Fisioterapia no pré e pós-operatório de cirurgia abdominal e torácica


	Fisioterapia no pré e pós-operatório de cirurgia abdominal e torácica Fisioterapia en el pre y postoperatorio de cirugía abdominal y torácica
	Fisioterapeuta, graduada pela Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo (Brasil)	Mariana Zancan Franciele Cristine Fozza marianazancan@gmail.com
	Resumo É inevitável que qualquer procedimento cirúrgico cause lesão tecidual. Especialmente nas manipulações abdominais e torácicas são esperadas complicações no pós- operatório em decorrência da dificuldade de equilíbrio entre as atividades torácica e abdominal, prejudicando a respiração diafragmática e a eficácia da tosse; contribuindo assim para a instalação de quadros atelectásicos, especialmente em porções pulmonares inferiores, agravando a dor relacionada ao processo cirúrgico. Neste sentido expõem-se, no texto abaixo, contribuições da fisioterapia a fim de manter e restaurar as funções pulmonares e auxiliar nas trocas gasosas. Unitermos: Fisioterapia. Pré e pós-operatório. Cirurgia abdominal e torácica. Abstract It is inevitable that any surgical procedure causes tissue damage. Especially in the abdominal and thoracic manipulations are expected postoperative complications due to the difficulty of balancing the activities thoracic and abdominal hurting diaphragmatic breathing and effectiveness of cough, thereby contributing to the installation frame of atelectasys, especially in lower lung portions, aggravating the pain related to the surgery. In this sense they expose themselves in the text below, contributions of physical therapy in order to maintain and restore lung function and aid in gas exchange. Keywords: Physiotherapy. Pre-and postoperatively. Abdominal and thoracic surgery.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 179, Abril de 2013. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A fisioterapia pode integrar o tratamento dos pacientes no pós-operatório, utilizando-se de diversas técnicas, as quais visam contribuir para amenizar a deterioração funcional do paciente. A cinesioterapia respiratória visa melhorar o padrão respiratório, aumentar a expansão pulmonar, a força dos músculos respiratórios, a capacidade residual funcional e o volume de reserva inspiratório prevenindo ou tratando as complicações pulmonares. Além disso, auxilia no posicionamento geral e na mobilidade na cama, auxilia na deambulação precoce do paciente, prevenção de limitação da amplitude de movimento ou postura viciosa secundária às incisões ou tubos, alivio da dor, a oxigenoterapia ideal e a umidificação são de grande importância.

    Neste sentido, o objetivo deste estudo foi revisar os estudos da literatura, a fim de identificar e agrupar informações sobre o papel desempenhado pela fisioterapia no tratamento de indivíduos que passaram por cirurgia abdominal e torácica.

    A estratégia de busca da pesquisa baseou-se, inicialmente, na procura de artigos nas bases eletrônicas de dados e, com base nas referências relevantes contidas nos artigos adquiridos processou-se uma nova busca pelos artigos de interesse.

    A análise individual do título e dos resumos dos artigos obtidos na busca eletrônica permitiu a identificação do seu potencial de relevância para a revisão e, na presença de dúvidas em relação à importância e possível utilização, o artigo foi lido integralmente e então incluído ou excluído.

Desenvolvimento

    As complicações pulmonares são freqüentes no pós-operatório de qualquer cirurgia, porém sua incidência é maior em cirurgias torácicas e abdominais, estando diretamente ligadas à existência de fatores de risco pré-operatórios. A coexistência de outras doenças clínicas é que determina maior incidência de complicações.As principais complicações pulmonares encontradas no pós-operatório são em primeiro lugar pneumonia (34%), seguida por atelectasia (24%), broncoespasmo (17%), insuficiência respiratória aguda (13%), ventilação mecânica e entubação (9%), e infecção brônquica (2%). (FILARDO, FARESIN & FERNADES, 2002)

    Saad e Zambom (1992), em seu trabalho tiveram como objetivo identificar variáveis que facilitam o aparecimento de complicação pulmonar pós-operatória (CPP) nos pacientes submetidos às cirurgias eletivas de tórax e abdômen alto. Concluíram que as variáveis de risco pré-operatórias que aumentaram a chance de CPP nas cirurgias de tórax e abdômen alto foram: tosse com expectoração amarela; cirurgia torácica, IMC; tabagismo e tempo cirúrgico. Nas cirurgias de tórax as variáveis encontradas foram: broncoespasmo, IMC, tabagismo e tempo cirúrgico.

    Partindo do pressuposto que a medida das pressões respiratórias máximas e a capacidade vital são importantes na avaliação da função pulmonar no período pré-operatório de cirurgia abdominal, Junior et al (2004), propuseram um estudo comparando dados obtidos através de máscara facial e bocal.Enquanto os dados da Pimáx e da CV não se mostraram influenciados quando avaliados através de máscara facial, a Pemáx foi significativamente menor sugerindo haver escape de ar ao redor da máscara, tornando seu uso limitado no que diz respeito a vazamentos e conseqüente redução dos valores obtidos.

    O trabalho de Bellinetti e Thomson (2006), teve como objetivo observar se a disfunção muscular respiratória antes do ato cirúrgico de toracotomias não cardíacas e laparotomias superiores, poderia ser considerada um fator de risco de complicação respiratória pós-cirúrgica (CRP) ou óbito. Em 16 dos 70 pacientes estudados, o quadro clínico evoluiu para uma CRP ou óbito (22,86%). Quando analisados os grupos que evoluíram com (n=16), ou sem CRP ou óbito (n=54), houve grande diferença estatística entre as médias das pressões respiratórias máximas. Parte dos pacientes que apresentaram sintomas respiratórios, não decorrentes de infecções respiratórias, eram doentes pulmonares crônicos, apresentando portanto,debilidade respiratória que repercutia nas pressões respiratórias.A pneumonia foi a complicação mais freqüente. Os autores chegaram a conclusão de que a função muscular respiratória anormal no período pré-operatório está associado à maior incidência de CRP e óbito, podendo ser considerada um fator de risco para essas cirurgias.A fisioterapia pode auxiliar na detecção dessa complicação e na estratificação do risco do paciente.

    A fisioterapia precoce foi importante no estudo de Junior et al (2004). Pacientes atendidos ainda na sala de recuperação tiveram melhor evolução dos que pacientes que foram atendidos somente nas enfermarias. A queda na força muscular foi preservada nos pacientes atendidos na sala de recuperação; o tempo de permanência na sala de recuperação do grupo foi igualmente menor quando comparado com os pacientes atendidos na enfermaria. Não foram utilizados protocolo padrão para o atendimento imediato pós-cirúrgico. Dentre as técnicas, as mais utilizadas foram propriocepção diafragmática, padrões ventilatórios insuflantes, técnicas de expiração forçada, retardo expiratório e tosse assistida.Na enfermaria foi acrescentado a deambulação. Tais achados indicam que o atendimento fisioterapêutico no pós-operatório imediato proporciona manutenção da função pulmonar e da força muscular expiratória.

    A incidência de complicações respiratórias em pacientes submetidos à laparotomia é constante nas unidades de tratamento intensivo. Geralmente um complicação pulmonar é definida, nesses casos, como um doença secundária inesperada que requer tratamento específico.A conduta do fisioterapêutica se torna, então, importante. Dentre os recursos, foram usados no trabalho de Carneiro e Silva (2009): cinesioterapia, padrões ventilatórios, ventilação não-invasiva, monitorização do Cuff, higiene brônquica, tosse assistida e terapia de expansão pulmonar. Os autores acreditam que a baixa utilização da Ventilação Não-Invasiva VNI (11%), tenha sido um fator contribuinte para que 77% dos pacientes evoluíssem para a ventilação mecânica, já que o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, sugere que a VNI está associada a diminuição da necessidade de intubação e possivelmente redução na mortalidade.

    Ribeiro, Gastaldi e Fernandes (2008), avaliaram os efeitos da fisioterapia respiratória (caminhada, tosse e cinesioterapia) sobre a função pulmonar dos pacientes em pós-operatório de cirurgia abdominal alta. Tem sido evidenciado que a manipulação da cavidade abdominal durante a cirurgia abdominal alta leva à diminuição dos volumes e capacidades pulmonares, tornando a respiração superficial e rápida, com ausência de suspiros e com movimento abdominal paradoxal, que pode resultar em complicações pulmonares provocando alteração ventilação-perfusão ou shunt pulmonar, com conseqüente hipoxemia e atelectasia. Essas alterações no sistema respiratório são maiores nas primeiras 48 horas após a cirurgia.

    Assim como o trabalho de Junior et al (2004), a pesquisa de Manzano et al (2008), acompanhou pacientes em pós-operatório imediato de cirurgia abdominal e avaliou a eficácia da fisioterapia. O grupo da fisioterapia respiratória apresentou melhora na saturação da oxi-hemoglobina após o atendimento no pós operatório imediato.A diminuição dos valores espirométricos foi homogênia entre os 2 grupos com diminuição média de 20% da CVF, VF1 e PFE. A dor foi menor pontuada no grupo de fisioterapia respiratória igualmente.

    Em seu estudo Gastaldi et al (2008), aplicou e indica a cinesioterapia respiratória como forma de contribuir para a recuperação precoce da função pulmonar e da força muscular dos pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica, prevenindo ou tratando complicações pulmonares pós-operatórias.

    Na colecistectomia por via laparoscópica, a manipulação da cavidade abdominal, conforme explicitado anteriormente por Ribeiro, Gastaldi e Fernandes (2008), leva à diminuição nos volumes e capacidades pulmonares podendo resultar em hipoxemia e atelectasia por disfunção diafragmática. A paresia do diafragma associada ao pneumoperitônio criado na cavidade abdominal, pode levar a atelectasias em bases, resultando num colapso da ventilação alveolar, com alteração na alteração ventilação-perfusão ou shunt ocasionando hipoxemia. (CHIAVEGATO, JARDIM E FARESIN, 2000)

    A diminuição de 36% da capacidade vital, também observada por Chiavegato, Jardim e Faresin (2000), é explicada pela paresia diafragmática, conseqüência de uma inibição reflexa do diafragma. O volume corrente e o índice diafragmático se encontraram igualmente reduzidos no primeiro dia de pós-operatório pelo fato de haver menor atividade deste músculo diminuindo a expansibilidade abdominal.

    A redução de volumes pulmonares costuma levar ao acúmulo de secreção nas vias aéreas, predispondo à ocorrência de atelectasias e pneumonias. A diminuição da capacidade vital também leva ao surgimento de atelectasias, uma vez que pode levar a diminuição da pressão parcial de oxigênio, promovendo o colapso alveolar. A pressão expiratória máxima diminuída se deve à fadiga muscular e à dor. O atendimento fisioterapêutico proposto por Chiavegato, Jardim e Faresin (2000), compreendeu exercícios diafragmáticos, inspiração máxima sustentada e respiração diafragmática associada à mobilização de membros superiores; estimulação da tosse e deambulação precoce no intuito de prevenir a instalação de complicações.

    Forgirini et al (2009), evidenciaram em seu trabalho que a fisioterapia respiratória realizada no pós- operatório imediato diminuiu perda da função pulmonar , perda de força muscular respiratória, bem como tempo de internação e de recuperação, em comparação com pacientes que receberam fisioterapia no período em que estavam na enfermaria.

    Levando em conta que a hipoxemia ocorre em 30%-50 % dos casos, Johnston e Carvalho (2006), estudaram a utilização de pressão positiva nas vias aéreas (CPAP), como forma de reversão. A falência respiratória pode ocorrer precocemente havendo necessidade de intubação. O CPAP, então, reduziu a incidência de intubação e outras complicações graves.

    A pesquisa de Dias et al (2008), procurou comparar o volume inspiratório mobilizado durante a técnica breath steacking, com o volume da inspirometria de incentivo em pacientes submetidos a cirurgia abdminal alta.A capacidade inspiratória foi maior durante a breath steacking do que durante a inspirometria de incentivo,tanto no pré quanto no pós-operatório, podendo ser, provavelmente, utilizada de forma segura principalmente em pacientes pouco cooperativos.

    O trabalho de Chinalli et al (2009), objetivou verificar como se comportaria a Pressão inspiratória máxima (PImáx), volumes e capacidades pulmonares antes e após o uso do inspirômetro de incentivo, comparar o efeito da inspirometria com os padrões ventilatórios expansivos e constatar a presença de dor no 1º e 4º dia pós-operatório. No 1º dia pós-operatório houve diminuição dos valores espirométricos e Pimáx em relação ao pré-operatório, e aumento desse valores no 4º dia pós-operatório.A dor foi maior no 1º dia e foi-se atenuando até o 4º dia. A Pimáx, VF1 e CFV não se alteraram significativamente. Concluíram, então, que a inspirometria de incentivo e os padrões ventilatórios de expansão podem ter contribuído para essa melhora.

    A gastroplastia é, atualmente, a cirurgia de escolha para o tratamento da obesidade mórbida.Vários fatores interferem na mecânica respiratória do obeso, levando a uma sobrecarga inspiratória, aumento do trabalho respiratório, do consumo de oxigênio e do custo energético da respiração. No estudo de Paisani, Chiavegato e Faresin (2005), as variáveis analisadas (volumes e capacidades pulmonares, e força muscular respiratória), mostraram-se reduzidas no pós-operatório de 30% a 50% em relação aos valores pré-operatórios, e no 5º dia de pós-operatório, somente a CV, PImáx e PEmáx não haviam retornado aos valores iniciais.A hipótese mais provável para essa redução, da mesma forma que no não obeso, é a inibição reflexa do diafragma, que leva à paresia diafragmática. Esta, por sua vez, promove um comportamento restritivo,que pode contribuir para o aparecimento de complicações.

    O estudo de Magnani e Catanaeo (2007), também foi com obesos, avaliando a força dos músculos respiratórios e analisando a influência do tecido adiposo.A mensuração do força inspiratória e expiratória medidas através da Pimáx e Pemáx, ficaram dentro da normalidade.A distribuição do tecido adiposo foi avaliada através da relação entre as circunferências da cintura e do quadril, mostrando predominância de tecido adiposo na porção superior corporal. Assim sendo, na população de obesos estudados o excesso de peso não provocou alterações na força dos músculos respiratórios, tampouco as modificações foram influenciadas pela distribuição de gordura na porção superior corporal; o que faz os autores acreditarem que embora a obesidade impõe desvantagem mecânica respiratória, nem todos os indivíduos obesos apresentam deficiência da força muscular respiratória.

    Costa et al (2009), comparam os efeitos da fisioterapia respiratória convencional (FRC) e FRC associada à estimulação diafragmática elétrica transcutânea (EDET) nos volumes pulmonares e mobilidade tóracoabdominal em pacientes submetidas à cirurgia bariátrica.No grupo submetido à FRC+EDET, as medidas de VRI e VRE apresentaram aumento significativo bem como melhora na amplitude de movimentos respiratórios; a hipótese gira em torno da descompressão torácica e abdominal recebida com a diminuição de tecido adiposo após a cirurgia bariátrica. Porém, a capacidade inspiratória declinou significativamente nos 2 grupos provavelmente devido ao colapso alveolar freqüente em obesos mórbidos.

    O estudo de Martins, Denari e Montagnini (2007), avaliou pacientes oncológicos quanto a força muscular no pré e pós-operatório de cirurgia abdominal. Constataram redução importante na força muscular respiratória durante o período pós-operatório em relação aos valores basais, o que tende a produzir uma disfunção desta musculatura. Esta avaliação torna-se uma preocupação para os profissionais visto que uma disfunção na musculatura respiratória pode ser considerada um fator de risco pré-operatório, e pode levar a complicações pulmonares, quando seus valores não estiverem de acordo com a normalidade.

    Pereira et al (1996), estudaram a morbidade respiratória nos pacientes com síndrome pulmonar obstrutiva submetidos a cirurgia abdominal onde a avaliação de um paciente com síndrome pulmonar obstrutiva que será submetido a cirurgia tem que ser realizada levando em conta vários aspectos como a indicação e o tipo de cirurgia, a experiência do cirurgião, o tipo de anestesia e o grau de disfunção pulmonar do paciente.

    A incidência de complicações pulmonares no pós-operatório varia muito na literatura em virtude de uma falta de definição. As verdadeiras complicações constituem-se numa segunda doença não esperada, com repercussão clínica para o paciente e prolonga principalmente o tempo de permanência no pós-operatório. A presença de síndrome pulmonar obstrutiva está associada à maior incidência de morbidade respiratória no pós-operatório de cirurgia abdominal alta, a importância dessa associação é tanta, que os pacientes com limitação do fluxo aéreo complicaram quase que cinco vezes mais que os pacientes sem doença pulmonar. (PEREIRA et al, 1996)

    Tenório, Lima e Brasileiro-Santos (2010), realizaram uma revisão de literatura evidenciando aspectos intervencionistas da fisioterapia respiratória na função pulmonar de indivíduos obesos submetidos a cirurgia bariátrica. Em relação ao tratamento destes doentes, não existe um protocolo fixo, e o fisioterapeuta pode aplicar técnicas distintas. O objetivo da fisioterapia no pré-operatório é melhorar a capacidade respiratória e função pulmonar, capacitando o doente para o procedimento cirúrgico e prevenindo complicações pós-operatórias. Os autores sugerem a realização de novos estudos sobre a atuação da fisioterapia no pós-operatório da cirurgia bariátrica, principalmente em fase de ambulatório com acompanhamento sistemático.

    Arcêncio et al (2008), realizaram uma revisão bibliográfica com o objetivo de reunir informações atuais e relevantes sobre recursos disponíveis para a monitorização respiratória, bem como a sua importância para avaliação e atuação diante de alterações na função pulmonar, uma vez que tal complicação é causa freqüente de óbito em pacientes operados.

    Sabe-se que a anestesia e determinadas cirurgias predispõem a alterações na mecânica respiratória, volumes pulmonares e trocas gasosas. A cirurgia cardíaca, considerada de grande porte, pode desencadear alterações respiratórias no pós-operatório, sendo estas relacionadas a causas diversas, como funções pulmonar e cardíaca no pré-operatório, utilização de circulação extracorpórea (CEC) e grau de sedação. Nestes procedimentos torácicos extensos, a disfunção respiratória parece ser importante, persistindo no período pós-operatório (ARCÊNCIO et al, 2008).

    A fisioterapia respiratória é empregada profilaticamente em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas com o objetivo de reduzir o risco de complicações pulmonares, como a retenção de secreções pulmonares, atelectasias e pneumonia. No período pré e pós-operatório, a fisioterapia faz parte do tratamento de pacientes submetidos a cirurgias cardíacas, especialmente nas subpopulações que apresentam risco maior de desenvolver complicações cardiorrespiratórias pós-operatórias. O atendimento engloba diversas técnicas e as mais comumente empregadas no período pós-operatório imediato incluem exercícios de padrões ventilatórios (incursões profundas), deambulação precoce, cinesioterapia, posicionamento e estímulo à tosse (ARCÊNCIO, 2008).

    Devido às complicações decorrentes da CEC e da própria manipulação cirúrgica, alguns pacientes necessitam de suporte ventilatório prolongado. A Ventilação Mecânica (VM) pode levar a uma lesão pulmonar que pode ser induzida por mecanismos específicos, tais como: distensão regional demasiada de células e/ou tecidos causada pela aplicação de pressões ou forças que não existem durante a respiração normal; volume pulmonar no final da expiração baixo, o que causa um recrutamento e colapso repetido de unidades alveolares instáveis; desativação do surfactante pulmonar; e a elevação da interdependência aumentada entre células e tecidos vizinhos com diferentes propriedades mecânicas. A pneumonia e a atelectasia também são complicações respiratórias associadas à dependência da assistência ventilatória mecânica. Por estes motivos, os pacientes que permanecem intubados por um longo período no pós-operatório de cirurgia cardíaca e têm suas funções pulmonares deterioradas devem ser submetidos a longa e intensa fisioterapia .

    Por sua vez Renault, Costa- Val e Rosseti (2008) realizaram uma revisão de literatura sobre as diferentes técnicas de fisioterapia respiratória utilizadas no pós-operatório de cirurgia cardíaca, assim como sua efetividade na reversão da disfunção pulmonar. Fica claro que comumente a CC leva a alterações na função pulmonar, bem como a utilização da intervenção fisioterapêutica respiratória na reversão delas. Nos primeiros dias de pós- operatório, quando o quadro álgico é frequente, a presença de drenos e pouca cooperação do paciente, a Ventilação não- invasiva (VNI), principalmente a RPPI e o BILEVEL, têm se mostrado recursos efetivos na reversão da disfunção pulmonar e na prevenção de complicações. Porém, não há consenso na literatura sobre a técnica fisioterapêutica mais apropriada nesse período.

    Há necessidade de estudos bem desenhados e com métodos e técnicas comparáveis, incluindo-se aplicações combinadas, conduzidas com o intuito de estabelecer programas efetivos para diferentes perfis de pacientes e de serviços.

Conclusão

    O ato cirúrgico constitui uma agressão tecidual que, mesmo bem direcionado, pode prejudicar a funcionalidade destes tecidos. O fisioterapeuta deve atuar com todos os recursos disponíveis para minimizar esta alteração funcional objetivando o retorno precoce e dinâmico dos pacientes as suas atividades.

    Os estudos mostram a importância da orientação pré-operatória para que o paciente sinta-se estimulado a colaborar com o tratamento no pós-operatório e assim diminua o seu tempo de internação hospitalar bem como as complicações decorrentes do procedimento cirúrgico.

    Assim, a fisioterapia assume relevante importância para prevenção e diminuição das complicações, devendo ser instituída o quanto antes para que haja recuperação precoce das diversas funções.

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