Intervenção e avaliação do desempenho funcional das crianças com déficit do desenvolvimento neuropsicomotor em Divinópolis, MG, Brasil Intervención y evaluación del rendimiento funcional de niños con déficit de desarrollo neuropsicomotor en Divinópolis, MG, Brasil
	*Acadêmicas do curso de Medicina da Universidade Federal de São João Del Rei **Fisioterapeuta. Professora de Anatomia e Neuroanatomia da UFSJ Campus Centro Oeste Dona Lindu. Mestre em Neurociências pela Universidade Federal de São João Del Rei (Brasil)	Thaís Andressa da Silva* Jéssica Aparecida Fernandes* Laila Cristina Moreira Damázio** lailacmdamazio@gmail.com
	Resumo           As anomalias congênitas do Sistema Nervoso Central (SNC) são alterações neurológicas com quadros clínicos variados e têm em comum o fato de afetarem o SNC da criança de forma crônica. Dentre elas, temos a paralisia cerebral (PC), a microcefalia, a mielomeningocele (MMC) e a hidrocefalia. O uso de escalas é muito importante para avaliar o nível funcional e motor das crianças a fim de promover estímulos ao seu desenvolvimento, centrado em suas maiores dificuldades. O objetivo do presente estudo foi avaliar o desempenho funcional das crianças matriculadas em uma instituição de Divinópolis através das escalas PEDI e GMFM e elaborar um projeto de intervenção para a melhora do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) dessas crianças junto aos profissionais da instituição. Foram avaliadas 17 crianças com a escala PEDI e 8 com a GMFM. Os resultados mostraram que o desempenho motor está diretamente relacionado à função motora grossa e a mobilidade funcional. Atividades motoras como engatinhar, ajoelhar e ficar de pé exige grande coordenação motora e equilíbrio corporal e por isso devem ser estimuladas junto às atividades cotidianas da criança. Conclui-se que é de extrema importância a avaliação do DNPM das crianças com déficits motores utilizando as escalas e permitindo intervenções específicas em cada nível de limitação da criança.           Unitermos: Anomalias congênitas. DNPM. Escala PEDI. Escala GMFM.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 18 - Nº 180 - Mayo de 2013. http://www.efdeportes.com/

1 / 1

Introdução

    As crianças com desenvolvimento normal apresentam nos primeiros estágios da vida a interação básica com o ambiente pelos movimentos, que é uma das primeiras maneiras que o bebê se desenvolve cognitivamente. A criança deve começar a dominar três categorias básicas de movimento para se interagir de modo efetivo e eficiente com o mundo, sendo a estabilidade, locomoção e a manipulação. Na estabilidade, a criança deve estabelecer e manter uma relação do corpo com a gravidade, a fim de conseguir uma postura ereta. Na locomoção deverá desenvolver habilidades básicas a fim de movimentar-se pelo ambiente. O desenvolvimento das habilidades locomotoras, estabilizadoras e manipulativas das crianças, não se deve apenas à maturação neurológica, mas também a um sistema de auto-organização onde envolve a tarefa, o ambiente e o indivíduo. (GALLAHUE e OZMUN, 2005). Já as crianças com anomalias congênitas do sistema nervoso central (SNC) apresentam comprometimentos do desenvolvimento motor prejudicando a execução normal dos estágios do movimento. Essas anomalias vêem acompanhadas com déficit no desempenho motor que comprometem a marcha e a execução das atividades funcionais. (HERRERO e MONTEIRO, 2008)

    Anomalias congênitas do Sistema Nervoso Central (SNC) são alterações neurológicas com etiologias e quadros clínicos variados e têm em comum o fato de afetarem o SNC da criança de forma crônica, onde os déficits funcionais dependem da localização e extensão da lesão e da presença de outros distúrbios. Entre as anomalias congênitas do SNC, os defeitos do tubo neural (DTN) e as hidrocefalias, mesmo que não associadas aos DTN, são as mais freqüentes. Outros defeitos incluem também mielomeningocele (MMC), as paralisias cerebrais (PCs) e as microcefalias relacionadas à má formação congênita do encéfalo (MASCARENHAS, 2008).

    Informações sobre o desempenho de atividades funcionais são extremamente relevantes, uma vez que, as dificuldades no desempenho e progresso da criança constituem, geralmente, a queixa principal de pais e familiares. Logo, o objetivo a ser alcançado pelas terapêuticas empregadas consiste em avaliação do desempenho funcional, predizer seu desempenho futuro, documentar mudanças e promover estímulos ao progresso e desenvolvimento da criança. Entretanto, devido à dificuldade que pacientes com transtornos invasivos ou com retardo mental têm em responder aos testes psiquiátricos, o uso de escalas e inventários é de suma importância para avaliar o nível funcional e adaptativo. (MANCINI, 2002)

    O desempenho funcional das crianças com déficit do desenvolvimento neuropsicomotor podem ser avaliadas por escalas como a Gross Motor Function Classification System (GMFM) e Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI). Através da avaliação do desempenho funcional das crianças é possível propor meios de intervenção com uma equipe multidisciplinar para garantir os melhores cuidados e desenvolvimento motor. (FREITAS et al. 2010)

    O Inventário de Avaliação Pediátrica da Disfunção (PEDI) é um instrumento que avalia a capacidade funcional, habilidades e o desempenho funcional das crianças com déficits no desenvolvimento neuropsicomotor. Esse inventário avalia crianças numa faixa etária entre seis meses a sete anos e meio de idade (HERRERO e MONTEIRO, 2008; FREITAS et al. 2010 ). O PEDI é usado para identificar déficits funcionais, monitorar progressos, ou avaliar o resultado de um programa terapêutico. (HERRERO e MONTEIRO, 2008)

    A escala GMFM tem como objetivo descrever o nível da função motora grossa e não a qualidade dessa movimentação, auxiliar na definição dos objetivos terapêuticos e na informação aos cuidadores sobre os progressos obtidos na reabilitação. (PAICHECO, 2010).

    As crianças com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor necessitam de uma equipe multidisciplinar em seu tratamento, sendo que, as intervenções têm como finalidade melhorar o controle da motricidade, equilíbrio e coordenação motora, atingindo um maior grau de independência funcional. (SÁ et al., 2004).

    Com isso, o objetivo do projeto é avaliar o desempenho funcional das crianças regularmente matriculadas na instituição em Divinópolis utilizando como instrumentos as escalas PEDI e GMFM, além de fornecer informações para a melhora do desenvolvimento neuropsicomotor dessas crianças.

Metodologia

    O projeto de extensão caracteriza-se como quantitativo/transversal, cuja amostra é classificada como não-probabilística, intencional, por agrupamento. A amostra foi composta por 17 crianças com diagnósticos de paralisia cerebral (PC), mielomeningocele (MMC), hidrocefalia e/ou microcefalia.

    O projeto foi realizado em Divinópolis-MG (Brasil), e consistiu de duas etapas: a primeira etapa foi a avaliação do déficit neuropsicomotor das crianças de 1 mês a 6 anos de idade e na segunda etapa o delineamento de um plano de intervenção para minimizar o déficit motor das crianças.

    Os critérios de inclusão foram as crianças com déficit neuropsicomotor do gênero feminino e masculino, com idade entre 6 meses á 6 anos, atendidas na instituição em Divinópolis e que os respectivos responsáveis consentirem em participar do projeto de extensão. Os critérios de exclusão foram as crianças acima de 6 anos e abaixo de 6 meses e que não apresentaram déficit neuropsicomotor.

    Na primeira etapa do projeto foi realizada a avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor utilizando as escalas, GMFM e a PEDI. A escala GMFM foi desenvolvida para quantificar a função motora grossa de crianças com deficiência e contém 88 itens, agrupados para representar cinco áreas distintas da função motora. As cinco dimensões são: (A) deitar e rolar, (B) sentar, (C) engatinhar e ajoelhar, (D) ficar em pé, e (E) andar, correr e pular. Cada dimensão é contada em uma escala de quatro pontos, valores de 0, 1, 2 e 3, significando: 0= não inicia; 1= inicia (< 10% da tarefa); 2= parcialmente completa (10 a 100% da tarefa); e 3=completa a tarefa. A porcentagem total pode ser calculada por cada dimensão (pontuação de cada criança/pontuação máxima x 100) e uma pontuação global obtida com o quociente da soma das porcentagens dividido pelo número de dimensões. A pontuação total da GMFM pode variar de 0 a 100, sendo que o melhor escore indica melhor função. (MORALES, 2005)

    O inventário PEDI avalia habilidades funcionais e sua performance nas áreas de auto-cuidado (73 itens), mobilidade (59 itens) e função-social (65 itens). Cada item representa uma tarefa e a habilidade para realizá-la é pontuada como (1) se a criança é capaz e (0) se não é capaz de realizá-la. O inventário permite também medir a quantidade de assistência dada pelo cuidador durante a realização destas tarefas e a possível utilização de adaptações e modificações no ambiente. Na área de assistência do cuidador para autocuidado são 8 itens, na mobilidade são 7 itens e na função social são 5 itens. A pontuação varia de 0 a 5 (dependência total até independência completa) (FONSECA, 2005). A área do autocuidado abrange alimentação, higiene pessoal, uso do toalete, vestuário e controle esfincteriano. Os itens funcionais de mobilidade informam sobre transferências, locomoção em ambiente externo e interno, e uso de escadas. A dimensão função social reflete as questões relativas à comunicação, resolução de problemas, interação com colegas, entre outros (CURY, 2006).

    Na segunda etapa do projeto foi realizado um delineamento de intervenções que permitiram melhorar o desempenho motor das crianças atendidas na instituição em Divinópolis. O projeto consistiu na implantação de um programa de educação dos profissionais responsáveis pelos cuidados das crianças; confecção de um material educativo de suporte aos pais e cuidadores, além da implantação de um programa coletivo de intervenção da equipe multidisciplinar junto às crianças atendidas na instituição em Divinópolis.

Desenvolvimento

Resultados

    Participaram do estudo dezessete crianças e seus cuidadores. Sete crianças (41,18%) eram do sexo feminino e dez (58,82%) do sexo masculino, com idades variando de 1 a 6 (3,47 ± 1,37) anos. Quanto à avaliação, todas as dezessete crianças foram avaliadas pela escala PEDI, e oito foram avaliadas pela GMFM, de acordo com os critérios de inclusão.

    Os dados obtidos foram analisados estatisticamente através do programa Bioestat 5.0. Para cada área contemplada pela escala PEDI, os diferentes escores foram comparados através da estatística descritiva.

    Considerando as médias e desvios-padrões dos escores da escala PEDI, na dimensão das habilidades funcionais, no parâmetro do auto-cuidado, a média e desvio padrão foi de 23,4 ± 19,7, na área de mobilidade de 20,9 ± 21,3 e na área de função social de 22,9 ± 17,5 (Gráfico 1). No parâmetro assistência do adulto de referência, na área de auto-cuidado, a média e desvio-padrão foi de 9,4 ± 10,2, na área mobilidade, de 11,5 ± 13,9 e na área função social, de 8,5 ± 8,4 (Gráfico 2).

Gráfico 1. Escores totais das áreas de auto-cuidado, mobilidade e função social na dimensão habilidade funcionais da escala PEDI

 

Gráfico 2. Escores totais das áreas de auto-cuidado, mobilidade e função social na dimensão assistência do adulto de referência da escala PEDI

    Não foi observada diferença estatisticamente significante entre as médias dos escores totais da escala PEDI nas dimensões de habilidades funcionais e assistência do cuidador, com a análise de variância (ANOVA) e p igual a 0,1.

    Utilizando o teste de correlação de Pearson, com nível de significância de 5%, foi possivel observar correlação importante com R² = 0,9155 entre as áreas de mobilidade da dimensão assistência do cuidador e mobilidade da dimensão das habilidades funcionais, ambas das escala PEDI (Grafico 3).

Gráfico 3. Correlação entre os escores totais da área de mobilidade da dimensão assistência do cuidador e a área de mobilidade da dimensão habilidades funcionais da escala PEDI

    Ao avaliar se existe diferença entre as médias dos escores totais da escala GMFM pelo teste estatístico, análise de variância (ANOVA) considerando um p de 5% não foi observado diferença estatisticamente significante, com p = 0,1745. As médias e desvios-padrões dos escores da escala GMFM no parâmetro deitar e rolar foi de 35,62 ± 16,26, no parâmetro sentar foi de 36,75 ± 25,63, no engatinhar e ajoelhar foi de 19,25 ± 16,43, em pé de 16,12±15,78 e no parâmetro de andar, correr e pular foi de 25,25 ± 25,14. O gráfico 4 demonstra piores médias nos quesitos engatinhar, ajoelhar e ficar em pé.

Gráfico 4. Médias dos escores totais dos parâmetros: deitar e rolar; sentar; engatinhar e ajoelhar; em pé; andar, correr e pular da escala GMFM

    No gráfico 5 é possível observar piores escores ns crianças 15, 16 e 17, quando avaliada a função motora grossa com a escala GMFM. As menores médias foram nas dimensões: engatinhar e ajoelhar, ficar em pé, andar, correr e pular.

Gráfico 5. Escores totais dos parâmetros: deitar e rolar; sentar; engatinhar e ajoelhar;

em pé; andar, correr e pular da escala GMFM nas crianças com paralisia cerebral

    De acordo com os dados dos prontuários da instituição, dentre as crianças com alto comprometimento motor, duas apresentam tetraparesia espástica como quadro clínico, e uma, atraso no processo neuroevolutivo. Através da análise de dados dos escores totais da escala GMFM em todos os parâmetros motores avaliados, as crianças 15, 16 e 17, apresentaram respectivamente, 6,8, 13 e 8,2. Os maiores escores foram observados nas crianças com leve atraso neuropsicomotor e hemiparesia direita (Tabela 1).

Tabela 1. Escores totais nos parâmetros avaliados com a escala GMFM nas crianças com paralisia cerebral

    Por meio do teste de correlação de Pearson com p igual a 5% foi possível identificar correlação entre os escores totais da GMFM e os escores do parâmetro de mobilidade da dimensão habilidades funcionais do inventário PEDI, com R² igual a 0,963. Os dados do parâmetro função social da dimensão habilidades funcionais da escala PEDI também apresentaram correlação com os escores totais da GMFM, com R² de 0,843). Os dados do escore total da GMFM também correlacionaram com os dados do parâmetro auto-cuidado da dimensão de habilidades funcionais da PEDI, com valor de R² igual a 0,9019.

Discussão

    A microcefalia, hidrocefalia, a PC e a MMC são desordens que ocorrem no período em que as crianças apresentam acelerado ritmo de desenvolvimento, podendo comprometer a aquisição dos marcos motores básicos como: o rolar, o sentar, o engatinhar e o andar e, consequentemente, interferem no desempenho das habilidades funcionais. Estas dificuldades provocam limitações nas atividades de vida diária da criança e de sua família (HALLAL et al, 2008). Assim, ao avaliar essas áreas, o inventário PEDI e a escala GMFM, utilizadas no presente estudo demonstram as principais limitações apresentadas por essas crianças ao adquirirem essas patologias.

    Com freqüência cada vez maior, os profissionais que trabalham junto a essas crianças têm que lidar com o dilema de determinar quais crianças apresentará risco para futuros problemas de aprendizagem e de comportamento motor (ROSA, 2008). Assim, o presente estudo auxiliou os profissionais da instituição a conhecer melhor o perfil de suas crianças nos âmbitos de: auto-cuidado, mobilidade e função social, permitindo um conhecimento dos níveis de maiores dificuldades dessas crianças.

    No presente estudo não foi observado diferença estatisticamente significante entre as médias dos parâmetros das dimensões do inventário PEDI (gráfico 1), devido ao número pequeno da amostra, mas foi possível observar um menor escore no item de mobilidade da dimensão habilidades funcionais, o que corrobora com os dados de Herrero e Monteiro (2008) que também identificaram piores resultados no parâmetro de mobilidade funcional nas setenta crianças avaliadas com paralisia cerebral.

    O teste de correlação de Pearson identificou correlação entre os dados da mobilidade do inventário PEDI, tanto na dimensão de assistência do cuidador e das habilidades funicionais (R2 = 0,9155), o que sugere que esses dados podem estar contribuindo para piores desempenhos motores dessas crianças (gráfico 2). Com isso torna-se necessário um maior estímulo sensorial e motor para a execução das atividades pelas crianças e não a realização dessas tarefas pelos cuidadores. Isso também demonstra a maior necessidade de estímulos na realização dos movimentos, manutenção da postura, locomoção e transferências das crianças.

    Os dados da GMFM permitiram evidenciar piores escores nos itens: engatinhar, ajoelhar e em pé. Isso forneceu um feedback para os profissionais e cuidadores que manuseiam as crianças, onde permitiu a elaboração de intervenções junto as crianças nessas posições, promovendo maior estímulo e equilíbrio nas atividades que exigem manutenção dessas posturas. Os resultados demonstraram melhores escores nos itens: deitar, rolar e sentar, sugerindo que essas posturas são exploradas com maior intensidade pelas crianças.

    Vários estudos demonstram uma relação direta entre o grau de severidade da paralisia cerebral e o desempenho funcional da criança. Quanto mais grave for o quadro clínico da criança, maior será o comprometimento motor e, consequentemente, haverá maior dificuldade da criança em desempenhar as habilidades funcionais. (MANCINI et al, 2004) Esse estudo também demonstrou essa relação, onde foram evidenciados menores escores nas crianças, 15, 16 e 17, avaliadas pela escala GMFM, sendo que, essas crianças apresentam quadro clínico de tetraparesia espástica e grave atraso neuroevolutivo (tabela 1). A capacidade motora grossa está diretamente relacionada com a funcionalidade da criança e isso foi observado no teste de correlação de Pearson ao relacionar o escore total da escala GMFM com os escores totais da dimensão habilidade funcionais do PEDI, onde os coeficientes de correlação foram respectivamente próximos 1 (R2=0,963; R2= 0,843; R2=0,9019).

    Como limitações do presente estudo, destacam-se a questão do tamanho e das características heterogêneas da amostra estudada. A dificuldade de utilizar uma amostra maior e com características clínicas semelhantes é um fator limitante frequente nos estudos com crianças com PC, MMC, hidrocefalia e microcefalia, considerando a diversidade clínica e os problemas que podem estar associados aos respectivos diagnósticos, como comprometimento cognitivo e sensorial.

Conclusão

    Conclui-se que é de extrema importância a inclusão de instrumentos fidedignos e quantitativos na avaliação do DNPM das crianças com déficits motores, uma vez que, permitem identificar os âmbitos da criança que apresentam prejuízos funcionais possibilitando intervenções específicas em cada nível.

    O desempenho motor está diretamente relacionado à função motora grossa e a mobilidade funcional. Sendo que, o quadro clínico da criança interfere diretamente na execução das tarefas do dia-a-dia.

    As atividades motoras como, engatinhar, ajoelhar e ficar de pé exige grande coordenação motora e equilíbrio corporal, sendo posições importantes no desenvolvimento motor da criança e por isso devem ser estimuladas e reforçadas junto às atividades cotidianas da criança.

Referências

• CURY, V. C. R. et al. Efeitos do uso de órtese na mobilidade funcional de crianças com paralisia cerebral. Belo Horizonte: Revista Brasileira de Fisioterapia. Vol 10, Nº 1 (2006), p 67-74.

• FONSECA, J. O. et al. Aplicação do inventário de avaliação pediátrica de incapacidade (PEDI) com crianças portadoras de paralisia cerebral tetraparesia espástica. São Paulo: Revista de Terapia Ocupacional da Universidade de São Paulo, Vol 16, Nº 2, p 67-74, maio./ago., 2005

• FREITAS, TB, SÁ, CSC, MARTINS, EF. Correlação entre instrumentos para se avaliar independência funcional e nível de atividade física em crianças. Acta Fisiatr. 2010; 17(1): 8-12.

• GALLAHUE, DL, OZMUN, JC. Compreendendo o desenvolvimento motor: bebês, crianças, adolescentes e adultos. 3º Ed. São Paulo: Phorte; 2005.

• HALLAL CZ, MARQUES NR, BRACIALLI LMP. Aquisição de Habilidades Funcionais na Área de Mobilidade em Crianças Atendidas em um Programa de Estimulação Precoce. Rev Bras Crescimento Desenvol Hum. 2008; 18(1): 27-34.

• HERRERO, D., MONTEIRO, CBM. Verificação das habilidades funcionais e necessidades de auxílio do cuidador em crianças com paralisia cerebral nos primeiros meses de vida. Rev Bras Cresc Desenvol Hum. Ago 2008; 18(2): 163-169.

• MANCINI Marina C, Alves A C M, Schaper C, Figueiredo E M, Sampaio R F, Coelho Z A. Gravidade da paralisia cerebral e desempenho funcional. Revista Brasileira de Fisioterapia. 2004; 8(3):253-260

• MANCINI, Marina C. et al. Comparação do desempenho de atividades funcionais em crianças com desenvolvimento normal e crianças com paralisia cerebral. Belo Horizonte, 2002

• MASCARENHAS, Tatiana. Análise das Escalas Desenvolvidas para Avaliar a Função Motora de Pacientes com Paralisia Cerebral. São Paulo: 2008

• MOORE, Keith; PERSAUD, T. V. N. Embriologia Clínica. Rio de Janeiro: Elsevier / Medicina Nacionais, 2008

• MORALES, Nívea de Macedo Oliveira. Avaliação transversal da qualidade de vida em crianças e adolescentes com paralisia cerebral por meio de um instrumento genérico (CHQ- PF50). Uberlândia, 2005.

• PAICHECO, Roseli et al. Inventário de avaliação pediátrica de incapacidade (PEDI): aplicabilidade no diagnóstico de transtorno invasivo do desenvolvimento e retardo mental. São Bernardo do Campo: Med Reabil, 2010

• ROSA, Mariana. A percepção de acadêmicos de fisioterapia na detecção de atraso motor. Cascavel, 2008.

• SÁ, CSC, SANTOS, FH, XAVIER, GF. Mudanças motoras, sensoriais e cognitivas em crianças com paralisia cerebral espástica diparética submetidas a intervenção fisioterapêutica pelas abordagens Kabat e Bobath. Rev Fisioter Univ. São Paulo. Jan/Jun 2004; 11(1): 56- 65.

Outros artigos em Portugués

	Búsqueda personalizada
EFDeportes.com, Revista Digital · Año 18 · N° 180 | Buenos Aires, Mayo de 2013   © 1997-2013 Derechos reservados