Comparação da função pulmonar em puérperas  no período pós-parto imediato cesáreo e normal Comparación de la función pulmonar en mujeres después del parto en el período post-parto inmediato por cesárea o normal Comparison of pulmonary function of mothers in the immediate period post-partum by caesarian or natural birth
	*Fisioterapeuta, Pós Graduada em Fisioterapia Hospitalar Universidade de Passo Fundo (UPF). Rio Grande do Sul, RS **Professora Mestre da Universidade de Passo Fundo (UPF) Passo Fundo, Rio Grande do Sul, RS ***Fisioterapeuta, Pós Graduada em Fisioterapia Hospitalar e Mestranda em Envelhecimento Humano. Universidade de Passo Fundo (UPF) Passo Fundo, Rio Grande do Sul, RS (Brasil)	Milene Bordignon Zilli* mileneb@gmail.com Viviane Rech** respvi@upf.br Simone Regina Posser*** si_posser@yahoo.com.br
	Resumo           Desde a concepção, a gravidez produz modificações no organismo da mulher e, durante a gestação ocorrem adaptações importantes no sistema respiratório. Este estudo propôs identificar as principais alterações e diferenças na capacidade pulmonar em puérperas no pós operatório imediato de cesariana e parto normal através da capacidade vital forcada (CVF), o volume expiratório forcado no primeiro segundo (VEF1) e o índice de Tiffeneau (T). Métodos: A pesquisa caracterizou-se como descritiva, transversal e quantitativa. Participaram do estudo 40 mulheres, 20 submetidas a parto normal e 20 a cirurgia de cesariana. O espirômetro utilizado foi o do tipo Micro Loop, modelo MK8 portátil. Resultados: Verificou-se que a idade e o tabagismo não tiveram influência estatisticamente significativa para a realização do teste (p >0,05). Somente a CVF estava diminuída nas pacientes que realizaram cesariana e isso teve interferência devido à dor no puerpério dessas pacientes, assim como a alteração emocional em relação ao novo estado vivenciado (p <0,05). Conclusão: Em relação ao presente estudo, verificou-se que os volumes pulmonares sofreram influência da dor e possivelmente da parte emocional, sendo assim, destaca-se a importância da elaboração de um questionário de dor específico para este período, assim como atenção psicológica à paciente.           Unitermos: Puerpério. Espirometria. Função pulmonar.   Abstract           Gestation, from the moment of conception, produces changes in the woman’s body and, during gestation, important adaptations occur in the respiratory system. This study proposes to identify the main changes and differences in the breathing capacity of mothers immediately after caesarian section or natural birth using through the evaluate their Vital Forced Capacity (VFC), Forced expiratory volume in 1 second (FEV1) and the Tiffeneau index (T). Methods: A total of 40 mothers, 20 that had natural birth and 20 that went caesarian section, were part of this study. The spirometer used was the portable Micro Loop type, MK8 model. Results: Results show that age and smoking did not influence statistically the test performance (p >0,05). Only the VFC values were reduced in mothers who had had caesarian and this result was interfered by the pain felt by these patients post-procedure (p <0,05); likely this outcome is related with emotional changes due to the novel condition experienced. Conclusion: In relation to the present study, it was found that pulmonary volumes were influenced by pain and possibly by the emotional state of the new mothers. The need of elaborating a survey specific to assess pain at this period is also evident, as well care and attention to the psychological.           Keywords: Post-partum. Spirometry. Pulmonary function.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 179, Abril de 2013. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A gestação é uma característica fisiológica da mulher e suas funções reprodutivas requerem uma intensificação e adaptação dos processos metabólicos e fisiológicos do corpo de acordo com o crescimento fetal.¹ Além disso,o sistema respiratório é submetido a uma série de alterações fisiológicas com o intuito de adaptar-se às novas demandas de oxigênio maternas e fetais. Já nas primeiras semanas de gestação, ocorre um aumento no volume minuto uma vez que a freqüência respiratória não sofre uma alteração significativa.²

    As mudanças pulmonares iniciam em torno das 20 semanas de gestação, e incluem diminuição da capacidade residual funcional, aumento do volume corrente e alcalose respiratória devido à hiperventilação fisiológica, acompanhada de acidose metabólica compensatória.³

    O tipo de parto, normal ou cesáreo, pode interferir no curso das adaptações do organismo durante a gestação. Durante o parto normal a mulher é, normalmente, submetida a um grande esforço físico, havendo sinais de fadiga diafragmática. No parto cesáreo, pode ocorrer alguns riscos e complicações que acompanham qualquer procedimento cirúrgico, podendo ocorrer algum grau de disfunção respiratória, mesmo quando os pulmões não estão diretamente envolvidos, o ato anestésico e cirúrgico, bem como a dor dele resultante, pode levar à diminuição da capacidade residual funcional e redução da mobilidade do diafragma.⁴

    A fase após o parto é chamada de puerpério e pode ser uma fase difícil, onde a mulher se recupera do parto, que é um evento desgastante, e que muitas vezes está associada, a procedimentos e intervenções cirúrgicas dolorosas, tanto em cesarianas (a ferida operatória) quanto em partos normais (com a episiotomia).⁵

    Neste período deve haver um criterioso acompanhamento profissional, pois ocorrem adaptações fisiológicas e comportamentais complexas caracterizadas pelos fenômenos involutivos, pelo estabelecimento da lactação, pela adaptação psicológica da mãe e pelo estabelecimento da relação mãe-filho e familiares.

    O puerpério traz consigo vínculos muito peculiares que necessitam ser abordados com atenção. Da mesma forma como na gestação, a função do profissional de saúde não deve estar restrita aos procedimentos para avaliação física, mas também, a função de prestar assistência adequada às necessidades emocionais da mulher, assim como, avaliar e caracterizar a dor buscando uma assistência humanizada e recursos adequados para seu controle e tratamento.^6,7

    Neste período, a espirometria, além de ser um exame fácil e simples de aplicar, pode ser realizado no puerpério. Baseia-se na medida de volumes e fluxos, particularmente o expiratório.⁸ O termo espirometria advém do latim, ou seja, “spirare”, que significa respirar, e “metrum”, cujo significado é medida. O processo consiste na medição do ar que entra e sai dos pulmões que, em conjunto com a variável tempo, fornece também informações valiosas sobre os fluxos respiratórios.⁹

    As recomendações gerais antes e durante a realização do exame é de que o paciente deverá repousar de cinco a dez minutos antes de realizar o teste e de que o espirômetro deva ser calibrado antes do exame. A espirometria é, geralmente, realizada com o paciente na posição sentada, com a cabeça mantida em posição neutra durante os esforços inspiratórios e expiratórios. Recomenda-se o uso de clipe nasal. Durante todo o teste é importante monitorar o paciente para que não haja vazamento e mordedura do tubete ou bocal. Além disso, é fundamental que o paciente seja estimulado a realizar um esforço “explosivo” no início da expiração e a manter o esforço expiratório pelo tempo necessário até que um platô seja observado na curva volume-tempo, o que é um critério para o término da manobra.⁹

    A interpretação da prova espirométrica começa pela análise da curva fluxo-volume, onde podem ser visualizadas três formas desta curva: normal, obstrutiva e a restritiva. Após, faz-se a análise da relação do volume expiratório no primeiro segundo sobre a capacidade vital forçada (VEF1/CVF) que é o índice de Tiffeneau (T), que pode ter seu valor normal ou diminuído.⁹

    Os objetivos deste estudo foram avaliar e comparar,através da espirometria, se houve diferença na função pulmonar em puérperas no período pós parto imediato de cesariana e parto normal, analisando a capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e o índice de Tiffeneau (T) em mulheres submetidas a parto normal e/ou cesariana no puerpério imediato.

Materiais e métodos

    Este estudo caracteriza-se como uma pesquisa descritiva, transversal e quantitativa. A coleta de dados foi realizada num Hospital Geral (Associação Hospitalar Beneficente de Marau – HCR) do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil.

    O projeto da pesquisa foi aceito pela administração do hospital e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade de Passo Fundo sob o parecer nº 442/2011 no ano de 2011.

    O presente trabalho avaliou a função pulmonar (através da espirometria) em pacientes, no período pós operatório de cesariana e parto normal (puerpério imediato – 24 horas pós parto) internadas no referido hospital. Fizeram parte da pesquisa 40 puérperas (20 mulheres submetidas a parto normal e 20 a cirurgia de cesariana) de diferentes idades, raças, crenças religiosas, primíparas e multíparas.

    Os critérios de inclusão para participar da pesquisa foram mulheres que se submeteram à parto normal ou cesariana (primigestas ou multigestas) e que aceitaram voluntariamente participar da pesquisa, estavam com a parte cognitiva preservada e não apresentavam grandes alterações posturais. Todas as participantes estiveram de acordo com os procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, segundo a Resolução n° 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

    Como critérios de exclusão fizeram parte mulheres sem a parte cognitiva preservada, pessoas com problemas osteomusculares graves e que tiveram qualquer intercorrência puerperal.

    As pacientes tiveram que repousar de cinco a dez minutos antes de realizar o teste. A puérpera ficou sentada em uma cadeira com encosto, com os pés apoiados no chão, quadris e joelhos fletidos a 90 graus, com a cabeça em posição neutra usando um clipe nasal durante os esforços inspiratórios e expiratórios. A manobra básica da espirometria consiste em realizar uma expiração máxima, até o volume residual, a partir da capacidade pulmonar total. É fundamental que o paciente seja estimulado a realizar um esforço explosivo no início da expiração e a manter o esforço expiratório pelo tempo necessário até que um platô seja observado na curva volume-tempo, o que é um critério para o término da manobra.⁹

    Foi utilizado um espirômetro portátil tipo Micro Loop, software Spida modelo MK8, com registro na Anvisa número 10212990090, o equipamento estava calibrado e revisado por um técnico para a realização dos testes. Para cada paciente foram realizados três testes subseqüentes com intervalo de um minuto entre cada teste.

    Ao grupo intervenção, para quem foi realizado o teste espirométrico, foram coletados dados como nome, idade, altura e peso, grau de instrução, experiência cirúrgica prévia e grau de dor (escala analógica visual da dor – EVA). Os valores da capacidade vital forçada (CVF) e do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) foram coletados e utilizados para calcular o índice de Tiffeneau(T).

    O tratamento estatístico foi realizado com o programa software SAS (SAS Institute, Inc., Cary, NC, EUA). Os dados foram analisados com o modelo linear utilizando os fatores tratamento (parto normal e cesariana), classificação de dor (leve e moderada) e de IMC (normal, gordo e obeso) através do Teste F estatístico. Os valores reportados no texto, figuras e tabelas representam as médias e erros padrões. As diferenças entre médias foram testadas pelo Teste Comparativo Tukey e as médias com p< 0,05 foram consideradas estatisticamente diferentes.

Resultados

    A média de idade das participantes da pesquisa foi de 26,7 ± 1,8 anos para as puérperas que realizaram parto normal, e de 26,9 ± 1,8 anos para as puérperas que realizaram cesariana (p> 0,05). Não houve gestantes tabagistas no presente trabalho. Este estudo, com puérperas, também analisou a idade e verificou que esta não foi estatisticamente significativa para capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e Índice de Tiffeneau (T), não interferindo no resultado da pesquisa, pois a média de idade era muito semelhante para os dois grupos estudados. Quanto mais avançada à idade da gestante, menor o fluxo expiratório máximo encontrado.¹⁰

    Como mostrado na Tabela I, houve uma tendência significativa, onde às mulheres que fizeram cesariana tiveram capacidade vital forçada (CVF) menor que as de parto normal
(p < 0,05). No entanto, os valores do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e índice de Tiffeneau (T) não diferiram com o tipo de parto p> 0,05.

Tabela I. Relação dos volumes pulmonares com o tipo de parto

    No presente estudo observou-se que a escala analógica visual de dor (EVA) foi de fácil aplicabilidade e entendimento das pacientes e que, em puérperas que realizaram parto normal, a dor leve e moderada prevaleceram em menor número de pacientes do que nas que realizaram cesariana. No geral, a dor moderada foi mais evidente do que a dor leve (p< 0,05, ver Figura 1).

Figura 1. Relação da escala analógica visual de dor (EVA) com a percepção da dor em puérperas submetidas ao parto normal e a 

cirurgia de cesariana. Médias ± erros padrão. Tipo de parto = p< 0,05, Dor = p< 0,001. Valor de p determinado pelo Teste F estatístico.

    A capacidade vital forçada (CVF) e o volume expiratório forçado no primeiro segundo(VEF1) apesar de terem influências pela dor, não foram afetados pela correlação com o tipo de parto. As mulheres tiveram dor, independentemente do tipo de parto (tipo de parto × dor, p = 0,16).

    A ventilação está intrinsecamente ligada à capacidade de geração de força dos músculos respiratórios.¹¹ Por este motivo, neste trabalho, foi necessário analisar a dor no período puerperal (pós cesariana e parto normal) para verificar se havia interferência da dor no teste espirométrico. Foi possível observar que a dor interferiu principalmente nas puérperas submetidas à cesariana. Pode-se salientar também, que a posição sentada, usada para a realização do teste, pode interferir na dor pois, a puérpera sente dor ao ficar nesta posição em razão da incisão realizada na cesariana.

    Ao analisar o nível de dor das 40 puérperas participantes do estudo, mensurado pela escala analógica visual de dor (EVA) observou-se que durante o movimento para a realização do teste, as participantes sentiram mais dor do que quando estavam em repouso, sentadas ou deitadas, ao realizar o teste, sentiram dores mais intensas, como indicado na Figura 1. Isto em razão da contração da musculatura abdominal necessária para realizar o teste espirométrico, principalmente em mulheres que realizaram cesariana (pois a ferida operatória estava localizada na base da musculatura do reto abdominal e este, é de fundamental importância para a realização do teste para a verificação da função pulmonar. As mulheres que realizaram parto normal, sentiram menos queixas de algia, algumas, relataram dor em região perineal (principalmente as que precisaram realizar episiotomia) o que não era um critério de exclusão para a realização do teste, fato que corrobora com a Figura 1.

    Na busca de literaturas e artigos nacionais e internacionais (LILACS, PUBMED, SCIELO), não foram encontrados estudos de avaliação da função pulmonar nem de escala de dor no puerpério (parto normal e cesariana), dificultando as comparações relativas nestas situações. Foram encontrados artigos referentes á avaliação da função pulmonar através da espirometria em gestantes (primeiro, segundo e terceiro trimestre gestacional) e não no período puerperal.

Discussão

    Este estudo demonstrou que a dor é o fator que mais influenciou no puerpério em relação á função pulmonar e que, as pacientes que realizaram cesariana, apresentaram mais dor do que as que realizaram parto normal, um dos motivos também pode ser o receio de realizar esforço com a musculatura abdominal em razão da cirurgia. Enquanto que a idade das puérperas avaliadas nesse estudo não afetaram esses índices, uma vez que a média de idade era muito semelhante. Da mesma forma, em estudo realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, verificou-se que a idade materna não mostrou ser importante, sendo que os resultados obtidos não sofreram influencia em relação à idade.¹²

    A dor, durante a parturição, é uma resposta fisiológica, complexa, subjetiva e multidimensional aos estímulos sensoriais gerados.¹³ No entanto,pode-se explicar a dor no pós operatório através de alguns fatores decorrentes do ato cirúrgico que podem alterar a função respiratória como: a administração de drogas anestésicas e a própria anestesia, a manipulação das vísceras, a incisão da parede abdominal, a imobilização no leito e os relaxantes musculares, a distensão e a dor abdominal.¹⁴

    A interação do tipo de parto com a escala analógica visual de dor (EVA) foi estatisticamente significativa, pois a dor interfere no teste para avaliação da função pulmonar (espirometria). A dor, presente após a cesariana, dificulta a recuperação e retarda o contato da mãe com o recém nascido.¹³ No pós operatório, a dor é caracterizada como aguda, ou seja, apresenta início súbito com término previsível, e está intimamente ligada ao dano tecidual devido às reações inflamatórias decorrentes de um processo traumático, que produzem a dor. ¹⁵

    Alguns estudiosos apontam uma relação entre ansiedade, medo e dor na parturição. Para eles, quando a dor é abolida, a ansiedade também é aliviada.¹⁴ Porém esta variável não foi avaliada sendo que não era o objetivo do estudo.

    Algumas mães ficam mais sensíveis e emotivas, o que pode aumentar a dor subjetivamente. Destaca-se que a presença de dor é influenciada por fatores psicológicos, que apresentam-se alterados na fase puerperal. As atenções estão voltadas para a criança e a mãe precisa estar bem para cuidar do recém-nascido e de si. As pacientes que se submeteram a cesarianas sentem mais dor devido ao corte cirúrgico, para realizar essas funções. Neste contexto, pode-se enfatizar a necessidade de estudos futuros para elaboração de um questionário de dor específico para o período puerperal, pois, neste período, a mulher apresenta-se cansada e confusa.⁵

    É de fundamental importância falar sobre a influência psicológica da dor no puerpério, pois, estes fatores influenciam a função pulmonar e por conseqüência o teste espirométrico, uma vez que o fator emocional pode estar relacionado à escala analógica visual de dor (EVA).

    A espirometria é considerada o melhor método para a mensuração da função pulmonar. Como vantagem, é um método simples para estudar a ventilação pulmonar, permitindo registrar o volume de ar que se movimenta durante a expiração e a inspiração. Como desvantagem, os resultados dependem dos esforços máximos do indivíduo para que os testes sejam válidos.² Neste estudo, todas as medidas foram realizadas pela fisioterapeuta responsável pelo trabalho. A pressão expiratória máxima pode estar diminuída pela presença da fraqueza da musculatura abdominal, e também, sofrer influência direta da dor, ou até mesmo do medo de senti-la. ^16,17

    Verificou-se que não há alteração no volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e no índice de Tiffeneau (T), porém, a capacidade vital forçada (CVF) das pacientes que realizaram parto normal é maior do que o grupo que realizou cesariana. Como limitações do presente estudo salientam-se que a dor e a ansiedade da puérpera foram os fatores limitantes, não foram os objetivos principais do estudo, bem como o fato de as pacientes possivelmente, não terem feito o esforço desejado, em razão de medo ou mesmo pela preocupação com o recém nascido. Ressalta-se a importância da continuidade ou, outros estudos na área para melhorar a qualidade de vida da mulher nesta fase.

Considerações finais

    Houve uma diminuição na capacidade vital forçada (CVF) de puérperas que realizaram cesariana em relação às que realizaram parto normal. Pode-se considerar neste estudo que, a dor do pós-parto e a parte psicológica, tanto em puérperas que realizaram cesariana quanto em puérperas que realizaram parto normal, influencia o teste espirométrico. A maioria das puérperas avaliadas estava mais frágeis, emotivas e preocupadas com os cuidados com o recém-nascido do que realmente na realização do teste. Deve-se destacar a importância em dar continuidade ao estudo, a fim de se validar um questionário para avaliação da dor e atenção psicológica no puerpério, pois, esses fatores influenciam os testes realizados neste período.

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