Avaliação baropodométrica em uma criança cega congênita  submetida á intervenção fisioterapêutica: um estudo de caso Evaluación baropodométrica en un niño ciego congénito sometido a intervención fisioterapéutica: un estudio de caso Baropodometric evaluation in a blind congenital child: a case report
	*Fisioterapeuta **Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo Doutora em Gerontologia Biomédica, PUC, RS ***Prof. Ms. do curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo (Brasil)	Alisson Romeo Trindade* Lia Mara Wibelinger** Gilnei Lopes Pimentel*** liafisio@upf.br
	Resumo           A criança cega congênita apresentará uma maior dificuldade em realizar uma marcha independente, devido à falta do estímulo visual para despertar-lhe o interesse nos deslocamentos corporais, e como são incapazes de visualizar os perigos e limitações impostas pelo ambiente logo após as primeiras tentativas, se frustram em decorrência das quedas tornando-se hesitantes e inseguras, atrasando a aquisição da marcha. Objetivo: avaliar a pressão plantar de uma criança cega congênita em postura estática e dinâmica pré e pós-intervenção fisioterapêutica. Métodos: Para avaliar a pressão plantar em posições estáticas e dinâmicas foram utilizados os recursos da Baropodometria e da filmagem. Resultados: foi observado melhora do controle postural estático e dinâmico pós-intervenção fisioterapêutica. Conclusão: O tratamento proposto foi efetivo na melhora do controle postural estático e dinâmico desta criança cega congênita, auxiliando em seus deslocamentos corporais com uma marcha mais regular e coordenada.           Unitermos: Pressão plantar. Marcha. Fisioterapia.   Abstract           The blind child will present a bigger difficulty in realizing the independent gait, due to the lack of visual stimulus to awake the interest in the body displacements, and, as they are incapable of viewing the dangers and limitations imposed by the space, right after the first attempts, they frustrate themselves due to the falls and became hesitant and insecure, delaying the gait acquisition. The aim of this study was to evaluate the plantar pressure of a blind congenital child in static and dynamic posture pre and pos physiotherapeutic intervention. To evaluate the plantar pressure in static and dynamic positions it was used a baropodometer F-scan and a camcorder Sony Ciber-Shot. The results and the observed data suggest an improvement in static and dynamic postural control after the physiotherapeutic intervention. It was shown that the proposed treatment was effective in the improvement of static and dynamic postural control of this blind child, helping in its body displacements with a more regular and coordinated gait.           Keywords: Plantar pressure. Gait. Physiotherapy.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 18 - Nº 181 - Junio de 2013. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) há cerca de 180 milhões de pessoas com deficiência visual. Sendo cerca de 40 a 45 milhões de pessoas cegas e 140 milhões de pessoas com baixa visão. A estimativa para 2020 é de dobrar essa prevalência. Anualmente, cerca de 500 mil crianças ficam cegas no mundo, mais da metade devido a causas evitáveis, sendo a cegueira uma questão de saúde pública previnível, onde cerca de 60% a 80% dos casos de cegueira poderiam ser evitados ou tratados, 90% nos países em desenvolvimento.¹

    A Fundação da Associação Pan-Americana de Oftalmologia que investe na erradicação da cegueira infantil nos países em desenvolvimento, afirma que nesses países haja 1,4 milhões de crianças cegas.²

    A prevalência das principais patologias que levam a deficiência visual foi identificada em 3210 crianças com idade média de 5,9 anos. A pesquisa indicou retinocoroidite macular por toxoplasmose (20,7%), distrofias retinianas (12,2%), retinopatia da prematuridade (11,8%), malformações oculares (11,6%), glaucoma congênito (10,8%), atrofia óptica (9,7%) e catarata congênita (7,1%) como sendo as principais causas de deficiência visual n a criança.³

    Os padrões de desenvolvimento neuropsicomotor de crianças cegas e videntes seguem as mesmas etapas, no entanto a criança cega pode apresentar uma dificuldade ou mesmo um atraso no seu desenvolvimento neuropsicomotor, decorrente da ausência da visualização dos estímulos ambientais, o que acarreta na falta de motivação para aquisição de tarefas motoras.⁴ Esta relação implicará em alterações do sistema sensoriomotor, observadas no controle postural e na marcha da criança deficiente visual.

    Os deslocamentos corporais como o arrastar e engatinhar também sofrem influências da imaturidade do sistema sensorial e repercutirão na marcha, onde a maior parte das crianças cegas demoram a ficar de pé e a adquirir a marcha segura e independente.⁵ As experiências negativas como quedas e contusões podem gerar medo, reforçando as atitudes de inibição e falta de iniciativa para o movimento.⁶ Atrasos na aquisição da marcha foram observados em crianças de três anos de idade sem nenhuma restrição anatomopatológica do equipamento motor.⁴ Assim se sua locomoção é restrita, sua orientação espacial ficará prejudicada.⁷ Para suprir está dificuldade a criança cega que deseja dirigir-se a um determinado lugar deverá formar um mapa “mental” em seu pensamento, enquanto se desloca para o seu objetivo.⁴ Para a criança cega a audição é um sentido subjetivo de distância, por isso deve ser educada desde as primeiras horas de vida para que adquira objetividade, localização e noção de distância.⁴

    A visão serve como mediador para impressões sensoriais e age como estabilizador entre a pessoa e o meio ambiente. Assim na ausência da visão os centros motores buscam as informações necessárias nos estímulos proprioceptivos e no aparelho vestibular para a formação de uma estratégia postural e conseqüente manutenção do equilíbrio.⁵ A ausência da visão restringe significativamente, a aquisição das habilidades dos movimentos, pois impede que as principais informações sensoriais sejam captadas, de forma a promover os ajustes do tônus muscular e o “feedback” relativo aos resultados dos próprios atos.⁴ Em virtude da pouca movimentação da cabeça a criança com perda visual apresenta baixa reação vestibular, mostrando-se tensa e insegura nos movimentos do corpo.⁸

    O controle postural pode ser definido como o processo pelo qual o sistema nervoso central gera os padrões de atividade muscular necessários para regular a relação entre o centro de massa e a base de suporte após perturbações do centro da massa. Estas respostas são automáticas e efetuadas por meio da interação do estimulo sensorial dos sistemas visual, vestibular e somatossensorial com ações biomecânicas.⁹ Assim o equilíbrio é sempre difícil quando não há visão para lhe proporcionar informações sensoriais que lhe permitam um “feedback’ sensório-motor.⁴

    A criança cega congênita apresenta dificuldades em sua interação com o ambiente, uma vez que os estímulos visuais não informam os centros motores às condições impostas pelo ambiente, dessa maneira as correções posturais são ineficazes na regulação do equilíbrio, dificultando a realização da marcha. Este prejuízo é determinante para a socialização de crianças cegas, pois as interações entre crianças cegas e videntes com brincadeiras que envolvam deslocamentos corporais são arriscadas para o deficiente visual. Com isso a adaptação funcional de crianças deficientes visuais se faz necessária para uma maior independência e socialização desses deficientes com o meio em que vivem possibilitando um deslocamento corporal mais seguro e orientado nas suas atividades de vida diária.

    O objetivo deste estudo foi avaliar a pressão plantar de uma criança cega congênita em postura estática e dinâmica pré e pós-intervenção fisioterapêutica através do pico de pressão plantar.

Material e método

    Após a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade de Passo Fundo, foi selecionada à amostra na Associação Passofundense de Cegos por dados obtidos na instituição. Para participar da pesquisa as crianças deveriam apresentar cegueira total congênita, idade entre três e doze anos e deambular de forma independente. Inicialmente foram selecionadas três criança que preenchiam os critérios de inclusão, porém após as mães estarem cientes do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido apenas uma delas concordou em participar da pesquisa.

    A amostra foi constituída por uma criança do sexo masculino, 10 anos de idade apresentando diagnóstico clínico de microftalmia, classificado como cegueira total. Sem nenhuma alteração neurofisiológica ou biomecânica.

    A avaliação fisioterapêutica foi realizada no Laboratório de Biomecânica I da Faculdade de Educação Física e Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo. A avaliação foi dividida em estática e dinâmica, sendo utilizado um Baropodômetro F-Scan e uma filmadora. Os procedimentos foram realizados pré e pós-intervenção fisioterapêutica no indivíduo da pesquisa.

    O baropodômetro F-Scan capta através de palmilhas colocadas dentro dos calçados, em contato direto com os pés, as pressões exercidas na planta dos pés. A superfície das palmilhas é formada por grades de sensores com 960 pontos sensíveis. Os dados digitais são arranjados de forma serial e transmitidos através de cabos coaxiais para o resto do circuito, localizados em uma placa de expansão em um computador. O software do computador realiza a coleta de dados. Os circuitos eletrônicos descrito consistem de dois componentes, estes controlam a varredura da grade do sensor e a conversão Analógica/Digital (A/D) das pressões plantares medidas em gráficos 2 e3D.

    Primeiramente foram colocadas as palmilhas no calçado do individuo (tênis de FUTSAL) e calibrado o baropodômetro. Todos os procedimentos da avaliação foram explicados ao individuo, sendo demonstradas as posturas as quais ele deveria realizar. Para analisar os dados baropodométricos foi utilizado o gráfico PICO de PRESSÃO X TEMPO (PP X TEMPO) em g/cm².

    A avaliação estática foi realizada com o individuo em posição ortostática com braços ao longo do corpo em apoio bipodal e unipodal (direito e esquerdo) através da baropodometria com as variáveis descritas durante 10”. Sendo orientado a permanecer o mais estável possível durante o procedimento.

    A avaliação dinâmica foi realizada solicitando ao indivíduo que deambulasse de forma mais natural possível, sendo orientado constantemente a direção que deveria ser seguida. Para este procedimento foi traçada uma reta de 8 m demarcada por fita crepe o inicio e final, a marcha foi realizada sendo coletados os dados baropodométricos.

    A intervenção fisioterapêutica foi realizada na clinica de Fisioterapia da Faculdade de Fisioterapia e Educação Física da Universidade de Passo Fundo. Foram realizadas 12 sessões com duração de 60 minutos cada durante seis semanas, sendo realizadas duas sessões por semana. A intervenção foi dividida em duas fases. A primeira fase durou 9 das 12 seções, sendo 1/3 do tempo da sessão destinado ao treino do equilíbrio estático e os outro 2/3 para hipertrofia da musculatura anti-gravitacional. Para treino do equilíbrio estático o indivíduo ficou descalço em apoio bipodal em solo estável, conforme notada evolução o tratamento foi dificultado para apoio unipodal em solo estável, unipodal em solo instável com uso de balancim, tábuas de equilíbrio, espumas de alta densidade, trampolim e discos de ar.

    A segunda fase do tratamento proposto foi dada ênfase no equilíbrio dinâmico através do treino da marcha em posturas instáveis que fossem necessárias correções posturais durante o deslocamento. A intervenção pode ser visualizada no anexo “II”.

    A reavaliação foi procedida adotando os mesmos procedimentos iniciais, sendo realizada pelos mesmos pesquisadores.

Resultados e discussão

    Durante a avaliação estática bipodal é possível observar no gráfico PP X TEMPO pré-intervenção, figura 1 as oscilações dos picos de pressão de forma assimétrica, principalmente a partir do 5º segundo com picos de pressão maiores no membro inferior esquerdo (MIE). No gráfico PP X TEMPO pós-intervenção também é observado uma assimetria nos picos de pressão plantares, com maiores picos de pressão no membro inferior direito. Neste gráfico os picos de pressão no MIE permaneceram praticamente constantes.

Fonte: Dados obtidos através da baropodometria no laboratório de Biomecânica I da Universidade de Passo Fundo

    As médias dos picos de pressão podem ser visualizadas no gráfico (g/cm²), figura 3, onde são observados diferentes médias nos picos de pressão no MID e MIE pré e pós-intervenção fisioterapêutica, sendo menores MIE pós-intervenção enquanto se mantiveram estáveis no MID.

Figura 3. Médias dos picos de pressão em g/cm² na postura de apoio bipodal

Fonte: Dados obtidos através da baropodometria no laboratório de Biomecânica I da Universidade de Passo Fundo

    Na avaliação unipodal esquerda o individuo deve dificuldades em permanecer na postura solicitada, sendo que permaneceu com o ante-pé direito em contato com o solo mesmo depois de pedido a retirada do MID do solo, esta situação pode ser identificada no gráfico PP X TEMPO, pré-intervenção fisioterapêutica, figura 4, onde além da linha do picos de pressão do MIE também é visualizada a linha dos picos de pressão do MID, sendo que esta ainda obtém um pico pressão aos 9,2’, possivelmente por um grande desequilíbrio corporal. O gráfico PP X TEMPO pós-intervenção fisioterapêutica, figura 5, o indivíduo conseguiu permanecer em apoio unipodal esquerdo no tempo estabelecido.

Fonte: Dados obtidos através da baropodometria no laboratório de Biomecânica I da Universidade de Passo Fundo

    As médias dos picos de pressão podem ser observadas no gráfico (g/cm²), figura 6, onde são observados diferentes médias nos picos de pressão no MID e MIE pré e pós-intervenção fisioterapêutica, sendo que se obtiveram maiores médias de picos de pressão no MIE pós-intervenção fisioterapêutica. Porém o individuo conseguiu permanecer em apoio unipodal sem necessitar do membro contralateral para permanecer na postura solicitada.

Figura 6. Médias dos picos de pressão em g/cm² na postura de apoio unipodal esquerdo

Fonte: Dados obtidos através da baropodometria no laboratório de Biomecânica I da Universidade de Passo Fundo

    Durante a avaliação unipodal direita o individuo deve dificuldades em permanecer na postura solicitada, sendo que permaneceu com o ante-pé esquerdo em contato com o solo mesmo depois de pedido a retirada do MIE do solo, esta situação pode ser identificada no gráfico PP X TEMPO, pré-intervenção fisioterapêutica, figura 7, onde além da linha do picos de pressão do MID também é visualizada a linha dos picos de pressão do MIE, sendo que esta ainda obtém um pico pressão aos 9,0’, possivelmente por um grande desequilíbrio corporal. O gráfico PPX TEMPO pós-intervenção se manteve estável, até a realização de um único pico pressão.

Fonte: Dados obtidos através da baropodometria no laboratório de Biomecânica I da Universidade de Passo Fundo

    As médias dos picos de pressão podem ser visualizadas no gráfico (g/cm²), figura 9, onde são observados diferentes médias de picos de pressão no MID e MIE pré e pós-intervenção fisioterapêutica, sendo que se obtiveram menores médias de picos de pressão no MID pós-intervenção fisioterapêutica.

Figura 9. Médias dos picos de pressão em g/cm² na postura de apoio unipodal direito.

Fonte: Dados obtidos através da baropodometria no laboratório de Biomecânica I da Universidade de Passo Fundo

    A Tabela 1 mostra o resultado resumido das médias dos picos de pressão em g/cm², pré e pós-intervenção fisioterapêutica em Apoio Bipodal (APB); Apoio Unipodal Esquerdo (APUE); Apoio Unipodal Direito (APUD). Membro inferior esquerdo (MIE); Membro inferior direito (MID). Assim em observação constatou-se que as médias dos picos de pressão foram menores no MIE em postura bipodal e no MID em postura unipodal direita; constante em postura bipodal no MID; e maior no MIE em postura unipodal esquerda, porém aqui o individuo conseguiu permanecer na posição solicitada.

Tabela 1. Média dos Picos de Pressão em g/cm²

Dados obtidos através da baropodômetria no laboratório de Biomecânica I da Universidade de Passo Fundo

    Tais dados observados sugerem maior estabilidade no controle postural do individuo da pesquisa pós-intervenção fisioterapêutica quando comparado a pré-intervenção fisioterapêutica nas posturas descritas.

    Figueiredo observou que crianças deficientes visuais congênitas apresentam déficit de equilíbrio estático e dinâmico quando comparadas às de visão normal da mesma idade, sendo que o déficit é maior nas crianças cegas do que naquelas com baixa visão.¹¹

    Lopes propôs verificar os principais distúrbios motores em crianças deficientes visuais de 11 meses a 15 anos, sendo divididas em dois grupos de 1 a 7 anos e de 8 a 15 anos. Objetivando um tratamento fisioterapêutico adequado. Os déficits motores identificados como alterações nas reações de proteção e equilíbrio. Ambas as alterações apresentaram melhora após a intervenção fisioterapêutica com enfoque no na estabilidade equilíbrio e treino da marcha.¹²

    Para Silva, mostra a equoterapia como sendo um recurso terapêutico útil para a reabilitação de deficientes visuais, que usa o cavalo como instrumento cinesioterapêutico. Assim realizou um estudo com cinco crianças na faixa etária de 5 e 11 anos de idade. O resultado demonstrou que a equoterapia proporciona melhoras nos aspectos motores relacionados à marcha, ao equilíbrio, e a postura do corpo ereto.¹³

    Figueira determina que as reações de equilíbrio em pé devem ser treinadas em crianças deficientes visuais para cada vez mais desenvolver autonomia na locomoção.⁴

    Sendo assim a intervenção fisioterapêutica na criança cega congênita deve ter como objetivo na melhora do controle postural através da aprendizagem motora, proporcionando a esta criança experiências motoras para correção postural adequadas ao meio externo por ações antecipatórias “feed-forward” e ou através de ações por retroalimentação “feedback sensório-motor”.

    A avaliação dinâmica ocorreu durante a marcha, sendo possível observar no gráfico PP X TEMPO pré-intervenção, figura 10, uma irregularidade na execução da marcha, justificada por passos antecipados no espaço de tempo e sobreposições de passos. No gráfico PP X TEMPO pós-intervenção nota-se uma menor irregularidade na execução da marcha sem sobreposições de passos.

Fonte: Dados obtidos através da baropodometria no laboratório de Biomecânica I da Universidade de Passo Fundo

    As médias dos picos de pressão durante a Marcha podem ser visualizadas no gráfico 12, e mostram uma diminuição tanto dos picos de pressão no MID quanto no MIE pós-intervenção fisioterapêutica.

Figura 12. Médias dos picos de pressão em g/cm² durante a marcha

Fonte: Dados obtidos através da baropodometria no laboratório de Biomecânica I da Universidade de Passo Fundo

    A coordenação e o ritmo de uma criança cega ao andar podem ser mais desordenados do que os de uma criança com visão. Se a criança cega não for encorajada a conduzir seu corpo de maneira adequada, pode ser que mantenha uma grande distância entre as pernas ao ficar ereta e desenvolva uma má postura e uma forma de andar incorreta.¹³

    Em nosso estudo foi possível observar que a marcha desta criança cega congênita se caracteriza pela insegurança e irregularidade dos passos, sendo demonstrado por diferentes espaços de tempo, o que sugere uma antecipação de passos por prováveis desequilíbrios corpóreos. Além disso, durante a execução da marcha observou-se uma desorientação espaço-temporal da criança.

    Navarro em pesquisa realizada para determinar as estratégias de intervenção para habilitação de crianças deficientes visuais em cinco instituições especializadas com o objetivo de observar, comparar e analisar através de pesquisa de campo instituições especializadas, as principais estratégias atendimento a crianças deficientes visuais de 0 a 6 anos. Quanto à função do fisioterapeuta frente ao deficiente visual apenas o fisioterapeuta de uma instituição prioriza a marcha, ou seja, respondeu como função principal o atendimento em longo prazo¹⁴.

Considerações finais

    Diante dos resultados obtidos foi possível observar que o tratamento proposto foi efetivo na melhora do controle postural estático e dinâmico onde a marcha se mostrou mais regular e coordenada.

    A fisioterapia na criança deficiente visual congênita deve auxiliar na aquisição de tarefas motoras, permitindo um desenvolvimento neuropsicomotor o mais adequado possível, aperfeiçoando o controle postural e promovendo a independência funcional com uma marcha independente e segura.

    Sugere-se a realização de outros estudos com amostras maiores e que levem em consideração, além dados baropodometricos estudados, as características cinéticas espaço-temporais da marcha. Sempre ressaltando a importância que as intervenções em crianças cegas devem ter o objetivo de proporcioná-las uma marcha mais segura e independente.

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