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Perspectivas atuais e tratamento do câncer de esôfago

Perspectivas actuales y tratamiento del cáncer de esófago

 

*Mestranda no curso de Ciências da Nutrição da Universidade Federal de Viçosa, UFV

Enfermeira Especialista em Enfermagem em Nefrologia pela Universidade Gama Filho, UGF

**Mestranda no curso de Ciências da Nutrição da Universidade Federal de Viçosa, UFV

***Mestre em Ciências da Educação Física, Esporte e Recreação pela Universidade de Matanzas, Cuba

Especialista em Ergonomia pela Universidade Gama Filho, UGF

Clarice Santana Milagres*

Keila Bacelar Duarte de Morais**

Andrês Valente Chiapeta***

claramilagres@hotmail.com

(Brasil)

 

 

 

 

Resumo

          O câncer de esôfago é uma neoplasia de grande importância sendo uma das formas mais letais e freqüentes, responsável por significantes números de mortes e morbimortalidade no país. O tratamento cirúrgico associado à quimioterapia e a radioterapia, e imunonutrição, se mostra como principal forma de obter prognósticos promissores. Fazem-se necessárias ações continuadas de prevenção e promoção á saúde com vistas ao controle de fatores ambientais determinantes da neoplasia esofágica.

          Unitermos: Câncer esofágico. Tratamento câncer esofágico. Neoplasia esofágica. Perspectivas câncer esofágico.

 

Abstract

          Esophageal cancer is a malignancy of great importance being one of the most frequent lethal and responsible for significant numbers of deaths and morbidity in the country. Surgical treatment combined with chemotherapy and radiotherapy, and immunonutrition, shown as the main way to get promising prognosis. If action is necessary for continued prevention and health promotion will be aimed at controlling environmental factors determining the esophageal cancer.

          Keywords: Esophageal cancer. Esophageal cancer treatment. Esophageal câncer. Esophageal cancer perspective.

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 179, Abril de 2013. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O câncer é um importante problema de saúde pública em países desenvolvidos e em desenvolvimento, sendo responsável por mais de seis milhões de óbitos a cada ano, representando cerca de 12% de todas as causas de morte no mundo. Embora as maiores taxas de incidência de câncer sejam encontradas em países desenvolvidos, dos dez milhões de casos novos anuais de câncer, cinco milhões e meio são diagnosticados nos países em desenvolvimento1.

    A distribuição epidemiológica do câncer no Brasil sugere uma transição em andamento, envolvendo um aumento entre os tipos de câncer normalmente associados a alto status sócio-econômico - câncer de mama, próstata e cólon e reto - e, assim como a presença de taxas de incidência persistentemente elevadas de tumores geralmente associados com a pobreza – câncer de colo de útero, pênis, estômago e cavidade oral, incluindo-se o câncer esofágico2, 3.

    Esta distribuição certamente resulta de exposição a um grande número de diferentes fatores de risco ambientais relacionados ao processo de industrialização – agentes químicos, físico e biológico - e de exposição a outros fatores relacionados às disparidades sociais1.

    A incidência de câncer de esôfago, juntamente ao câncer de boca e faringe tem aumentado no mundo nas últimas décadas. Está relacionado ao consumo de tabaco, bebidas alcoólicas, e hábitos alimentares inadequados dentre outros fatores ambientais. Números importantes são encontrados em Porto Alegre (15,4/100.000 em homens e 4,5/100.000 em mulheres) e Distrito Federal (14,7/100.000 em homens e 4,5/100.000 em mulheres), onde se encontra significantes taxas anuais de incidência, ajustadas por idade, de câncer de esôfago no país4. Afeta mais de 450 mil pessoas no mundo a cada ano. A estatística mundial mostrou uma estimativa de 482 mil casos novos e 407 mil mortes no mundo no ano de 2008, a maioria em países desenvolvidos. Em relação ao ano de 2012 no Brasil, estimava-se 12.670 casos novos de CA de estômago em homens e 7.420 em mulheres. Esses valores correspondem a um risco estimado de 13 casos novos a cada 100 mil homens e 7 a cada 100 mil mulheres5

    Neste sentido, o presente estudo se faz de uma revisão da literatura recente sobre os determinantes do câncer esofágico no Brasil, descrevendo os processos fisiopatológicos, apresentando as possibilidades para o tratamento clínico dos pacientes e apontando os números de incidência e prevalência da doença no país. Destaca-se o enfoque nas pesquisas epidemiológicas que investigaram os fatores associados ao risco de adoecer por câncer de esôfago. Os autores buscaram contribuir para uma melhor compreensão dos fatores que causam e definem maior incidência de câncer esofágico em nosso Brasil.

Método

    Realizou-se levantamento bibliográfico nas bases de dados Scielo - The Scientific Electronic Library Online (http://www.scielo.org), Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (http://www.bireme.br/bvs) e PubMed - United States National Library of Medicine (http://www.pubmed.com.br). Utilizaram-se os seguintes descritores: “câncer de esôfago”, “câncer esofágico” e “neoplasia de esôfago”.

    Foram selecionados os estudos na língua portuguesa e inglesa, publicados no período compreendido entre 2002 e 2012 a fim de se identificar os principais avanços e as perspectivas atuais no tratamento do câncer esofágico. Realizou-se leitura cuidadosa de todos os artigos selecionados fazendo-se um registro das informações relevantes e de interesse. Foram incluídos neste estudo documentos oficiais publicados por órgãos brasileiros sobre distribuição, freqüência, e manejo da doença em âmbito nacional, assim como foram utilizadas referências não restritos ao intervalo pré-estabelecido de seleção, sendo estas relevantes no contexto do câncer esofágico.

Resultados

Incidência

    O câncer de esôfago é considerado a sexta neoplasia mundial, possuindo diagnóstico difícil e predomínio de pacientes já em estágios III e IV para tratamento, que se configura como um grande desafio a ser descoberto5. É considerado uma neoplasia maligna incomum e letal. Mais predominante no sexo masculino que no feminino e aparecem com maior freqüência em indivíduos acima de 50 anos de idade, sendo maior incidência aos 65 anos, e pode estar relacionado a populações com baixos índices sócio-econômicos. Na América do Norte e na Europa Ocidental, a patologia acomete mais negros do que brancos. Um fato interessante é a baixa ocorrência antes dos 30 anos5, 6.

    O Departamento Nacional de Saúde Pública foi um dos primeiros incentivos a epidemiologia do câncer no Brasil, com início na década de 1920, mas houve uma necessidade maior de controle do câncer, o que levou a criação do Sistema Nacional do Câncer, nos anos 40, momento este que gerou importantes avanços no combate a esta patologia7.

    Para o INCA (Instituto Nacional do Câncer) os fatores de risco para o câncer podem ter tanto um caráter genético como ambiental, mas suas pesquisas apontam que cerca de 80% destes casos possuam um caráter ambiental, dentre os quais se destacam o tabagismo, alcoolismo, hábitos alimentares, exposição às radiações solares, entre outros. A alimentação também é vista como participante importante na gênese dos tumores relacionados ao esôfago, onde o risco relativo de incidência é cerca de 17 vezes maior entre os consumidores de bebidas alcoólicas5.

    Relatos de estudos mostram o C.A. de esôfago é tido como a terceira neoplasia mais comum do trato gastrointestinal e está entre as dez neoplasias mais prevalentes no mundo. Por ano são registrados cerca de 400 mil novos casos de câncer de esôfago no mundo, especialmente em pessoas do sexo masculino, tabagistas e com idade avançada8. Sobre este aspecto salienta-se que a incidência desta patologia apresenta grande variabilidade geográfica, havendo uma maior ocorrência nos países Asiáticos, especialmente China e Japão. Apresentam índices elevados também na África, América do Sul e em alguns países da Europa Ocidental como França e Suíça9.

    As estimativas do INCA (2007) para o ano de 2008 no Brasil foram de 7.900 novos casos de C.A. de esôfago em homens e 2.650 em mulheres, o que o levaria ao oitavo tipo de câncer mais incidente em nossa população. Outro dado importante é que esta neoplasia é mais encontrada nas regiões sul e sudeste, sendo os Estados de São Paulo e Rio Grande do Sul os com maiores números de casos registrados10.

    O Instituto Brasileiro de Geo­grafia e Estatística (IBGE) em 2008, juntamente com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), realizaram uma pesquisa sobre taba­gismo em maiores de 15 anos de idade, fato este bem relevante, já que o tabagismo é, isoladamente, a principal causa de câncer no mundo11. Foi demonstrada relação entre consumo de cigarros e o câncer de pulmão, e outras evidências contidas em suas pesquisas apontaram este mau hábito relacionado a outros tumores malignos, como o câncer de esôfago12.

    A obesidade é também um fator de risco para o surgimento de um dos tipos de câncer de esôfago, o adenocarcinoma esofágico13, fato este, reforçado em estudo de onde se verificaram que indivíduos que tinham uma alimentação balanceada, a base de frutas, legumes e peixes, eram menos suscetível a este tipo de neoplasia que indivíduos com uma alimentação a base de molho de carne.

Etiopatologia

    A histologia estudada nos casos de câncer de esôfago tem demonstrado um aumento da incidência dos casos de adenocarcinoma e carcinoma epidermóide (CEC). O primeiro, geralmente relaciona-se ao epitélio de Barret do esôfago distal, enquanto o segundo tipo citado possui maior prevalência de casos estudados 15, 16, 17.

    Adenocarcinomas desenvolvem em sua maioria no terço distal do esôfago são conseqüentes de refluxos gastroesofágicos crônicos que ocorrem pelas alterações metaplásicas do epitélio normal para a mucosa de Barret (metaplasia gástrica do epitélio 15, 16. Ocorrem no interior do epitélio colunar displásico, na junção entre esôfago, estômago e coração. Apresenta relação entre sua incidência e obesidade, assim como também possui algumas variantes raras. Também há estudos sobre a associação entre colecistectomia e adenocarcinoma15.

    Já os carcinomas epidermóides (CEC) são os mais comuns, possuindo diferentes variantes, sendo derivados de epitélios estratificados não-queratinizados, característicos da mucosa do esôfago. Possuem aparecimento decorrente da exposição prolongada ao tabaco e fumo, que por sua vez são responsáveis pelo aparecimento da esofagite crônica. Esse tipo possui maior chance de ocorrer no terço médio e inferior do esôfago, correspondendo a 80% dos casos e ser o tipo histológico que é mais freqüente nos homens a partir do 50 anos 15,16.

Tratamento

    Existem várias formas de tratamento para o câncer de esôfago, dentre eles os procedimentos cirúrgicos, a quimioterapia e a radioterapia, tiveram um papel de destaque na última década. É importante salientar que dos procedimentos supracitados, nenhum deles se mostrou eficaz quando ministrado de forma isolada, havendo a necessidade de se combinar duas ou até mesmo as três técnicas para obtenção de um melhor resultado18.

    Em relação à sobrevida desses pacientes, a mesma é baixa, explicada pela baixa condição clínica, baixos níveis séricos de albumina, pequena população de células linfocitárias e importante perda de peso pré-operatório, indicando um mau estado nutricional, justificando a alta morbidade5.

    Sobre as formas de tratamento, relatando que dentre as principais formas de tratamento existentes a cirurgia é que tem melhores chances de cura para o paciente e é utilizada também para melhorar a disfagia, principal sintoma desta enfermidade, presente nestes indivíduos19. Essa enfermidade afeta o estado nutricional do doente que ocorre aproximadamente um ano após o diagnóstico5.

    Cirurgias paliativas para que haja alimentação por via oral consistem em desviar o trânsito alimentar do esôfago a fim de melhorar a qualidade de vida do paciente, bem como seu estado psicológico5.

    A esofagectomia provocada pelo câncer de esôfago apresenta uma alta taxa de morbidade no pós-operatório, ainda assim, ela é a principal forma de intervenção para os pacientes com doença ressecável e sem contra-indicação clínica. Apesar deste quadro, a queda nos índices de mortalidade operatória se deve ao fato de, hoje em dia, estar havendo uma melhor seleção dos indivíduos que serão submetidos a este procedimento, além de uma melhor capacitação por parte dos profissionais envolvidos neste contexto9. Por outro lado a taxa de sobrevida em pacientes submetidos a esta cirurgia é de 56% em 1 ano e de 10 a 20% em 5 anos20.

    Intervenções cirúrgicas realizadas para extração de células cancerígenas localizadas no segmento superior do tórax, de caráter paliativo, que evoluíram com complicações pleuropulmonares, tiveram influência nas deiscências (afastamento) das anastomoses cervicais21.

    Outra forma de intervenção em pacientes C.A. de esôfago é a imunonutrição administrada via enteral, em período anterior a cirurgia. Esta forma é aconselhável para determinados pacientes, que, no passado, recebiam este suplemento, na forma de nutrição parenteral total. A forma de administração via enteral conserva a estrutura e função do intestino e reduz o período de internação hospitalar22.

    Contudo observou que o carcinoma epidermóide do esôfago, forma mais comumente encontrada deste tipo de câncer, possui um prognóstico pouco favorável, apesar das novas descobertas tanto para o diagnóstico, quanto para o tratamento nos últimos anos. Vários centros de tratamento desta enfermidade têm adotado a quimioradioterapia seguida pela operação como forma de melhorar os resultados na sobrevida dos pacientes obtendo resultados promissores23.

    Em um próximo momento, marcadores moleculares ajudarão os profissionais da saúde a identificar os pacientes com maior predisposição para o desenvolvimento dessa neoplasia, e que com isto, haverá uma melhor maneira de se escolher a técnica de intervenção mais adequada15.

Discussão

    A literatura corrobora com os resultados encontrados neste estudo. Eberhardt (2012) mostra que os indivíduos acometidos por câncer de esôfago em sua maioria são homens, em torno dos 60 anos, casados, com baixa escolaridade e baixa renda.

    Estudos afirmam que, no que se refere aos cânceres de esôfago, há maior prevalência em homens e assim como em outras doenças, a incidência de câncer aumenta marcadamente com a idade. O nível socioeconômico baixo, de forma isolada não constitui fator que aumenta o risco de câncer, mas sim de co-relação com vários fatores de risco, como hábitos alimentares, uso do tabaco. No entanto, é reduzido o número de estudos que investigam a relação entre estes fatores de risco, principalmente aqueles relacionados à nutrição, e o surgimento da doença. Tem-se que o consumo de vegetais verdes e frutas parece exercer efeito protetor Em relação à baixa escolaridade, vêm a significar o desconhecimento que os pacientes têm acerca dos fatores de risco do câncer, e nas dificuldades de compreensão dos fatores de prevenção e tratamento15, 24,25.

    Realizou-se um levantamento literário de 300 artigos de importantes bases de dados, sendo selecionados 24, obtendo-se dados de 4.188 pacientes e 3.500 eventos (morte por qualquer causa). Todos os artigos apresentavam comparações randomizadas de sobrevida de indivíduos acometidos por neoplasia esofagiana, entre quimioterapia ou quimioterapia e radioterapia, seguidos de cirurgia versus cirurgia isoladamente. Os resultados mostraram que tanto a quimioterapia como a associação de quimioterapia e radioterapia melhoram significativamente a sobrevida em comparação a cirurgia apenas. Neste estudo houve uma pequena vantagem para a utilização de quimioterapia e radioterapia, porém essa diferença não foi estatisticamente significante26.

    O câncer de esôfago é um tipo de neoplasia de alta letalidade, uma vez que o número de óbitos por essa patologia aproxima-se do número de casos novos 27. De uma forma geral, no Brasil, a mortalidade por câncer é elevada, ultrapassada apenas por doenças cardiovasculares. Pacientes com diagnóstico de câncer apresentam inúmeras complicações inerentes à doença e ao tratamento, e muitos recebem o diagnóstico quando já não existe mais a possibilidade de cura. Tal contexto revela uma importante lacuna no Sistema de Público de Saúde do país a ser discutida e solucionada 28, 29,30.

    Neste contexto, ganha destaque para o enfrentamento do problema a disponibilização de cuidados paliativos 31. A organização desta modalidade de serviço de atenção requer coordenação entre as diferentes estratégias de assistência à saúde, principalmente na internação hospitalar, situação em que se encontra a maioria dos pacientes com neoplasias em estágio avançado32. Contudo, para o conjunto do país, a oferta de tratamento paliativo é pequena e fragmentada, a grande maioria centralizada em hospitais 28. Faz-se necessário e relevante que profissionais da área da saúde, que atuam de forma direta e indireta, observem o quadro epidemiológico atual do câncer de esôfago no país, para que sejam estabelecidas ações de prevenção direcionadas e efetivas, bem como intervenções eficazes aos pacientes em tratamento, visando modificar o quadro atual.

Conclusão

    Diante do exposto, observa-se que as investigações atuais apresentam o câncer de esôfago como uma neoplasia de grande importância, pois, trata-se de uma das formas mais letais e freqüentes registradas na literatura, responsável por significantes números de mortes e morbimortalidade no país.

    Diante da presença da doença, têm-se no tratamento cirúrgico e este, combinado a quimioterapia e a radioterapia, resultados mais promissores quanto ao prognóstico de pacientes. A imunonutrição se apresenta como respaldo importante na obtenção de melhor estado clínico do indivíduo doente.

    Não obstante, identifica-se a relevância e necessidade de ações continuadas de prevenção e promoção á saúde com vistas ao controle de fatores ambientais determinantes da neoplasia esofágica, tendo como principais o tabagismo, alcoolismo, e o consumo alimentar.

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