Prevalência da síndrome do estresse tibial medial em um  grupo de corredores amadores da cidade de Goiânia, Brasil Prevalencia del síndrome de estrés de la tibia medial en un grupo de corredores aficionados de Goiania, Brasil Prevalence of the medial tibial stress syndrome in a group of amateur runners of Goiania city, Brazil
	*Fisioterapeuta Especialista em Ortopedia e Traumatologia. Docente do Curso de Fisioterapia da Associação de Educação e Cultura de Goiás, Faculdade Padrão e Universidade Salgado de Oliveira; discente de Medicina da Unig, RJ **Fisioterapeuta Supervisora do Estágio em Fisioterapia Traumatológica da Associação de Educação e Cultura de Goiás, Faculdade Padrão ***Fisioterapeutas, egressos do Curso de Fisioterapia da Associação de Educação e Cultura de Goiás, Faculdade Padrão ****Fisioterapeuta, Especialista em Ortopedia e Desportiva. Doutorando em Ciências e Tecnologias em Saúde (Universidade de Brasília) e mestre em Ciências da Saúde (Universidade de Brasília). Docente da Universidade Estadual de Goiás (Brasil)	Daniel Barbosa* Sandra Borges Jaime** Ana Paula Prado*** Lucciana Silva*** Pollyanna Toledo*** Suzimeire Silva*** Thiago Nascimento*** Franassis de Oliveira**** franassis_oliveira@yahoo.com.br
	Resumo           A síndrome do estresse tibial medial, também conhecida como periostite, canelite, tibialgia e shin splints é um distúrbio que envolve dor progressiva em torno de 2/3 distais do aspecto póstero-medial da tíbia. Dentre os principais fatores de risco estão: o terreno onde se realiza o exercício, a forma de treinamento, o calçado esportivo utilizado, o nível de condicionamento físico, o pico de massa óssea, a pronação inadequada do pé, idade superior a 20 anos e gênero feminino. O objetivo deste estudo foi avaliar a relação entre o tipo de pé (pronado, supinado e neutro) e a dor sugestiva da síndrome do estresse tibial medial em corredores amadores que praticam a corrida com o treinador presente e com o treinador ausente. Foram investigadas também outras possíveis relações entre o terreno, frequência de treinamento e gênero com a queixa de dor. A amostra do estudo constitui-se de 57 corredores amadores da cidade de Goiânia, divididos em dois grupos. O grupo I foi composto por 29 atletas (média de idade de 43,27 anos) que correm com supervisão técnica e o grupo II compreende 28 atletas (média de idade de 38,78) que treinam sem supervisão profissional. Foram colhidas previamente informações objetivas através de um questionário, autoaplicável, contendo perguntas sobre seu treinamento e posteriormente foi realizada a análise da tipologia do pé através da fotopodoscopia. A análise das fotos foi realizada pelo software para avaliação postural (SAPO).           Unitermos: Síndrome do estresse tibial medial. Periostite. Corrida.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 179, Abril de 2013. http://www.efdeportes.com/

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I.     Introdução

    O atletismo moderno surgiu na Grécia Antiga como um esporte que enfatiza os movimentos básicos do ser humano e muitas de suas provas atuais como corridas de velocidade, de revezamento, com obstáculos e de longa distância já eram disputadas em meados do século XIX (COHEN e ABDALLA, 2003).

    Correr é uma maneira eficaz de exercitar grandes grupos musculares e seu efeito sobre a saúde e na prevenção de doenças cardiovasculares é comprovado. No entanto, é uma atividade que pode causar danos. Lesões decorrentes da prática da corrida são comuns e a exposição constante a fatores de risco e consequente instalação de agravos originados pela sua prática alertam para a necessidade de quantificar as lesões desse esporte (PETERSON e RENSTRÖM, 2002; PASTRE et al., 2004).

    As atividades esportivas podem resultar em lesões intrínsecas (decorrente de características biológicas individuais como idade e sexo, condições físicas do atleta e aspectos psicossociais) e extrínsecas (decorrentes de condições atmosféricas, tipo de equipamento utilizado, local de treino, instalações esportivas, planejamento de treino) (FEITOZA e MARTINS JÚNIOR, 2000). No atletismo, esporte considerado sem contato físico, há predominância para as lesões intrínsecas. Comportando uma ampla variedade de eventos de características biomecânicas diversas, alguns estudos revelam que 17% a 76% dos atletas praticantes de atletismo apresentam lesões musculoesqueléticas (COHEN e ABDALLA, 2003).

    Dentre as principais lesões observadas em corredores podem-se citar as chamadas “lesões de estresse” ou de sobrecarga, sendo parte a síndrome do estresse tibial medial (PRENTICE, 2002), também conhecida como periostite (CAMPOS et al., 2002), canelite (LASMAR et al., 2002) tibialgia e shin splints (COHEN e ABDALLA 2003) que é um distúrbio que envolve dor progressiva em torno de 2/3 distais do aspecto póstero-medial da tíbia. Os músculos sóleo e tibial posterior têm sido indicados como geradores de força que podem estressar a fáscia e o periósteo da porção distal da tíbia durante as atividades de corrida (PRENTICE, 2002) e saltos (CAMPOS et al., 2002).

    O músculo sóleo é citado na origem da síndrome, pois há teoria que salienta que durante a corrida, o pé toca o solo em uma relativa supinação e progride para a pronação à medida que o passo continua. O músculo sóleo é flexor plantar e inversor do pé, portanto durante este movimento submete-se à contração excêntrica, especialmente na sua porção medial, gerando tração na sua inserção e ruptura das fibras de Sharpey no periósteo (LASMAR et al. 2002; COHEN; ABDALLA, 2003).

    A dor causada é quase sempre profunda (CAMPOS et al., 2002), longitudinal (PETERSON e RENSTRÖM, 2002) e difusa ao redor da porção tibial medial e distal dos tecidos moles adjacentes (PRENTICE, 2002). Esta por sua vez cessa com o repouso, mas volta como retorno da atividade, onde o atleta lesado pode entrar em um ciclo de dor (PETERSON e RENSTRÖM, 2002; GUIMARÃES e SIMAS, 2001).

    Os principais fatores de risco descritos na literatura para a periostite são: o terreno onde se realiza o exercício, o tipo de treinamento, o calçado esportivo utilizado, o nível de condicionamento físico, o pico de massa óssea (LASMAR et al., 2002) e segundo Plisky et al. (2007) a pronação inadequada do pé. Cohen e Abdalla (2003) relataram ainda que a corrida de longa distância praticada por indivíduos com idade superior a 20 anos, sexo feminino e raça branca predispõem a síndrome.

    A presença de treinador durante as atividades do atleta representa efeito positivo na prevenção das lesões no atletismo, é essencial no sentido não apenas de preparar a programação de treinamento, quanto aprimorar movimentos, corrigir defeitos técnicos e até interferir nos aspectos psicológicos que o esporte desencadeia nos atletas (COHEN e ABDALLA, 2003).

    As síndromes por esforço repetitivo afetam áreas com imperfeições biomecânicas (HILLMAN, 2002). O pé sob descarga de peso pode ser caracterizado como pronado, supinado ou neutro, de acordo com a altura do arco plantar e sua forma. O pé excessivamente pronado (plano) é um fator de risco importante para o desenvolvimento da síndrome do estresse tibial medial (LASMAR et al., 2002).

    A periostite está associada com a atividade concêntrica da musculatura pronadora, provocando um trabalho excêntrico da musculatura supinadora. Quanto mais pronunciada for a pronação do pé, maior será a atividade excêntrica supinadora, que se manifesta com o pico máximo de ação durante o ponto médio da fase de apoio da corrida (COHEN e ABDALLA, 2003; PRENTICE, 2002).

    A síndrome do estresse tibial medial ou periostite pode preceder a fratura por estresse (PETERSON e RENSTRÖM, 2002), também denominada fratura por esforço (LAUREN e HUGHES, 1985), fratura de fadiga, fratura de insuficiência e reação de estresse (COHEN e ABDALLA, 2003) que se pode apresentar como fratura parcial ou completa, em um osso normal ou anormal, resultantes de ciclos repetidos de carga com forças menores que aquelas aplicadas a um osso em uma única situação aguda de carga suficiente para fraturá-lo (MORAES, 2001). Pode ocorrer após um aumento súbito do treinamento físico, alteração no tipo de treinamento, mudança no tipo de calçado (MENDES et al., 2002) e pronação dos pés sendo os mesmos fatores de risco da periostite. A tíbia é o local mais acometido de fratura por estresse em atletas e representa 50% do total, sendo a transição do terço médio-distal o local mais acometido em corredores (COHEN e ABDALLA, 2003). A dor presente é de caráter insidioso, após aumento no tempo ou na intensidade da prática do exercício (MENDES et al., 2002).

    O objetivo deste estudo foi avaliar a relação entre a pronação excessiva do pé e a dor sugestiva da síndrome do estresse tibial medial em corredores amadores que praticam a corrida com presença de treinador ou com o treinador ausente. Foram, também, investigadas outras possíveis relações entre a queixa de dor e o tipo de calçado, o terreno de treinamento e gênero.

II.     Materiais e métodos

    A amostra do estudo constitui-se de 57 corredores amadores de ambos os gêneros que praticam corrida de longa distância na cidade de Goiânia (Brasil), divididos em dois grupos conforme apresentado na Tabela 01.

Tabela 01. Descrição geral da amostra em relação à idade

    Os critérios de exclusão para este estudo foram: indivíduos com idade inferior a 18 anos e superior a 60 anos, corredores que treinam menos de 3 vezes por semana e tempo de prática inferior a 30 minutos diários, praticantes da corrida em terrenos diferentes do asfalto e esteira e atletas profissionais.

    Foram colhidas previamente informações objetivas através de um questionário autoaplicável elaborado pelos pesquisadores com perguntas sobre seu treinamento incluindo tempo de prática da corrida, intensidade e frequência dos treinamentos semanais, tempo de treinamento diário de corrida, conhecimento sobre a tipologia anatômica do pé (pronado, supinado ou neutro) e o terreno preferencial de treinamento.

    Os indivíduos assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para participar da pesquisa. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Materno Infantil de Goiânia.

    A análise da tipologia do pé foi realizada através da fotopodoscopia, utilizando-se um podoscópio da marca Carci®. O indivíduo foi orientado a subir no aparelho com os pés descalços, apoio bipodal e postura ortostática, havia uma demarcação retangular impressa sobre o vidro de 3 cm de largura e 30 cm de comprimento, com o intuito de manter uma distância padrão entre os pés.

    A imagem da impressão plantar refletida no vidro do podoscópio foi capturada por meio de uma câmera fotográfica digital da marca Olympus (X-785, 7.1 megapixels), posicionada sobre um tripé com altura de 26 cm, onde a distância entre a câmera e o podoscópio era de 12 cm (Figura 01).

Figura 01. Distância entre o podoscópio e a câmera (12 cm) e a altura do tripé (26 cm)

    Para classificar a tipologia do pé as fotos foram abertas no sistema SAPO de avaliação postural e então traçadas uma reta horizontal (denominada A) na metade do istmo plantar e uma outra reta, também horizontal (denominada B) coincidindo com a metade da impressão do calcâneo. Dividiu-se então, a reta A pela B. Os valores encontrados foram organizados da seguinte maneira: 0,3 a 1,0 cm, os pés foram considerados neutros; valores superiores a 1 cm, equivaleram aos pés pronados (planos); valores inferiores a 0,3, correspondiam aos pés supinados (cavos). A padronização dos locais de demarcação do istmo plantar e da metade da impressão do calcâneo foi feita traçando-se uma reta longitudinal (denominada L) no sentido ântero-posterior da impressão plantar. A reta A foi traçada na metade da reta L e a B na sexta parte da mesma, visualizado na Figura 2 (RIBEIRO et al., 2006).

Figura 02. Forma de avaliação fotopodométrica no programa SAPO

    As tabulações dos dados e a análises estatísticas foram feitas no programa estatístico, SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Foi feita a análise descritiva e para estatística analítica o teste Kolmogorov Smirnov foi utilizado para avaliar a normalidade da amostra, e sendo a mesma anormal foram usado os testes não paramétricos, Mann Whitney para dois focos ou Kruskal Wallis para mais de dois focos.

III.     Resultados

    Os resultados da avaliação da tipologia do pé demonstraram para o Grupo I a presença de 68,96% (20 indivíduos) com o pé do tipo neutro, 20,69% (6 indivíduos) com o pé do tipo supinado, 10,35% (3 indivíduos) apresentaram o pé direito supinado e o esquerdo neutro e não foi encontrado nenhum indivíduo com o pé do tipo pronado.

    O grupo II apresentou 82,14% (23 indivíduos) com o pé do tipo neutro, 17,86% (5 indivíduos) com o pé do tipo supinado e também foi não encontrado nenhum indivíduo com o pé do tipo pronado (Tabela 02 e Gráfico 01).

Tabela 02. Descrição geral da amostra entre os grupos em relação à classificação do pé

    Como não foi identificado nenhum indivíduo com o pé do tipo pronado, não houve relação estatística significante entre a pronação excessiva do pé e a dor sugestiva da periostite. A avaliação estatística através do teste de Kruskal-Wallis (p=0,057) também não demonstrou relação significante entre a supinação e a dor e entre o pé neutro e a dor considerando significantes somente valores de p menores ou iguais a 0,05 (Tabela 03).

Tabela 03. Correlação da dor entre os grupos I e II em relação ao tipo de pé segundo o programa de avaliação SAPO

Teste Kruskal-Wallis

    Os resultados analisados através dos questionários autoaplicáveis do grupo I demonstraram que 79,31% (23 indivíduos) não apresentaram queixa de dor na região média da tíbia durante ou após a corrida, apenas 6,90% (2 indivíduos) do grupo I apresentaram queixa de dor e 13,79% (4 indivíduos) apresentam dor esporádica.

    Já no grupo II, 67,86% (19 indivíduos) não apresentam queixa de dor sugestiva de periostite, 25% (7 indivíduos) apresentaram dor e 7,14% (2 indivíduos) somente apresentaram dor esporádica (Tabela 04 e Gráfico 02).

Tabela 04. Descrição geral da amostra em número e percentual em relação a sugestiva dor na região média da perna durante ou após a corrida.

    Portanto, indivíduos do grupo II que treinam corrida sem a supervisão técnica de um educador físico apresentaram proporcionalmente maior queixa de dor do que os indivíduos do grupo I que treinam com supervisão técnica, porém, após análise estatística pelo teste de Mann-Whitney não foi encontrada uma relação significante (p= 0,067) (Tabela 05).

Tabela 05. Relação da dor entre os grupos I e II

    Quanto ao tipo de terreno da prática da corrida, do grupo I, 24 indivíduos (82,76%) correm somente no asfalto e 5 indivíduos (17,24%) correm no asfalto e na esteira. No grupo II, 22 indivíduos (78,57%) correm somente em asfalto e 6 indivíduos (21,43%) correm no asfalto e na esteira. Nenhum indivíduo relatou treinar em outros tipos de terrenos como na areia, na terra ou na grama.

    Sendo assim, os resultados demonstram que a maioria dos indivíduos tanto do grupo I quanto do grupo II, pratica a maior parte dos treinos no asfalto. Os dados estatísticos realizados através do teste de Mann-Whitney (p=0,691) não comprovaram que os corredores que treinam somente no asfalto têm maior prevalência de dor que os indivíduos que treinam no asfalto e na esteira (Tabela 06 e Gráfico 03).

Tabela 06. Correlação da dor com o tipo de terreno

    Em relação ao gênero dos corredores, o grupo I apresentou 19 mulheres (65,52%) e 10 homens (34,48%). Dentre as 19 mulheres somente 2 apresentaram dor, 4 apresentaram dor esporádica e 13 não apresentaram dor. Dos 10 homens do grupo I nenhum apresentou queixa de dor.

    O grupo II era composto de 6 mulheres (21,42%) e 22 homens (78,57%). Das 6 mulheres do grupo somente uma relatava dor, 3 não relataram dor e 2 relatavam dor esporádica. Já os homens, maioria deste grupo, somente 6 apresentaram dor e 16 não apresentaram dor (Tabela 07).

Tabela 07. Relação da dor entre os grupos I e II com o gênero

    Portanto, os homens do grupo II que treinam sem treinador apresentaram proporcionalmente maior queixa de dor sugestiva de periostite do que os homens do grupo I que treinam com a orientação.

    Quanto a frequência de treinamento semanal no grupo I, 62,07% (18 indivíduos) praticam corrida 3 vezes por semana, 34,48% (10 indivíduos) treinam mais de 3 vezes por semana e apenas 3,45% (1 indivíduos) treinam todos os dias da semana. No grupo II, 35,71% (10 indivíduos) treinam 3 vezes por semana, 39,29% (11 indivíduos) mais de 3 vezes por semana e 25% (7 indivíduos) correm todos os dias da semana (Tabela 08 e Gráfico 04).

Tabela 08. Descrição geral da amostra em número e percentual em relação à freqüência prática da corrida

    Relacionando a queixa de dor e a freqüência de treinamento não houve relação estatística significante, pois quando os dados foram submetidos ao teste de Kruskal-Wallis o p encontrado foi de 0,552 sendo a relação insignificante (Tabela 09).

Tabela 09. Relação da dor entre os grupos I e grupo II com a freqüência de prática de corrida

    No grupo I, os indivíduos que apresentaram queixa de dor tem a média de idade menor (36 anos) do que os indivíduos que não relataram dor (44,52 anos). Já no grupo II, ocorreu uma inversão, pois os indivíduos que descreveram sentir dor na região medial e distal da tíbia foram os que apresentaram maior média de idade (40,28 anos).

    A relação entre a média de idade e a queixa de dor sugestiva de periostite também não apresentou relação científica significante após análise dos dados pelo teste Kruskal-Wallis, onde o valor de p foi de 0,171 (Tabela 10).

Tabela 10. Relação da dor entre os grupos I e grupo II com a idade

IV.     Discussão

    A proposta deste estudo foi avaliar a relação entre a pronação excessiva do pé e a dor sugestiva da síndrome do estresse tibial medial em corredores amadores que treinam com treinador ou sem treinador. Foram investigadas outras possíveis relações entre a queixa de dor e o tipo de terreno, frequência de treinamento e o gênero.

    Quanto ao gênero, os resultados do trabalho demonstraram uma maior prevalência da dor sugestiva de periostite em homens, todavia não foi encontrada relação significante da maior prevalência da dor em homens do que em mulheres. Contrastando com os dados encontrados, Bennett et al. (2001) constataram uma maior prevalência de sintomas da síndrome do estresse tibial medial em mulheres confirmando que o sexo é um fator importante na predisposição do surgimento da síndrome. Já no estudo de Plisky et al. (2007) a porcentagem de lesões por periostite em mulheres foi compatível com as lesões em homens e, portanto, como no presente estudo, também não foi encontrada relação significante entre o sexo e a incidência da canelite.

    A análise dos questionários demonstrou que aproximadamente 26% dos corredores avaliados apresentavam queixa de dor na região distal medial da tíbia. No trabalho de Plisky et al. (2007) também encontraram uma baixa porcentagem, 15% da sua amostra de corredores universitários que apresentavam sintomas de periostite.

    Carazzato et al. (1997) relataram à relação direta entre o tipo de terreno do treinamento com a incidência de lesões em corredores. O atleta deveria iniciar o seu treinamento em terreno macio (grama) antes de partir para as ruas. O terreno de concreto deveria ser evitado sempre que possível. Os dados do presente trabalho não apresentavam nenhum indivíduo que treinava em terreno macio como na grama, mas não foi encontrada relação significante entre a incidência de dor nos atleta que correm no asfalto.

    A corrida praticada em terrenos inclinados tais como terrenos acidentados ou mesmo ruas e avenidas com as margens inclinadas lateralmente predispõe o corredor a um maior número de lesões por over use (COHEN e ABDALLA, 2003). Os dados desta pesquisa foram coletados em atletas amadores que treinam em parques (Parque Areião) e avenidas (Av. Ricardo Paranhos) da cidade de Goiânia que tem como característica a presença de muitos aclives e declives durante o trajeto de treinamento da corrida.

    Um grande número de autores relata a relação direta entre a excessiva pronação do pé com o surgimento da periostite (BENNET et al., 2001; COHEN e ABDALLA, 2003; PRENTICE, 2002). Em seus estudos, Bennet et al. (2001) relacionaram a queda do navicular (navicular drop) com a excessiva pronação do pé e encontraram que os atletas universitários diagnosticados com periostite apresentavam maior queda do navicular e, portanto, maior pronação do pé.

    Plisky et al. (2007) após avaliarem atletas adolescentes com diagnóstico de periostite, não encontrou relação significante entre a pronação e a ocorrência a síndrome.

    Feitoza e Martins Júnior (2001) concluíram que o melhor meio para evitar a lesão é a prevenção, a utilização de equipamentos, locais adequados e treinamentos eficazes e individualizados elaborados por especialistas qualificados.

    No atual estudo não foi identificado qualquer relação significante na maior prevalência de dor em atletas que treinam com a orientação de profissional. Souza apud Cohen e Abdalla (2003) observou em seu estudo que 40,4% dos atletas avaliados apresentaram lesões com o treinador presente todo o período de treinamento e competições em comparação ao grupo de atletas com treinador ausente, em que a incidência de lesões representou 81,8%. Peterson e Renström (2002) afirmam que atletas com treinamento inadequado são mais propensos a sofrer lesões.

    Relacionando a queixa de dor e a freqüência de treinamento não houve relação estatística significante. Korpelainen et al. (2001) relataram a maior incidência de fratura por estresse na tíbia em corredores com maior freqüência de treinamento semanal tendo a fratura por estresse uma relação direta com a síndrome do estresse tibial medial (COHEN e ABDALLA, 2003; PRENTICE, 2002; PETERSON e RENSTRÖM, 2002).

V.     Considerações finais

    A partir do levantamento e comparação de informações sugeridas nesta pesquisa, constatou-se que não houve relação entre a pronação excessiva do pé, gênero, terreno e frequência de treinamento da corrida com dor sugestiva de periostite.

    Algumas hipóteses podem explicar tal fato, como a pesquisa ter sido realizada somente em atletas amadores e a análise do tipo de pé feita somente de maneira estática. Sugere-se novos estudos e métodos como a avaliação dinâmica do pé durante a corrida em atletas profissionais.

Referências

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