Introdução
Quando ocorre disfunção no trabalho do músculo cardíaco, diversos fatores
biológicos são acionados para reparar este problema, isso irá ocorrer em todo
e qualquer segmento ou estrutura cardíaca independente da patologia instalada.
Essa resposta do organismo frente a uma necessidade imediata é uma proteção
que é encontrada em todos os seres vivos, mas infelizmente existem momentos em
que apenas as respostas orgânicas não são suficientes para reverter
determinadas agressões. É nesse momento, em que poderão ocorrer as
complicações advindas das agressões o que poderá inclusive levar o
indivíduo a óbito.
Não é difícil observar a ciência e a engenharia andando lado a lado no
desenvolvimento de novas tecnologias que possam suprir e auxiliar alguns casos
onde o organismo não consegue responder sozinho a algumas disfunções, como é
o caso da estimulação cardíaca elétrica implantável (marcapasso cardíaco),
que foi desenvolvido com o princípio de auxiliar na capacidade cronotrópica de
pacientes com este rebaixamento.
A utilização da estimulação cardíaca elétrica implantável (marcapasso
cardíaco),foi prescrita pela primeira vez nos anos 60 e tinha como principal
objetivo eliminar os sintomas causados pelos bloqueios atrioventriculares
graves, reduzindo assim o número de mortalidade dos pacientes acometidos por
essa patologia (ANDRADE, 2000).
Atualmente esse tipo de intervenção tem evoluído constantemente, melhorando o
prognóstico de vários indivíduos, aumentando a sobrevida e devolvendo a
qualidade de vida.
Durante o exercício físico ou mesmo em repouso, um fator que temos a
considerar é o débito cardíaco (DC), que é regulado pelo sistema nervoso
autônomo (SNA). Entende-se por DC, a quantidade de sangue
bombeado pelo ventrículo esquerdo, para a aorta durante um minuto. O DC pode
variar constantemente dependendo do estado fisiológico do indivíduo (COSTANZO,
2004).
Os valores de DC tanto em repouso, quanto em atividade, variam de pessoa para
pessoa, mas de forma geral, é facilmente encontrado na literatura, colocações
como base e de forma geral valores aproximados a 5L/min para um indivíduo
normal em repouso. Esse valor é constantemente controlado por toda a
vida, declinando seus valores conforme as décadas, chegando a seu pico máximo,
por volta dos 10 anos de idade (PERALTA et al., 2007).
Como uma bomba inteligente, o coração é capaz de bombear toda a carga
sanguínea que nele for introduzida. Esse mecanismo é chamado de lei de
Frank-Starling do coração. Resumidamente, essa lei diz que, com o
aumento da carga sanguínea que chega constantemente para o coração, este por
sua vez, tende a se distender muito mais a sua câmara para comportar toda a
quantidade. Porém essa distensão faz com que a resposta do coração seja uma
contração com muito mais força, para que possa ejetar toda a quantidade de
sangue que o foi enviado a mais, esse efeito é chamado de inotropia (PERALTA et
al., 2007).
Com isso também existe um aumento na distensão do nodo sinusal (NS) localizado
na parede do átrio direito, alterando então o controle do ritmo cardíaco, o
que faz com que haja um aumento da freqüência cardíaca (FC) de 10% a 15% a
mais sobre a FC normal, chamado de cronotropia (GUYTON & HALL, 2006).
Outro fator importante na delimitação da eficácia do coração sobre o DC
durante esforço,é o aumento na estimulação do sistema nervoso simpático
(SNS) e inibição do sistema nervoso parassimpático (SNP). Resultando no
aumento do platô de DC para quase duas vezes o valor normal (AIRES, 2011).
Entende-se então que o DC é controlado por dois mecanismos, a FC e o volume
sistólico (VS) via cronotropia e inotropia regulados pelo SNA alterando-se
constantemente através das informações da pressão arterial (PA) e da
resistência periférica total (RP) que por sua vez são frutos do próprio DC,
empregando-se um circuito de malha fechada (ANDRADE, 2000).
Estando o sistema de condução cardíaca afetado por alguma patologia, irá
alterar significativamente a via cronotrópica, pela diminuição ou perda da
condução do estimulo nervoso ao NS, ou pela diminuição ou perda da
condução atrioventricular, ficando restrito ao retorno venoso e a
contratilidade miocárdica toda a regulação do DC. Mesmo sendo fatores
importantes, o DC fica significativamente limitado quantitativa e temporalmente.
Contudo a contratilidade cardíaca reflete diretamente a influência
autonômica, permitindo obter um ótimo parâmetro no restabelecimento
artificial do controle de malha fechada (ANDRADE, 2000).
Observando a figura abaixo podemos ter um conceito do restabelecimento
artificial do DC através da via inotrópica no circuito de malha fechada.
Figura
1. Interrompida a via cronotrópica por Doença de Nó Sinusal ou por
Bloqueio A-V, o restabelecimento
da
variação da FC é feito artificialmente com o MP, via inotropismo cardíaco
(Fonte: Andrade, 2000)
O termo reabilitação cardíaca, refere-se a todos os tipos de intervenções
coordenadas realizados no paciente, com o objetivo de reduzir os efeitos de um
determinado procedimento realizado, na tentativa de solução de uma patologia
em que o mesmo possa se encontrar e otimizar o paciente a nível físico,
psicológico e social. Onde o principal objetivo dos programas de reabilitação
cardiovascular é permitir que o paciente retorne o mais precocemente à vida
ativa e produtiva pelo maior período de tempo possível, apesar das possíveis
limitações impostas pelo processo patológico. (DUARTE, 2009).
Tanto em indivíduos normais, quanto nos cardiopatas, o exercício físico
promove adaptações centrais e sistêmicas, também chamadas de adaptações
agudas e crônicas. Essas adaptações melhoram os índices de FC, PA e DC,
promovendo um condicionamento cardiorrespiratório e melhorando a qualidade de
vida desses indivíduos.
A melhora do condicionamento cardiorrespiratório faz com que o organismo
consiga trabalhar de forma mais eficaz, suprindo as demandas metabólicas, com
um consumo menor de energia.
Esse efeito condicionante pode ser encontrado tanto em pessoas sem problemas
cardíacos como em pacientes cardiopatas. A grande diferença está no estado
inicial de descondicionamento em que ambas possam se encontrar, levando em
consideração que os indivíduos menos condicionados são os que apresentaram
um beneficio maior a curto prazo com esse tipo de intervenção, pois possuem
maior faixa de ganho morfofuncional. Isso vale é claro, também para os
cardiopatas, pois são eles os que geralmente apresentam o menor nível de
condicionamento.
Para que o treinamento aeróbio possa produzir adaptações de forma desejada,
é preciso estabelecer uma harmonia entre a freqüência, duração e
intensidade dos exercícios (GUETHS, 2003).
A prescrição da intensidade do exercício deve ser calculada conforme dados
obtidos através do teste ergométricos ou ergoespirométricos, onde a
intensidade estará na faixa de 40% a 80% variando com a gravidade da lesão
miocárdica do paciente. (MATOS, 2010; GARDENGHI, 2007; SILVA et al.,
2002).
Uma forma segura de se determinar a freqüência cardíaca de treinamento é
utilizando a fórmula de Karvonen, baseando-se na freqüência cardíaca
máxima, ou submáxima obtida pelo teste de esforço, na freqüência cardíaca
de repouso e no percentual da freqüência cardíaca desejada para o
treinamento. Na falta de um teste ergométrico podemos basear a freqüência
cardíaca máxima através do cálculo de 220 – idade, ou na freqüência
cardíaca submáxima utilizando o cálculo de 195 – idade. (KISNER, 2005;
GARDENGHI, 2007).
A intensidade pode ser aumentada conforme o aumento do condicionamento físico
do paciente, ou diminuída conforme a progressão da doença. Por isso os
pacientes que realizam ou irão realizar um programa de reabilitação devem ter
acompanhamento individualizado e estar realizando exames periódicos para se
determinar o seu estado de saúde.
A duração e a freqüência do exercício devem ser adequados a individualidade
biológica do paciente, uma vez que esse fator depende da intensidade em que o
exercício será aplicado e do nível de aptidão física inicial do indivíduo.
Uma atividade de menor intensidade requer um período relativamente maior de
tempo. Períodos de 30 a 40 minutos de exercício aeróbios com intensidades
baixa e média, são suficientes para promover efeito favorável de treinamento
físico em pacientes portadores de insuficiência cardíaca (YESBEK, 1996).
Para que os profissionais possam trabalhar de forma correta durante o processo
de reabilitação do indivíduo, ele precisa de parâmetros concretos para
alcançar os objetivos desejados. Dentro desse contexto, os parâmetros para se
determinar um nível de condicionamento e uma classificação funcional,
encontramos o teste de esforço máximo (teste ergométrico, TE) e o teste de
caminhada de 6 minutos (TC6) como ferramentas desse processo.
O TE ainda é o mais completo para se determinar os índices de VO2max, FCmax,
PA entre outros, porém o custo para a realização de um teste de esforço
ainda é alto. Em contra partida, o TC6 também é uma ferramenta fidedigna na
mensuração desses valores, tendo como principal vantagem o baixo custo e sua
facilidade de realização. O TC6 fornece informações sobre o prognóstico e
sobrevida de pacientes cardiopatas, além de ser utilizado na avaliação de
resultados de programas de reabilitação que abrangem atividades aeróbias,
além de ser cientificamente comprovado como um bom parâmetro (VALENTI, 2007).
O estudo tem por objetivo analisar a função cronotrópica e inotrópica de um
paciente do sexo feminino com implante de marcapasso cardíaco em exercício
antes e após protocolo de reabilitação cardíaca de 12 semanas.
Materiais
e métodos
Casuística
Foi realizada uma pesquisa do tipo descritiva e quantitativa, em uma paciente do
sexo feminino, com 47 anos de idade, professora, portadora de insuficiência
cardíaca classe funcional I pela classificação da NYHA, com implante de
marcapasso cardíaco.
Materiais
Para a realização do presente estudo utilizou-se os seguintes materiais:
-
Ficha
de avaliação;
-
Esfigmomanômetro
da marca Bic
-
Estetoscópio
da marca Bic
-
Cronômetro
Cassio
-
Cardiofreqüencímetro
marca Oregon scientific VIBRA Trainer Fit Pro modelo SE232
-
Esteira
ergométrica da marca EMBREEX modelo Executiva
550 EX-1
-
Ecocardiógrafo
APOG 800 Plus
Métodos
Para o desenvolvimento do seguinte estudo, foi utilizado pesquisa bibliográfica
em livros do acervo da biblioteca da instituição de ensino superior AEMS Três
Lagoas/MS e pesquisa no Google Acadêmico utilizando artigos,
periódicos e revistas cientificas online.
Antes de iniciar o programa de reabilitação cardiovascular a paciente assinou
um termo de livre consentimento onde foi esclarecido o tipo de pesquisa que
seria realizado, bem como os possíveis riscos que poderiam vir a acontecer
durante a realização do trabalho.
A avaliação constou pelo preenchimento de uma ficha de anamnese, onde constava
o histórico da moléstia, estilo de vida, histórico de doenças familiares e
concomitantes, medicamentos, cirurgias e sinais vitais.
Após a anamnese, deu-se início a avaliação do condicionamento
cardiorrespiratório através de um teste de caminhada de 6 minutos (TC6), onde
para tal obedeceu às seguintes diretrizes:
O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30 metros de comprimento e 5 metros
de largura. A participante foi instruída a caminhar o mais rápido possível
durante seis minutos, sendo incentivada a todo momento. Foram mensuradas as
variáveis freqüência cardíaca (FC), pressão arterial (PA) e sensação de
dispnéia pela escala de Borg 0 a 10 com o objetivo de monitorização do
indivíduo, registrando-se a distância percorrida ao final do teste.
Os dados foram colhidos no pré-teste, no primeiro minuto, terceiro e sexto
assim como no quinto minuto após o teste. Vale ressaltar que a cada
verificação era solicitada a parada da paciente, assim como, a parada do
cronômetro, de modo que não houvesse interferência na coleta dos dados nem
perda do tempo estipulado pelo teste. Caso fosse necessário, a paciente poderia
descansar, porém o cronômetro permanecia ligado e os mesmos eram instruídos a
continuar o teste assim que possível até o término do sexto minuto. (MARINO,
2007).
A participante realizou dois testes, sendo o primeiro antes da atividade física
supervisionada e outro 12 semanas após o programa, sendo que o primeiro teve o
propósito de quantificar a resposta hemodinâmica e a distância percorrida, e
o segundo teve como objetivo mensurar as alterações e/ou adaptações
ocorridas pela realização do exercício aeróbio.
Para o cálculo da distância prevista utilizou-se a fórmula [(2,11 x alturacm)
– (5,78 x idade) – (2,29 x pesokg) + 667m], tendo conhecimento quanto ao
peso, altura e idade da participante, 63kg, 159cm, 48 anos, respectivamente
(VALENTI, 2007).
O protocolo de reabilitação cardiorrespiratória constou primeiramente da
mensuração da freqüência cardíaca de treino (FCT) que seria utilizado
durante as sessões de reabilitação, que foi obtido pela fórmula de Karvonen
[FCT= (FCM – FCR) x % trein. + FCR], onde a freqüência cardíaca utilizada
para a fórmula foi a freqüência cardíaca submáxima (FCsubmax) que
corresponde a (195 – idade) e a freqüência cardíaca de repouso correspondia
a (73bpm) (CAMARDA, 2008).
Para a aferição da pressão arterial, foi utilizado um esfigmomanômetro
clínico e um estetoscópio da marca Bic. A freqüência cardíaca foi
monitorada através de um monitor cardíaco da marca Oregon scientific VIBRA
Trainer Fit Pro modelo SE232 e os exercício aeróbio foi realizado em
esteira ergométrica da marca EMBREEX modelo Executiva 550 EX-1.
Foi utilizada para a verificação do nível de esforço físico realizado
durante as sessões a escala de esforço percebido de Borg 0 – 10
(equivalendo de 6 – 20) onde podemos encontrar os dados: 0 e 1 (6 e 7)
equivalem a exercícios leves e suaves, 5 e 6 (13 e 14) equivalem a exercícios
um pouco duros e 9 e 10 (18, 19 e 20) equivalem a exercícios muito, muito duros
respectivamente.
Em 01/06/2011 iniciou-se o programa de reabilitação cardiorrespiratória, que
constava de exercício aeróbio em esteira ergométrica em uma FCT de 50% a 60%
da FCsubmax. O que correspondia 50% (110bpm) 60% (117bpm), por um período de 30
minutos de exercício precedidos de aproximadamente 5 minutos de alongamento da
musculatura, principalmente de membros inferiores e 10 minutos de recuperação
após o final das sessões.
Utilizou-se também uma inclinação na esteira ergométrica primeiramente de
10o na sexta semana de treinamento, ascendendo-se para 15o até a última
semana, para avaliação da resposta cronotrópica, para tal ajuste foi
utilizado um goniômetro clínico.
As sessões de exercício tiveram a duração de 12 semanas e após o final do
programa a paciente foi novamente submetida ao teste de 6 minutos para
verificação das adaptações ocorridas pelo exercício.
Resultados
Após o cumprimento de todo o protocolo de reabilitação, a paciente foi
novamente submetida ao teste de caminhada de 6 minutos para comparação dos
resultados.
Os gráficos a seguir, apresentam os valores obtidos no teste de caminhada de 6
minutos pré e pós-protocolo de reabilitação.
Analisando o gráfico 1, no segundo e quarto minuto, foi encontrado o pico do
exercício do teste, havendo um aumento de 101bpm para 115bpm e 96bpm para
114bpm respectivamente, representando um aumento da resposta cronotrópica.
Quando comparado os valores de pico dos dois testes sendo o pico no primeiro
teste, 109bpm e 115bpm no segundo teste representando um aumento de 5,5%.
Gráfico
1. Batimentos por minuto
No gráfico 2, foram comparado os valores de pressão arterial, sendo observado
em ambos os testes um aumento da pressão arterial em repouso 100x70, para
140x80 ao quarto e sexto minuto de realização do teste representando um
aumento de 40% na resposta inotrópica.
Gráfico
2. Pressão arterial sistólica e diastólica
No terceiro gráfico, foi descrito os valores da escala de esforço percebido de
Borg utilizado como parâmetro para controle da intensidade do teste,
onde o próprio indivíduo da pesquisa aumentava ou diminuía a velocidade da
caminhada conforme seu cansaço físico, sendo verificado um maior esforço no
segundo teste do que no primeiro.
Gráfico
3. Escala de esforço percebido de Borg
Ao ser analisado o gráfico 4, foi possível perceber o aumento da distância
percorrida durante a realização dos testes, saltando de 447,12m no primeiro
para 558,9m no segundo, representando um aumento de 25% de um sobre o outro.
Porém quando comparado o valor do segundo teste, é visível que o valor se
aproximou ao valor preditivo da distancia prevista que era de 580,78m.
Gráfico
4. Distância percorrida
Discussão
Analisando os resultados foi possível estabelecer algumas correlações entre
os valores de FC. Quando comparados os valores de FC pico, observa-se um aumento
de 5,5% entre os dois testes, porém, é possível ver o acréscimo da FC de
repouso de 69bpm, para 115bpm na freqüência cardíaca máxima alcançada, o
que nos remete a um aumento de 46% na resposta cronotrópica assim como o estudo
realizado por Valenti, 2007, sendo observado uma correlação do aumento da FC
com o aumento da distancia percorrida.
Quando comparado a distância prevista 580,78m e a distância alcançada no
segundo teste 558,9m, compreende-se que o teste é um bom parâmetro para
comparação de resultados obtidos pelo treinamento aeróbio, visto também
através do ganho obtido do primeiro para o segundo teste (VALENTI, 2007).
Vale ressaltar que esse aumento na resposta cronotrópica não teve influência
do marcapasso cardíaco.
Quando analisado o gráfico 2, observou-se o aumento da resposta inotrópica
onde a PA saltou de 110x70mmHg, para 140x80mmHg representando um aumento de 40%
assim como esperado frente ao exercício físico (GUYTON & HALL, 2006).
O gráfico 3, mostra os valores da escala de esforço de Borg que está
intimamente relacionado ao quarto gráfico remetendo a distância percorrida. O
aumento da classificação de Borg de 5 para 9, revela que quando a
paciente se encontrava na escala 9 ela estava executando um nível de esforço
maior frente a distancia percorrida que também foi maior no segundo teste.
Conclusão
Concluiu-se com o trabalho que o protocolo de exercício aeróbio de 12 semanas
utilizado para o programa de reabilitação de paciente com marcapasso cardíaco
foi satisfatoriamente bom para aumentar a resposta cronotrópica e inotrópica,
bem como a distância percorrida pela paciente, proporcionando adaptações
tanto de ordem central como periféricas.
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