina pode ser um sinal de sofrimento fetal, necessitando de avaliação do obstetra (PEREIRA JÚNIOR et al., 1999).

    No tratamento de uma paciente grávida em parada cardiorrespiratória traumática que foi gravemente lesionada durante a segunda metade da gravidez, há duas vidas a serem salvas. Pode não ser possível o salvamento de ambas, mas por vezes, o feto pode ser salvo mesmo que com a mãe não possa ocorrer o mesmo. Todas as tentativas de ressuscitar a mãe devem ser iniciadas no local e mantidas durante o transporte. Uma boa ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e ventilação com oxigênio a 100% podem manter o feto vivo, mesmo após a morte biológica da mãe. Os princípios da ressuscitação são os mesmos que os para pacientes não-grávidas. Desfibrilar, se necessário. Os fármacos comumente administrados durante a parada cardíaca devem ser usados também durante a gravidez. Preparar para cesárea de emergência, tentando fazer com que o feto nasça vivo. Apenas deve ser interrompida a gravidez com o feto inviável quando o útero interferir no tratamento das lesões maternas. Devem ser levadas em consideração as circunstâncias que precipitaram a parada cardíaca materna, a idade gestacional, a possibilidade de sobrevivência fetal, o intervalo entre a parada cardíaca e o nascimento e a disponibilidade de material e pessoal treinado para o atendimento do recém-nascido. A ressuscitação neonatal deve estar sempre disponível no DE. A morte cerebral materna pode necessitar de apoio ventilatório e hemodinâmico até que o feto esteja suficientemente maduro para sobreviver após o nascimento por cesárea (OMAN, MCLAIN; SCHEETZ, 2003; PEREIRA JÚNIOR et al., 1999; CORSI; RASSLAN, 2004).

    Em traumas automobilísticos por colisão a suspeita de lesão de bexiga e do útero deve ser particularmente lembrada quando associada ao uso de cinto de segurança e à identificação de hematoma em faixa na região do baixo ventre. Hematúria franca ou mesmo discreta nem sempre estão presentes durante esta situação. O exame radiológico em pacientes grávidas é indicado com as mesmas condições que em pacientes não gestantes. Na radiografia de pelve deve ser levado em consideração que a sínfise púbica se encontra alargada mais notadamente após a 30ª semana gestacional. (MARTINS, RAMOS; SERRANO, 2005).

    Um outro tipo de trauma que não deve ser esquecido é a violência doméstica que é uma causa freqüente e com índice em elevação de lesões nas mulheres em qualquer fase de sua vida, independente do estado sócio-econômico e cultural. Alguns padrões de lesões podem sugerir a presença de violência doméstica: gravidade das lesões inconsistentes com a história relatada; depressão, diminuição da auto-estima e tentativas de suicídio; procura freqüente por atendimento médico de emergência; sintomas sugestivos de abusos de drogas; maridos ou companheiros que insistem em estar presentes na anamnese e no exame físico, além de tentar monopolizar a discussão; insistência em assumir a culpa pelas lesões sofridas. Os casos suspeitos de tal violência devem ser encaminhados ao serviço social e à Delegacia de Defesa da Mulher (PEREIRA JÚNIOR et al., 1999).

Complicações

    Após a concepção e o implante do feto, o útero continua a aumentar até a 38ª semana de gestação (PHTLS, 2007). Durante a gestação o trauma está associado ao risco aumentado de aborto, parto prematuro, amniorrexe prematura, descolamento prematuro de placenta, ruptura uterina e hemorragia feto-materna, podendo está relacionado com índice elevado de morte fetal. O útero gravídico e a placenta são muito vascularizados, o que pode provocar hemorragia intensa (FRAGA et al., 2005).

    Segundo Corsi e Rasslan (2004) e Costa, Ramos e Serrano (2005) a idade gestacional está diretamente relacionada com a intensidade de agressão materno-fetal e o tipo de gravidade do trauma. A principal causa de morte relacionada a trauma durante a gestação é a hemorragia. E as conseqüências da hemorragia feto-mãe não estão relacionadas apenas a anemia fetal e morte, mas também a aloiminização da paciente Rh-negativa. Em que uma quantidade mínima de sangue Rh-positivo, pode sensibilizar pacientes Rh-negativas. A presença de hemorragia feto-materna em uma paciente Rh-negativa justifica a terapêutica com imunoglobulina anti-Rh, preferentemente nas primeiras 72 horas após a ocorrência da hemorragia. Outra condição que pode levar a perda fetal é o ferimento por arma de fogo, descolamento da placenta e a morte materna.

Prevenção de acidentes

    Existem vários meios de se prevenir acidentes no período gestacional. Uma de grande relevância são as orientações dadas no pré-natal. A gestante deve ir ao serviço de saúde mais próximo de sua residência para fazer o acompanhamento durante todo o período gestacional, onde poderá tirar suas dúvidas, ter apoio da equipe e receber as devidas orientações de modo geral. Os meios de transportes existentes são muitos, mas à gestante deve usar só alguns para evitar possíveis traumas, principalmente no terceiro trimestre de gestação. Diante da periculosidade das motocicletas não é aconselhável usá-las durante os últimos meses da gestação, pois através dela a gestante fica mais exposta a ter lesões graves em caso de acidentes, caso seja impossível evitar use sempre capacete e diminua a velocidade do veículo prestando bastante atenção ao transito (CABANAS et al., 2007). Uma opção que pode prevenir e/ou reduzir o trauma gestacional é:

    Na tentativa de diminuir a incidência de complicações do trauma abdominal fechado, pesquisas foram desenvolvidas acerca da eficácia do cinto de segurança em automóveis. A utilização adequada do cinto de segurança de três pontos, impede a ejeção da gestante para fora do veículo. Por outro lado, a não utilização do cinto de segurança ou de forma incorreta aumenta em sete vezes a mortalidade materna e em quatro, a fetal. Portanto, os cintos de fixação abdominal ensejam maior risco de compressão uterina com possível DPP, conforme Departamento Nacional de Trânsito (Denatram, 2001 apud CABANAS et al., 2007, p. 1638).

Considerações finais

    Diante do conteúdo explorado sobre trauma na gestação, fica evidente que o atendimento à gestante deve ter um enfoque prioritário e diferente na hora de avaliar o padrão de lesão, pois a grávida apresenta alterações fisiológicas e anatômicas decorrentes da gestação, e que as mesmas não podem ser confundidas como uma conseqüência do trauma.

    Ressaltamos a importância das idéias expostas em contribuir na sensibilização dos profissionais de enfermagem e acadêmicos da área, no sentido de saber proceder de forma apta frente a um caso de trauma gestacional: desde uma avaliação rápida e concisa até a definição de um tratamento.

    Deve-se enfatizar a necessidade de mais estudos sobre essa problemática, para que se consolide o conjunto de conhecimentos científicos na área e seu progresso continue.

Referências

• BERGERON, J. D. et al. Primeiros Socorros [Tradução Maria Alice Fortes, Kazuko Uchikawa Graciano]. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2007. 608 p.

• CABANAS, A. et al. Prevenção de acidentes cotidianos durante a gestação. XI Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e VII Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba, p. 1636-1639. 2007.

• CORSI, P. R.; RASSLAN S.. Traumas na Gestante. In: PIATO, Sebastião. Urgências em Obstetrícia. 1ª ed. São Paulo: Artes médicas, 2004. Cap. 12, p. 151-162.

• COSTA, S. H. M.; RAMOS, J. G. L.; SERRANO, Y. L. G.. Trauma na gestação. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 27, n. 9, p. 505-508, Sept. 2005.

• FRAGA, G. P. et al. Trauma abdominal em grávidas. Rev. Bras. Ginecol. Obstet, São Paulo, v. 27, p. 541-547, 2005.

• PEREIRA JÚNIOR, G. A. et al. Atendimento à gestante traumatizada. Medicina, Ribeirão Preto, v. 32, p. 282-289, jul/set. 1999.

• OMAN, K. S; MCLAIN, J. K.; SCHEETZ, L. J. Segredos em enfermagem de Emergência: Respostas necessárias ao dia-a-dia. Ed: São Paulo, Artmed, 2003. 368 p.

• PHTLS. Atendimento Pré-hospitalar ao traumatizado: Básico e avançado. 6º Ed: Rio de Janeiro, Elsevier, 2007, 596 p.

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