Dor e tratamento não farmacológico em recém-nascido: revisão narrativa


	Dor e tratamento não farmacológico em recém-nascido: revisão narrativa Dolor y tratamiento no farmacológico en un recién nacido: una revisión narrativa
	Enfermeira, Docente do Curso de Graduação em Enfermagem das Faculdades Santo Agostinho de Montes Claros (FASA), Minas Gerais Discente de Enfermagem da Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES) Médico graduado pela Universidade José do Rosário Vellano (UNIFENAS) Enfermeira, Docente dos Cursos de Graduação em Enfermagem da FASA e da UNIMONTES *Enfermeiro, Docente do Curso de Graduação em Enfermagem da FASA **Médica, especialista em Saúde da Família pela Universidade Federal de Minas Gerais *****Enfermeiro da Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal do Hospital Universitário Clemente de Faria, Montes Claros (Brasil)	Beatriz Efigênia Nogueira* Luís Paulo Souza e Souza Rosivaldo Brito de Sousa Junior* Carla Silvana de Oliveira e Silva ** Henrique Andrade Barbosa * Ilka Santos Pinto** Tadeu Ferreira Nunes***** carlasosilva@ig.com.br
	Resumo Estudo objetivou conhecer como se desenvolve a identificação e os métodos de controle não farmacológico da dor no neonato. Revisão narrativa da literatura, que incluiu artigos de periódicos eletrônicos, publicados nos anos de 2005 a 2010, indexados nas bases de dados do Lilacs, Scielo e Medline, no idioma português. Dos 105 artigos encontrados, apenas 15 foram incluídos no estudo. O recém-nascido (RN) é provido de sinapses nervosas completas capazes de perceber a dor. Durante a internação, são inúmeros os procedimentos dolorosos por quais passam os RN’s. A dor em neonatos pode ser identificada a partir de alterações fisiológicas (freqüência cardíaca, respiratória e pressão arterial aumentada) e comportamentais (choro, irritabilidade e expressão facial), e mensurada por meio de escalas como o Sistema de Codificação da Atividade Facial, a Escala de Avaliação de Dor, o Perfil de Dor do Prematuro, entre outras. Para o tratamento, medidas simples e não farmacológicas, como o toque, a sucção não nutritiva e a solução adocicada podem ser utilizadas no alívio da dor. Saber como atuar diante de situações que gerem dor, é imprescindível aos profissionais de saúde que assistem recém-nascidos, pois só assim o cuidado humanizado e ético poderá ser realizado. Unitermos: Prematuro. Dor. Medição da dor. Sacarose.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 18 - Nº 180 - Mayo de 2013. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    Os avanços tecnológicos relacionados ao processo intensivista neonatal contribuíram para aumentar a sobrevida de recém-nascidos criticamente doentes, entretanto, os estímulos dolorosos e desconfortos causados também se elevaram. Por anos, o processo de dor não teve a devida atenção por acreditar que o neonato dispunha de uma mielinização incompleta e sistema nervoso central imaturo, o que resultou numa inadequação em seu tratamento (ALVES et al., 2011).

    Há dificuldade em reconhecer ou decodificar os sinais de dor emitidos por pacientes neonatos, com isso, é necessário um conhecimento mais adequado e sensibilidade a respeito da dor nesse grupo etário. A identificação da dor em recém-nascidos (RN’s) pela equipe de saúde é uma das ações de grande relevância para o bem estar do bebê, visto que interfere no restabelecimento de sua saúde, podendo apresentar repercussões, em longo prazo, relacionadas à integração da criança com sua família, à cognição e ao aprendizado, com aumento dos índices de morbidade e mortalidade (MAIA e COUTINHO, 2011).

    A complexidade dos processos de assistência ao RN na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) neonatal trouxe novas situações no atendimento que se enquadram naquelas consideradas dolorosas, em contrapartida, o conhecimento sobre a dor no neonato e seus métodos de controle ainda são precários. Dor é um sintoma que o indivíduo experimenta ao longo da vida, tendo as etiologias mais variadas possíveis. Na criança, as dores são fenômenos freqüentes desde o nascimento, quando surgem as cólicas do recém-nascido e, posteriormente, as dores que acompanham os processos inflamatórios e os traumáticos, até aqueles que constituem formas de reação diante de situações adversas na vida (RODRIGUES, CUNHA e GOMES, 2012).

    Atualmente é plenamente aceito que tanto o RN a termo como o pré-termo apresentam todos os componentes anatômicos, funcionais e neuroquímicos essenciais para a nocicepção, ou seja, para a recepção, transmissão e integração do estímulo doloroso (SCOCHI, CARLETTI e NUNES, 2006).

    O alívio da dor é atualmente visto como um direito humano básico e, portanto, trata-se não apenas de uma questão clínica, mas também de uma situação ética que envolve todos os profissionais de saúde. Reconhece-se ainda que a dor não tratada pode afetar adversamente o estado de recuperação em cirurgias e pode levar a uma dor persistente (crônica) e, obviamente, gerar custos financeiros e sociais (ARAUJO et al., 2010).

    Diversos estudos mostram que o estímulo doloroso repetitivo ou prolongado em fases precoces da vida pode levar a alterações no sistema nervoso central, gerando conseqüências na infância e, possivelmente, na vida adulta. Por conseguinte, autores afirmam que a dor prolongada persistente ou repetitiva induziria a mudanças fisiológicas e hormonais que modificariam os mecanismos moleculares neurobiológicos. Assim, sugere-se que o bebê grave, por meio dos sentidos, lembre-se da dor, sem necessariamente registrá-la cognitivamente. Além disso, mudanças nas conexões neurais poderiam contribuir para a síndrome da dor crônica (AYMAR e COUTINHHO, 2008).

    Apesar dos avanços no conhecimento da fisiologia e do esclarecimento de que o recém-nascido sente dor, observa-se que o tratamento ainda não é uma prática comum nesse grupo. Acredita-se que isso aconteça devido à dificuldade de tratamento e prevenção da dor no recém-nascido, provavelmente pela falta de conhecimento dos possíveis métodos de avaliação, prevenção e tratamento por parte dos profissionais de saúde. Nesse sentido, percebe-se a necessidade da elaboração de protocolos bem formulados e de fácil entendimento, além da sensibilização e treinamento dos profissionais de saúde que prestam cuidados a esses RN’s (MEDEIROS e MADEIRA, 2006).

    De acordo com Oliveira et al. (2011), recém-nascidos, principalmente os prematuros que necessitam de cuidados invasivos para sobreviver, precisam de maior atenção. Todavia, observam-se abordagens da dor baseadas muito mais na experiência cotidiana do que em definições literárias consistes. Diante do exposto, levantou-se a seguinte questão: Como se pode definir, identificar e tratar a dor no neonato?

    Assim, este estudo objetivou conhecer como se desenvolve a identificação e os métodos de controle não farmacológico da dor no neonato, à luz de literatura especializada.

Metodologia

    Trata-se de uma revisão narrativa da literatura, a qual foi elaborada a partir da busca e análise de vários estudos acerca da dor e métodos de controle em neonatos.

    A revisão incluiu artigos de periódicos eletrônicos, publicados nos anos de 2005 a 2010, indexados nas bases de dados do LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SCIELO (Scientific Eletronic Library Online), MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), utilizando os descritores: dor, neonato, controle e método.

    Definiram-se como critério de inclusão: artigos escritos em língua portuguesa e que estavam disponíveis na íntegra, publicados no período selecionado. Foram encontrados 105 artigos, dos quais apenas 15 se enquadraram nos critérios de busca e foram incluídos nesta revisão.

Resultados e discussão

Percepção da dor

    Como a dor é uma ocorrência subjetiva, há certa dificuldade em sua avaliação, principalmente nos indivíduos que não conseguem verbalizar, em especial nos recém-nascidos. Esse fato leva à necessidade de o adulto reconhecer ou decodificar os sinais pré-verbais de dor emitidos pelo paciente desta faixa etária, com sensibilidade e atenção. O choro é uma forma de comunicação e manifestação do bebê, sendo muito utilizado pelas mães e por cuidadores. Apesar do choro ser considerado um parâmetro importante na avaliação da dor, a American Academy of Pediatrics e a Canadian Pediatric Society, em 2000, ao discutir a prevenção e o manejo da dor, assim como o estresse em neonatos, afirma que a ausência de respostas comportamentais, incluindo o choro e movimentos, não é necessariamente indicativa de falta de dor. O choro é pouco específico, mas parece ser um instrumento útil, quando associado às outras medidas de avaliação da dor (AYMAR e COUTINHHO, 2008; ARAUJO et al., 2010).

    A atividade motora isoladamente também parece ser um método sensível de avaliação da dor em recém-nascidos a termo e prematuros, mas, quando analisada em conjunto com outras variáveis fisiológicas e comportamentais, torna-se mais segura. Já a observação da expressão facial é um método específico para a avaliação da dor (AYMAR e COUTINHHO, 2008; LANZA et al., 2010).

    É fundamental acentuar o processo de sensibilização dos profissionais, em especial os da enfermagem, para a linguagem pré-verbal dos neonatos, com a finalidade de melhorar a assistência desses pacientes submetidos a inúmeros procedimentos dolorosos nas Unidades de Terapias Intensivas neonatais, uma vez que esses profissionais são os principais envolvidos no manejo e nos cuidados desses pacientes (GASPARDO, LINHARES e MARTINEZ, 2005; SCOCHI, CARLETTI e NUNES, 2006; LANZA et al., 2010).

    Na impossibilidade de qualquer tipo de verbalização, a principal forma de expressar a dor, em RN, passa a ser por atitudes comportamentais. O RN possui um modo próprio de expressão da dor, ou seja, uma linguagem alternativa, requerendo dos profissionais de saúde aptidão para decodificar a linguagem da dor evidenciada (SOUSA, SANTOS e SOUZA, 2006; NEVES e CORREA, 2008; LANZA et al., 2010).

    A resposta comportamental caracteriza-se por reflexo de retirada, chutes, movimentos corpóreos, choro agudo e careta (NÓBREGA, SAKAI e KREBS, 2007). Na presença de dor e estresse crônico, observa-se passividade, diminuição dos movimentos corporais, face inexpressiva, alterações da frequência cardíaca e respiratória e do consumo de oxigênio, boca aberta, tremor de queixo, protrusão de língua e agitação (GASPARDO, LINHARES e MARTINEZ, 2005; SOUSA, SANTOS e SOUZA, 2006; NÓBREGA, SAKAI e KREBS, 2007; NEVES e CORREA, 2008; CRESCÊNCIO, ZANELATO e LEVENTHAL, 2009).

    As respostas fisiológicas do neonato à dor incluem aumento das freqüências cardíaca e respiratória, elevação da pressão intracraniana, sudorese e diminuição da saturação da hemoglobina pelo oxigênio e do tônus vagal (GASPARDO, LINHARES e MARTINEZ, 2005).

Métodos utilizados na avaliação da dor

    A avaliação da dor deve ser considerada como o quinto sinal vital, devendo ser incorporada em cada tomada dos sinais vitais. Desta maneira, o paciente será avaliado com frequência, permitindo que intervenções para o controle da dor sejam adotadas quando necessário (NEVES e CORREA, 2008).

    A dificuldade de avaliação e mensuração da dor no lactente pré-verbal se constitui o maior obstáculo ao tratamento adequado da dor nas UTI’s neonatais. A decisão a respeito da necessidade terapêutica nos recém-nascidos varia com o método escolhido para avaliação da dor e das diferentes interpretações pessoais dos profissionais envolvidos na avaliação clinica (NÓBREGA, SAKAI e KREBS, 2007; NEVES e CORREA, 2008).

    Dessa forma, fica subentendido que a avaliação da dor em Recém-Nascido pré-termo (RNPT) fundamenta-se na avaliação das respostas destes à dor. Essas respostas podem ser analisadas a partir de alterações das medidas fisiológicas e comportamentais observadas antes, durante e depois de um estímulo potencialmente doloroso. Entretanto, avaliar tais alterações é, por vezes, difícil, pois os indicadores observáveis da dor podem ser mínimos ou ausentes, o que exige dos profissionais adequarem a forma, a linguagem e o conteúdo da prática de avaliação da dor no sentido de atender a realidade dos usuários e principalmente dos grupos especiais (SOUSA, SANTOS e SOUZA, 2006).

    Assim, foram desenvolvidas escalas multidimensionais que tentam analisar respostas comportamentais associadas algumas respostas fisiológicas à dor. Dentre as várias escalas de dor descritas, as mais estudadas são o Sistema de Codificação da Atividade Facial (SCAFN), a Escala de Avaliação de Dor (NIPS) e o Perfil de Dor do Prematuro (PIPP) (SOUSA, SANTOS e SOUZA, 2006).

    A avaliação da dor no período neonatal baseia-se em modificação de parâmetros fisiológicos ou comportamentais, observados antes ou depois de um estímulo doloroso. Para que os profissionais de saúde de neonatologia possam atuar terapeuticamente diante de situações possivelmente dolorosas, é necessário dispor de instrumentos que decodifiquem a linguagem da dor. Dentre as escalas conhecidas, podemos citar Sistema de codificação Facial Neonatal (Neonatal Facial Coding System - NFCS), válida e confiável para quantificar expressões faciais associados à dor, podendo ser utilizada em RN pré-termo, atermo e até quatro meses de idade. Seus indicadores são: fronte saliente, sulco naso-labial aprofundado, boca aberta, boca estirada (horizontal ou vertical), língua tensa, protrusão da língua, tremor de queixo. A NFCS é a escala mais difundida para uso clínico pela sua facilidade de uso (PRESTES, GUINSBURG e BALDA, 2005; SOUSA, SANTOS e SOUZA, 2006; VIGNOCHI, TEIXEIRA e NADER, 2010).

    A Escala de dor Neonatal (Neonatal Infant Pain Scale - NIPS) é composta por indicadores comportamentais e fisiológicos: expressão facial, choro, respiração, posição de braços, posição das pernas e estado de consciência. Pode ser utilizada em RN pré-termo e atermo. A pontuação varia de zero a sete, definindo dor para valores maiores ou iguais a quatro. O escore para a avaliação da dor pós-operatória do recém-nascido (Crying Requires O2 For saturation above 90% Increased vital Signs, Expression and Sleepssness - CRIES) é utilizado para recém-nascidos a termo e utiliza cinco indicadores: choro, necessidade de oxigênio para manter a saturação maior que 90%, aumento da frequência cardíaca (FC), aumento da pressão arterial (PA), expressão facial e ausência de sono. Esses indicadores devem ser aplicados a cada duas horas nas primeiras 24 horas após o procedimento doloroso e a cada quatro horas por, pelo menos, 48 horas. Quando o escore for igual ou superior a cinco, há que se administrar medicamentos para a dor (PRESTES, GUINSBURG e BALDA, 2005; SOUSA, SANTOS e SOUZA, 2006; CRESCÊNCIO, ZANELATO e LEVENTHAL, 2009).

    O perfil de dor do pré-termo (Premature Infant Pain Profile - PIPP) é utilizado para avaliar a dor em pré-termo e a termo, possui os seguintes parâmetros: idade gestacional, estado de alerta, frequência cardíaca, saturação de oxigênio, fronte saliente, olhos franzidos e sulco naso-labial (PRESTES 2005; SOUSA, SANTOS e SOUZA, 2006; LANZA et al., 2010).

    A Escala Objetiva de Dor HANNALLAH é prática e possibilita uma avaliação fidedigna através da linguagem corporal, mesmo sem verbalização. Uma pontuação maior ou igual a 06 significa dor importante (PRESTES, GUINSBURG e BALDA, 2005; SOUSA, SANTOS e SOUZA, 2006).

    Todas as escalas são de difícil utilização em algumas situações clínicas, como nas crianças sedadas, com restrição de movimentos, ou submetidas à intubação traqueal. No caso das crianças de tenra idade, que não verbalizam seus sentimentos, a avaliação do profissional pode ser um fator adicional de imprecisão para aquilatar e tratar a dor. O significado atribuído à dor sofre interferência de fatores e valores pessoais, além da limitação do conhecimento sobre os mecanismos de dor. Também, limitam a objetividade da avaliação da dor a diversa condição do ambiente hospitalar, as variações momentâneas do paciente, a falta de uniformização das escalas quantitativas, e as próprias normas das instituições onde o paciente está acamado. A imprecisão da avaliação feita com escala de dor pode resultar, inclusive, em intervenção terapêutica inadequada (VIANA, DUPAS e PEDREIRA 2006).

Intervenções não farmacológicas no controle da dor no neonato

    Sousa, Santos e Souza (2006) informam que o contato físico entre mãe e filho, contato pele a pele, durante procedimentos médicos e de enfermagem, tem se mostrado eficaz para diminuir a dor no RN. Hennig, Gomes e Gianini (2006) complementam dizendo que a importância e os benefícios advindos da presença e participação dos pais desde a internação do bebê são inquestionáveis, portanto, julga-se importante observar num mesmo contexto, as respostas ao estímulo dado para a mãe no cuidado com o bebê e nos procedimentos em que é permitido a mãe participar, amenizando assim os episódios dolorosos.

    O alívio da dor é potencializado mediante situações de combinação de tratamentos: contato pele a pele e leite ou glicose; sucção não nutritiva e glicose; estímulos multissensoriais e glicose; podendo-se considerar que a amamentação, que congrega todos esses elementos, seria uma intervenção aconselhável em procedimentos de dor aguda em RNs (LEITE, CASTRAL e SCOCHI 2006).

    Estudos em recém-nascido a termo mostram que, durante a coleta de sangue, a solução glicosada diminui o tempo de choro e atenua a mímica facial de dor, comparada à água destilada e a própria sucção não nutritiva (CRESCÊNCIO, ZANELATO e LEVENTHAL, 2009; MARCATTO, TAVARES e SILVA, 2010).

    As intervenções para o alívio da dor em neonatos, um conjunto com procedimentos não farmacológicos, como, por exemplo, usar chupeta, mudar posição, aninhar, enrolar cueiro, manter posicionada flexionada, suporte postural e diminuir estimulação tátil, tem sido utilizados para o manejo da dor. O uso de substância adocicada para o manejo de procedimentos dolorosos, especialmente a sacarose, tem sido recomendado e muito estudado. A solução de sacarose apresenta eficácia no alívio da dor para procedimentos dolorosos de punção, capilar ou venosa, em neonatos saudáveis a termo ou a termo. Outra intervenção não farmacológica é o leite humano via sonda nasogástrica, o qual apresenta efeito sinérgico ao efeito analgésico da solução de sacarose, quando administrada de maneira combinada (GASPARDO, LINHARES e MARTINEZ, 2005; CRESCÊNCIO, ZANELATO e LEVENTHAL, 2009; MARCATTO, TAVARES e SILVA, 2010; ARAUJO et al., 2010).

    Neves e Correa (2008) e Lélis et al. (2010) afirmam que torna-se essencial que os profissionais que lidam com estes pacientes tenham conhecimento acerca dos procedimentos não farmacológicos, para que atuem de forma efetiva no cessar dos episódios dolorosos, uma vez que muitos destes procedimentos são simples e de fácil aplicação.

Considerações finais

    Atualmente, entende-se que o recém-nascido, mesmo pré-termo, é provido de sinapses nervosas completas capazes de perceber a dor, e que são inúmeros os procedimentos dolorosos por quais passam os RN’s submetidos à internação nas UTI’s neonatais. A dor em neonatos pode ser identificada a partir de alterações fisiológicas (frequência cardíaca, respiratória e pressão arterial aumentada) e comportamentais (choro, irritabilidade e expressão facial), e mensurada por meio de escalas como o Sistema de Codificação da Atividade Facial, a Escala de Avaliação de Dor e o Perfil de Dor do Prematuro, entre outras. Para o tratamento, medidas simples e não farmacológicas, como o toque, a sucção não nutritiva e a solução adocicada podem ser utilizadas no alívio da dor.

    Por fim, conhecer como se desenvolve a identificação, assim como os métodos de mediação diante das situações que gerem dor, é imprescindível aos profissionais de saúde que prestam assistência aos recém-nascidos, pois só assim o cuidado humanizado e ético poderá ser realizado.

Referências

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