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Fisioterapia respiratória em pacientes submetidos à cirurgia de 

revascularização do miocárdio com uso de circulação extracorpórea

Fisioterapia respiratoria en pacientes sometidos a cirugía de revascularización del miocardio con uso de circulación extracorpórea

 

*Pós–graduanda em Fisioterapia Intensiva e Fisioterapia Neonatal e Pediátrica na UTI pelo 

Instituto Amazonense de Aprimoramento e Ensino em Saúde (IAPES), na cidade de Manaus/AM

**Fisioterapeuta Docente da Faculdade Metropolitana de Manaus (FAMETRO), Manaus/AM

Mestre em Biologia Urbana pela Universidade Nilton Lins, Manaus/AM, Brasil, Especialista em 

Terapia Manual e Postural, Centro Universitário de Maringá (Orientadora de Metodologia)

***Fisioterapeuta Docente da Faculdade Metropolitana de Manaus (FAMETRO), Manaus/AM

Pós-Graduada em Terapia Intensiva e Traumato-Ortopedia, Mestranda em Biotecnologia, 

Universidade Federal do Amazonas (UFAM), Manaus, AM-Brasil (Orientadora de Conteúdo)

Mônica Andrade de Oliveira*

Quelly Christina França Alves Schiave**

Geórgia Craveiro Holanda Malveira Maia***

monicandrade22@hotmail.com

(Brasil)

 

 

 

 

Resumo

          Essa pesquisa objetivou descrever os efeitos da Fisioterapia Respiratória no pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea. Foi realizado um levantamento literário de forma sistemática dos últimos 12 anos. Foram encontrados 136 artigos, dos quais 22 foram inclusos e 114 foram exclusos por abordar cirurgia abdominal e dar ênfase a outras especialidades. A fisioterapia respiratória mostrou-se eficaz no tratamento das complicações pulmonares, entretanto, não há evidências a cerca da melhor técnica ou recurso a ser utilizado. Apesar disso as técnicas estudadas afetaram positivamente na recuperação da função pulmonar. As complicações pulmonares estão presentes no pós-operatório de CRM com CEC, contudo, a fisioterapia respiratória através de técnicas e recursos consegue amenizar ou reverter o quadro de disfunção pulmonar, além de diminuir o tempo de internação hospitalar.

          Unitermos: Revascularização do miocárdio. Circulação extracorpórea. Reabilitação cardíaca. Fisioterapia respiratória.

 

Abstract

          This study aimed to describe the effects of Respiratory Therapy postoperatively in patients undergoing coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass. A survey of literary consistently for the last 12 years. We found 136 articles, of which 22 were included and 114 were addressed with exclusion for abdominal surgery and emphasize other specialties. Respiratory therapy was effective in the treatment of pulmonary complications, however, no evidence about the best technique or resource to be used. Yet the techniques studied positively affected the recovery of pulmonary function. Pulmonary complications are present in post-CABG with CPB, however, respiratory therapy using techniques and resources can mitigate or reverse the pulmonary dysfunction, and decrease the length of hospital stay.

          Keywords: Myocardial revascularization. Extracorporeal circulation. Cardiac rehabilitation. Respiratory therapy.

 

Presenteado em I Bioergonomics, Congresso Internacional sobre Biomecânica y Ergonomia, Manaus, Brasil, do 30 de maio ao 2 de junho.

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 18 - Nº 181 - Junio de 2013. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    De acordo com o Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologia em Saúde - BRATS (2008), as doenças cardiovasculares são causas importantes de morte no Brasil e no mundo e estima-se que o número de óbitos por Doença Arterial Coronariana (DAC) aumentará de 7,2 milhões em 2002 para aproximadamente 35 a 40 milhões em 2020.

    Essa disfunção é definida por Rosa (2006) como o resultado da formação de placas ateroscleróticas, constituída por tecido fibroso e colesterol, que crescem e se acumulam na parede das artérias coronárias, resultando em estreitamento a ponto de impedir o fluxo sanguíneo. Quando essa obstrução envolve cerca 50 a 70% do diâmetro da artéria, o fluxo sanguíneo torna-se insuficiente para a nutrição do coração levando à isquemia.

    No Brasil, a mortalidade por doenças isquêmicas do coração no ano de 2010, a cada 100.000 habitantes, de acordo com o Ministério da Saúde (2011), é maior na região sudeste (49.231), sendo o Estado de São Paulo (27.228) o mais acometido do país, seguida das regiões nordeste (23.847), sul (16.981), centro-oeste (5.989) e norte (3.907). Em relação ao sexo mais acometido há prevalência do masculino (58%) em relação ao feminino (42%).

    Romaldini (2004) e Santana (2007) acreditam que as manifestações clínicas da DAC iniciam-se a partir da meia idade (45 a 60 anos) no qual freqüentemente a Cirurgia de Revascularização do Miocárdio (CRM) faz-se necessária no tratamento dos pacientes com essa disfunção clínica, visto que objetiva normalizar a circulação do músculo cardíaco, corrigir a isquemia, aliviar os processos de angina, melhorar a função ventricular, prevenir a morte súbita e conseqüentemente, melhorar a qualidade de vida.

    Em todo o mundo, segundo Brasil (1999), a Circulação Extracorpórea (CEC) proporcionou um grande avanço na cirurgia cardíaca (CC), o que a tornou um procedimento essencial para abordagem de várias cardiopatias, até então, sem possibilidades de terapêutica cirúrgica, entretanto, o mesmo relata que a CEC desenvolve a Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS), associado a lesões orgânicas, principalmente no coração e pulmões, favorecendo o aumento da morbidade pós-operatória.

    Barbosa (2002) ressalta que as complicações pulmonares são causas importantes de morbidade e mortalidade nos pacientes submetidos a CRM com CEC. Assim, Renault (2008) afirma que o tratamento fisioterapêutico tem sido amplamente requisitado, diante do quadro de disfunção pulmonar associado a CRM, com o objetivo de reverter ou amenizar tal quadro, utilizando técnicas capazes de melhorar a mecânica respiratória, a reexpansão pulmonar e a higiene brônquica.

    Muller (2006) defende que no pós-operatório, após a extubação, se inicia uma fase importante do atendimento fisioterapêutico, com objetivo de manter a ventilação espontânea no paciente, evitando que ele retorne a prótese ventilatória.

    Diante do exposto, o objetivo deste trabalho é descrever os efeitos da fisioterapia respiratória no pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com uso de circulação extracorpórea.

Metodologia

    Essa pesquisa consistiu de revisão sistemática e análise estatística, utilizando como ferramenta o programa Microsoft Excel 2010. Foi realizada busca de artigos científicos por meio das bases de dados como SCIELO, BIREME, LILACS, órgãos públicos de saúde e revistas eletrônicas, através dos unitermos: “Revascularização do Miocárdio”, “Circulação Extracorpórea”, “Reabilitação Cardíaca” e “Fisioterapia Respiratória”.

    Foram encontrados inicialmente 136 artigos, porém, somente 22 permaneceram na pesquisa visto que obedeciam aos critérios de inclusão como artigos publicados entre os anos de 1999 e 2011, que relatassem sobre cirurgia cardíaca com uso de CEC e que abordassem sobre a fisioterapia respiratória no pós-operatório. Foram excluídos os artigos que não obedeciam aos critérios de inclusão. Esta pesquisa aconteceu no período entre fevereiro e novembro de 2012.

Resultados e discussão

    A fisioterapia respiratória, historicamente, tem sido utilizada de forma profilática em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas, objetivando a redução das complicações pulmonares, é a afirmativa de Arcênio (2008).

    Santos (2010) observou que o sistema respiratório é o local de maior incidência de complicações no pós-operatório de cirurgia cardíaca, sendo essas as causas de alto índice de morbidade e mortalidade, além de serem as responsáveis pelo aumento do tempo de internação hospitalar e custos hospitalares.

    Para Lopes (2008), essas complicações, muitas vezes, são decorrentes de doenças associadas ou a fatores pré-operatórios. Na tabela 1 é possível observar os fatores pré-operatórios que podem levar ao desenvolvimento de complicações pós-operatórias.

Tabela 1. Fatores pré-operatórios que complicam o pós-operatório da CRM com CEC de acordo com os autores pesquisados

    As complicações cardiorrespiratórias que acometem os pacientes submetidos a CRM com CEC, de acordo com Padovani (2011) e que podem ser observados na tabela 2, podem aumentar a morbidade/mortalidade e prolongar o tempo de internação hospitalar.

Tabela 2. Possíveis complicações que ocorrem no pós-operatório de CRM com CEC de acordo com os autores pesquisados

    Dentre as causas responsáveis pelos danos pulmonares, como podemos observar na tabela 3, Oliveira (2011) destaca a circulação extracorpórea, devido ao aumento da resistência das vias aéreas e disfunção respiratória, uma vez que ela gera hipoxemia, hemodiluição, hipotermia e diminuição do débito cardíaco, do fluxo urinário e da complacência pulmonar.

Tabela 3. Fatores cirúrgicos ligados à ocorrência de complicações pulmonares no pós-operatório de CRM com CEC de acordo com os autores pesquisados.

    Alguns recursos que podem ser utilizados na realização da fisioterapia respiratória no pós-operatório de CRM são destacados por Cavenagui (2011), são eles: pressão positiva contínua (CPAP), pressão positiva contínua em dois níveis pressóricos nas vias aéreas (BIPAP), pressão positiva expiratória (EPAP), respiração com pressão positiva intermitente (RPPI), incentivador respiratório (IR) e manobras fisioterapêuticas. Cada um desses recursos e técnicas tem uma ação específica para a recuperação da mecânica respiratória e da função pulmonar.

    Mazullo Filho (2010) realizou um estudo controlado e randomizado com 32 pacientes a fim de verificar a eficácia da ventilação mecânica não invasiva (VMNI) preventiva no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca, e acompanhar seu impacto até o sexto dia de internação. Os resultados foram satisfatórios, visto que a VMNI incrementa a capacidade vital, diminui o trabalho ventilatório, previne a insuficiência respiratória aguda pós extubação e reduz os índices de reintubação.

    Em um estudo prospectivo randomizado realizado por Romanini (2007), com 40 pacientes submetidos a CRM com CEC, comparando o uso de RPPI (20 pacientes) e o IR (20 pacientes), apontaram que o RPPI mostrou maior eficácia para reverter precocemente a hipoxemia quando comparado ao IR, enquanto que o IR foi mais efetivo em melhorar a força dos músculos respiratórios.

    Em um ensaio clínico randomizado com 54 pacientes, Bertol (2008) buscou comparar os efeitos da fisioterapia respiratória convencional (FRC) e da EPAP na função pulmonar e nos achados radiológicos dos pacientes em pós-operatório de CRM. Ao final do estudo concluiu-se que a FRC associada à terapia EPAP não mostrou evolução pós-operatória na função pulmonar, achados radiológicos e tempo de permanência hospitalar quando comparado a FRC isolada, por isso não é indicada precocemente no PO de CRM na tentativa de alterar o curso das complicações pulmonares.

    Silveira (2011) realizou revisão de literatura, utilizando 10 artigos ensaios clínicos randomizados, com amostra composta por pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca, que receberam fisioterapia respiratória para o tratamento de complicações pulmonares nos primeiros dias de PO. O objetivo era de verificar a efetividade da pressão positiva (CPAP, BIPAP, RPPI) quando comparada as técnicas de fisioterapia convencional e IR. Foi verificado que não existem estudos que apontem superioridade acerca da melhor técnica a ser utilizada. Contudo todas as técnicas são eficazes.

    Em seu estudo prospectivo transversal, Ferreira (2010) buscou saber se a espirometria de incentivo (EI) com pressão positiva expiratória é benéfica após a CRM com CEC. Os autores concluíram que a terapia com EI, associada à EPAP, é eficaz, pois os pacientes apresentaram menor sensação de esforço quanto dispnéia, após o teste de caminhada de 6 minutos, quando comparados ao grupo controle.

    Em um estudo comparativo, de modo prospectivo, experimental e randomizado, Renault (2009) buscou analisar os efeitos dos exercícios de respiração profunda (ERP) com a EI a fluxo (respiron). Ambas as técnicas reduziram significativamente as complicações pulmonares, sendo que o tempo de internação hospitalar foi menor para o grupo EI.

    Barros (2010) realizou uma pesquisa randomizada, analítica, experimental e aleatória para detectar a eficácia do treinamento muscular respiratório (TMR) no PO de CRM com CEC, no qual utilizou 28 pacientes. Os autores concluíram que o TMR é eficaz para recuperar os valores da Pimax, da Pemax, do volume corrente e pico de fluxo expiratório. Além disso, observaram que havia a necessidade da assistência de uma equipe de reabilitação no ambiente de UTI.

    O profissional de fisioterapia deve ser inserido na equipe multidisciplinar, pois contribui para o melhor prognóstico do paciente, uma vez que pode utilizar técnicas e/ou recursos específicos, capazes de prevenir e tratar as complicações pulmonares decorrentes da cirurgia de revascularização do miocárdio, com uso de circulação extracorpórea no pós-operatório imediato pós extubação, é a conclusão de Cavenagui (2009).

Conclusão

    Verificou-se que a CRM é utilizada para pacientes que necessitam de tratamento da aterosclerose coronariana, pois promove vários benefícios, entre eles a melhora do alívio dos sintomas. Porém, as disfunções pulmonares no pós-operatório relacionados à circulação extracorpórea, principalmente o desenvolvimento de pneumonia e atelectasia, continuam sendo uma das mais importantes causas de morbidade.

    A inserção de um fisioterapeuta na equipe de reabilitação desses pacientes é de suma importância, visto que esse profissional contribui para o melhor prognóstico, atuando na prevenção e no tratamento das complicações pulmonares, através da aplicação de diversas técnicas e recursos da fisioterapia respiratória. Entretanto, não há evidência a cerca da melhor técnica ou do melhor recurso a serem utilizados, pois não há relatos sobre a superioridade de uma técnica em relação às outras. Contudo, as técnicas estudadas repercutiram positivamente na recuperação da função pulmonar.

    Portanto, são necessários estudos originais que comparem as técnicas da fisioterapia respiratória, na tentativa de comprovar quais são as mais eficazes e quais delas diminuem o tempo de internação dos pacientes. Assim tais estudos poderão desenvolver a padronização do atendimento fisioterapêutico respiratório na reabilitação cardíaca.

Referências

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